التهاب البروستاتا المزمن

إذا كانت حالة التهاب البروستاتا المعدي (أو بالأحرى البكتيري) واضحة إلى حد ما، فإن التهاب البروستاتا المزمن غير البكتيري لا يزال مشكلة بولية خطيرة، مع العديد من التساؤلات التي لم تُجب عليها بعد. ربما، تحت ستار مرض يُسمى التهاب البروستاتا المزمن، توجد مجموعة واسعة من الأمراض والحالات المرضية التي تتميز بتغيرات عضوية متنوعة في الأنسجة واضطرابات وظيفية، ليس فقط في البروستاتا وأعضاء الجهاز التناسلي الذكري والمسالك البولية السفلية، بل أيضًا في أعضاء وأجهزة أخرى بشكل عام.

إن عدم وجود تعريف واحد لالتهاب البروستاتا المزمن يؤثر سلباً على فعالية تشخيص وعلاج هذا المرض.

وفقًا لتعريف المعهد الوطني للصحة في الولايات المتحدة الأمريكية، فإن تشخيص التهاب البروستاتا المزمن يعني وجود ألم (انزعاج) في منطقة الحوض، والعجان، والأعضاء البولية التناسلية لمدة ثلاثة أشهر على الأقل. في هذه الحالة، قد لا يكون هناك عسر تبول، وكذلك وجود بكتيريا في إفرازات البروستاتا.

العلامة الموضوعية الرئيسية لالتهاب البروستاتا المزمن هي وجود عملية التهابية في البروستاتا، والتي يتم تأكيدها من خلال الفحص النسيجي لأنسجة البروستاتا (يتم الحصول عليها نتيجة خزعة ثقب أو تدخل جراحي)، و/أو الفحص الميكروبيولوجي لإفراز البروستاتا؛ أو التغيرات المميزة في البروستاتا التي يتم الكشف عنها بالموجات فوق الصوتية، وأعراض اضطرابات التبول.

رموز التصنيف الدولي للأمراض-10

• N41.1 التهاب البروستاتا المزمن.
• N41.8 أمراض التهابية أخرى في غدة البروستاتا.
• N41.9 مرض التهابي في غدة البروستاتا، غير محدد.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

علم الأوبئة لالتهاب البروستاتا المزمن

التهاب البروستاتا المزمن هو أكثر الأمراض الالتهابية شيوعًا في الجهاز التناسلي الذكري، وأحد أكثر أمراض الذكور شيوعًا بشكل عام. وهو أكثر أمراض المسالك البولية شيوعًا لدى الرجال دون سن الخمسين. يبلغ متوسط عمر مرضى التهاب البروستاتا المزمن 43 عامًا. وبحلول سن الثمانين، يعاني ما يصل إلى 30% من الرجال من التهاب البروستاتا المزمن أو الحاد.

يبلغ معدل انتشار التهاب البروستاتا المزمن بين عامة السكان 9%. في روسيا، يُعد التهاب البروستاتا المزمن، وفقًا لأقرب التقديرات، السبب الرئيسي لزيارة الرجال في سن العمل لطبيب المسالك البولية في 35% من الحالات. وفي 7-36% من المرضى، يُضاعف التهاب الحويصلات، والتهاب البربخ، واضطرابات المسالك البولية، والوظائف التناسلية والجنسية.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

ما الذي يسبب التهاب البروستاتا المزمن؟

يعتبر الطب الحديث التهاب البروستاتا المزمن مرضًا متعدد الأسباب. ويعود حدوث التهاب البروستاتا المزمن وتكراره، بالإضافة إلى تأثير العوامل المعدية، إلى اضطرابات عصبية نباتية وديناميكية دموية، مصحوبة بضعف المناعة المحلية والعامة، وعمليات مناعية ذاتية (بتأثير مُعدّلات المناعة الذاتية - السيتوكينات والليوكوترينات)، وعمليات هرمونية، وكيميائية (ارتجاع البول إلى القنوات البروستاتية)، وكيميائية حيوية (قد يكون للسترات دور)، بالإضافة إلى اضطرابات في عوامل نمو الببتيد. تشمل عوامل خطر الإصابة بالتهاب البروستاتا المزمن ما يلي:

• عوامل نمط الحياة التي تسبب عدوى الجهاز البولي التناسلي (الاتصال الجنسي العشوائي دون حماية ونظافة شخصية، ووجود عملية التهابية و/أو عدوى في الأعضاء البولية والتناسلية لدى الشريك الجنسي):
• إجراء عمليات التلاعب عبر مجرى البول (بما في ذلك استئصال البروستاتا عبر الإحليل) دون العلاج الوقائي المضاد للبكتيريا:
• وجود قسطرة مجرى البول الدائمة:
• انخفاض حرارة الجسم المزمن؛
• نمط الحياة المستقرة؛
• حياة جنسية غير منتظمة.

من بين عوامل الخطر المسببة للأمراض لالتهاب البروستاتا المزمن، تُعد الاضطرابات المناعية ذات أهمية بالغة، لا سيما اختلال التوازن بين مختلف العوامل المناعية الكفؤة. وينطبق هذا في المقام الأول على السيتوكينات، وهي مركبات منخفضة الوزن الجزيئي ذات طبيعة بولي ببتيدية، تُصنّعها الخلايا الليمفاوية وغير الليمفاوية، ولها تأثير مباشر على النشاط الوظيفي للخلايا المناعية الكفؤة.

تُعطى أهمية كبيرة للارتجاع البولي داخل البروستاتا كأحد العوامل الرئيسية في تطور ما يسمى بالتهاب البروستاتا الكيميائي غير البكتيري.

أتاح تطور التشخيصات الوظيفية دراسةً أكثر تفصيلاً للجهاز العصبي وتشخيص الاضطرابات العصبية في أعضاء الحوض والبروستاتا. ويتعلق هذا بشكل رئيسي بعضلات قاع الحوض والعضلات الملساء لجدار المثانة والإحليل والبروستاتا. ويُعتبر الخلل العصبي في عضلات قاع الحوض أحد الأسباب الرئيسية للشكل غير الالتهابي من التهاب البروستاتا اللاجرثومي المزمن.

قد ترتبط متلازمة ألم الحوض المزمن أيضًا بتكوين نقاط الزناد العضلية اللفافية الموجودة في مواقع اتصال العضلات بعظام ولفافة الحوض. يؤدي الضغط على هذه النقاط، الواقعة بالقرب من الجهاز البولي التناسلي، إلى ألم ينتشر إلى منطقة فوق العانة، والعجان، ومناطق أخرى بارزة من الأعضاء التناسلية. وكقاعدة عامة، تتشكل هذه النقاط أثناء الأمراض والإصابات والتدخلات الجراحية في أعضاء الحوض.

أعراض التهاب البروستاتا المزمن

تشمل أعراض التهاب البروستاتا المزمن الألم أو الانزعاج، واضطرابات التبول، والضعف الجنسي. يتمثل العرض الرئيسي لالتهاب البروستاتا المزمن في الألم أو الانزعاج في منطقة الحوض الذي يستمر لمدة ثلاثة أشهر أو أكثر. يُعدّ العجان أكثر مناطق الألم شيوعًا، ولكن قد يحدث الانزعاج أيضًا في منطقة فوق العانة، والأربية، والشرج، ومناطق أخرى من الحوض، وعلى الجزء الداخلي من الفخذين، وكذلك في كيس الصفن والمنطقة القطنية العجزية. لا يُعدّ ألم الخصية في جانب واحد عادةً علامة على التهاب البروستاتا. يُعدّ الألم أثناء القذف وبعده أكثر الأعراض تحديدًا لالتهاب البروستاتا المزمن.

تضعف الوظيفة الجنسية، بما في ذلك كبت الرغبة الجنسية وتدهور جودة الانتصاب التلقائي و/أو الكافي، مع أن معظم المرضى لا يُصابون بعجز جنسي حاد. يُعد التهاب البروستاتا المزمن أحد أسباب سرعة القذف ، ولكن في المراحل المتأخرة من المرض، قد يكون القذف بطيئًا. ومن الممكن حدوث تغير (أو اختفاء) في الشعور بالنشوة الجنسية.

تتجلى اضطرابات التبول في أغلب الأحيان من خلال أعراض مزعجة، وفي حالات أقل من خلال أعراض سلس البول.

في التهاب البروستاتا المزمن، يمكن أيضًا اكتشاف اضطرابات كمية ونوعية في القذف، والتي نادرًا ما تكون سببًا للعقم.

التهاب البروستاتا المزمن مرضٌ متموج، يتزايد ويتناقص دوريًا. وبشكل عام، تتوافق أعراض التهاب البروستاتا المزمن مع مراحل العملية الالتهابية.

المرحلة الإفرازية تتميز بألم في كيس الصفن ، وفي منطقة الفخذ وفوق العانة، وكثرة التبول وعدم الراحة في نهاية التبول، وسرعة القذف، وألم في نهاية القذف أو بعده، وزيادة الانتصاب المؤلم.

في المرحلة البديلة، قد يُزعج المريض ألم (أحاسيس مزعجة) في منطقة فوق العانة، وبصورة أقل شيوعًا في كيس الصفن، ومنطقة الفخذ، والعجز. عادةً ما يكون التبول طبيعيًا (أو أكثر تكرارًا). على خلفية القذف السريع وغير المؤلم، يُلاحظ انتصاب طبيعي.

قد تتجلى المرحلة التكاثرية من العملية الالتهابية بضعف في شدة تدفق البول وكثرة التبول (أثناء تفاقم العملية الالتهابية). في هذه المرحلة، لا يتأثر القذف أو يتباطأ قليلاً، وتكون شدة الانتصاب الكافي طبيعية أو منخفضة بشكل معتدل.

في مرحلة التغيرات الندبية وتصلب البروستاتا، يُزعج المرضى الشعور بثقل في منطقة فوق العانة، وفي العجز، وكثرة التبول ليلًا ونهارًا (تبول متقطع كليًا)، وضعف تدفق البول وتقطعه، ورغبة ملحة في التبول. يكون القذف بطيئًا (حتى غيابه)، وكافٍ، وأحيانًا يضعف الانتصاب التلقائي. غالبًا في هذه المرحلة، يُلفت الانتباه إلى "زوال" النشوة الجنسية.

بالطبع، لا يظهر التصنيف الدقيق للعملية الالتهابية وتطابق الأعراض السريرية معها دائمًا، وليس لدى جميع المرضى، وكذلك تنوع أعراض التهاب البروستاتا المزمن. في أغلب الأحيان، يُلاحظ عرض أو اثنان، وهما متأصلان في مجموعات مختلفة، على سبيل المثال، ألم في العجان وكثرة التبول أو الرغبة الملحة في القذف السريع.

إن تأثير التهاب البروستاتا المزمن على جودة الحياة، وفقًا للمقياس الموحد لتقييم جودة الحياة، يضاهي تأثير احتشاء عضلة القلب أو الذبحة الصدرية أو مرض كرون.

[ 12 ]

تصنيف التهاب البروستاتا المزمن

لا يوجد حتى الآن تصنيف موحد لالتهاب البروستاتا المزمن. والتصنيف الأنسب هو تصنيف التهاب البروستاتا الذي اقترحه المعهد الوطني الأمريكي للصحة عام ١٩٩٥.

• النوع الأول - التهاب البروستاتا الجرثومي الحاد.
• النوع الثاني - التهاب البروستاتا الجرثومي المزمن، ويوجد في 5-1 حالة.
• النوع الثالث - التهاب البروستاتا اللاجرثومي المزمن (متلازمة آلام الحوض المزمنة)، يتم تشخيصه في 90٪ من الحالات؛
• النوع IIIA (الشكل الالتهابي) - مع زيادة في عدد الكريات البيض في إفراز البروستاتا (أكثر من 60٪ من العدد الإجمالي لالتهاب البروستاتا المزمن؛
• النوع IIIB (الشكل غير الالتهابي) - بدون زيادة في عدد الكريات البيض في إفراز البروستاتا (حوالي 30٪)؛
• النوع الرابع - التهاب البروستاتا بدون أعراض، يُكتشف صدفةً أثناء فحص أمراض أخرى بناءً على نتائج تحليل إفرازات البروستاتا أو خزعة البروستاتا (التهاب البروستاتا النسيجي). لا يُعرف مدى شيوع هذا النوع من المرض.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

تشخيص التهاب البروستاتا المزمن

تشخيص التهاب البروستاتا المزمن الظاهر ليس صعبًا، ويعتمد على مجموعة الأعراض التقليدية. ونظرًا لأن المرض غالبًا ما يتطور دون أعراض، فمن الضروري استخدام مجموعة من الأساليب الفيزيائية والمخبرية والأدوات، بما في ذلك تحديد الحالة المناعية والعصبية.

للاستبيانات أهمية بالغة في تقييم المظاهر الشخصية للمرض. وقد طُوّرت العديد من الاستبيانات التي يُملؤها المريض، والتي تُساعد الطبيب على تكوين فكرة عن وتيرة وشدة الألم، واضطرابات التبول، والاضطرابات الجنسية، وموقف المريض من هذه المظاهر السريرية لالتهاب البروستاتا المزمن، بالإضافة إلى تقييم حالته النفسية والعاطفية. ويُعدّ مقياس أعراض التهاب البروستاتا المزمن (NIH-CPS) الاستبيان الأكثر شيوعًا حاليًا. وقد طُوّرت هذه الاستبيانات من قِبل المعهد الوطني الأمريكي للصحة، وهي أداة فعّالة لتحديد أعراض التهاب البروستاتا المزمن وتأثيره على جودة الحياة.

[ 18 ]، [ 19 ]

التشخيص المختبري لالتهاب البروستاتا المزمن

إن التشخيص المختبري لالتهاب البروستاتا المزمن هو الذي يسمح لنا بتشخيص "التهاب البروستاتا المزمن" (منذ عام 1961، عندما وضع فارمان وماكدونالد "المعيار الذهبي" في تشخيص التهاب البروستاتا - 10-15 خلية بيضاء في مجال الرؤية) وإجراء تشخيص تفريقي بين أشكاله البكتيرية وغير البكتيرية.

تتيح لنا التشخيصات المخبرية أيضًا الكشف عن احتمال إصابة البروستاتا ببكتيريا وفطريات غير نمطية وغير محددة، بالإضافة إلى الفيروسات. يُشخَّص التهاب البروستاتا المزمن إذا احتوى إفراز البروستاتا أو أربع عينات بول (اقترح ميرز وستامي عام ١٩٦٨ استخدام عينات سعة ٣-٤ أكواب) على بكتيريا أو أكثر من ١٠ كريات بيضاء في مجال الرؤية. إذا لم يُلاحظ نمو بكتيري في إفراز البروستاتا مع زيادة عدد الكريات البيضاء، فمن الضروري إجراء دراسة للكشف عن الكلاميديا والأمراض المنقولة جنسيًا الأخرى.

أثناء الفحص المجهري لإفرازات مجرى البول، يتم تحديد عدد الكريات البيضاء، والمخاط، والظهارة، وكذلك المشعرات، والمكورات البنية، والنباتات غير النوعية.

عند فحص عينة من الغشاء المخاطي للإحليل باستخدام طريقة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR)، يتم تحديد وجود الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض المنقولة جنسياً.

يحدد الفحص المجهري لإفرازات البروستاتا عدد الكريات البيض وحبيبات الليسيثين والأجسام النشوية وأجسام تروسو-لالمان والبلعميات.

تُجرى دراسة بكتيرية لإفرازات البروستاتا أو البول بعد تدليكها. بناءً على نتائج هذه الدراسات، تُحدد طبيعة المرض (التهاب البروستاتا البكتيري أو اللابكتيري). يمكن أن يُسبب التهاب البروستاتا ارتفاعًا في تركيز مستضد البروستاتا النوعي (PSA). يجب أخذ عينة دم لتحديد تركيزه في المصل في موعد لا يتجاوز 10 أيام بعد الفحص الشرجي الرقمي. مع ذلك، إذا تجاوز تركيز مستضد البروستاتا النوعي 4.0 نانوغرام/مل، يُنصح باستخدام طرق تشخيصية إضافية، بما في ذلك خزعة البروستاتا لاستبعاد سرطان البروستاتا.

من الأهمية بمكان في التشخيص المختبري لالتهاب البروستاتا المزمن دراسة الحالة المناعية (حالة المناعة الخلطية والخلوية) ومستوى الأجسام المضادة غير النوعية (IgA وIgG وIgM) في إفراز البروستاتا. تساعد الأبحاث المناعية في تحديد مرحلة المرض ومراقبة فعالية العلاج.

[ 20 ]، [ 21 ]

التشخيص الآلي لالتهاب البروستاتا المزمن

يتميز فحص الموجات فوق الصوتية عبر البروستاتا (TRUS) في حالات التهاب البروستاتا المزمن بحساسية عالية، لكن نوعيته منخفضة. لا يقتصر دور هذه الدراسة على إجراء تشخيصات تفريقية فحسب، بل يشمل أيضًا تحديد شكل المرض ومرحلته، مع متابعة مستمرة طوال فترة العلاج. يتيح الفحص بالموجات فوق الصوتية تقييم حجم البروستاتا، وبنيتها (الأكياس، الحصوات، التغيرات الليفية المتصلبة في العضو، الخراجات، المناطق قليلة الصدى في المنطقة الطرفية للبروستاتا)، وحجمها، ودرجة تمددها، وكثافتها، وتجانس محتويات الحويصلات المنوية في الفحص بالموجات فوق الصوتية.

يوفر فحص UDI (UFM، تحديد نمط ضغط مجرى البول، دراسة الضغط / التدفق، قياس المثانة) وتخطيط عضلات قاع الحوض معلومات إضافية إذا كان هناك اشتباه في اضطرابات التبول العصبية وخلل في عضلات قاع الحوض، بالإضافة إلى IVO، والذي غالبًا ما يصاحب التهاب البروستاتا المزمن.

يجب إجراء فحص الأشعة السينية للمرضى الذين تم تشخيصهم بمرض IVO من أجل توضيح سبب حدوثه وتحديد تكتيكات العلاج الإضافي.

يتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي لأعضاء الحوض للتشخيص التفريقي مع سرطان البروستاتا، وكذلك في حالات الاشتباه في شكل غير التهابي من التهاب البروستاتا غير الجرثومي، عندما يكون من الضروري استبعاد التغيرات المرضية في العمود الفقري وأعضاء الحوض.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

التشخيص التفريقي لالتهاب البروستاتا المزمن

يُعدّ تحديد طبيعة العملية المرضية السائدة في البروستاتا أمرًا بالغ الأهمية، إذ تظهر اضطراباتٌ مختلفة في وظائف هذا العضو، مثل التغذية والتعصيب والانقباض والإفراز وغيرها، متخفيةً تحت ستار التهاب البروستاتا المزمن. ويُعزى بعضها إلى مظاهر التهاب البروستاتا اللاجرثومي، مثل شكله غير المتوتر.

يجب أيضًا التمييز بين التهاب البروستاتا اللاجرثومي المزمن:

• مع الاضطرابات النفسية العصبية - الاكتئاب، الخلل العصبي في المثانة (بما في ذلك خلل التآزر بين العضلة الدافعة والعضلة العاصرة)، خلل التآزر الكاذب، خلل التنسج الودي الانعكاسي؛
• مع الأمراض الالتهابية في الأعضاء الأخرى - التهاب المثانة الخلالي، التهاب عظم العانة؛
• مع الخلل الوظيفي الجنسي؛
• مع أسباب أخرى لعسر التبول - تضخم عنق المثانة، ورم غدي في البروستاتا، تضيق مجرى البول وحصوات المسالك البولية؛
• مع أمراض المستقيم.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

علاج التهاب البروستاتا المزمن

يجب أن يُعالج التهاب البروستاتا المزمن، كأي مرض مزمن آخر، وفقًا لمبادئ الاتساق والنهج المتكامل. أولًا، من الضروري تغيير نمط حياة المريض وتفكيره ونفسيته، وذلك بالتخلص من تأثير العديد من العوامل الضارة، مثل الخمول البدني والكحول وانخفاض حرارة الجسم المزمن وغيرها. بهذه الطريقة، لا نوقف تفاقم المرض فحسب، بل نعزز أيضًا تعافيه. هذه المرحلة، بالإضافة إلى تطبيع الحياة الجنسية والنظام الغذائي وغيرها، هي المرحلة التحضيرية للعلاج. ثم تأتي المرحلة الأساسية، والتي تتضمن استخدام أدوية مختلفة. يتيح هذا النهج التدريجي لعلاج المرض التحكم في فعاليته في كل مرحلة، وإجراء التغييرات اللازمة، ومكافحته وفقًا لنفس المبدأ الذي تطور به - من العوامل المهيئة إلى العوامل المسببة.

دواعي الاستشفاء

لا يتطلب التهاب البروستاتا المزمن، كقاعدة عامة، دخول المستشفى. في الحالات الشديدة من التهاب البروستاتا المزمن المستمر، يكون العلاج المعقد في المستشفى أكثر فعالية من العلاج في العيادات الخارجية.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]

العلاج الدوائي لالتهاب البروستاتا المزمن

من الضروري استخدام عدة أدوية وطرق علاجية في آنٍ واحد، تعمل على مختلف مسارات المرض، للقضاء على العامل المُعدي، وتطبيع الدورة الدموية في أعضاء الحوض (بما في ذلك تحسين الدورة الدموية الدقيقة في البروستاتا)، والتصريف المناسب لأكياس البروستاتا، وخاصةً في المناطق الطرفية، وتطبيع مستويات الهرمونات الرئيسية وردود الفعل المناعية. بناءً على ذلك، يُمكن التوصية بالأدوية المضادة للبكتيريا ومضادات الكولين، ومعدلات المناعة، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية، وواقيات الأوعية الدموية، وموسعات الأوعية الدموية، بالإضافة إلى تدليك البروستاتا لعلاج التهاب البروستاتا المزمن. في السنوات الأخيرة، عولج التهاب البروستاتا المزمن بأدوية لم تكن تُستخدم سابقًا لهذا الغرض: حاصرات ألفا-1 الأدرينالية (تيرازوسين)، ومثبطات إنزيم 5-ألفا ريدكتاز (فيناسترايد)، ومثبطات السيتوكينات، ومثبطات المناعة (سيكلوسبورين)، والأدوية التي تؤثر على استقلاب حمض اليوريك (ألوبيورينول)، والسترات.

يعتمد علاج التهاب البروستاتا المزمن الناتج عن العوامل المعدية على العلاج بالمضادات الحيوية، مع مراعاة حساسية مسببات الأمراض لدواء معين. لم تُثبت فعالية العلاج بالمضادات الحيوية في جميع أنواع التهاب البروستاتا. في التهاب البروستاتا البكتيري المزمن، يكون العلاج بالمضادات الحيوية فعالاً، ويؤدي إلى القضاء على مسببات الأمراض في 90% من الحالات، شريطة اختيار الأدوية مع مراعاة حساسية الكائنات الدقيقة لها، بالإضافة إلى خصائصها. من الضروري اختيار الجرعة اليومية، وتكرار الإعطاء، ومدة العلاج بدقة.

في حالات التهاب البروستاتا اللاجرثومي المزمن ومتلازمة آلام الحوض المزمنة الالتهابية (في حال عدم اكتشاف العامل الممرض باستخدام طرق التشخيص المجهرية والبكتريولوجية والمناعية)، يمكن إعطاء دورة علاجية قصيرة تجريبية مضادة للبكتيريا لالتهاب البروستاتا المزمن، ومواصلتها إذا كانت فعالة سريريًا. تبلغ فعالية العلاج التجريبي المضاد للميكروبات لدى مرضى التهاب البروستاتا الجرثومي واللاجرثومي حوالي 40%. يشير هذا إلى عدم اكتشاف البكتيريا النافعة أو الدور الإيجابي لعوامل ميكروبية أخرى (الكلاميديا، الميكوبلازما، اليوريا، البكتيريا النافعة، المشعرات، الفيروسات) في تطور العملية الالتهابية المُعدية، وهو أمر لم يُؤكد حتى الآن. يمكن في بعض الحالات اكتشاف البكتيريا النافعة التي لا يتم تحديدها بالفحص المجهري أو البكتريولوجي القياسي لإفرازات البروستاتا عن طريق الفحص النسيجي لعينات خزعة البروستاتا أو طرق دقيقة أخرى.

في متلازمة ألم الحوض المزمن غير الالتهابي والتهاب البروستاتا المزمن بدون أعراض، تُعدّ الحاجة إلى العلاج بالمضادات الحيوية محل جدل. يجب ألا تتجاوز مدة العلاج بالمضادات الحيوية أسبوعين إلى أربعة أسابيع، وبعدها، إذا كانت النتائج إيجابية، يُستمر العلاج لمدة أربعة إلى ستة أسابيع. في حال عدم وجود أي تأثير، يُمكن إيقاف المضادات الحيوية ووصف أدوية من مجموعات أخرى (مثل حاصرات ألفا-1 الأدرينالية، ومستخلصات عشبية من نبات Serenoa repens).

الأدوية المفضلة للعلاج التجريبي لالتهاب البروستاتا المزمن هي الفلوروكينولونات، لما تتميز به من توافر حيوي عالٍ ونفاذية جيدة لأنسجة الغدة (يتجاوز تركيز بعضها في إفراز البروستاتا تركيزه في مصل الدم). ومن مزايا هذه المجموعة أيضًا فعاليتها ضد معظم الكائنات الحية الدقيقة سالبة الجرام، بالإضافة إلى الكلاميديا واليوريا بلازما. ولا تعتمد نتائج علاج التهاب البروستاتا المزمن على استخدام أي دواء محدد من مجموعة الفلوروكينولونات.

بالنسبة لالتهاب البروستاتا المزمن فإن العلاجات الأكثر شيوعا هي:

• نورفلوكساسين بجرعة 400 ملغ مرتين يوميا لمدة 10-14 يوما؛
• بيفلوكساسين بجرعة 400 ملغ مرتين يوميا لمدة 10-14 يوما؛
• سيبروفلوكساسين بجرعة 250-500 ملغ مرتين يوميا لمدة 14-28 يوما.

إذا لم تُجدِ الفلوروكينولونات نفعًا، يُنصح بعلاج مضاد للبكتيريا مُركَّب: أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك وكليندامايسين. ولم تفقد التتراسيكلينات (الدوكسيسيكلين) أهميتها، خاصةً عند الاشتباه في الإصابة بالكلاميديا.

أظهرت الدراسات الحديثة أن الكلاريثروميسين يخترق بشكل جيد أنسجة البروستاتا وهو فعال ضد مسببات الأمراض داخل الخلايا لالتهاب البروستاتا المزمن، بما في ذلك اليوريا بلازما والكلاميديا.

ويوصى أيضًا باستخدام الأدوية المضادة للبكتيريا للوقاية من انتكاسات التهاب البروستاتا البكتيري.

في حال حدوث انتكاسات، يُمكن وصف الجرعة السابقة من الأدوية المضادة للبكتيريا بجرعات يومية ومفردة أقل. عادةً ما يكون عدم فعالية العلاج المضاد للبكتيريا ناتجًا عن اختيار الدواء أو جرعته أو تكراره بشكل غير صحيح، أو وجود بكتيريا باقية في القنوات أو الأسينيات أو التكلسات ومغطاة بغشاء واقٍ خارج الخلية.

نظراً للدور الهام للارتجاع داخل البروستاتا في التسبب بالتهاب البروستاتا اللاجرثومي المزمن، يُنصح باستخدام حاصرات ألفا في حال استمرار الأعراض الانسدادية والتهيجية للمرض بعد العلاج بالمضادات الحيوية (وأحياناً مع العلاج نفسه). ويرجع استخدامها إلى أن ما يصل إلى 50% من الضغط داخل الإحليل لدى البشر يُحافظ عليه عن طريق تحفيز مستقبلات ألفا-1 الأدرينالية. كما تتحكم مستقبلات ألفا-1 الأدرينالية، المتمركزة بشكل رئيسي في الأجزاء السدوية للغدة، في الوظيفة الانقباضية للبروستاتا. تُقلل حاصرات ألفا من الضغط المتزايد داخل الإحليل، وتُرخي عنق المثانة والعضلات الملساء للبروستاتا، مما يُقلل من توتر العضلة الدافعة. ويُلاحظ تأثير إيجابي في 48-80% من الحالات، بغض النظر عن استخدام دواء مُحدد من مجموعة حاصرات ألفا.

يتم استخدام حاصرات ألفا التالية:

• تامسولوسين - 0.2 ملغ/يوم،
• تيرازوسين - 1 ملغ / يوم مع زيادة الجرعة إلى 20 ملغ / يوم؛
• ألفوزوسين - 2.5 ملغ 1-2 مرات يوميا.

في أواخر تسعينيات القرن الماضي، ظهرت أولى المنشورات العلمية حول استخدام فيناسترايد لعلاج ألم البروستاتا. يعتمد مفعول هذا الدواء على تثبيط نشاط إنزيم 5-ألفا-ريدكتاز، الذي يحول التستوستيرون إلى شكله البروستاتي، 5-ألفا-ديهيدروتستوستيرون. ويزيد نشاطه في خلايا البروستاتا بخمس مرات أو أكثر عن نشاط التستوستيرون. تلعب الأندروجينات دورًا رئيسيًا في تنشيط تكاثر المكونات السدوية والظهارية المرتبطة بالعمر، وفي عمليات أخرى تؤدي إلى تضخم البروستاتا. يؤدي استخدام فيناسترايد إلى ضمور الأنسجة السدوية (بعد 3 أشهر) والغدية (بعد 6 أشهر من تناول الدواء)، مع انخفاض حجم الأخيرة في البروستاتا بنحو 50%. كما تنخفض نسبة الظهارية إلى السدوية في المنطقة الانتقالية، مما يُثبط وظيفة الإفراز. أكدت الدراسات التي أُجريت انخفاضًا في شدة الألم والأعراض التهيجية في التهاب البروستاتا اللاجرثومي المزمن ومتلازمة آلام الحوض المزمنة. قد يُعزى التأثير الإيجابي للفيناسترايد إلى انخفاض حجم البروستاتا، مصحوبًا بانخفاض في شدة وذمة الأنسجة الخلالية، وانخفاض في توتر الغدة، وبالتالي انخفاض الضغط على محفظتها.

الألم والأعراض المهيجة هي مؤشر لوصف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، والتي تستخدم في العلاج المركب وكحاصرات ألفا بمفردها عندما يكون العلاج المضاد للبكتيريا غير فعال (ديكلوفيناك بجرعة 50-100 ملغ / يوم).

وقد أظهرت بعض الدراسات فعالية الأدوية العشبية، ولكن هذه النتائج لم يتم تأكيدها من خلال دراسات متعددة المراكز وخاضعة للعلاج الوهمي.

في بلدنا، تُعدّ المستحضرات الطبية المُستخلصة من نخيل السابال (Serenoa repens) الأكثر انتشارًا. ووفقًا للبيانات الحديثة، فإن فعالية هذه المستحضرات الطبية مضمونة باحتوائها على فيتوستيرولات، ذات تأثير مُركّب مُضاد للالتهابات على العملية الالتهابية في البروستاتا. ويعود هذا التأثير لـ Serenoa repens إلى قدرة المستخلص على تثبيط تخليق مُعدّلات الالتهاب (البروستاجلاندين والليوكوترينات) عن طريق تثبيط إنزيم فوسفوليباز A2، الذي يُشارك بفعالية في تحويل فوسفوليبيدات الغشاء إلى حمض الأراكيدونيك، بالإضافة إلى تثبيط إنزيم سيكلوأكسجيناز (المسؤول عن تكوين البروستاجلاندين) وإنزيم ليبوكسيجيناز (المسؤول عن تكوين الليكوترينات). بالإضافة إلى ذلك، تتميز مستحضرات Serenoa repens بتأثير مُضاد للوذمات واضح. المدة المُوصى بها للعلاج بمستحضرات مُستخلصة من Serenoa repens لالتهاب البروستاتا المُزمن هي 3 أشهر على الأقل.

إذا استمرت الأعراض السريرية للمرض (الألم وعسر التبول) بعد استخدام المضادات الحيوية وحاصرات ألفا ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية، فيجب أن يهدف العلاج اللاحق إما إلى تخفيف الألم، أو إلى حل مشاكل التبول، أو إلى تصحيح كلا الأعراض المذكورة أعلاه.

في حالة الألم، تُعطي مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات تأثيرًا مسكنًا للألم بفضل حجبها لمستقبلات الهيستامين H1 وتأثيرها المضاد للكولينستراز. يُوصف أميتريبتيلين وإيميبرامين في أغلب الأحيان، ولكن يجب تناولهما بحذر. تشمل الآثار الجانبية النعاس وجفاف الفم. في حالات نادرة جدًا، يمكن استخدام المسكنات المخدرة (الترامادول وأدوية أخرى) لتخفيف الألم.

إذا غلب عسر التبول على الصورة السريرية للمرض، فيجب إجراء فحص UDI (UFM)، وإذا أمكن، دراسة ديناميكية البول بالفيديو قبل بدء العلاج الدوائي. يُوصف علاج إضافي بناءً على النتائج المُحصاة. في حالة زيادة حساسية (فرط نشاط) عنق المثانة، يُجرى العلاج كما في التهاب المثانة الخلالي، مثل أميتريبتيلين ومضادات الهيستامين، وحقن محاليل مطهرة في المثانة. في حالة فرط منعكسات العضلة الدافعة، تُوصف مضادات الكولينستراز. في حالة فرط توتر العضلة العاصرة الخارجية للمثانة، تُوصف البنزوديازيبينات (مثل الديازيبام)، وإذا لم يُجدِ العلاج الدوائي نفعًا، يُوصف العلاج الطبيعي (تخفيف التشنجات) والتعديل العصبي (مثل تحفيز العجز).

استناداً إلى النظرية العصبية العضلية المسببة لالتهاب البروستاتا اللاجرثومي المزمن، يمكن وصف مضادات التشنج ومرخيات العضلات.

في السنوات الأخيرة، وبناءً على نظرية تورط السيتوكين في تطور الالتهاب المزمن، تم النظر في إمكانية استخدام مثبطات السيتوكين في التهاب البروستاتا المزمن، مثل الأجسام المضادة وحيدة النسيلة لعامل نخر الورم (إنفليكسيماب)، ومثبطات الليكوترين (زافيرلوكاست، الذي ينتمي إلى فئة جديدة من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية) ومثبطات عامل نخر الورم.

[ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]

العلاج غير الدوائي لالتهاب البروستاتا المزمن

في الوقت الحاضر، يتم إعطاء أهمية كبيرة للتطبيق المحلي للطرق الفيزيائية، والتي لا تسمح بتجاوز الجرعات العلاجية المتوسطة من الأدوية المضادة للبكتيريا بسبب تحفيز الدورة الدموية الدقيقة، ونتيجة لذلك، زيادة تراكم الأدوية في البروستاتا.

أكثر الطرق الطبيعية فعالية لعلاج التهاب البروستاتا المزمن:

• ارتفاع الحرارة بالموجات الدقيقة عبر المستقيم؛
• العلاج الطبيعي (العلاج بالليزر، العلاج بالطين، العلاج بالصوت والكهرباء).

اعتمادًا على طبيعة التغيرات في أنسجة البروستاتا، ووجود أو غياب التغيرات الاحتقانية والتكاثرية، بالإضافة إلى ورم غدي البروستاتا المصاحب، تُستخدم أنظمة حرارة مختلفة لفرط الحرارة بالموجات الدقيقة. عند درجة حرارة 39-40 درجة مئوية، يكون للإشعاع الكهرومغناطيسي بالموجات الدقيقة، بالإضافة إلى ما سبق، تأثير مضاد للاحتقان ومضاد للبكتيريا، بالإضافة إلى تنشيط الرابط الخلوي للمناعة. عند درجة حرارة 40-45 درجة مئوية، تسود تأثيرات تصلب الأنسجة ومسكنة للألم العصبي، ويعود هذا التأثير المسكن إلى تثبيط النهايات العصبية الحساسة.

يُحدث العلاج بالليزر المغناطيسي منخفض الطاقة تأثيرًا على البروستاتا يُشبه تأثير ارتفاع حرارة الميكروويف عند درجة حرارة 39-40 درجة مئوية، أي أنه يُحفز الدورة الدموية الدقيقة، وله تأثير مُضاد للتماسك، ويُعزز تراكم الأدوية في أنسجة البروستاتا، ويُنشط الرابط الخلوي للمناعة. بالإضافة إلى ذلك، يتميز العلاج بالليزر بتأثير مُحفز حيوي. تُحقق هذه الطريقة أقصى فعالية لها عند وجود تغيرات احتقانية تسللية في أعضاء الجهاز التناسلي، ولذلك تُستخدم لعلاج التهاب البروستاتا والمثانة الحاد والمزمن، والتهاب البربخ. في حال عدم وجود موانع (مثل حصوات البروستاتا، أورام غدية)، لا يفقد تدليك البروستاتا قيمته العلاجية. يُستخدم العلاج في المصحات والعلاج النفسي العقلاني بنجاح في علاج التهاب البروستاتا المزمن.

[ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]

العلاج الجراحي لالتهاب البروستاتا المزمن

على الرغم من شيوع التهاب البروستاتا المزمن وصعوبة تشخيصه وعلاجه، إلا أنه لا يُعتبر مرضًا يهدد الحياة. ويتجلى ذلك في حالات العلاج طويل الأمد وغير الفعال في كثير من الأحيان، مما يجعل عملية العلاج مجرد مشروع تجاري ذي مخاطر ضئيلة على حياة المريض. ويشكل هذا المرض خطرًا أكبر بكثير من مضاعفاته، التي لا تقتصر آثارها على تعطل عملية التبول والتأثير سلبًا على الوظيفة الإنجابية لدى الرجل، بل تؤدي أيضًا إلى تغيرات تشريحية ووظيفية خطيرة في الجزء العلوي من المسالك البولية - تصلب البروستاتا وعنق المثانة.

للأسف، غالبًا ما تحدث هذه المضاعفات لدى المرضى الشباب ومتوسطي العمر. ولذلك، يتزايد استخدام الجراحة الكهربائية عبر الإحليل (كعملية جراحية طفيفة التوغل). في حالات التهاب الوريد الخثاري العضوي الشديد الناتج عن تصلب عنق المثانة وتصلب البروستاتا، يُجرى شق عبر الإحليل عند الساعة الخامسة والسابعة والثانية عشرة على وجه الساعة التقليدية، أو يُجرى استئصال كهربائي اقتصادي للبروستاتا. في الحالات التي تكون فيها نتيجة التهاب البروستاتا المزمن تصلبًا في البروستاتا مصحوبًا بأعراض شديدة لا تستجيب للعلاج المحافظ، يُجرى الاستئصال الكهربائي الأكثر جذرية للبروستاتا عبر الإحليل. كما يمكن استخدام الاستئصال الكهربائي عبر الإحليل في حالات التهاب البروستاتا الحصوي البسيط. تُسبب التكلسات الموضعية في المناطق المركزية والانتقالية اضطرابًا في تغذية الأنسجة وزيادة الاحتقان في مجموعات معزولة من الأسينيات، مما يؤدي إلى ظهور ألم يصعب علاجه بالطرق المحافظة. في مثل هذه الحالات، يجب إجراء الاستئصال الكهربائي حتى تتم إزالة التكلسات تمامًا قدر الإمكان. في بعض العيادات، يتم استخدام TRUS للسيطرة على استئصال التكلسات في مثل هؤلاء المرضى.

من دواعي إجراء الجراحة بالمنظار أيضًا تصلب الدرنة المنوية، المصحوب بانسداد قنوات القذف والإفراز في البروستاتا. يلجأ هؤلاء المرضى عادةً إلى الرعاية الطبية في حال وجود شكاوى ذات طابع جنسي، مثل شحوب لون النشوة الجنسية، وصولًا إلى انعدام الإحساس تمامًا، أو ألم أثناء القذف، أو غياب الحيوانات المنوية (متلازمة انعدام القذف). يُصعّب انسداد قنوات تصريف البروستاتا تفريغ الإفرازات البروستاتية، مما يُسبب ركودها في الأسينيات، وبالتالي يُفاقم ليس فقط الوظيفة الإفرازية للغدة (إنتاج حمض الستريك والزنك والإنزيمات التحللية ومواد أخرى)، بل أيضًا وظيفة الحاجز. ونتيجةً لذلك، ينخفض تخليق عوامل الدفاع الخلطية والخلوية، مما يؤثر على حالة المناعة الموضعية. في هذه الحالات، من أجل استعادة سالكية القناة الأسهرية والقنوات البروستاتية، فإن أحد الخيارات هو استئصال الدرنة المنوية، وشق القنوات القاذفة والحويصلات المنوية.

هناك مشكلة أخرى تتمثل في تشخيص وعلاج التهاب البروستاتا المزمن لدى مرضى ورم غدي البروستاتا الخاضعين للجراحة. يتعقد مسار ورم غدي البروستاتا بسبب التهاب البروستاتا المزمن بدرجات متفاوتة من الشدة لدى 55.5% إلى 73% من المرضى. من بين هذه المجموعة بأكملها، يُشخَّص 18% إلى 45% فقط من المرضى بالتهاب البروستاتا المزمن في مرحلة ما قبل دخول المستشفى أثناء الفحوصات الخارجية، بينما يُشخَّص 10% إلى 17% آخرين في المستشفى كجزء من الفحص الروتيني قبل الجراحة. أما المرضى المتبقين، فيخضعون لجراحة بسبب التهاب البروستاتا المزمن غير المُشخَّص سابقًا، والذي غالبًا ما يكون في المرحلة الحادة، مع تغيرات التهابية واضحة في النسيج الحشوي والأسيني، والتي تُصبح نتائج جراحية.

في كثير من الأحيان، أثناء استئصال البروستاتا الكهربائي عبر الإحليل، تُطلق محتويات قنوات البروستاتا والجيوب الأنفية المفتوحة أثناء الاستئصال، والتي قد تكون ذات قوام سميك ولزج (في حالة وجود نتوء صديدي في البروستاتا) وتُطلق كـ"معجون من أنبوب"، أو سائل مصلي صديدي. وهذا على الرغم من أن أي تدخلات تنظيرية عبر الإحليل أثناء تفاقم العمليات الالتهابية المزمنة في أعضاء الجهاز التناسلي الذكري تُمنع بسبب خطر الإصابة بتصلب ثانوي في البروستاتا وعنق المثانة في فترة ما بعد الجراحة، بالإضافة إلى تضيق الجزء الخلفي من الإحليل. ويزداد حل هذه المشكلة تعقيدًا بسبب صعوبة الحصول على بيانات مختبرية وجهازية موضوعية تؤكد سلامة البروستاتا بعد العلاج. بمعنى آخر، لا يكفي اكتشاف وجود التهاب في البروستاتا في فترة ما قبل الجراحة؛ ومن الضروري أيضًا إثبات فعالية العلاج المضاد للبكتيريا والالتهابات اللاحق، وهو ما قد يكون أكثر صعوبة إلى حد ما.

إذا شُخِّصَ تفاقم العملية الالتهابية المزمنة (إفرازات صديدية أو مصلية-صديديّة من الجيوب البروستاتية) أثناء التدخل عبر الإحليل، فيجب إكمال العملية بإزالة الغدة المتبقية بالكامل. تُزال البروستاتا بالاستئصال الكهربائي، يليه تخثير نقطي للأوعية الدموية النازفة باستخدام قطب كروي، وتركيب فغر المثانة بالمِبْزل لتقليل الضغط داخل المثانة ومنع امتصاص البول المُصاب في القنوات البروستاتية.

[ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]

ما هو تشخيص التهاب البروستاتا المزمن؟

إن شفاء التهاب البروستاتا المزمن، كأي مرض مزمن، يعني تحقيق شفاء طويل الأمد. ولا تزال معايير شفاء المرضى الذين شُخِّصوا بالتهاب البروستاتا المزمن، التي اقترحها ديمينغ وتشيتنهام عام ١٩٣٨، سارية المفعول. وتشمل هذه المعايير الغياب التام للأعراض، ومستوى طبيعي للكريات البيضاء في إفراز البروستاتا، وغياب تركيز ذي دلالة سريرية للبكتيريا المسببة للأمراض (و/أو الانتهازية) في دراسة بكتيرية وفي المستحضر الطبيعي لإفراز البروستاتا، والقضاء على جميع بؤر العدوى، ومستوى طبيعي أو قريب من الطبيعي للأجسام المضادة.

[ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]