الأدوية المستخدمة في المخاض

من السمات المميزة للعلاج الدوائي في طب التوليد مشاركة أطباء من ثلاثة تخصصات. ووفقًا لتقديرات تقريبية، يتلقى 32% من المواليد الجدد أثناء الولادة أكثر من ستة أدوية من جسم الأم. ويُوصف ثلث هذه الأدوية بسبب مضاعفات تناول الحامل أدوية أخرى أثناء الحمل والولادة. وفي هذا الصدد، من الضروري سرد وتوصيف الأدوية المستخدمة أثناء الولادة (عادةً من قِبل أطباء التوليد) من وجهة نظر طبيب التخدير وطبيب حديثي الولادة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

الأدوية التي تحفز الولادة

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الأوكسيتوسين

يزيد من سعة وتواتر انقباضات عضلة الرحم. عند إعطائه وريديًا بجرعة تزيد عن 5-10 وحدات، يُسبب انخفاضًا في المقاومة الوعائية الطرفية الكلية بنسبة 50%، وزيادة في معدل ضربات القلب بنسبة 30%، وانخفاضًا في متوسط ضغط الدم بنسبة 30%، مما قد يُفاقم انخفاض ضغط الدم الناتج عن استخدام محاليل MA والكلونيدين وأدوية أخرى خافضة لضغط الدم. يجب أن يُعطى الأوكسيتوسين على المدى الطويل باستخدام مضخة تسريب، لأن الإعطاء غير المنضبط للبلورات كمذيب يؤدي إلى زيادة الحمل المسبق على عضلة القلب وفرط الترطيب الخلالي، وهو غالبًا السبب الرئيسي لنقص الأكسجة لدى الأم والجنين. تجدر الإشارة إلى أن إعطاء الأوكسيتوسين الخارجي يُثبط إنتاج الهرمون الداخلي في جسم المرأة. في هذا الصدد، بعد بدء تسريب الأدوية، لا ينبغي إيقافه، لأن ذلك يؤدي إلى توقف المخاض تمامًا. مع الإعطاء الوريدي للأوكسيتوسين، غالبًا ما يتم ملاحظة زيادة كبيرة في توتر الرحم، مما يؤدي إلى تدهور تدفق الدم الرحمي المشيمي، والحركات التنفسية المرضية للجنين بسبب نقص الأكسجين، وتثبيط تخليق المواد الخافضة للتوتر السطحي، وزيادة في حدوث الصدمات أثناء الولادة، وانخفاض في درجة حموضة دم الحبل السري للمولود الجديد.

تقدم التغيرات في معدل ضربات قلب الجنين استجابة لاختبار الأوكسيتوسين (الإجهاد القياسي) معلومات عن احتياطيات الدورة الدموية المشيمية.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

ميثيلرغومترين

بجرعات صغيرة، يزيد الدواء من قوة وتكرار انقباضات الرحم، مصحوبًا باسترخاء طبيعي لعضلة الرحم. مع زيادة الجرعة، يحدث انقباض توتري مطول لعضلة الرحم. قد يسبب إعطاء ميثيل إرغومترين عن طريق الوريد تشنجًا وعائيًا عامًا (زيادة في OPSS)، وانخفاضًا في السعة الوريدية، وارتفاعًا في ضغط الدم، مما يؤدي إلى زيادة الضغط الهيدروستاتيكي في الشعيرات الدموية (بما في ذلك الشعيرات الدموية الرئوية). يمكن أن تؤدي هذه التغيرات إلى الإصابة بتسمم الحمل والوذمة الرئوية لدى المريضات المصابات بتسمم الحمل الشديد. في هذا الصدد، تُستخدم هذه الأدوية فقط لوقف نزيف ما بعد الولادة.

مكملات الكالسيوم

كلوريد الكالسيوم وجلوكونات الكالسيوم مُقوِّيان للرحم. يُستخدمان بجرعات صغيرة (2-6 مل من محلول 10%) وريدياً (بالاشتراك مع بروبرانولول) للتخلص من تقلصات الرحم، وبجرعات علاجية لتسريع انقباضات الرحم وتقليل فقدان الدم أثناء الولادة القيصرية (بعد استخراج الجنين) وفي فترة ما بعد الولادة.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

البروستاجلاندين

يُوصف دواء دينوبروست (PG F2a) لتحفيز وتنشيط انقباض عضلة الرحم في مراحل مختلفة من الحمل (مثل تسريع المخاض والإجهاض الاصطناعي). قد يُسبب دينوبروست ارتفاع ضغط الدم المؤقت، وتشنجًا قصبيًا حادًا، خاصةً لدى النساء الحوامل المصابات بالربو القصبي، وزيادة في حركة الجهاز الهضمي، وغثيانًا. يزيد دينوبروست من النتاج القلبي، ويسرع معدل ضربات القلب، ويزيد من نفاذية الأوعية الدموية. في أوروبا وأمريكا الشمالية، يُستخدم دينوبروست عن طريق الوريد فقط لإنهاء الحمل.

يُستخدم دينوبروستون (PGE2) لتحفيز الولادة. يُسبب هذا الدواء زيادةً في الانقباضات الإيقاعية لعضلة الرحم لدى الحامل، وزيادةً في توترها، واسترخاءً لعنق الرحم. يُخفض دينوبروستون ضغط الدم نتيجةً لانخفاض المقاومة الوعائية المحيطية الكلية، والذي يصاحبه تسرعٌ في القلب تعويضي. على عكس دينوبروست، يُوسّع دينوبروستون الأوعية الرئوية والشعب الهوائية، ولكنه يزيد من نفاذية الشعيرات الدموية، مثل دينوبروست. لدى 90% من النساء الحوامل، يُصاحب استخدام الدواء ارتفاعٌ في درجة الحرارة، يستمر لمدة 40-90 دقيقة بعد توقف التسريب. عند إعطاء دينوبروستون بمعدل 10 ميكروغرام/دقيقة أو أكثر، قد يحدث غثيان وقيء ورعشة.

آلية عمل الميزوبروستول (PGE2) مشابهة لآلية عمل الدينوبروستون.

يُمنع استخدام PGs للنساء الحوامل اللاتي لديهن ندبة على الرحم، أو حوض ضيق سريريًا، أو الجلوكوما، أو أمراض جسدية شديدة: أمراض القلب العضوية، وارتفاع ضغط الدم، وقرحة المعدة، ومرض السكري، والصرع، وما إلى ذلك؛ مع إعطاءها عن طريق الوريد، قد يتطور التهاب الوريد.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

مُثبطات المخاض

منبهات بيتا 2 الأدرينالية (تيربوتالين، سالبوتامول، فينوتيرول، هيكسوبرينالين). هذه

تُستخدم الأدوية لتأخير وإيقاف الولادة المبكرة. لا توجد مُنشِّطات بيتا-2 الأدرينالية الانتقائية تمامًا، فجميعها تُحفِّز مستقبلات بيتا-2 في عضلة القلب بدرجات متفاوتة. مع زيادة النتاج القلبي بنسبة 25-50% بحلول الثلث الثالث من الحمل، يُؤدي تحفيز مستقبلات بيتا-2 الأدرينالية إلى زيادة النتاج القلبي بنسبة 300%، مما يؤدي في 70% من الحالات إلى تغيرات مؤقتة في تخطيط كهربية القلب، على شكل انخفاض في القطعة ST وانعكاس الموجة T (علامات نقص تروية عضلة القلب). مع إعطاء مُثبِّطات المخاض عن طريق الحقن، يلزم إجراء مراقبة قياس التأكسج النبضي (لتجنب الزرقة الناتجة عن استعادة كمية ضئيلة من الهيموغلوبين).

يجب إعطاء الأدوية باستخدام مضخة تسريب (مع مراعاة دقة الجرعة وتقليل حجم المحاليل المنقولة التي غالبًا ما تكون غير محسوبة). يؤدي التأثير المضاد لإدرار البول إلى إعادة امتصاص الصوديوم والماء (يجب الحد من تناول الصوديوم)، وينخفض ضغط الدم الرئوي (COPpl) (مع انخفاض ضغط الدم الرئوي إلى أقل من 12 مم زئبق، يزداد احتمال الإصابة بالوذمة الرئوية). بحلول الساعة الثالثة من التسريب المُحلل للتقلصات، تصل مستويات الجلوكوز والأنسولين إلى ذروتها، مما يؤدي إلى نقص بوتاسيوم الدم وزيادة الكيتون في الدم. قد يؤدي تراكم المستقلبات المذكورة أعلاه إلى الإصابة بمتلازمة فرط الأسمولية. يجب مراقبة مستوى السكر في الدم لدى حديثي الولادة لمدة 24 ساعة. تصل نسبة الإصابة بالوذمة الرئوية أثناء العلاج بحاصرات بيتا الأدرينالية إلى 4%. يزيد الاستخدام المشترك لحاصرات بيتا الأدرينالية وGCS بشكل كبير من خطر الإصابة بها.

الوقاية من المضاعفات المذكورة:

• وصف منبهات بيتا الأدرينالية وفقًا لمؤشرات صارمة؛
• الحد من السوائل المقدمة إلى 1.5-2.5 لتر/يوم؛
• إعطاء الأدوية من خلال مضخة التسريب؛
• البدء بالتسريب أو الإعطاء عن طريق الفم للأدوية بجرعات قليلة، وإذا أمكن بالاشتراك مع مضادات الكالسيوم، و MgSO4 والبروجيستيرون، مما يسمح بتقليل جرعتها.

يُحقق الإعطاء الوريدي لمادة تريميثيل هيدرازينيوم بروبيونات ثنائي الهيدرات، وهي مانعة لأكسدة الأحماض الدهنية، تأثيرًا علاجيًا جيدًا. يُعطى الدواء مباشرةً قبل عملية إذابة المخاض. نظرًا لتأثيره المُحسِّس على مستقبلات بيتا الأدرينالية، يزداد ارتباطها بمُنشِّطات بيتا الأدرينالية المُعطاة. يسمح هذا بخفض جرعة مُنشِّطات بيتا الأدرينالية بمقدار الضعف لتحقيق التأثير المُناقض للمخاض المطلوب، مما يُجنِّب ظهور آثارها الجانبية: يُعطى محلول تريميثيل هيدرازينيوم بروبيونات ثنائي الهيدرات بتركيز 10%، وريديًا، 5 مل، مرة واحدة؛ يُجرى التخدير بعد ساعتين من إيقاف التسريب أو بعد 12 ساعة من آخر جرعة من الدواء على شكل أقراص؛ تُعطى الأفضلية للطرق الموضعية.

كبريتات المغنيسيوم

يُستخدم هذا الدواء غالبًا لعلاج تسمم الحمل وتسمم الحمل، كما أنه فعال جدًا كمُثبِّط للمخاض. تُعَدُّ أيونات المغنيسيوم، عند وصف جرعات كبيرة من كبريتات المغنيسيوم، مُضادَّةً لأيونات الكالسيوم، مما يُساعد على تقليل تأثيرها داخل الخلايا. للدواء تأثير مضاد للاختلاج ومُهدِّئ، وتأثيره الخافض لضغط الدم ضئيل. تُسبِّب كبريتات المغنيسيوم توسُّعًا في القصبات والأوعية الدموية، وتُزيد من تدفق الدم في الرحم والكلى، وتُزيد من تخليق البروستاسيكلين في البطانة، وتُخفِّض نشاط الرينين في البلازما ومستوى الإنزيم المُحوِّل للأنجيوتنسين، وتُقلِّل من تراكم الصفائح الدموية. يُمكن أن يُقلِّل الدواء من نشاط الرحم، وتقلُّب معدل ضربات قلب الجنين الأساسي (تخطيط نبضات القلب)، ويُسبِّب تثبيطًا عصبيًا عضليًا وتنفسيًا لدى حديثي الولادة (الخديج).

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]

إندوميثاسين

له نشاط مضاد للتقلصات حيث أنه يثبط تركيب هرمون البروجسترون الذي يحفز النشاط الانقباضي للرحم وإنتاج البروجسترون.

أدوية ضاغطة للأوعية الدموية

يجب أن يعمل مضيق الأوعية التوليدي المثالي على زيادة ضغط دم الأم دون تقليل تدفق الدم إلى الرحم والمشيمة، ويجب أن يكون له تأثير بيتا أدرينالي بشكل أساسي وتأثير ألفا أدرينالي محدود.

الإيفيدرين هو الدواء المفضل لعلاج انخفاض ضغط الدم الشرياني عند النساء الحوامل.

تزيد منبهات ألفا الأدرينالية (فينيليفرين) والعوامل المحفزة لمستقبلات ألفا وبيتا الأدرينالية (الإبينفرين والنورإبينفرين) من ضغط دم الأم، مما يؤثر سلبًا على تدفق الدم الرحمي المشيمي. ومع ذلك، تشير الدلائل إلى أن فينيليفرين، عند استخدامه بجرعات صغيرة، لا يُفاقم تدفق الدم الرحمي المشيمي. ويُستخدم عندما يكون الإيفيدرين غير فعال أو موانع استعماله. أما الدوبامين، فيُوصف وفقًا لإرشادات صارمة، عندما يفوق تأثيره الإيجابي على الأم الخطر المحتمل على الجنين.

موانع الاستعمال: تضيق تحت الأبهر الضخامي مجهول السبب، حيث لا يحدث في هذه الحالة أي تحسن في المعايير الديناميكية الدموية بسبب وجود عائق أمام ملء البطينين و/أو التدفق منهما.

العلاج بالتسريب ونقل الدم

في حالة الولادة القيصرية غير المعقدة قبل شق الرحم، يكون حجم التسريب 400-600 مل على الأقل، والحجم الإجمالي 1200-2000 مل (الغرويات والبلورات).

فيما يلي بروتوكول لعلاج النزيف في طب التوليد عن طريق التسريب ونقل الدم، والذي يُحدد تركيبته النوعية (الجدول 23.3). بما أن الصدمة النزفية متلازمة متعددة الأجهزة، تتطور نتيجة فقدان الدم الذي لا يُعاد تعويضه في الوقت المناسب، ينبغي أن يكون وقت بدء التسريب ومعدله مثاليين: الحفاظ على استقرار مؤشرات الدورة الدموية وإدرار البول في دقائق عند مستوى آمن.

يمكن الاستعاضة عن نقل بروتين FFP بإدخال عوامل تخثر البلازما. إذا أدى النزيف إلى تطور/تفاقم متلازمة DIC، وكانت الحالة تسمح بتقييم إمكانات التخثر، ومضادات التخثر، وانحلال الفيبرين في الدم، وكشفت عن تخثر طبيعي (دون الطبيعي)، وانخفاض في مؤشرات مضادات التخثر الفسيولوجية وانحلال الفيبرين، يُنصح بنقل الجزء العلوي من بروتين FFP (الذي أُزيل منه الراسب البارد). في علاج متلازمة DIC، تتراوح الجرعة الفعالة من بروتين FFP بين 15 و30 مل/كغ. إذا كان من الضروري تنشيط AT III (الدرجتان الأولى والثانية من المتلازمة)، يُضاف الهيبارين إلى عبوة البلازما المذابة.

بلازما طازجة مجمدة عن طريق الوريد 15-30 مل / كجم، يتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية.

الهيبارين في بلازما طازجة مجمدة بتركيز 0.1-0.25 وحدة/مل من البلازما، ويُحدد تواتر الإعطاء بناءً على الجدوى السريرية. يُجرى نقل خلايا الدم الحمراء عندما ينخفض الهيموغلوبين إلى أقل من 80 غ/ل ونسبة الهيموغلوبين إلى أقل من 25% (لا يُمكن إجراء تقييم موضوعي إلا مع مراعاة التسريب والتخفيف الفسيولوجي للدم، وعادةً ما يكون ذلك في نهاية اليوم الأول بعد النزيف). في هذا الصدد، ولحل مشكلة حجم ومعدل وتركيبة العلاج بالتسريب ونقل الدم أثناء النزيف وفي الساعات الأولى بعده، يلزم إجراء مراقبة شاملة للهيموغلوبين والهيماتوكريت وFSC، وحجم فقدان الدم، وإدرار البول في الدقيقة، وتركيز SaO2، وتصوير الرئتين بالتسمع.

إن مؤشر نقل الصفائح الدموية هو انخفاض عدد الصفائح الدموية إلى < 70 × 103/مل.

يجب ألا تقل نسبة الغرويات والبلورات عن 2:1، ويجب ألا يتجاوز حجم الديكسترين 20 مل / كجم.

الهدف الرئيسي من تصحيح الحالة الاسموزية الغروانية في الصدمة النزفية هو منع انخفاض الحالة الاسموزية الغروانية إلى أقل من 15 مم زئبق وزيادة التمييز الاسموزي فوق 40 ملي أسمول / كجم.

إن فقدان كمية كبيرة من الدم يستلزم الحاجة إلى التهوية الميكانيكية لفترة طويلة.

يتم استخدام محاليل الدكستروز أثناء العمليات الجراحية فقط بعد ولادة الجنين أو في النساء الحوامل المعرضات لخطر الإصابة بنقص سكر الدم (خطر الإصابة بنقص سكر الدم لدى الجنين/المولود الجديد).

إن وجود أمراض مصاحبة في الجهاز القلبي الوعائي وأعضاء الجهاز التنفسي يتطلب اتباع نهج فردي لكل من التخدير والعلاج بالتسريب.

تصحيح الاضطرابات: تسمم الحمل، وتسمم الحمل، ومتلازمة هيلب

تسمم الحمل هو إصابة عامة في بطانة الأوعية الدموية (GEI) مصحوبة باضطرابات الدورة الدموية، والتي تعتمد على زيادة نفاذية الأوعية الدموية، واضطرابات الدورة الدموية، والاضطرابات ذات الصلة. وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية، فإن تسمم الحمل هو حالة يتطور فيها ارتفاع ضغط الدم، والوذمة، والبيلة البروتينية بعد 20 أسبوعًا من الحمل. يُعتبر ارتفاع ضغط الدم الذي يحدث قبل 20 أسبوعًا من الحمل وقبل ذلك مزمنًا (عادةً ما يكون ارتفاع ضغط الدم). أما ارتفاع ضغط الدم الذي يتطور لاحقًا فهو مظهر من مظاهر تسمم الحمل ويتميز بإصابة عامة في بطانة الأوعية الدموية. غالبًا ما يكون البروتين و/أو الوذمة اللذان يظهران قبل 20 أسبوعًا من الحمل نتيجة لارتفاع ضغط الدم المزمن أو أمراض الكلى. ومع ذلك، فإن حوالي 20% من النساء المصابات بتسمم الحمل والارتعاج يعانين من ضغط دم انقباضي أقل من 140 ملم زئبق وضغط دم انبساطي أقل من 90 ملم زئبق.

تسمم الحمل هو اضطراب متعدد الأجهزة يتميز بنوبات صرع مفردة أو متعددة (لا علاقة لها بأمراض دماغية أخرى) لدى المريضات المصابات بتسمم الحمل أثناء الحمل أو الولادة أو خلال سبعة أيام من فترة ما بعد الولادة. السبب الرئيسي للنوبات هو نقص تروية الدماغ الناتج عن خلل في جدار الأوعية الدموية. نادرًا ما يُكتشف وجود وذمة دماغية لدى النساء الحوامل المصابات بتسمم الحمل، وغالبًا ما يكون سببها علاجي (العلاج بالتسريب ونقل الدم غير العقلاني) أو ثانويًا (نقص الأكسجين أثناء النوبات).

لكي يكون تشخيص ارتفاع ضغط الدم موضوعيًا ويكون العلاج مثاليًا، من الضروري الالتزام الصارم بقواعد قياس ضغط الدم. يجب قياس ضغط الدم أثناء الراحة ثلاث مرات بفاصل دقيقة واحدة (المتوسط قريب من القيمة الحقيقية) في الطرفين العلويين والسفليين (تشخيص السكتة الدماغية الإقفارية الحادة) في الوضع الجانبي الأيسر. من الضروري اختيار الكفة بشكل صحيح وتسجيل ضغط الدم الانقباضي.

يتم تعريف البروتين في البول على أنه فقدان 300 ملغ من البروتين في البول اليومي أو أكثر من 1 جرام / لتر في أي جزء.

يحدث الوذمة في 80٪ من النساء الحوامل الأصحاء وغالبًا ما يكون بسبب متلازمة ACC (لذلك، فإن التقييم الشامل ضروري).

يدرك أطباء التوليد جيدًا الشكل الوذمي من تسمم الحمل، والذي يتميز بتوقعات سلبية للغاية. في هذا الصدد، من الضروري تقييم معايير إضافية، تشمل نقص الصفيحات، وضعف البصر، ووظائف الكلى (ضعف الترشيح، وقلة البول قبل الكلوي)، وظهور أعراض عصبية.

يتم اكتشاف انخفاض في عدد الصفائح الدموية إلى 150 × 103 / مل أو أقل في 30٪ من النساء الحوامل المصابات بتسمم الحمل. 15٪ من النساء الحوامل المصابات بتسمم الحمل الشديد (غالبًا مع تطور متلازمة HELLP) يعانين من نقص الصفيحات الشديد - 100 × 103 / مل أو أقل.

يؤدي ضعف التنظيم الذاتي ونفاذية الأوعية الدموية الدماغية (خلل في وظيفة العصب البصري الأمامي وتلف في البطانة الوعائية) إلى نقص تروية الدماغ، مما يسبب اضطرابات بصرية (مثل ازدواج الرؤية، ورهاب الضوء، وغيرها) وظهور أعراض عصبية. في 80% من النساء الحوامل المصابات بتسمم الحمل، يسبق الصداع ظهور تسمم الحمل. قد تكون الأعراض العصبية علامة على نقص سكر الدم، الذي غالبًا ما يُفاقم تسمم الحمل.

متلازمة هيلب (HELLP) هي شكل من أشكال تسمم الحمل الشديد، وهي نوع من تسمم الحمل متعدد الأشكال (MODS) (مع تطور متكرر لتخثر الدم داخل الأوعية الدموية)، وتتطور بشكل رئيسي لدى النساء متعددات الولادات، وتتميز بارتفاع معدل وفيات الأمهات (حتى 75%) ووفيات ما حول الولادة (79: 1000). تشمل العلامات المبكرة للمتلازمة الغثيان والقيء وألم في المنطقة فوق المعدة والمراق الأيمن، بالإضافة إلى وذمة شديدة. تظهر التغيرات المخبرية قبل فترة طويلة من الشكاوى الموصوفة. من المهم تحديد نشاط إنزيم LDH، الذي يعكس درجة تلف خلايا الكبد وشدة انحلال الدم. تبلغ نسبة إنزيمي ALT وAST في متلازمة هيلب حوالي 0.55. تجدر الإشارة إلى أنه على عكس تسمم الحمل الشديد، تصل التغيرات المخبرية الرئيسية في متلازمة هيلب إلى ذروتها خلال 24-48 ساعة بعد الولادة. يمكن أن يصاحب تطور المتلازمة مضاعفات خطيرة: DIC (21٪)، انفصال المشيمة (16٪)، الفشل الكلوي الحاد (7.5٪)، الوذمة الرئوية (6٪)، تكوين أورام دموية تحت المحفظة وتمزق الكبد، انفصال الشبكية (0.9٪).

[ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]