الأضرار والصدمات في المثانة

الأضرار والصدمات في المثانة تشير إلى إصابة خطيرة في البطن والحوض ، الأمر الذي يتطلب عناية طبية عاجلة.

ICD Code 10

S37.2. إصابة المثانة.

علم الأوبئة من صدمة المثانة

من بين الإصابات البطنية التي تتطلب العلاج الجراحي ، فإن تلف المثانة يبلغ حوالي 2٪: إصابات مغلقة (صريحة) - 67-88٪. مفتوحة (اختراق) - 12-33 ٪. في 86-90 ٪ من الحالات ، فإن أسباب إصابات المثانة المغلقة هي حوادث المرور.

في إصابات مغلقة (كليلة) تم الحصول على تمزق المثانة داخل الصفاق في 36-39 ٪ ، خارج الصفاق - 55-57 ٪ ، جنبا إلى جنب إصابات إضافية والبريتوني - 6 ٪ من الملاحظات. في عموم السكان ، وتلتقي تمزق خارج الصفاق في 57.5-62 ٪ ، والآفات داخل الصفاق - 25-35.5 ٪ ، جنبا إلى جنب إصابات إضافية والبريتوني - 7-12 ٪ من الملاحظات. مع إصابات مغلقة (حادة) ، تتلف قبة المثانة في 35 ٪ ، مع 42 ٪ مفتوحة (اختراق) الآفات - الجدران الجانبية.

غالباً ما يتم استيفاء الضرر المشترك - في 62 ٪ من الحالات مع إصابات مفتوحة (اختراق) و 93 ٪ - مع مغلقة أو مملة. في 70-97 ٪ من المرضى ، يتم الكشف عن كسور في عظام الحوض. في المقابل ، مع كسور عظام الحوض ، يتم استيفاء تلف المثانة بدرجة أو بأخرى في 5-30 ٪ من الحالات.

في 29 ٪ من الحالات ، توجد إصابات القناة المثانية والخلفية مجرى البول. في 85 ٪ من المرضى الذين يعانون من كسر في الحوض هناك إصابات مشتركة شديدة ، والتي تسبب معدلات وفيات عالية - 22-44 ٪.

يتم تحديد شدة الحالة من الضحايا ونتائج العلاج وليس ذلك بكثير الأضرار التي لحقت المثانة، وذلك بالاشتراك مع الأضرار التي لحقت الأجهزة الأخرى والمضاعفات الشديدة الناجمة عن زاتوكا البول في الأنسجة المحيطة بها، وتجويف البطن. السبب الشائع للوفاة هو المثانة الشديدة وتلف الأعضاء.

في معدل وفيات إصابة المثانة معزولة في الفترة الثانية من الحرب الوطنية العظمى كان 4.4٪، في حين أن إصابة مشتركة من المثانة وعظام الحوض - 20.7٪، مما أدى إلى إصابة المستقيم - 40-50٪. تظل نتائج غير مرضية للعلاج من إصابة المثانة الداخلية والخارجية مجتمعة في وقت السلم. بالمقارنة مع الحرب الوطنية العظمى في الحروب المحلية الحديثة والصراعات المسلحة وزيادة كبيرة في نسبة الإصابات المتعددة والمرتبطة بها؛ ساهم التسليم السريع من الجرحى إلى مراحل الإخلاء الطبي إلى حقيقة أن بعض الجرحى لم يكن لديك الوقت ليموت في ساحة المعركة، وجاء مع إصابات خطيرة جدا، والتي تتنافى في بعض الأحيان مع الحياة، مما يجعل من الممكن لتوسيع إمكانيات تقديم لهم الرعاية الجراحية في وقت سابق.

لوحظ وجود جروح ناجمة عن طلقات نارية في 74.4 ٪ من الحالات ، والفتاكة مع جروح ناتجة عن طلقات نارية من أعضاء الحوض هي 12-30 ٪. والفصل من الجيش تجاوز 60 ٪. الأساليب الحديثة للتشخيص ، تعاقب الرعاية الجراحية مع جروح ناجمة عن طلقات نارية تسمح بالعودة إلى تشغيل 21.0 ٪ من الجرحى والحد من الفتك إلى 4.8 ٪.

تحدث آفات المثانة علاجية المنشأ في عمليات أمراض النساء في 0.23-0.28 ٪ من الملاحظات (التي عمليات التوليد هي 85 ٪ ، 15 ٪ أمراض النساء). وفقا للأدبيات ، تشكل إصابات علاجات المنشأ ما يصل إلى 30 ٪ من جميع الملاحظات من أضرار المثانة. في الوقت نفسه ، تحدث الآفات الحركية المصاحبة في 20 ٪ من الحالات. التشخيص أثناء الجراحة من تلف المثانة ، على النقيض من تلف الحالب ، مرتفع - حوالي 90 ٪.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

أسباب الإصابة المثانة

الأضرار التي تلحق بالمثانة يمكن أن تكون نتيجة إصابة حادة أو اختراق. في كلتا الحالتين ، يمكن حدوث تمزق المثانة. يمكن أن تؤدي الصدمة المغلقة إلى ارتجاج بسيط (تلف بجدار المثانة دون إنقضاء البول). تمزق المثانة هي داخل الصفاق و extratitoneal ، أو مجتمعة. تصدعات داخل الصفاق عادة ما تحدث في قمة المثانة، وغالبا ما تحدث في مزدحمة في وقت المثانة إصابة، وهو أمر شائع خاصة عند الأطفال وكذلك المثانة لهم تقع في تجويف البطن. تمزقات خارج الصفاق هي أكثر شيوعا في البالغين وتحدث بسبب كسور في عظام الحوض أو الآفات اختراق.

يمكن أن تكون إصابات المثانة معقدة بسبب العدوى وسلس البول وعدم استقرار المثانة. وكثيرا ما يتم العثور على الآفات المرتبطة من تجويف البطن وعظام الحوض ، لأن المثانة محمية تشريحي جيد يتطلب قوة مؤلمة كبيرة للتلف.

[12], [13]

آليات تلف المثانة

الغالبية العظمى من إصابات المثانة هي نتيجة الصدمة. المثانة عبارة عن عضو عضلي مجوف يقع في عمق تجويف الحوض ، ويحميها من التأثيرات الخارجية. يمكن أن تتعرض المثانة الممتلئة للتلف بسهولة عن طريق استخدام قوة صغيرة نسبياً. في حين أن تدمير المثانة الفارغة ، وهناك حاجة إلى ضربة مدمرة أو الجرح اختراق.

عادة ما يحدث تلف المثانة نتيجة لضربة حادة في أسفل البطن ، مع المثانة الممتلئة والعضلات المسترخية في جدار البطن الأمامي ، والذي هو نموذجي بالنسبة لشخص في حالة من التسمم. في هذه الحالة ، يحدث تمزق داخل الصفاق في المثانة.

مع كسر في عظام الحوض ، من الممكن أن يتسبب في تلف المثانة مباشرة بشظايا عظمية أو تمزق في جدرانها بسبب شدها بالأربطة عندما تكون شظايا العظام مشردة.

هناك أيضا أسباب مختلفة للطبيعة علاجية المنشأ (على سبيل المثال ، الأضرار التي لحقت المثانة أثناء قسطرة ، تنظير المثانة ، التلاعب بالمنظار).

الأسباب الأكثر شيوعا لتلف المثانة مغلقة:

• حوادث الطرق ، خاصة إذا كانت الضحية من كبار السن في حالة من التسمم مع المثانة الكاملة:
• اطلاق من ارتفاع (catatrauma)؛
• إصابات صناعية:
• إصابات الشوارع والرياضة.

يزداد احتمال حدوث أضرار في المثانة مع إصابات خطيرة لأعضاء الحوض والبطن.

وتجدر الإشارة أيضا إلى أن تمزق المثانة داخل الصفاق في 25 ٪ من الحالات لا يرافقه كسور في طوق. وتشير هذه الحقيقة أن تمزق viutribryushinnye المثانة هي الضغط في الطبيعة، وتطورت نتيجة للزيادة في ضغط إينترفسكل، مما أدى إلى كسر في قطاع المكان الأكثر مرن القبة المثانة، من خلال الصفاق تغطيتها.

السبب الرئيسي لتمزق خارج الصفاق هو الضغط المباشر من عظام الحوض أو شظاياها ، في اتصال مع أماكن التمزق الحوضي وتمزق المثانة ، كقاعدة ، تتطابق.

إصابة المثانة ترتبط مع الارتفاق ترهل، العجزية polvzyaoshio-دياستاز وكسور فروع العجزية، الحرقفي، عظم العانة ولا ترتبط مع كسر في الحفرة الحق.

في الطفولة ، ينمّي الوعاء تمزقات في المثانة داخل المثانة ترتبط بحقيقة أنّ الغالبية العظمى من المثانة موجودة في التجويف البطني ، ولهذا السبب ، تكون أكثر عرضة للصدمة الخارجية.

عند السقوط من ارتفاع وإصابة بالألغام ، يمكن فصل المثانة عن الإحليل.

آفات المثانة علاجية المنشأ تحدث خلال عمليات أمراض النساء والجراحة على أعضاء الحوض ، إصلاح الفتق والتدخلات عبر الإحليل.

عادة يتم تنفيذ ثقب جدار المثانة بواسطة حلقة منظار المستقيم أثناء استئصال جدار العضو مع المثانة الكاملة أو عندما لا تتطابق الحلقة مع سطح جدار المثانة. يحفز التحفيز الكهربائي للعصب الإطباقي أثناء استئصال المثانة في الأورام الموجودة على الجدران الجانبية السفلية من احتمال الثقوب داخل وخارج الصفاق.

تشريح الباثولوجي لإصابة المثانة

يميز الكدمات (ارتجاج) وتمزق جدران المثانة. مع وجود إصابة في الجدار أو نزيف تحت المخاط أو نزيف داخل الجدار ، غالباً ما تذوب تماماً.

يمكن أن تكون الفواصل غير المكتملة داخلية إذا تم انتهاك سلامة الغشاء المخاطي والطبقة تحت المخاطية أو تلف خارجي (معظم الشظايا العظمية) من الطبقات الخارجية (العضلية) للجدار. في الحالة الأولى ، يحدث النزف في تجويف المثانة ، وتعتمد شدته على طبيعة الأوعية التالفة: يتوقف الوريدي سريعا على الشرايين - وغالبا ما يؤدي ذلك إلى دق المثانة مع جلطات الدم. مع تمزقات خارجية ، يتم سكب الدم في الفضاء المحيطة به مما يسبب تشوه وتشريد جدار المثانة.

مع استراحة كاملة ، يتم اختراق سلامة جدار المثانة في جميع أنحاء سمك بأكمله. في هذه الحالة ، تتميز تمزقات داخل الصفاق و extratitoneal. توجد تمزقات كاملة داخل الصفاق في الجدار العلوي أو العلوي الخلفي على طول الخط الأوسط أو بالقرب منه ؛ في كثير من الأحيان واحد ، حتى ، ولكن قد تكون متعددة وغير منتظمة في الشكل ؛ لديك اتجاه سهمي. النزيف عند هذه التمزقات صغير بسبب نقص الأوعية الكبيرة في هذه المنطقة والحد من الأوعية التالفة بالإضافة إلى إفراغ المثانة في التجويف البطني. Izlivshayasya البول يمتص جزئيا (مما يؤدي إلى زيادة وقت مبكر من تركيز اليوريا وغيرها من المنتجات من استقلاب البروتين في الدم) يؤدي إلى تهيج كيميائي الصفاق، بالتناوب جو معقم و مطهر ثم صديدي التهاب الصفاق. مع تمزق معزول داخل الصفاق البريتوني ، تنمو الأعراض البريتونية ببطء ، بعد بضع ساعات. في هذا الوقت في التجويف البطني يتراكم كمية كبيرة من السوائل بسبب البول والإفراز.

تقع التمزقات خارج الصفاق ، والتي تنشأ عادةً من كسور الحوض ، عادةً على السطح الأمامي أو الأمامي الخلفي للمثانة ، وهي صغيرة الحجم ، منتظمة الشكل ، أكثر انفرادية في الغالب. في بعض الأحيان ، يصيب الشظية من العظام والجدار المقابل من جانب تجويف المثانة أو في نفس الوقت يدمر جدار المستقيم. نادرا ، عادة مع كسور في عظام الحوض الناجم عن سقوط من ارتفاع وإصابة انفجار الألغام ، يتم فصل عنق المثانة من مجرى البول. في هذه الحالة ، تنتقل المثانة إلى الأعلى مع العضلة العاصرة الداخلية ، وهذا هو السبب في إمكانية الاحتفاظ بالبول بشكل جزئي في المثانة واستنزافه دوريًا في تجويف الحوض. هذا يفصل بين المثانة والإحليل.

تصدعات خارج الصفاق، غالبا ما يرافقها كبير الدهون نزيف المجاورة للمثانة من الضفيرة الوريدية وكسور في عظام الحوض، في تجويف من عنق المثانة من الأوعية الدموية وشبكة مثلث المثانية. في وقت واحد مع النزيف ، يدخل البول أنسجة البارافيز ، مما يؤدي إلى تسللهم.

ونتيجة لذلك ، يتم تشكيل أوروجماتا ، تشويه وتشويه المثانة. التغييرات الألياف الحوض التشريب البول بيو الميتة من جدار المثانة والأنسجة المحيطة بها، وامتصاص البول ومنتجات التحلل تؤدي إلى زيادة سكر، إضعاف المحلي والعام لآلية وقائية. عادة لا يتشكل رمح التحبيب

 العدوى المرتبطة يؤدي إلى الذوبان السريع فافي الحاجز: يبدأ التحلل القلوية للبول، وفقدان الأملاح ومطعمة لهم تسلل والأنسجة الميتة تطور خراج في الحوض البولية، والدهون خلف الصفاق ذلك الحين.

تمتد عملية الالتهاب من منطقة جرح المثانة إلى الجدار بأكمله ، وتطور التهاب المثانة القيحي والالتهاب العظمي والنخاع مع الكسور المشتركة في عظام الحوض. في العملية الالتهابية ، على الفور أو بعد بضعة أيام ، تكون الأوعية الحوضية متورطة ، وتتطور الخثاريات و periphiletbites. إغلاق الجلطات الدموية يؤدي في بعض الأحيان إلى انسداد الشريان الرئوي مع تطور احتشاء عضلة القلب والالتهاب الرئوي احتشاء. في حالة الرعاية الجراحية المفاجئة ، تأخذ العملية شكلا إنتانيا: التهاب كلوي سام يتطور ، التهاب قيحي بيلي قيحي ، والفشل الكلوي الكبدي يتطور بسرعة. فقط مع حالات انقطاع محدودة ودخول أجزاء صغيرة من البول إلى الأنسجة المحيطة ، يحدث تطور المضاعفات الالتهابية القيحية في وقت لاحق. في هذه الحالات ، شكل خراجات منفصلة في السليلوز في الحوض.

بالإضافة إلى تمزق المثانة ، هناك ما يسمى بصدمة المثانة ، والتي لا تصاحبها تشوهات مرضية خلال تشخيص الإشعاع. ارتجاج المثانة - نتيجة تلف الغشاء المخاطي أو عضلات المثانة دون تعطيل سلامة جدران المثانة ، ويتميز بتكوين القيلة الدموية في طبقة جدار المخاطية والطبقة تحت المخاطية.

هذا الضرر ليس ذو أهمية إكلينيكية خطيرة ويذهب دون أي تدخل. في كثير من الأحيان ، على خلفية الإصابات الأخرى ، يتم تجاهل هذه الصدمات ولا ذكر حتى في العديد من الدراسات.

وفقا لكاس ، فإن الانتشار الحقيقي للارتجاج في المثانة من إجمالي عدد الإصابات يبلغ 67 ٪. هناك نوع آخر من الإصابة بالمثانة هو الصدمة غير الكاملة أو الخلالية: في دراسة متباينة ، يتم تعريف الانتشار تحت المخاطي لوسط التباين فقط ، بدون أي تسرب. وفقا لبعض الكتاب ، تحدث مثل هذه الصدمات في 2 ٪ من الحالات.

أعراض وتشخيص صدمة المثانة

ويمكن أن تشمل الأعراض الألم فوق العانة وصعوبة في التبول، من بين علامات التمييز حنان لملامسة فوق العانة، والنفخ وتمزق داخل الصفاق، وعلامات البريتوني وعدم وجود أصوات الأمعاء. ويستند التشخيص على anamnesis ، وبيانات الفحص السريري ، بيلة دموية في بيانات تحليل البول العام.

تأكد من التشخيص باستخدام صورة المثانة الارتجاعية أو التصوير الشعاعي القياسي أو التصوير المقطعي المحوسب. دقة التصوير الشعاعي كافية ، لكن CT يمكن أن تحدد الضرر المصاحب (على سبيل المثال ، كسور عظام الحوض).

تصنيف الإصابة المثانة

كما يتبين مما سبق ، يمكن أن يكون تلف المثانة شديد التنوع في آلية المنشأ وحجم الضرر.

لتحديد الأهمية السريرية للضرر في المثانة ، تصنيفها مهم جدا.

في الوقت الحاضر ، تصنيف تلف المثانة وفقا للملكية الفكرية واسع الانتشار. شيفتسوف (1972).

• أسباب تلف المثانة
  • جريح.
  • إصابات مغلقة.
• توطين الضرر المثانة
  • نصيحة.
  • الجسم (أمامي ، خلفي ، جدار جانبي).
  • القاع.
  • الشيخة.
• نوع من الأضرار التي لحقت المثانة
  • تلف مغلق:
    • كدمة.
    • استراحة غير كاملة:
    • استراحة كاملة
    • فصل المثانة عن مجرى البول.
  • الضرر المفتوح:
    • كدمة.
    • جرح غير كامل
    • الجرح الكامل (من خلال الأعمى) ؛
    • فصل المثانة عن مجرى البول.
• أضرار في المثانة فيما يتعلق تجويف البطن
  • خارج الصفاق.
  • داخل الصفاق.

تصنيف إصابات المثانة ، اقترح من قبل الأكاديمي N.A. Lopatkin ونشرت في "دليل جراحة المسالك البولية" (1998).

نوع الضرر

• مغلقة (مع الجلد السليم):
  • كدمة.
  • تمزق غير مكتمل (خارجي وداخلي) ؛
  • استراحة كاملة
  • تمزق المثانة على مرحلتين:
  • فصل المثانة عن مجرى البول.
• فتح (جروح):
  • كدمة.
  • جرح غير كامل (عرضي):
  • جرح كامل (من خلال أعمى) ؛
  • فصل المثانة عن مجرى البول.

أنواع جروح الجروح مع صدمة في المثانة

• رصاصة (شظية ، تجزئة).
• غير النار (متكسر ، وقطع ، وما إلى ذلك).
• بسبب اصابة انفجار الألغام.

إصابات تجويف البطن

• داخل الصفاق.
• خارج الصفاق.
• مختلطة.

حسب التطويع

• الجدران الأمامية والجانبية.
• نصيحة.
• القاع.
• الشيخة.
• مثلث القولون.

من خلال وجود ضرر على الأجهزة الأخرى

• معزولة.
• جنبا إلى جنب:
  • تلف عظام الحوض.
  • الأضرار التي لحقت تجويف البطن (جوفاء ، متني) ؛
  • ضرر لأعضاء خارج الرباط من البطن والحوض.
  • ضرر للأعضاء الأخرى ومناطق الجسم.

من خلال وجود مضاعفات

• غير معقدة.
• تعقدت:
  • صدمة.
  • فقدان الدم
  • التهاب الصفاق ،
  • تسلل البول.
  • phlegmon البولية.
  • التهاب العظم والنقي.
  • انتان بولي.
  • أمراض أخرى.

[14], [15], [16]

علاج الصدمة المثانة

جميع الجروح الخارقة والتشظي داخل الصفاق مع صدمة حادة تتطلب العلاج الجراحي. لا يشار جراحة المثانة كدمات، ولكن مطلوب قسطرة المثانة في حالة احتباس البول بسبب نزيف كبير أو تهجير عنق المثانة ورم دموي داخل الحوض. العلاج خارج الصفاق قد تتكون انقطاعات فقط قسطرة المثانة إذا يتدفق البول خارج بحرية، وعنق المثانة سليمة، أظهرت خلاف ذلك جراحة.

معدل الوفيات حوالي 20 ٪ ، وكقاعدة عامة ، فإنه يرتبط مع مجموعة من الإصابات الشديدة.