أقراص لعلاج عدم انتظام ضربات القلب

الأدوية المضادة لاضطراب النظم هي أدوية تُبطئ معدل التوصيل والانقباض، أو تُغير استثارة عضلة القلب لاستعادة نظم القلب الطبيعي أو الحفاظ عليه. وتتراوح أهدافها بين التحكم في معدل ضربات القلب في الرجفان الأذيني ومنع نوبات تسرع القلب البطيني المتكررة. [1]

من المهم إدراك أن الأدوية ليست دائمًا الخيار الأول. بالنسبة للعديد من المرضى الذين يعانون من اضطراب نظم القلب الانتيابي أو المستمر، تُعدّ الطرق الجراحية الحديثة - مثل الاستئصال بالقسطرة، أو تركيب جهاز تنظيم ضربات القلب، أو جهاز مزيل الرجفان القابل للزرع - أكثر فعالية وأمانًا. وتُستخدم الأدوية غالبًا عند عدم توفر الاستئصال، أو عند وجود موانع، أو كإجراء مؤقت. [2]

تنقسم أساليب العلاج إلى استراتيجيتين رئيسيتين: ضبط معدل ضربات القلب، وضبط إيقاع القلب. يركز ضبط معدل ضربات القلب على الحفاظ على معدل ضربات القلب ضمن نطاق آمن، وتحسين صحة المريض. أما ضبط إيقاع القلب، فيهدف إلى استعادة إيقاع الجيوب الأنفية والحفاظ عليه باستخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم أو الاستئصال. يعتمد اختيار الاستراتيجية على الأعراض، والأمراض المصاحبة، والتشخيص. [3]

عند وصف الأدوية، من الضروري مراعاة موانع الاستعمال والتفاعلات الدوائية وضرورة المراقبة. العديد من الأدوية المضادة لاضطراب النظم القلبي قد تكون مُسببة لاضطراب النظم القلبي، أي أنها قد تُسبب بحد ذاتها اضطرابات نظم بطينية خطيرة، لذا يجب اختيارها ومراقبتها من قِبل طبيب. [4]

كيف تعمل الأدوية المضادة لاضطراب النظم القلبي؟

يظل تصنيف وونغ-ويليامز الكلاسيكي (Ia، Ib، Ic، II، III، IV) سهل الفهم: فهو يُصنّف الأدوية بناءً على تأثيرها على قنوات الأيونات وطور جهد الفعل. عمليًا، تعمل العديد من الأدوية الحديثة في آنٍ واحد من خلال آليات متعددة، لذا يُكمّل هذا التصنيف الإرشادات السريرية. [5]

تُقلل حاصرات بيتا (الفئة الثانية) من التحفيز الودي، وتُقلل معدل نبضات العقدة الجيبية، وتُبطئ التوصيل الأذيني البطيني. وهي الركيزة الأساسية للتحكم في معدل ضربات القلب في حالات تسرع القلب فوق البطيني والرجفان الأذيني. [6]

تُقسّم حاصرات الصوديوم من الفئة الأولى إلى فئات فرعية. تُبطئ أدوية IC (فليكاينيد، بروبافينون) معدل الاستقطاب بشكل ملحوظ، وتُستخدم لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية والحفاظ عليه في غياب أمراض القلب البنيوية. أما أدوية Ia وIb فهي أقل استخدامًا وتتطلب مراقبةً نظرًا لمخاطرها. [7]

الفئة الثالثة تسد قنوات البوتاسيوم وتطيل فترة إعادة الاستقطاب. تُستخدم الأدوية الأمفوتيرية - أميدارون وسوتالول - غالبًا لعلاج اضطرابات النظم القلبية المستمرة، ولكنها تتطلب مراقبة فترة QT ودراسة سمية الأعضاء (خاصةً أميدارون). توصي الإرشادات الحالية باستخدامها بحذر مع مراعاة البدائل الأخرى. [8]

الأجهزة اللوحية الأكثر استخدامًا وما هو المهم معرفته عنها

حاصرات بيتا. تُعدّ أدوية هذه المجموعة (ميتوبرولول، بيسوبرولول، وإسمولول، التي تُعطى وريديًا في حالات الطوارئ) الخط العلاجي الأول لضبط معدل ضربات القلب في الرجفان الأذيني وللوقاية من تسرع القلب فوق البطيني لدى العديد من المرضى. وهي أكثر أمانًا في حالات نقص التروية وقصور القلب المزمن من بعض الأدوية المضادة لاضطراب النظم. [9]

فليكاينيد وبروبافينون. عوامل تصحيح نظم القلب القوية للمرضى غير المصابين بأمراض الشريان التاجي أو أي تشوهات هيكلية كبيرة. لا ينبغي استخدامها لدى المرضى الذين يعانون من خلل شديد في وظيفة البطين الأيسر، أو نقص التروية، أو اعتلال عضلة القلب، نظرًا لخطر التسبب في اضطرابات نظم القلب البطينية المميتة. تتطلب العديد من الأنظمة العلاجية اختبارات أولية في المستشفى لتقييم مدى تحمل المريض. [10]

أميدارون. فعال على نطاق واسع في علاج العديد من أشكال عدم انتظام ضربات القلب، ويُستخدم غالبًا في حالات تسرع القلب البطيني وفوق البطيني المستمر. يُستخدم عند فشل الأدوية الأخرى أو عند وجود موانع. مع ذلك، يتطلب أميدارون مراقبة إلزامية لوظائف الغدة الدرقية والكبد والرئتين والعينين. يُؤخر استخدامه طويل الأمد سمية الأعضاء. [11]

سوتالول ودوفتيليد. يجمع سوتالول بين تأثير حاصرات بيتا وحاصرات البوتاسيوم، ويطيل فترة QT، ويزيد من خطر حدوث تورساد دي بوينت في حالات نقص بوتاسيوم الدم أو عند استخدامه مع أدوية تُطيل فترة QT. دوفتيليد غير متوفر عالميًا، ويتطلب دخول المستشفى عند البدء بتناوله نظرًا لخطر إطالة فترة QT بشكل كبير. [12]

خيارات علاج الرجفان الأذيني: متى تستخدم الحبوب، ومتى تستخدم الاستئصال

في حالة الرجفان الأذيني، يكون الاختيار بين ضبط معدل ضربات القلب وضبط إيقاع القلب فرديًا. تُركز إرشادات جمعية القلب الأمريكية (AHA) الجديدة الصادرة عن ESC وACC على ضبط إيقاع القلب مبكرًا لدى المرضى الذين تظهر عليهم أعراض، خاصةً إذا كان الهدف هو الحفاظ على جودة الحياة وتقليل خطر إعادة تشكيل القلب. مع ذلك، يجب أن يُراعي العلاج عمر المريض والأمراض المصاحبة له وتفضيلاته. [13]

ضبط معدل ضربات القلب. إذا كانت حالة المريض مستقرة والأعراض معتدلة، فقد يكون ضبط معدل ضربات القلب هو النهج الأساسي، باستخدام حاصرات بيتا، أو حاصرات قنوات الكالسيوم، أو الديجوكسين في بعض الحالات. هذا يُخفف العبء على البطينين ويُحسّن القدرة على التحمل. يُقيّم مُضادات التخثر باستخدام درجة خطر السكتة الدماغية، بغض النظر عن استراتيجية إدارة نظم القلب. [14]

ضبط إيقاع القلب. لاستعادة إيقاع القلب الجيبي، يُستخدم إما تقويم نظم القلب الكهربائي أو الأدوية المضادة لاضطراب النظم (فليكاينيد، بروبافينون، دوفيتيليد، أميدارون)، أو يُستخدم الاستئصال في حالة تكرار المرض أو إذا فضّل المريض عدم تناول الأدوية. تدعم البيانات الحالية فائدة الاستئصال المبكر لدى مرضى مختارين من حيث التحكم في الأعراض وتقليل تكرار المرض. [15]

مضادات التخثر. بغض النظر عن اختيار استراتيجية ضبط معدل ضربات القلب أو ضبط إيقاع القلب، فإن قرار استخدام مضادات التخثر يعتمد على خطر الإصابة بالسكتة الدماغية، كما يُقاس بمقياس CHA2DS2-VASc. قد يلزم استخدام مضادات التخثر حتى بعد نجاح عملية تقويم نظم القلب لمنع الانسداد الرئوي. وهذا معيار سريري أساسي. [16]

علاج عدم انتظام ضربات القلب البطيني وحالات الطوارئ

يتطلب تسرع القلب البطيني الحاد والرجفان الأذيني، اللذين يُهددان الحياة، علاجًا فوريًا: إزالة الرجفان، والالتزام بخوارزميات الإنعاش القلبي الرئوي، وإعطاء أميدارون أو ليدوكايين عن طريق الوريد، حسب الحالة. أما الأدوية الفموية فهي ثانوية، وتُستخدم بعد تثبيت الحالة لمنع تكرارها. [17]

للوقاية المزمنة لدى مرضى اعتلال عضلة القلب الإقفاري المعرضين لخطر الوفاة، تُفضّل الطرق القائمة على الأجهزة، مثل أجهزة تنظيم ضربات القلب المزروعة، على الأدوية الرئيسية المضادة لاضطراب النظم. تُستخدم الأدوية المضادة لاضطراب النظم كعلاج إضافي أو عند عدم الحاجة إلى استخدام الجهاز. [18]

في حالات الإغماء أو الانقباضات البطينية الخارجية المتكررة، يجب استبعاد نقص التروية، واختلال توازن الكهارل، والتسمم الدوائي. إذا حُدد سبب قابل للعلاج، يهدف العلاج إلى تصحيحه؛ وإلا، يُقرر بعد الفحص ما إذا كان سيتم وصف مُثبط عضلة القلب (AAD) أو زرع جهاز. [19]

تعتمد خوارزميات إدارة عدم انتظام ضربات القلب داخل المستشفى وخارجها على التوصيات الدولية؛ ومن المهم البدء فورًا في العلاج المناسب وإشراك أخصائي نظم القلب في الوقت المناسب. [20]

الآثار الجانبية والمراقبة والتفاعلات - ما هو المهم أن يراقبه طبيبك

العديد من أدوية علاج اضطراب النظم القلبي سامة عند استخدامها على المدى الطويل. يتطلب أميدارون مراقبة وظائف الغدة الدرقية والكبد والرئة؛ وبالنسبة للمرضى الذين يتناولون أميدارون، تُعدّ اختبارات وظائف الكبد والرئتين والصدر بالأشعة السينية دوريًا أمرًا معياريًا. يجب على الطبيب المعالج تقييم مستويات إنزيمات الكبد والأعراض التنفسية. [21]

يُعد إطالة فترة QT خطرًا رئيسيًا لعدد من أدوية الفئة الثالثة وبعض أدوية الفئة الأولى. يجب تقييم فترة QT الحرجة الأساسية، وتجنب تناولها مع أدوية أخرى تُطيل فترة QT، ومراقبة مستويات الإلكتروليتات. في حال حدوث إطالة ملحوظة، يجب إيقاف الدواء. [22]

تُستقلب الأدوية عبر أنظمة إنزيمية مختلفة، لذا من المحتمل حدوث تفاعلات دوائية مهمة: يُعزز أميدارون تأثيرات الوارفارين والستاتينات والعديد من الأدوية الأخرى من خلال تثبيط إنزيم السيتوكروم (CYP)؛ بينما يتعزز فليكاينيد عند دمجه مع مثبطات إنزيم السيتوكروم. من الضروري التحقق من التفاعلات الدوائية المحتملة قبل وصف الدواء. [23]

يحتاج المرضى المسنون والمصابون بقصور كلوي أو كبدي إلى تعديلات في الجرعة ومراقبة دورية. من المهم أيضًا تقييم تعدد الأدوية وخطر السقوط أثناء العلاج بمضادات اضطراب النظم، والتي قد تسبب بطء القلب أو الإغماء. [24]

الفئات الخاصة: الحمل، الشيخوخة، قصور القلب

خلال فترة الحمل، يكون اختيار الأدوية المضادة لاضطراب النظم محدودًا. العديد من الأدوية موانع أو تتطلب الحذر. على سبيل المثال، يُتجنب عادةً استخدام دواء أميدارون في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل نظرًا لخطر تشوهات الأجنة، ولكن قد يكون ذلك مبررًا في حالات الطوارئ. يُتخذ القرار بالتشاور مع طبيب القلب وطبيب التوليد. [25]

في حالات قصور القلب، تُعطى الأفضلية للأدوية ذات السلامة المُثبتة. بعض مضادات اضطراب النظم تُضعف انقباض القلب؛ يُعتبر الأميدارون آمنًا نسبيًا لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض في نسبة القذف، ولكنه يتطلب مراقبة. تُمنع أدوية الفئة IC لدى المرضى الذين يعانون من أمراض قلبية بنيوية شديدة. [26]

عند المرضى المسنين، ينبغي إعطاء الأولوية للتحكم في معدل ضربات القلب والاستراتيجيات منخفضة المخاطر؛ إذ إن التحكم في إيقاع القلب باستخدام أدوية قوية مضادة لاضطراب النظم يزيد من خطر حدوث مضاعفات. ويُعدّ الاستئصال الجراحي بديلاً عن ذلك إذا كان الإجراء مقبولاً. [27]

إذا كان المريض صغيرًا، وكانت الأعراض شديدة وعدم انتظام ضربات القلب مقاومًا للأدوية، فإن الاستشارة المبكرة للاستئصال مبررة: تظهر البيانات الحالية فائدة الاستراتيجية الجراحية المبكرة في تحسين النتائج. [28]

الجداول

الجدول 1. فئات الأدوية المضادة لاضطراب النظم وأمثلة عليها

فصل	الآلية	أمثلة
أيا	حصار قناة الصوديوم، إطالة إعادة الاستقطاب	بروكيناميد، ديسوبيراميد
إب	حاصرات الصوديوم قصيرة المفعول	ليدوكايين
إيس	انسداد صوديوم شديد، تباطؤ التوصيل	فليكاينيد، بروبافينون.
الثاني	حاصرات بيتا	ميتوبرولول، بيسوبرولول
الثالث	حاصرات قنوات البوتاسيوم، إطالة فترة إعادة الاستقطاب	أميدارون، سوتالول، دوفيتيليد
الرابع	حاصرات قنوات الكالسيوم	ديلتيازيم، فيراباميل.

الجدول 2. اختيار الدواء بناءً على الحالة السريرية

الموقف	الاختيار الأول	تعليقات
التحكم في التردد في AF	حاصرات بيتا أو ديلتيازيم	ضع في اعتبارك قصور القلب وانسداد الشعب الهوائية
التحكم في الإيقاع لدى المرضى الذين لا يعانون من أمراض هيكلية	فليكاينيد أو بروبافينون	فقط بعد استبعاد نقص التروية واعتلال عضلة القلب
تسرع القلب البطيني المقاوم	أميدارون	غالبًا ما يكون ذلك بمثابة إجراء مؤقت حتى يتم تثبيت الجهاز
مريض يعاني من انخفاض LVEF	أميدارون هو الأفضل	قد يكون هناك موانع لاستخدام أدوية أخرى.

الجدول 3. الآثار الجانبية الرئيسية ومراقبة الأدوية الرئيسية

تحضير	المخاطر الرئيسية	المراقبة الضرورية
أميدارون	التليف الرئوي، فرط أو قصور الغدة الدرقية، السمية الكبدية	فحص وظائف الكبد، فحص وظائف الكبد، تصوير الصدر بالأشعة السينية، الفحص العيني
سوتالول	إطالة فترة QT، بطء القلب	تخطيط كهربية القلب عند البدء وتعديل الجرعة، ومراقبة الكرياتينين إلكترونيًا
فليكاينيد	تحريض VT في الأمراض البنيوية	لا يستخدم في حالة نقص التروية، تخطيط القلب، الاستشفاء في البداية إذا لزم الأمر
حاصرات بيتا	بطء القلب وتشنج القصبات الهوائية لدى مرضى الربو	معدل النبض، ضغط الدم، أعراض الجهاز التنفسي

الجدول 4. التفاعلات الدوائية الهامة والتحذيرات

مزيج	المخاطرة / التعليق
أميدارون + وارفارين	زيادة مضادات التخثر وتصحيح INR والمراقبة مطلوبة
مثبطات فليكاينيد + CYP2D6	زيادة تركيز الفليكاينيد، خطر عدم انتظام ضربات القلب
سوتالول + عوامل أخرى لإطالة فترة QT	خطر الإصابة بـ torsades de pointes
الجريب فروت	يزيد مستويات العديد من مضادات عدم انتظام ضربات القلب من خلال تثبيط CYP

الجدول 5. الأدوية الطارئة والجرعات النموذجية للرعاية الطارئة

سيناريو	الدواء والجرعة (إرشادات)
عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني مستقر	أدينوسين 6 ملغ عن طريق الوريد، ثم 12 ملغ إذا لم يكن هناك تأثير
الرجفان الأذيني سريع الاستجابة	ميتوبرولول وريدي 2.5-5 مجم ببطء أو ديلتيازيم وريدي 10-20 مجم
تسرع القلب البطيني المهدد للحياة	أميدارون 150 ملغ عن طريق الوريد، ثم التسريب
الرجفان البطيني	إزالة الرجفان القلبي الأمامي، الأدرينالين، الأميدارون

الجدول 6. التوصيات للمجموعات الخاصة

مجموعة	مميزات الموعد
الحمل	تجنب العديد من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات؛ في حالات الطوارئ، اختر الأدوية ذات ملف السلامة المعروف واستشر أخصائيين متعددي التخصصات
كبير	جرعات منخفضة، الحذر بسبب تعدد الأدوية والفشل الكلوي
سكتة قلبية	تفضيل الأميدارون عند الحاجة إلى التحكم في الإيقاع؛ تجنب عوامل IC
المرضى الذين يعانون من فترة QT طويلة	تجنب السوتالول والدوفيتيليد ومجموعات الأدوية المؤيدة لمتلازمة كيو تي

خوارزميات عملية مختصرة للطبيب أثناء الموعد

1. مريض يعاني من رجفان أذيني وأعراض حادة. قيّم ديناميكا الدم وفكّر في إجراء تقويم نظم القلب بشكل عاجل. إذا كانت حالة المريض مستقرة، فاختر استراتيجيةً لتنظيم معدل ضربات القلب. إذا كنتَ ترغب في ضبط معدل ضربات القلب، فاستخدم حاصرات بيتا أو ديلتيازيم؛ وإذا كنتَ ترغب في ضبط معدل ضربات القلب، فاستخدم فليكاينيد أو بروبافينون أو الاستئصال. يجب أن يعتمد علاج مضاد التخثر على درجة CHA2DS2-VASc. [29]
2. مريض يعاني من تسرع القلب البطيني. قيّم نقص التروية، وقصور القلب الاحتقاني، واضطرابات الكهارل. في حالات الطوارئ، استخدم خوارزمية دعم الحياة المتقدم (ACLS). لمنع تكرار الحالة لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض في الكسر، يُنصح باستخدام جهاز تنظيم ضربات القلب (ICD)، وفي حال عدم فعاليته، استخدام أميدارون. [30]
3. المريض شاب، يعاني من تسرع قلب فوق بطيني انتيابيّ. في حالات الطوارئ، تُستخدم مناورات العصب المبهم والأدينوزين. للوقاية، تُعدّ حاصرات بيتا أو الاستئصال بالقسطرة الخيار الأمثل. [31]

خاتمة

1. "حبوب علاج عدم انتظام ضربات القلب" هي أداة مفيدة، ولكنها ليست حلاً سحريًا؛ يعتمد اختيار الدواء على نوع عدم انتظام ضربات القلب، وبنية القلب، وخطر الآثار الجانبية. [32]
2. تدعم المبادئ التوجيهية الحالية بشكل متزايد التحكم المبكر في الإيقاع لدى المرضى المختارين، ولكنها تؤكد أيضًا على الحاجة إلى اتباع نهج فردي والنظر في البدائل - الاستئصال والأجهزة. [33]
3. يظل أميدارون "عالميًا" من حيث الفعالية، ولكنه يتطلب مراقبة دقيقة للأعضاء والتفاعلات. [34]
4. في حالة حدوث أي اضطراب خطير أو مقاوم للعلاج، يجب إحالة المريض إلى أخصائي في وظائف القلب الكهربائية على الفور؛ حيث تستفيد العديد من الحالات الحديثة من العلاج الجراحي المبكر. [35]