خراج الكبد

ما هو خراج الكبد؟ هو تطور عملية التهابية في أنسجة الكبد تصل إلى حد نخرها وتكوين تجويف ذي محتويات قيحية. أي أن الخراج ينتج عن التهاب قد يكون ناجمًا عن عدة أسباب.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علم الأوبئة

وبحسب الإحصائيات السريرية، يتم تشخيص خراج الفص الأيمن من الكبد خمس مرات أكثر من خراج الفص الأيسر، ويتم تشخيص حالات أكثر مرتين عند اكتشاف التقيح الثنائي.

تشير الدراسات الوبائية لخراجات الكبد إلى أن خراجات الكبد القيحية هي أكثر أنواع الخراجات الحشوية شيوعًا، إذ تُمثل ما يقرب من 48% من حالات الخراجات القيحية في أعضاء البطن. ووفقًا لبعض البيانات، يُقدر معدل الإصابة السنوي بما بين 2.3 و3.6 حالة لكل 100 ألف نسمة؛ ويصيب هذا المرض الرجال أكثر بمرتين ونصف من النساء.

تُسجّل أعلى نسبة إصابة بخراج الكبد الأميبي عالميًا في دول شرق آسيا وآسيا والمحيط الهادئ. ووفقًا لمنظمة الصحة العالمية، يُعاني 12% من سكان العالم من عدوى مزمنة بالأميبا الزحارية، وقد يُصابون بخراج كبدي مزمن كامن.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الأسباب خراج الكبد

يُصنّف الخبراء حصوات المرارة والتهاب المرارة أو القناة الصفراوية الناتج عنها على أنها السبب الأكثر شيوعًا لخراج الكبد. قد يكون خراج الكبد أيضًا نتيجةً لتمزق الزائدة الدودية الملتهبة، أو ثقب قرحة المعدة أو القولون السيني في حالات داء الرتوج؛ أو التهاب القولون التقرحي؛ أو التهاب الوريد البابي القيحي؛ أو داء كرون؛ أو تسمم الدم العام؛ أو سرطان القنوات الصفراوية؛ أو سرطان القولون والمستقيم أو الورم الخبيث في البنكرياس؛ أو تقيح أكياس الكبد أو إصابات الأعضاء.

خراج الكبد القيحي أو القيحي (رمزه K75.0 وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض - الإصدار العاشر) له دائمًا سببٌ مُعدٍ. ويرتبط التسبب المرضي بدخول الميكروبات إلى الكبد (وخاصةً الإشريكية القولونية، والست. ميليري، والست. بيوجينيس، والست. فايكاليس، والزائفة الزنجارية، والمطثية الويلشية، والبروتينات الشائعة، والكلبسيلة الرئوية، والباكتيرويديز)، المهاجرة من موقع الالتهاب الرئيسي مع تدفق الدم على شكل انسداد إنتاني.

في الكبد، يستمر تكاثر البكتيريا، مما يؤدي إلى موت خلايا البرنشيم ونخر أجزائها الفردية مع تكوين تسلل؛ ثم يذوب التسلل ويتشكل تجويف مليء بالقيح، محاط بكبسولة ليفية. غالبًا ما تتكون فواصل داخل الكبسولات. وهكذا تتطور خراجات الكبد البكتيرية.

عندما تخترق البكتيريا نفسها الكبد من المرارة (الموقع الرئيسي للالتهاب المعدي) عبر القنوات الصفراوية خارج الكبد، يُحدد الأطباء وجود خراجات كبدية صفراوية أو صفراوية. من بين أسبابها، بالإضافة إلى انسداد القنوات الصفراوية بسبب وجود حصوات فيها، تضيقات في تجويف القنوات (تضيقات وتضييقات) ذات منشأ علاجي: بعد التدخلات الجراحية الصفراوية الكبدية، وكذلك استخدام الأدوية (مثل الستيرويدات أو مثبطات الخلايا).

بالإضافة إلى ذلك، قد ترتبط أسباب خراج الكبد بغزو الطفيليات (مثل الديدان الأسكاريسية، أو المشوكات، أو الأميبا الزحارية). وعلى وجه الخصوص، عند إصابة الكبد بالأميبا الزحارية (Entamaeba histolytica)، يتطور خراج كبد أميبي (رمز التصنيف الدولي للأمراض - ICD-10 - A06.4) أو داء الأميبات الزحارية خارج الأمعاء. تحدث العدوى عن طريق البراز والفم في المناطق الموبوءة (المناطق الاستوائية وشبه الاستوائية). تغزو الأميبا الغشاء المخاطي المعوي، ويمكنها الوصول إلى نظام الوريد البابي، ثم تخترق أنسجة الكبد، حيث تتحول إلى جسيمات تغذوية وتسد الشعيرات الدموية في الكبد. ونتيجة لنخر خلايا الكبد المحرومة من التغذية، يتشكل خراج كبد مزمن.

وقد ثبت أن الخراج الكبدي الأميبي يمكن أن يحدث دون وجود تاريخ سابق للإصابة بالتهاب القولون الأميبي والزحار، أي أن العدوى يمكن أن تظهر نفسها بعد أشهر وحتى سنوات من الغزو الأميبي.

أقل شيوعا بكثير هو خراج الكبد من أصل فطري (المبيضات، الرشاشيات)، والذي يتطور بعد العلاج الكيميائي للأورام الخبيثة في الأعضاء البطنية أو سرطان الدم - في المرضى الذين يعانون من ضعف شديد في جهاز المناعة.

غالبًا ما يكون تركيز الالتهاب القيحي في أنسجة الكبد منفردًا (مفردًا)، ولكن في بعض الأمراض - في حالة تكوين حصوات في الكبد، مع أصل القناة الصفراوية لبؤرة العدوى، مع داء الأميبات خارج الأمعاء - قد تحدث خراجات كبدية متعددة.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

عوامل الخطر

تشمل عوامل الخطر لتطور خراجات الكبد مرض السكري، وتليف الكبد، وأمراض البنكرياس الشديدة، وزرع الكبد، والسرطان، ونقص المناعة، والعمر فوق 70 عامًا.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

الأعراض خراج الكبد

الأعراض السريرية لخراج الكبد غير محددة، وتشبه التهابات الكبد الصفراوية الأخرى. وكقاعدة عامة، تشمل أولى علامات خراج الكبد القيحي الحمى (ارتفاع درجة الحرارة إلى أكثر من 38.5 درجة مئوية مع قشعريرة وتعرق غزير ليلاً)، والخمول والضيق العام، والشعور بعدم الراحة، وألم دوري في الربع العلوي الأيمن من البطن (يزداد الألم مع الضغط)، وشحوب البشرة. كما يُلاحظ غثيان وقيء، وفقدان كامل للشهية ووزن الجسم، وزيادة ملحوظة في حجم الكبد (غالبًا مع بروز في المراق الأيمن).

تشمل الأعراض الأقل شيوعًا السعال وضيق التنفس أو الفواق، والتي تحدث بسبب تهيج الحجاب الحاجز بسبب الكبد التالف؛ والألم الذي ينتشر إلى الكتف الأيمن والظهر؛ ولون أصفر للجلد والصلبة (عندما تتطور خراجات الكبد الصفراوية).

يمكن أن يكون لخراج الكبد الأميبي نفس الأعراض تقريبًا، ولكن يحدث أن الشكوى الوحيدة هي إما زيادة في درجة الحرارة (تصل إلى +38 درجة مئوية) أو ألم في الجانب الأيمن من البطن.

[ 21 ]

المضاعفات والنتائج

إذا لم يتم اتخاذ التدابير الطبية المناسبة في الوقت المناسب، فإن عواقب خراج الكبد القيحي ستؤدي حتما إلى الوفاة نتيجة للمضاعفات اللاحقة.

مضاعفات هذا المرض عديدة وخطيرة للغاية. أولها تمزق تجويف الخراج مع تدفق كتل نخرية إلى التجويف الجنبي أو البريتوني. وينتج عن ذلك التهاب الصفاق أو الخراج الجنبي مع خطر الإنتان. يؤدي تسرب القيح وتراكمه في التجويف الواقع تحت قبة الحجاب الحاجز إلى ما يسمى بالخراج تحت الحجاب الحاجز. كما أن دخول محتويات الخراج المثقوب من الفص الأيسر للكبد، وهي صديدي مصلي، إلى كيس التامور قد يسبب التهاب الغشاء الخارجي للقلب (التهاب التامور)، بالإضافة إلى التهاب التامور النضحي وانسداد التامور.

بالإضافة إلى ذلك، تشمل مضاعفات خراجات الكبد زيادة الضغط في نظام الوريد البابي الكبدي (الذي يمكن أن يؤدي إلى النزيف)؛ وتراكم السوائل في تجويف البطن (الاستسقاء)؛ والانسداد الإنتاني للشرايين الرئوية؛ وخراج أنسجة المخ.

يمكن أن يخترق الخراج الكبدي الأميبي أيضًا الحجاب الحاجز إلى التجويف الجنبي والرئتين، مما يؤدي غالبًا إلى ظهور الناسور.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

التشخيص خراج الكبد

يبدأ تشخيص خراج الكبد بمعرفة تاريخ الحالة وفحص أعضاء البطن. ويتطلب الأمر إجراء فحوصات مخبرية، تشمل: فحوصات دم عامة وكيميائية حيوية (بما في ذلك البيليروبين والفوسفاتاز القلوي)، وزرع الدم، وتحليل البول.

في حال الاشتباه بإصابة المريض بداء الأميبا خارج الأمعاء (إذا تبين أن المريض زار مناطق موبوءة)، فمن الضروري فحص البراز بحثًا عن أكياس أو أطوار الأميبا الزحارية، بالإضافة إلى فحص سلوك الاختبارات المصلية. ولتحديد نوع البكتيريا، يُجرى شفط الإفرازات القيحية عن طريق الجلد.

اليوم، توسع التشخيصات الآلية قدرات الطب، وبالإضافة إلى الأشعة السينية التقليدية للبطن، يتم استخدام تصوير القنوات الصفراوية (الأشعة السينية للقنوات الصفراوية باستخدام عامل التباين) وتصوير الطحال (الأشعة السينية لأوعية الكبد)، والموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب.

العلامات الرئيسية بالموجات فوق الصوتية لخراج الكبد هي وجود هياكل ناقصة الصدى ذات أحجام متفاوتة مع معامل توهين منخفض لإشارة الموجات فوق الصوتية في أنسجة العضو.

يسمح استخدام التباين أثناء الفحص بتحديد طبيعة التكوينات بدقة أكبر، وتحديد حجمها، ووجود فواصل داخلية. هذا مهم، إذ لا يُنصح بتصريف الخراجات الصغيرة (حتى 3 سم) ذات الفواصل داخل التجويف القيحي.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

تشخيص متباين

التشخيص التفريقي لخراجات الكبد صعب للغاية. أولًا، يصعب التمييز بوضوح بين خراجات الكبد الأميبية والخراجات القيحية. كما يجب التمييز بين الخراجات القيحية وأكياس الكبد، والتهاب الجنبة مع كبسولات قيحية، والخراج تحت الحجاب الحاجز، والتهاب المرارة، وسرطان الخلايا الكبدية، أو نقائل الكبد.

علاج او معاملة خراج الكبد

يحذر الأطباء من أنه في حالة الإصابة بخراج الكبد لا يجوز اللجوء إلى المعالجة المثلية، أو العلاجات الشعبية، أو محاولة استخدام العلاج بالأعشاب.

في الوقت الحالي، العلاج القياسي لخراجات الكبد هو الطرق الأقل تدخلاً مع العلاج المضاد للميكروبات المستهدف.

لإزالة المحتويات القيحية من التجويف، يُجرى تصريف خراج الكبد عن طريق ثقب يُتحكم به بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب. تُوضع قسطرات التصريف عبر الجلد لجميع المرضى، إما مباشرةً بعد الشفط الأولي أثناء التشخيص أو خلال 24 ساعة من تفاقم الحالة. تتراوح مدة وضع القسطرة التي يخرج من خلالها القيح من ثلاثة أيام إلى أسبوع، وذلك حسب نتائج التصوير المتكرر للخراج والحالة السريرية للمرضى. تُزرع مسببات الالتهاب من محتويات الخراج المشفوطة. أثناء وضع القسطرة، هناك خطر انتشار القيح من الخراج، مما قد يؤدي لاحقًا إلى تجرثم الدم وتسمم الدم.

في الوقت نفسه، تُوصف الأدوية التالية: المضادات الحيوية أموكسيكلاف (أموكسيل، أوغمنتين)، كليندامايسين (كليميسين، كليوسين، دالاسين سي)، سيفترياكسون، وغيرها. تُعطى هذه الأدوية عن طريق الوريد: أموكسيكلاف - ١٠٠٠ ملغ كل ٨ ساعات؛ كليندامايسين - ٢٥٠-٣٠٠ ملغ حتى ٤ مرات يوميًا؛ سيفترياكسون - ٥٠ ملغ لكل كيلوغرام من وزن الجسم. قد تشمل الآثار الجانبية لهذه المضادات الحيوية الغثيان والإسهال، والشرى، وزيادة نشاط إنزيمات الكبد الناقلة للأمين، ومستويات الفوسفاتيز القلوية (خاصةً لدى المرضى المسنين).

تشمل الأدوية المضادة للأوالي المستخدمة لعلاج خراج الكبد الأميبي: ميترونيدازول، وتينيدازول، ودايلوكسانيد. يؤثر ميترونيدازول مباشرةً على أطوار الطفيليات الأميبية الحالة للنسج. حتى جرعة فموية واحدة من هذا الدواء (2.5 غرام) مع التصريف المتزامن لخراج الكبد بالوخز تُعطي تأثيرًا إيجابيًا. يُستخدم ميترونيدازول غالبًا عن طريق الحقن الوريدي - على شكل جرعات مطولة تتراوح بين 0.5 و1 غرام، أربع مرات يوميًا. تشمل الآثار الجانبية أعراضًا معوية، وصداعًا، وطفحًا على اللسان، وجفافًا في الفم، وطعمًا معدنيًا في الفم؛ كما يُلاحظ أحيانًا دوخة، وترنح، وتنمل، واضطرابات في التبول، وردود فعل تحسسية.

يتم علاج خراج الكبد الناتج عن الفطريات باستخدام المضاد الحيوي المضاد للفطريات أمفوتريسين ب (يتم إعطاؤه عن طريق الوريد بالتنقيط، ويتم حساب الجرعة على أساس وزن الجسم).

يُعد العلاج الجراحي لخراج الكبد ضروريًا عندما لا يُجدي العلاج المحافظ نفعًا. وكقاعدة عامة، تُجرى الجراحة عندما يكون الخراج مُعقّدًا. يمكن إجراء التدخل الجراحي بشكل مفتوح أو بالمنظار، وقد يشمل إما تصريفًا مفتوحًا لتجويف الخراج أو استئصال بؤرة الالتهاب والأنسجة المُصابة.

يساعد اتباع نظام غذائي لخراج الكبد على تخفيف مسار المرض، وعلى وجه الخصوص النظام الغذائي رقم 5 وفقًا لبيفزنر مناسب جدًا.

الوقاية

بالنظر إلى مسببات الأمراض وأسبابها في خراجات الكبد، فإن الوقاية منها تتكون من العلاج في الوقت المناسب لأمراض الكبد والقنوات الصفراوية والجهاز الهضمي، فضلاً عن الالتزام بقواعد النظافة.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]

توقعات

وفقًا لمنظمة الصحة العالمية، تحسّنت توقعات نتائج خراج الكبد بشكل ملحوظ خلال الثلاثين عامًا الماضية. ففي منتصف القرن الماضي، كان معدل وفيات مرضى خراج الكبد القيحي يتراوح بين 60% و80%، أما اليوم، فمع التشخيص المبكر للمرض والرعاية الطبية الكافية، يتراوح معدل الوفيات بين 5% و30%.

[ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]