ابيضاض الدم النخاعي المزمن

يتطور سرطان الدم النقوي المزمن (سرطان الدم الحبيبي المزمن، سرطان الدم النقوي المزمن، سرطان الدم النقوي المزمن) عندما يبدأ إنتاج مفرط كبير للخلايا الحبيبية غير الناضجة نتيجة للتحول الخبيث والتكاثر النقوي المستنسخ للخلايا الجذعية متعددة القدرات.

يكون المرض في البداية بدون أعراض. يتطور سرطان الدم النقوي المزمن بشكل كامن مع مرحلة غير محددة و"حميدة" من المرض (توعك، فقدان الشهية، فقدان الوزن)، ثم ينتقل تدريجيًا إلى مرحلة التسارع والأزمة مع أعراض أكثر وضوحًا للمرض، مثل تضخم الطحال، والشحوب، والنزيف، والميل إلى النزيف تحت الجلد، والحمى، وتضخم العقد اللمفاوية، وتغيرات الجلد. لتشخيص المرض، من الضروري فحص لطاخة دم محيطية، وشفط نخاع العظم، وتحديد كروموسوم فيلادلفيا. وقد حسّن استخدام الإيماتينيب بشكل ملحوظ من استجابة المرضى للعلاج وبقاءهم على قيد الحياة. وتجري حاليًا دراسة قدرته على التسبب في الشفاء. كما تُستخدم الأدوية المثبطة للنخاع (مثل هيدروكسي يوريا)، وزراعة الخلايا الجذعية، والإنترفيرون أ، للعلاج.

يُمثل سرطان الدم النقوي المزمن حوالي 15% من جميع حالات سرطان الدم لدى البالغين. يحدث في أي عمر، ولكنه نادرًا ما يتطور قبل سن العاشرة، حيث يتراوح متوسط العمر عند التشخيص بين 45 و55 عامًا. وهو شائع بالتساوي بين الرجال والنساء.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الفسيولوجيا المرضية لسرطان الدم النقوي المزمن

يبدو أن معظم حالات سرطان الدم النقوي المزمن تُحفَّز بانتقال يُعرف باسم كروموسوم فيلادلفيا، والذي يوجد لدى 95% من المرضى. وهو انتقال متبادل t(9;22)، حيث ينتقل جزء من الكروموسوم 9 الذي يحتوي على جين الورم c-abl إلى الكروموسوم 22 ويندمج مع جين BCR. يلعب جين ABL-BCR المندمج دورًا هامًا في التسبب بابيضاض الدم النقوي المزمن، ويؤدي إلى إنتاج كيناز تيروزين محدد. ينشأ سرطان الدم النقوي المزمن من فرط إنتاج الخلايا المحببة بواسطة خلية مكونة للدم متعددة القدرات غير طبيعية، بدايةً في نخاع العظم ثم خارج النخاع (مثل الكبد والطحال). على الرغم من هيمنة إنتاج الخلايا المحببة، إلا أن النسخة الورمية تشمل أيضًا كريات الدم الحمراء، وخلايا النواء، والخلايا الوحيدة، وحتى بعض الخلايا الليمفاوية التائية والبائية. تُحفظ الخلايا الجذعية الطبيعية، وقد تصبح نشطة بعد تثبيط الدواء لنسخة سرطان الدم النقوي المزمن.

يبدأ سرطان الدم النقوي المزمن بمرحلة مزمنة غير نشطة، قد تستمر من عدة أشهر إلى عدة سنوات. في بعض الحالات، تتطور مرحلة متسارعة، تتجلى في عدم فعالية العلاج، وزيادة فقر الدم، ونقص الصفيحات التدريجي، تليها مرحلة نهائية تُعرف بأزمة الانفجار، حيث تتطور خلايا الورم الانفجاري في مناطق خارج النخاع (مثل العظام، والجهاز العصبي المركزي، والعقد اللمفاوية، والجلد). يؤدي تطور المرض، كما هو الحال في سرطان الدم الحاد، إلى ظهور مضاعفات سريعة، بما في ذلك تعفن الدم والنزيف. في بعض المرضى، تنتقل المرحلة المزمنة مباشرةً إلى مرحلة أزمة الانفجار.

أعراض سرطان الدم النقوي المزمن

غالبًا ما يكون المرض خفيًا في البداية، مع تطور تدريجي لأعراض غير محددة (مثل التعب، والضعف، وفقدان الشهية، وفقدان الوزن، والحمى، والتعرق الليلي، وامتلاء البطن)، مما قد يستدعي إجراء فحص. لا يُعد الشحوب، والنزيف، وسهولة النزيف تحت الجلد، وتضخم الغدد الليمفاوية من الأعراض الشائعة في بداية المرض، ولكن تضخم الطحال المتوسط إلى الشديد شائع (يحدث لدى 60-70% من المرضى). مع تقدم المرض، قد يزداد تضخم الطحال، وقد يحدث شحوب ونزيف. تُعد الحمى، وتضخم الغدد الليمفاوية الملحوظ، والطفح الجلدي من الأعراض المبكرة التي تنذر بالخطر.

تشخيص سرطان الدم النقوي المزمن

غالبًا ما يُشخَّص سرطان الدم النقوي المزمن بناءً على تعداد دم كامل يُجرى عرضًا أو أثناء فحص تضخم الطحال. يكون عدد الخلايا المحببة مرتفعًا، وعادةً ما يكون أقل من 50,000/ميكرولتر لدى المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض، وبين 200,000 و1,000,000/ميكرولتر لدى المرضى الذين تظهر عليهم أعراض؛ ويكون عدد الصفائح الدموية طبيعيًا أو مرتفعًا قليلاً؛ ويكون مستوى الهيموغلوبين عادةً أعلى من 100 غم/لتر.

قد تساعد لطاخة الدم المحيطي في التمييز بين ابيضاض الدم النقوي المزمن وفرط الكريات البيضاء الناتج عن أسباب أخرى. في ابيضاض الدم النقوي المزمن، تُظهر اللطاخة بشكل رئيسي وجود حبيبات غير ناضجة، وفرط حمضيات مطلق، وفرط قاعدات، مع أن عدد الحبيبات غير الناضجة قد يكون قليلًا لدى المرضى الذين يقل عدد كريات الدم البيضاء لديهم عن 50,000/ميكرولتر. عادةً ما يصاحب كثرة الكريات البيضاء لدى مرضى التليف النقوي وجود خلايا دم حمراء نووية، وكريات دم حمراء على شكل دمعة، وفقر دم، وقلة الصفيحات الدموية. نادرًا ما تصاحب التفاعلات النخاعية البيضاء الناتجة عن السرطان أو العدوى فرط حمضيات مطلق وقلة قاعدات.

عادةً ما تكون مستويات الفوسفاتاز القلوي منخفضة في حالات سرطان الدم النخاعي المزمن، وترتفع في حالات تفاعلات ابيضاض الدم النخاعي. يجب إجراء فحص نخاع العظم لتقييم النمط النووي، والخلوية (التي عادةً ما تكون مرتفعة)، ومدى التليف النقوي.

ويتم تأكيد التشخيص من خلال الكشف عن الكروموسوم Ph عن طريق التحليل الخلوي أو الجزيئي، على الرغم من أنه غائب في 5% من المرضى.

خلال مرحلة التسارع، عادةً ما يتطور فقر الدم وقلة الصفيحات. قد ترتفع مستويات الخلايا القاعدية، وقد يضعف نضج الخلايا المحببة. ترتفع نسبة الخلايا غير الناضجة ومستوى إنزيم الفوسفاتاز القلوي في الكريات البيضاء. قد يتطور تليف نخاع العظم، ويمكن رؤية الخلايا الحديدية تحت المجهر. قد يصاحب تطور النسيلة الورمية ظهور أنماط كروموسومية شاذة جديدة، وغالبًا ما يتم تحديد كروموسوم إضافي رقم 8 أو كروموسوم متماثل رقم 17.

قد يؤدي التقدم الإضافي إلى حدوث أزمة انفجارية مع ظهور الخلايا النقوية (في 60% من المرضى)، والخلايا الليمفاوية (30%)، والخلايا النقوية الضخمة (10%). كما تُكتشف تشوهات كروموسومية إضافية لدى 80% من المرضى.

[ 6 ]، [ 7 ]

علاج سرطان الدم النقوي المزمن

باستثناء بعض الحالات التي يكون فيها زرع الخلايا الجذعية ناجحًا، فإن العلاج ليس علاجًا شافًا، ولكن قد يتم إطالة فترة البقاء على قيد الحياة باستخدام إيماتينيب.

يثبط إيماتينيب كيناز تيروزين محدد يُصنّعه جين BCR-ABL. يتميز هذا الدواء بفعالية عالية في تحقيق شفاء تام سريريًا وخلويًا في حالات سرطان الدم النقوي المزمن موجب الفسفرة (Ph)، ويتفوق في فعاليته على الأنظمة العلاجية الأخرى (مثل الإنترفيرون ± أرابينوزيد السيتوزين). كما يتفوق إيماتينيب على أنواع العلاج الأخرى في مرحلة التسارع وأزمة الأرومات. تتميز توليفات العلاج الكيميائي مع إيماتينيب في أزمة الأرومات باستجابة أعلى من كل نهج علاجي على حدة. يُتحمل العلاج بشكل ممتاز. إن طول مدة الشفاء التام مع علاج إيماتينيب يمنحنا الأمل في إمكانية الشفاء من هذا المرض.

تُستخدم أنظمة العلاج الكيميائي القديمة لعلاج المرضى السلبيين لـ BCR-ABL الذين انتكسوا بعد علاج إيماتينيب، والمرضى الذين يعانون من أزمة نقاهة. الركائز الأساسية للعلاج هي بوسلفان، وهيدروكسي يوريا، وإنترفيرون. يُعد علاج هيدروكسي يوريا الأسهل متابعةً وله آثار جانبية قليلة. تتراوح الجرعة الأولية عادةً بين 500 و1000 ملغ فمويًا مرتين يوميًا. يُراقب تعداد الدم الكامل كل أسبوع أو أسبوعين، وتُعدّل الجرعة وفقًا لذلك. غالبًا ما يُسبب بوسلفان كبتًا نخاعيًا جهازيًا غير متوقع، بينما يُسبب الإنترفيرون متلازمة تُشبه أعراض الإنفلونزا، وغالبًا ما يصعب على المرضى تحمّلها. تتمثل المزايا الرئيسية لهذه الأدوية في الحد من تضخم الطحال وتضخم الغدد اللمفاوية، والسيطرة على عبء الورم، مما يُقلل من احتمالية انحلال الورم الضخم والنقرس. لا يُزيد أيٌّ من هذه الأدوية من متوسط البقاء على قيد الحياة لأكثر من عام واحد مُقارنةً بالمرضى غير المُعالجين. لذا، يُعدّ تخفيف الأعراض هو الهدف الرئيسي للعلاج، ولا يُستمر العلاج في حال وجود سمية كبيرة.

على الرغم من ندرة استخدام إشعاع الطحال، إلا أنه قد يكون مفيدًا في حالات سرطان الدم النخاعي المزمن المقاوم للعلاج، أو في المراحل النهائية من المرض لدى مرضى تضخم الطحال الشديد. تتراوح الجرعة الإجمالية عادةً بين 6 و10 غراي، مقسمة إلى كسور تتراوح بين 0.25 و2 غراي/يوم. يجب بدء العلاج بجرعات منخفضة جدًا، مع مراقبة دقيقة لتعداد خلايا الدم البيضاء. عادةً ما تكون فعاليته منخفضة.

يمكن لاستئصال الطحال أن يخفف من آلام البطن، ويخفف من نقص الصفيحات الدموية، ويقلل الحاجة إلى نقل الدم عندما لا يمكن السيطرة على تضخم الطحال بالعلاج الكيميائي أو الإشعاعي. ويلعب استئصال الطحال دورًا هامًا في المرحلة المزمنة من سرطان الدم النخاعي المزمن.

تشخيص سرطان الدم النقوي المزمن

قبل استخدام الإيماتينيب، كان معدل الوفيات يتراوح بين 5% و10% من المرضى خلال عامين من التشخيص؛ وكان معدل الوفيات يتراوح بين 10% و15% كل عام لاحق. وكان متوسط البقاء على قيد الحياة يتراوح بين 4 و7 سنوات. ويموت معظم المرضى خلال نوبة الانفجار أو مرحلة التسارع. ويتراوح متوسط البقاء على قيد الحياة بعد نوبة الانفجار بين 3 و6 أشهر، ويمكن أن يرتفع إلى 12 شهرًا عند تحقيق الشفاء.

يُعد تشخيص سرطان الدم النقوي المزمن السلبي للعامل Ph وسرطان الدم النقوي الوحيدي المزمن أقل إيجابية من تشخيص سرطان الدم النقوي المزمن الإيجابي للعامل Ph. وتتشابه سماتهما السريرية مع متلازمة خلل التنسج النقوي.