حنف القدم الخلقي

يعد اعوجاج القدم الخلقي (تشوه القدم الأجوف السفلي) أحد أكثر عيوب النمو شيوعًا في الجهاز العضلي الهيكلي، والذي يمثل، وفقًا لمؤلفين مختلفين، ما بين 4 إلى 20٪ من جميع التشوهات.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

س66. التشوهات الخلقية في القدم.

علم الأوبئة

التشوه وراثي لدى 30% من المرضى. ويُلاحظ حدوث القدم الحنفاء لدى الأولاد بشكل أكثر شيوعًا. يتراوح معدل ولادة الأطفال المصابين بالقدم الحنفاء الخلقية بين 0.1% و0.4%، بينما في 10% إلى 30% من الحالات، يصاحبها خلع خلقي في الورك، والتواء في العمود الفقري، والتهاب في الأصابع، وعدم انغلاق الحنك الصلب واللين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

ما الذي يسبب اعوجاج القدم الخلقي؟

يتطور اعوجاج القدم الخلقي نتيجة لتأثير العوامل المرضية الداخلية والخارجية (اندماج الغشاء الأمينوسي مع سطح الجنين وضغط الخيوط الأمينوسية والحبل السري وعضلات الرحم؛ التسمم أثناء الحمل، العدوى الفيروسية، داء المقوسات، التأثيرات السامة، نقص الفيتامينات، إلخ) أثناء التكوين الجنيني والفترة الجنينية المبكرة من نمو الجنين.

هناك نظريات مختلفة حول أصل تشوه القدم الفرسية الأجوفية المتقوسة - ميكانيكية، جنينية، وعصبية المنشأ. ووفقًا لعدد من الباحثين، يُعدّ اعوجاج القدم مرضًا وراثيًا ناتجًا عن طفرة جينية. ويعتقد معظم الباحثين أن الدور الرئيسي في التسبب في تشوهات القدم الخلقية والانتكاسات اللاحقة بعد العلاج الجراحي يعود إلى الجهاز العصبي - اضطراب توصيل النبضات العصبية وخلل التوتر العضلي.

يمكن أن يكون اعوجاج القدم الخلقي عيبًا تنمويًا مستقلاً ويصاحب عددًا من الأمراض الجهازية، مثل اعوجاج المفاصل، وخلل التنسج الضموري، ومتلازمة فريمان شيلدون، ومتلازمة لارسن، كما أن له أساسًا عصبيًا في العيوب التنموية في العمود الفقري القطني العجزي، وخلل التنسج الفقري الشديد.

كيف تظهر تشوهات القدم الحنفاء الخلقية؟

يتجلى اعوجاج القدم الخلقي من خلال التغيرات في الأسطح المفصلية لعظام مفصل الكاحل، وخاصة عظم الكاحل، وكبسولة المفصل والجهاز الرباطي، والأوتار والعضلات - تقصيرها، وتخلف نموها، وإزاحة نقاط التعلق.

يُحدَّد الوضع الخاطئ للقدم لدى الطفل منذ الولادة. يتكون التشوه في القدم الحنفاء الخلقية من العناصر التالية:

• ثني القدم الأخمصي (القدم الإسكية)؛
• انقلاب القدم - دوران السطح الأخمصي إلى الداخل مع خفض الحافة الخارجية (التقوس)؛
• تقريب القسم الأمامي (pes adductus);
• زيادة القوس الطولي للقدم (حفريات القدم).

مع التقدم في السن، يزداد اعوجاج القدم، وهناك تضخم في عضلات الساق، والالتواء الداخلي لعظام الساق، وتضخم الكاحل الخارجي، وبروز رأس الكاحل من الجانب الخارجي الظهري للقدم، وانخفاض حاد في الكاحل الداخلي، وانحراف أصابع القدم. بسبب تشوه القدم، يبدأ الأطفال في المشي متأخرين. يتميز اعوجاج القدم الخلقي بمشية نموذجية مع دعم على السطح الظهري الخارجي للقدم، مع تشوه أحادي الجانب - العرج، مع ثنائي - مشية بخطوات صغيرة، والتهادي عند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1.5 و 2 سنة، وعند الأطفال الأكبر سنًا - مع الخطو فوق القدم المشوهة المعاكسة. في سن 7-9 سنوات، يبدأ الأطفال في الشكوى من التعب والألم السريع أثناء المشي. إن تزويدهم بأحذية تقويم العظام أمر صعب للغاية.

اعتمادًا على إمكانية إجراء التصحيح السلبي لتشوهات القدم، يتم التمييز بين الدرجات التالية من القدم الحنفاء الخلقية:

• الدرجة الأولى (خفيفة) - مكونات التشوه قابلة للتشكيل بسهولة ويمكن التخلص منها دون بذل الكثير من الجهد؛
• الدرجة الثانية (شدة متوسطة) - تكون الحركات في مفصل الكاحل محدودة؛ أثناء التصحيح، يتم الكشف عن مقاومة زنبركية، خاصة من الأنسجة الرخوة، مما يمنع القضاء على بعض مكونات التشوه؛
• الدرجة الثالثة (شديدة) - الحركات في مفصل الكاحل والقدم محدودة للغاية، وتصحيح التشوه باليد أمر مستحيل.

تصنيف القدم الحنفاء الخلقية

يمكن أن يكون اعوجاج القدم إما ثنائيًا أو أحادي الجانب. في حالة اعوجاج القدم أحادي الجانب، يُلاحظ قصر في طول القدم يصل إلى 2 سم، وأحيانًا يصل إلى 4 سم. مع بلوغ سن المراهقة، يتطور قصر في قصبة الساق، مما يتطلب أحيانًا تصحيح طولها.

يتكون هيكل التشوه من تقريب القسم الأمامي، وتشوه التقوس للقسم الخلفي، ووضع عظم الكاحل والكعب في وضعية الركبتين، واستلقاء القدم بأكملها وزيادة القوس الطولي (تشوه التجويف)، والذي يحدد الاسم اللاتيني للمرض - تشوه القدم التقوس الأجوف الركبي.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

كيف يتم التعرف على القدم الحنفاء الخلقية؟

يبدأ الفحص بفحص عام للطفل. غالبًا ما يصاحب اعوجاج القدم الخلقي اضطرابات في الجهاز العضلي الهيكلي - صعر خلقي أو تركيبي، وخلل تنسج مفاصل الورك بدرجات متفاوتة، وخلل تنسج العمود الفقري القطني العجزي. وتُلاحظ وجود شرائط خلقية على قصبة الساق لدى 0.1% من المرضى.

خلال الفحص الأولي، يُراعى وضع رأس الطفل بالنسبة للمحور الهيكلي، ووجود أي انكماشات أو توسعات في الشعيرات الدموية في منطقة أسفل الظهر، ودرجة انحراف مفصل الورك وحركاته الدورانية. كما يُلاحظ وجود التواء في عظام الساق.

في حالة وجود أي انحرافات عن القاعدة، يوصى بإجراء فحص إضافي - الموجات فوق الصوتية للمفاصل العنقية والقطنية والورك.

في حالة انخفاض وظيفة عضلات باسطة الأصابع، وتضخم عضلات ظهر الساق والقدم، يكون من الضروري إجراء فحص عصبي، مع استكماله بتخطيط كهربية العضلات في الأطراف السفلية.

تم اقتراح تصنيفات مختلفة لتحديد شدة التشوه، ولكن الأكثر عملية هو تصنيف FR Bogdanov.

• الشكل النموذجي - خفيف، متوسط، وشديد.
• الشكل المتفاقم هو القدم الحنفاء مع الأشرطة السلوية، اعوجاج المفاصل، خلل التنسج القزمي، العيوب الخلقية في عظام القدم والساق السفلية، الالتواء الواضح في عظام الساق السفلية والشكل العصبي للتشوه.
• الشكل المتكرر - القدم الحنفاء الذي يتطور بعد علاج الدرجة المتفاقمة أو الشديدة من القدم الحنفاء.

يجب التمييز بين الشكل النموذجي المعروض للقدم الحنفاء الخلقية والشكل غير النموذجي في اعوجاج المفاصل، والشريط الأمنيوسي للساق، والسنسنة المشقوقة المفتوحة في خلل التنسج النخاعي.

• في اعوجاج المفاصل، إلى جانب تشوه القدم من نوع القدم الحنفاء منذ الولادة، يتم ملاحظة انكماشات وتشوهات مفاصل الركبة والورك، غالبًا مع خلع الورك، وانكماشات ثني الطرف العلوي، وفي كثير من الأحيان مفصل الرسغ.
• تتشكل الأشرطة السلوية عندما يندمج السلى مع أجزاء مختلفة من الجنين، مما يتسبب غالبًا في بتر تلقائي للأطراف أو تكوين، على سبيل المثال، انكماشات دائرية عميقة وتشوهات في الجزء البعيد (على الساق، مثل القدم الحنفاء) مع اضطرابات وظيفية وتغذوية في منطقة الساق.
• في حالة انشقاق العمود الفقري المفتوح، المصحوب بفتق فقري وخلل تنسج نخاعي، يتشكل تشوه يشبه القدم الحنفاء نتيجة شلل أو شلل جزئي مترهل في الطرف السفلي. وتُكتشف أعراض عصبية (ضعف المنعكسات، وضعف التوتر العضلي مع ضمور عضلات الطرف)، وخلل في وظائف أعضاء الحوض.

كيفية تصحيح القدم الحنفاء الخلقية؟

العلاج غير الدوائي

يجب تصحيح القدم الحنفاء الخلقية منذ الأيام الأولى من حياة الطفل باستخدام الطرق المحافظة. يعتمد العلاج المحافظ على التصحيح اليدوي للتشوه والحفاظ على التصحيح المُحقق. يتكون التصحيح اليدوي للتشوه من الإجراءات التالية:

• إعادة تدريب الجمباز والتدليك للقدم الحنفاء؛
• التصحيح المتسلسل لمكونات تشوه القدم: التقريب والاستلقاء والانحناء.

في حالة التشوه الطفيف، تُجرى تمارين تصحيحية قبل إرضاع الطفل لمدة 3-5 دقائق، تنتهي بتدليك قصبة الساق والقدم، ويُكرر ذلك 3-4 مرات يوميًا. بعد التمارين، تُثبّت القدم في الوضع الصحيح بضمادة ناعمة من قماش الفلانيل (طول الضمادة 1.5-2 متر، وعرضها 5-6 سم) وفقًا لطريقة فينك-إيتينجن. يُفترض أن يختفي زرقة الأصابع التي تظهر أحيانًا بعد 5-7 دقائق. وإلا، يجب إعادة ربط الطرف، مع إرخاء الضمادة.

في حالات التشوهات المتوسطة والشديدة، يُنصح باستخدام التمارين العلاجية المذكورة أعلاه للقدم الحنفاء كتحضير للعلاج بجبائر جبسية تصحيحية على مراحل. يُجري طبيب عظام في العيادة علاج القدم الحنفاء، بدءًا من عمر أسبوعين. تُوضع أول جبيرة جبسية من أطراف أصابع القدم إلى مفصل الركبة دون تصحيح التشوه. بعد ذلك، مع كل تغيير للجبس بعد 7-10 أيام، يُزال البسط والتقريب باستمرار، ثم الثني الأخمصي للقدم.

لتصحيح اعوجاج القدم، يُوضع الطفل على بطنه، وتُثنى الساق عند مفصل الركبة، وتُثبت بواسطة الكعب والثلث السفلي من قصبة الساق بيد واحدة. أما باليد الأخرى، فيتم التصحيح بحركة خفيفة وغير عنيفة، مع شد الأنسجة الرخوة والأربطة ببطء وتدريجيًا. تُوضع جبيرة جبسية على الساق مبطنة بشاش قطني. تُلف الضمادة الجبسية بحرية، بحركات دائرية عكس اتجاه التشوه، من خارج القدم إلى السطح الظهري للداخل مع نمذجة دقيقة للضمادة. من المهم مراقبة حالة الأصابع. يُزال التشوه بعد 10-15 مرحلة، حسب درجة اعوجاج القدم. بعد ذلك، في وضع التصحيح المفرط للقدم، يُوضع جبس لمدة 3-4 أشهر، مع تغييره شهريًا. بعد إزالة الجبس، يُنصح بالتدليك والتمارين العلاجية والعلاج الطبيعي (الحمامات الدافئة، وتطبيقات البارافين أو الأوزوكيريت). تبدو أحذية القدم الحنفاء وكأنها مزودة ببطانة كابية تغطي كامل سطح النعل. لتثبيت القدم في الوضع الصحيح، يُوضع ضمادة لاصقة من الجبس أو مادة بوليمرية (مثل البولي ويك) ليلًا.

بعد خروج الطفل من مستشفى الولادة مباشرة، يجب إرساله إلى مؤسسة متخصصة حيث سيتم إجراء تصحيحات جبسية على مراحل لتصحيح تشوه القدم.

إن البدء بالعلاج في أقرب وقت ممكن لديه فرصة أكبر بكثير لتحقيق التصحيح الكامل للقدم بشكل متحفظ مقارنة بالعلاج المتأخر.

العلاج الجراحي

دواعي الاستعمال

إذا فشل العلاج المحافظ عند الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 6 أشهر، وكذلك في حالات العلاج المتأخر، يتم الإشارة إلى العلاج الجراحي - قطع الرباط الوتري وفقًا لطريقة TS Zatsepin.

تقنية التشغيل

يُوضع عاصبة لإيقاف النزيف ووقفه على الثلث السفلي من الفخذ. تُجرى العملية من خلال أربعة شقوق:

• شق جلدي بطول ٢-٣ سم على طول السطح الأخمصي الإنسي للقدم. يُحدد وجود اللفافة الأخمصية بالجس، حيث يقوم المساعد بمدها، ضاغطًا على رأس عظم مشط القدم والكعب. يُدخل مسبار مُخَدد أسفل اللفافة الأخمصية، ويُجرى شق اللفافة باستخدام مشرط. تُوضع خيوط خيطية عقدية على الجلد.
• شق جلدي بطول 4 سم على طول السطح الإنسي للقدم فوق رأس عظم مشط القدم الأول. يُحرَّك وتر العضلة المُبعِدة ويُطوَّل على شكل حرف Z. تُوضَع خيوط خيطية عقدية على الجلد.
• شق جلدي يمتد من منتصف السطح الأخمصي الإنسي للقدم، مرورًا بمنتصف الكاحل الداخلي، وصولًا إلى الثلث الأوسط من قصبة الساق. يُحرَّك الجلد. يُسلَّخ الرباط الجوبي، ويُفتح وتر غمد العضلة الظنبوبية الخلفية والعضلة المثنية الطويلة للأصابع على طول مسبار مُخَدد. يُجرى إطالة على شكل حرف Z لأوتار هذه العضلات. تُسلَّخ الأربطة الإنسية والخلفية (بعناية - الحزمة العصبية الوعائية) والأمامية للمفاصل فوق الكاحل وتحت الكاحل بمشرط. لا يُخاط الجرح.
• شق جلدي بطول 6-8 سم من وتر أخيل (بحذر باتجاه عظمة الصافن). يُحرَّك الجلد. يُفتح غمد الوتر على طول المسبار، ويُجرى امتداد على شكل حرف Z لوتر أخيل في المستوى السهمي، مع ترك النصف الخارجي من الوتر عند الكعب. يُسحب الوتر المُسلَّح، وتُفتح الورقة العميقة من لفافة الساق في عمق الجرح على طول خط الوسط. يُحرَّك وتر العضلة المثنية الطويلة للإصبع الأول.

باتباع مسار الوتر البعيد (بحذر - باتجاه الحزمة العصبية الوعائية)، يُشرح الأربطة الخلفية لمفصلي فوق الكاحل وتحت الكاحل. تُرفع القدم إلى الوضع الأوسط مع فرد الطرف عند مفصل الركبة وتثبيته في هذا الوضع. تُوضع خيوط جراحية عقدية على الأوتار الطويلة. تُزال العاصبة. تُوضع خيوط جراحية عقدية على غمد الوتر، والدهون تحت الجلد، والجلد.

المضاعفات

من الضروري السعي إلى ترك "جسر جلدي" أوسع بين الشقين الثالث والرابع، لأنه مع وجود رفرف ضيق وتحريكه الممتد، من الممكن حدوث نخر في فترة ما بعد الجراحة.

تستخدم بعض العيادات تقنيةً مُعدّلة. تُجرى العملية من شقّ واحد. يبدأ الشقّ من أعلى رأس عظم مشط القدم الأول، ويمتدّ على طول حافة السطح الأخمصي للقدم حتى نتوء عظم الكعب، ثمّ يصعد على طول نتوء الحزمة العصبية الوعائية (المنطقة الوسطى بين الكاحل الداخلي ووتر أخيل). يُحرّك الجلد والحزمة العصبية الوعائية، وتُؤخذ الأخيرة على حوامل مطاطية.

بعد ذلك، تُمدّد أوتار العضلات المذكورة أعلاه، ويُفتح مفصلا فوق الكاحل وتحت الكاحل. يُزال التشوه. تُستكمل العملية كما هو موضح سابقًا. تسمح طريقة الجراحة المقترحة بفتح مجال جراحي واسع، وتجنب تلف البنى الوعائية العصبية في القدم وأسفل الساق. في فترة ما بعد الجراحة، يختفي خطر نخر "جسر الجلد" بين الكاحل ووتر أخيل.

تُوضع رقعة شاش معقمة. تُوضع جبيرة جبس دائرية من القدم إلى الثلث الأوسط من الفخذ. تُقطع الجبيرة على طول السطح الأمامي. بعد إزالة الغرز، تُوضع جبيرة جبس صلبة في اليوم الثاني عشر إلى الرابع عشر. بعد شهر من العملية، تُستبدل الجبيرة بحذاء جبس يسمح بحركة مفصل الركبة. مدة التثبيت بالجبيرة أربعة أشهر. بعد ذلك، يُعطى الطفل جبيرة ويخضع لدورات تأهيلية (تدليك، علاج بالتمارين الرياضية، علاج طبيعي).

يتيح العلاج المحافظ المبكر الحصول على نتائج إيجابية تصل إلى 90%. لا يمكن الحكم على الشفاء التام من مرض مثل اعوجاج القدم الخلقي إلا بعد 5 سنوات. وتلزم مراقبة المريض في العيادة حتى سن 7-14 عامًا.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]