خزعة البروستاتا

خزعة البروستاتا هي أخذ عينات رقيقة من أنسجة البروستاتا باستخدام إبرة خاصة، بتوجيه الموجات فوق الصوتية أو التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد المعايير (MRI). الهدف هو تأكيد أو استبعاد سرطان البروستاتا ذي الأهمية السريرية، والحصول على معلومات حول درجة الخباثة وفقًا لمجموعة تصنيف ISUP الدولية. تُجرى هذه العملية في العيادات الخارجية تحت التخدير الموضعي، وعادةً ما تكون جيدة التحمل. [1]

في السنوات الأخيرة، تطورت أساليب التشخيص لتشمل "التصوير بالرنين المغناطيسي أولاً": في حال الاشتباه بسرطان البروستاتا، يُجرى التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد المعايير قبل الخزعة الأولية. هذا يزيد من اكتشاف السرطان ذي الأهمية السريرية، ويساعد على تجنب الخزعات غير الضرورية لدى الرجال منخفضي الخطورة. وقد أقرت الإرشادات الأوروبية والأمريكية هذه الخوارزمية باعتبارها الخوارزمية المفضلة لتقييم المرشحين لإجراء الخزعة. [2]

أدى تطوير الملاحة المُوَجَّهة باستخدام بيانات التصوير بالرنين المغناطيسي، والانتقال إلى نهج عبر العجان، إلى تقليل خطر المضاعفات المعدية مقارنةً بالطريق المستقيمي التقليدي. وقد أظهر عدد من التجارب العشوائية والتحليلات التلوية أن الخزعة عبر العجان تُظهر معدلات ضئيلة من الإنتان بدقة تشخيصية مماثلة. [3]

متى تكون الخزعة ضرورية حقًا؟

يُنصح بإجراء خزعة في حالات ارتفاع مستويات مستضد البروستاتا النوعي، ونتائج فحص المستقيم الرقمي المشبوهة، وآفات التصوير بالرنين المغناطيسي التي يُحتمل أن تكون سرطانًا ذا دلالة سريرية (PI-RADS 3-5)، والاشتباه في تطور المرض لدى المرضى الخاضعين للمراقبة النشطة. ويستند القرار إلى تقييم شامل للمخاطر: العمر، ونتائج التصوير بالرنين المغناطيسي، وكثافة مستضد البروستاتا النوعي، ونتائج حاسبات المخاطر المعتمدة. [4]

يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي، كاختبار فرز قبل الخزعة، أن يتجنب ما يصل إلى 30% من الإجراءات الجراحية لدى الرجال الذين لديهم احتمالية منخفضة للإصابة بسرطان ذي أهمية سريرية، مع احتمالية منخفضة نسبياً لتجاهل الأورام المهمة، خاصةً عند دمجه مع كثافة مستضد البروستاتا النوعي. في نماذج السكان، يُقلل تسلسل "مستضد البروستاتا النوعي متبوعاً بالتصوير بالرنين المغناطيسي" من التشخيص المفرط للأورام غير المهمة دون فقدان حساسية الكشف عن السرطان ذي الأهمية السريرية. [5]

في حالات نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي السلبية، يُتخذ قرار إجراء خزعة أولية بشكل انتقائي، مع مراعاة كثافة مستضد البروستاتا النوعي، والعمر، والتاريخ العائلي، والعوامل العرقية والوراثية، ونتائج حاسبات ERSPC وPBCG. يقلل هذا النهج من عدد الخزعات غير الضرورية مع الحفاظ على حساسية مقبولة للأمراض ذات الأهمية السريرية. [6]

الجدول 1. متى يتم الإحالة إلى الخزعة: المنطق العملي

الموقف	ما يجب القيام به	تعليقات
التصوير بالرنين المغناطيسي PI-RADS 4-5	إجراء خزعة مستهدفة مع إضافة أعمدة منتظمة حسب الإشارة	احتمالية عالية للإصابة بالسرطان ذي الأهمية السريرية تحل مشكلة تحديد موقع الآفة
التصوير بالرنين المغناطيسي PI-RADS 3	حلول حاسبة كثافة مستضد البروستاتا النوعي والمخاطر	يضيف الطبقية ويقلل من الخزعات غير الضرورية
التصوير بالرنين المغناطيسي PI-RADS 1-2 والمخاطر المنخفضة	لا يُنصح بإجراء خزعة، مراقبة ديناميكية	إعادة تقييم المخاطر وفقًا للجدول الزمني؛ إذا حدثت تغييرات، ارجع إلى الخزعة
المراقبة النشطة ذات المخاطر المنخفضة	كرر الخزعات بشكل فردي، وعادةً ما تكون مع أخذ عينات مستهدفة	يعتمد العمق والتردد على ديناميكيات مستضد البروستاتا النوعي والتصوير بالرنين المغناطيسي
التقدم المشتبه به	خزعة مستهدفة متكررة	يحدد المرحلة وتكتيكات العلاج

التحضير للإجراء: السلامة أولاً

قبل إجراء الخزعة، تُقيّم الأمراض المصاحبة، والعلاج بمضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية، والحساسية، وخطر العدوى، وتُناقش طرق الوصول ونوع التخدير. هذا يسمح بتقليل المخاطر واختيار الاستراتيجية المناسبة للوقاية من المضاعفات، وخاصةً المعدية منها. [7]

تُعطي الإرشادات الحالية الأولوية للفحص عبر العجان، لأنه يتجاوز المستقيم ويرتبط بانخفاض مخاطر العدوى. تتطلب الخزعة عبر المستقيم تحضيرًا مستقيميًا بمحلول بوفيدون اليود، بالإضافة إلى الوقاية الدقيقة بالمضادات الحيوية. [8]

يُقيّد الموقف التنظيمي الأوروبي استخدام الفلوروكينولونات للوقاية في الفترة المحيطة بخزعات البروستاتا. ويُنظر حاليًا في الوقاية المُوجّهة القائمة على نتائج الزرع، والأنظمة المُحسّنة بفئتين أو أكثر من المضادات الحيوية، والعلاجات البديلة وفقًا للبروتوكولات المحلية، كبدائل للعلاج عبر المستقيم. أما بالنسبة للعلاج عبر العجان، فتدعم مجموعة متزايدة من الأدلة الاستغناء عن المضادات الحيوية لدى بعض المرضى الذين يخضعون لتقنية تعقيم صارمة. [9]

الجدول 2. الوقاية من العدوى أثناء خزعة البروستاتا وفقًا للمبادئ التوجيهية الحالية

سيناريو	ما هو الموصى به	مستوى الأدلة
اختيار الوصول الأساسي	النهج عبر العجان بسبب انخفاض خطر الإصابة بالعدوى	التحليلات التلوية والتجارب العشوائية
خزعة عبر العجان	تعقيم الجلد العجاني، المضادات الحيوية وفقًا لاستراتيجية الحذر المضاد للميكروبات	ملخص التوصيات
خزعة عبر المستقيم	العلاج الشرجي باستخدام مادة البوفيدون اليودي والوقاية بالمضادات الحيوية وفقًا لبروتوكول محلي	التجارب العشوائية
الفلوروكينولونات	لا تستخدم في البلدان التي لديها قيود تنظيمية لهذا المؤشر.	القرارات التنظيمية والتحليلات التلوية
الوقاية المستهدفة	بناءً على نتائج مسحة المستقيم أو ثقافة البراز، أو الأنظمة المحسنة مع عدة فئات	المراجعات والتوصيات المحدثة

أي تقنية يجب اختيارها: عبر المستقيم أم عبر العجان؟

لطالما كانت الخزعة عبر المستقيم هي المعيار: تُدخل إبرة عبر جدار المستقيم تحت توجيه الموجات فوق الصوتية. هذه الطريقة سهلة التنفيذ، لكن مرورها عبر تجويف الأمعاء يزيد من خطر العدوى، بما في ذلك دخول المستشفى، خاصةً في المناطق ذات البكتيريا المعوية شديدة المقاومة. [10]

تُجرى خزعة عبر العجان من خلال جلد العجان باستخدام الموجات فوق الصوتية، وغالبًا ما تُدمج مع بيانات التصوير بالرنين المغناطيسي. وقد أفادت تجربة PREVENT العشوائية بعدم وجود أي مضاعفات معدية في مجموعة خزعة عبر العجان دون استخدام المضادات الحيوية الوقائية، مع فعالية تشخيصية مماثلة. وهذا يتوافق مع التحليلات التلوية التي تُظهر انخفاضًا في حالات العدوى مع النهج عبر العجان. [11]

من منظور تشخيصي، تكشف كلتا التقنيتين بفعالية عن السرطان ذي الأهمية السريرية، وينبغي عند اختيار النهج مراعاة عوامل فردية: التشريح، ونتائج التصوير بالرنين المغناطيسي، وتوافر المعدات، وخبرة الفريق. في حال وجود آفة مشبوهة في التصوير بالرنين المغناطيسي، تُحسّن أعمدة الاستهداف من اكتشاف السرطان ذي الأهمية السريرية. [12]

الجدول 3. مقارنة بين طرق الخزعة

مميزة	عبر المستقيم	عبر العجان
خطر العدوى	أعلى	أقل
العلاج قبل الإجراء	بوفيدون اليود في المستقيم والمضادات الحيوية	تعقيم الجلد العجاني، والمضادات الحيوية حسب الإشارة
الدقة في نقطة التركيز	عالية مع الملاحة بالرنين المغناطيسي	عالية مع الملاحة بالرنين المغناطيسي
التخدير	تسلل حول البروستاتا	حصار البروستاتا والفرج، أحدث مخططات الحصار
أين يفضل ذلك؟	إذا كان الطريق عبر العجان غير قابل للوصول	طريقة الاختيار حيثما تتوفر

كم عدد المشاركات التي يجب اتخاذها، وما هي أهمية مشاركات المشاهدة؟

عادةً ما تُجرى خزعة منهجية باستخدام 10-12 عينة من مناطق مختلفة خلال الفحص الأولي، إلا أن إضافة عينات مستهدفة من التصوير بالرنين المغناطيسي تزيد من اكتشاف الأورام ذات الأهمية السريرية. يزيد الجمع بين الخزعة المستهدفة والخزعة المنهجية في الخزعة الأولية من عدد الأورام ذات الأهمية السريرية المكتشفة بنسبة 20% تقريبًا مقارنةً بالخزعة المنهجية وحدها، على الرغم من أنها تنتج عددًا أكبر من العينات. [13]

الخزعة الموجهة وحدها أفضل من الخزعة المنهجية وحدها في الكشف عن الأورام ذات الأهمية السريرية، كما أنها أقل احتمالاً للكشف عن الأورام غير ذات الأهمية. مع ذلك، فإن التخلي التام عن الخزعات المنهجية لدى المرضى الذين خضعوا لخزعة سابقة قد يُغفل بعض الآفات ذات الأهمية السريرية، لذا يُتخذ القرار بشكل فردي، مع مراعاة توزيع المناطق المشتبه بها وخبرة الطبيب. [14]

لتحديد الأعمدة المستهدفة بدقة من الآفة باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي، يُؤخذ عادةً ما لا يقل عن 3-5 أعمدة من كل منطقة مشبوهة. في حالة الآفة أحادية الجانب، يُنصح بإضافة أعمدة إقليمية من نفس الجانب، مما يزيد من الحساسية دون إحداث أي ضرر غير ضروري للفص المقابل. [15]

الجدول 4. استراتيجيات أخذ الأعمدة

الاستراتيجية	متى يتم التقديم	الايجابيات	سلبيات
فقط 10-12 عمودًا منهجيًا	في حالة عدم وجود بؤر على التصوير بالرنين المغناطيسي والمخاطر المتوسطة إلى العالية	البساطة وإمكانية الوصول	انخفاض فرصة اكتشاف السرطان ذي الأهمية السريرية، وارتفاع معدل التشخيص الزائد
الهدف فقط	مع وجود آفة واضحة من فئة عالية وفقًا لـ PI-RADS من قبل فريق من ذوي الخبرة	نتائج أكثر أهمية سريريًا، ونتائج أقل أهمية	خطر فقدان البؤر خارج منطقة الاهتمام
مجموع	السيناريو الافتراضي لتفشي مريب	أقصى حساسية	مزيد من الأعمدة، مزيد من الانزعاج

التخدير

التخدير الموضعي هو المعيار: تشير الأبحاث إلى أن التخدير حول البروستاتا يُخفف الألم بشكل ملحوظ. كما أن التخدير حول العجان والتخدير حول البروستاتا، بالإضافة إلى أساليب التخدير العصبي الحديثة، فعّال في خزعة العجان، مما يُحسّن من تحمّل الإجراء دون المساس بسلامته. [16]

الجدول 5. التخدير لخزعة البروستاتا

يقترب	الجوهر	التأثير الرئيسي
تسلل حول البروستاتا	تسلل موضعي حول كبسولة البروستاتا	انخفاض الألم أثناء العملية
انسداد العضلة العاصرة	حصار العصب الفرجي	راحة إضافية مع إمكانية الوصول عبر العجان
كتل عصبية جديدة	أنماط العجان المتقدمة	ألم أقل عند مرور الإبرة عبر الجلد والعضلات

المضاعفات المحتملة وكيفية الوقاية منها

من أهم المخاطر العدوى، والنزيف الشرجي عند الوصول عبر الشرج، واحتباس البول، ونزيف الحيوانات المنوية قصير المدى. يُقلل التحول إلى نهج عبر العجان واتباع توصيات الوقاية بالمضادات الحيوية بشكل كبير من خطر العدوى، وقد ثبت أن العلاج باليود البوفيدوني قبل الوصول عبر الشرج يُقلل من حدوث المضاعفات. [17]

إنتان الدم بعد خزعة عبر العجان نادر للغاية، وفي الدراسات الحديثة، يُقارن بحالات الوصول عبر المستقيم أو أقل منها. ينبغي أن يُراعي اختيار الوصول والوقاية المقاومة الموضعية، وعوامل الخطر الشخصية، والقيود التنظيمية على فئات المضادات الحيوية المختلفة. [18]

الجدول 6. الأحداث السلبية الشائعة وتصرفات المرضى

الموقف	عادة عندما	ماذا تفعل في المنزل	متى يجب عليك رؤية الطبيب بشكل عاجل
دم في البول أو السائل المنوي	أول 1-7 أيام	اشرب المزيد من السوائل، وتجنب التمارين الشاقة	جلطات الدم، ضعف شديد، زيادة النزيف
عدم الراحة في العجان	1-3 أيام	الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية في حالة عدم وجود موانع	ألم شديد مستمر وحمى
حمى	خلال الأيام الثلاثة الأولى	مراقبة درجة الحرارة والتواصل مع العيادة	درجة حرارة 38 وما فوق وقشعريرة وتدهور في الصحة

ماذا سيكون رد الطبيب الشرعي وكيف نقرأه؟

يتضمن التقرير نوع السرطان، والدرجة العالمية لمجموعة تصنيف ISUP، ونسبة مكون جليسون، ووجود أو غياب نمو داخل القناة والهياكل الغربالية، وعدد الأنوية الإيجابية، ومدى الورم في كل نواة. هذه العناصر موحدة وتشكل أساسًا لقرارات العلاج. [19]

تُعتبر سرطانات الدرجة الثانية أو أعلى من تصنيف ISUP ذات أهمية سريرية بشكل عام. يزيد الجمع بين الخزعة الموجهة والخزعة المنهجية من فرصة تصنيف الورم بشكل صحيح، كما أن الخزعة الموجهة وحدها أقل احتمالًا للكشف عن الأشكال الأقل أهمية من الخزعة المنهجية وحدها. هذا يقلل من الإفراط في التشخيص وخطر الإفراط في العلاج. [20]

الجدول 7. المراسلات بين مجموعة درجات ISUP ودرجة جليسون التقليدية

مجموعة درجات ISUP	مكافئ جليسون	المعنى السريري
1	3+3	غالبًا ما تكون المراقبة النشطة منخفضة المخاطر ممكنة
2	3+4	سرطان ذو أهمية سريرية، يتم مناقشة العلاج النشط
3	4+3	ارتفاع خطر التقدم، يتطلب علاجًا نشطًا
4	4+4، 3+5، 5+3	استراتيجيات عالية المخاطر ومتعددة المكونات
5	4+5، 5+4، 5+5	مخاطرة عالية جدًا

دور التصوير بالرنين المغناطيسي في رحلة المريض

التصوير بالرنين المغناطيسي، كمرشح قبل الخزعة، يقلل من عدد الإجراءات غير الضرورية مع الحفاظ على حساسية الكشف عن السرطان ذي الأهمية السريرية. يُشكل الجمع بين فئات PI-RADS وكثافة مستضد البروستاتا النوعي مصفوفة قرار: مع PI-RADS 1-2 وكثافة منخفضة، يمكن تأجيل الخزعة؛ أما مع PI-RADS 4-5، فيجب إجراؤها بغض النظر عن الكثافة. [21]

في دراسات PRECISION وMRI-FIRST و4M المحورية، تفوّق أسلوب "التصوير بالرنين المغناطيسي متبوعًا بخزعة مُستهدفة" على أسلوب الخزعة المنهجية القياسية في الكشف عن الأورام ذات الأهمية السريرية، وخفّض من اكتشاف الأشكال منخفضة الأهمية. شكّل هذا أساس التوصيات الحالية. [22]

الجدول 8. خطر الإصابة بالسرطان ذي الأهمية السريرية وفقًا لـ PI-RADS وكثافة مستضد البروستاتا النوعي

فئة PI-RADS	كثافة منخفضة < 0.10	متوسط منخفض 0.10-0.15	متوسط-عالي 0.15-0.20	مرتفع ≥ 0.20
1-2	3%	7%	8%	18%
3	4%	13%	29%	29%
4-5	31%	54%	69%	77%
جميع الفئات	11%	28%	47%	66%

المراقبة النشطة: متى وكيف يتم تكرار الخزعة

في ظل المراقبة النشطة، تُخصَّص خزعات متكررة بناءً على ديناميكيات مستضد البروستاتا النوعي، ونتائج التصوير بالرنين المغناطيسي، ومستوى الخطورة الأساسي. تسمح الإرشادات الحالية بفترات زمنية متكيفة وخزعات مُستهدفة عند ظهور آفات جديدة في التصوير بالرنين المغناطيسي أو حدوث تغيرات سريرية، وذلك للكشف المبكر عن تطور المرض وتجنب إرهاق المريض بإجراءات غير ضرورية. [23]

الجدول 9. بعد تلقي النتيجة: ما يجب فعله بعد ذلك

نتيجة الخزعة	الخطوة التالية	توضيح
نتيجة سلبية مع مخاطر منخفضة	ديناميكيات مستضد البروستاتا النوعي والتصوير بالرنين المغناطيسي	استخدم حاسبات المخاطر وكثافة مستضد البروستاتا النوعي
عدم الثبات أو عدم اليقين	خزعة مستهدفة متكررة باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي	وبشكل أدق، فإنه يحدد منطقة الاشتباه
ايسوب 1	مناقشة المراقبة النشطة	يتجنب الإفراط في العلاج
ISUP 2 وما فوق	مناقشة العلاج النشط	اختيار التكتيكات بناءً على المبادئ الأورامية المقبولة عمومًا

ما هو المهم أن نقول للمريض قبل وبعد العملية؟

قبل إجراء الخزعة، يُشرح الغرض منها، والمخاطر المحتملة، والأعراض المتوقعة، وتعليمات الأدوية، وخاصةً مضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية. يُخفف القرار المشترك بشأن الوصول والتخدير من القلق ويزيد من الرضا. [24]

بعد الخزعة، يُنصح عادةً بزيادة تناول السوائل، وتجنب الأنشطة الشاقة لمدة 48-72 ساعة، والاحتفاظ بمعلومات الاتصال بعيادة الطوارئ في حال وجود حمى أو نزيف حاد أو احتباس بولي. تُقلل هذه الإجراءات البسيطة من عدد الزيارات وتُتيح الاكتشاف المبكر للمضاعفات. [25]

الجدول 10. ورقة معلومات موجزة للمريض

قبل الإجراء	في يوم العملية	بعد العملية
مناقشة الأدوية، بما في ذلك مضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية	تعال على معدة فارغة حسب قواعد العيادة، خذ نتائج الفحوصات	اشرب المزيد من السوائل، وتجنب التمارين الشاقة لمدة 2-3 أيام
حدد الوصول: التفضيل عبر العجان	اتبع بروتوكول التخدير والوقاية من العدوى	اتصل بالعيادة على الفور إذا كنت تعاني من حمى تصل إلى 38 درجة أو أعلى، أو نزيف حاد، أو احتباس البول.

النتائج الرئيسية

1. قبل إجراء الخزعة، يكون التصوير بالرنين المغناطيسي متعدد المعايير مع تقييم فئة PI-RADS وكثافة مستضد البروستاتا النوعي مناسبًا، مما يقلل من عدد الخزعات غير الضرورية ويزيد من نسبة النتائج السريرية المهمة. [26]
2. يُفضل الوصول عبر العجان بسبب انخفاض خطر الإصابة بدقة تشخيصية مماثلة؛ أما بالنسبة للوصول عبر المستقيم، فإن استخدام اليود البوفيدوني والعلاج الوقائي بالمضادات الحيوية بعناية أمر إلزامي. [27]
3. إن الجمع بين الخزعة المستهدفة والمنهجية في الحالة الأولية يزيد من اكتشاف السرطان ذي الأهمية السريرية، على الرغم من أنه يتطلب عددًا أكبر من العينات؛ ويتم اتخاذ القرار بشكل فردي. [28]
4. يجب أن يتوافق تقرير أخصائي علم الأمراض مع معايير ISUP: وهذا مهم لتحديد المرحلة الصحيحة واختيار العلاج. [29]