البورفيريا

اكتُشف وجود مادة البورفيرين واضطراب أيضها قبل أكثر من مئة عام. أطلق هـ. غونتكير (1901) على الأمراض المصاحبة لاضطراب أيض البورفيرين اسم "هيموبورفيريا"، وأطلق عليه ج. والدنستروم (1937) مصطلح "بورفيريا".

البورفيرينات (الاسم اليوناني بورفيريس - أحمر داكن) مركبات عضوية تنتمي إلى مجموعة التترابيرول. في جسم الإنسان، يُصنع الجزء الداكن من الهيموغلوبين من البورفيرينات، وفي النباتات من الكلوروفيل. يتكون الهيموغلوبين في الجسم من بروتين الغلوبين والهيم الخالي من البروتين. تكون البورفيرينات في صورتها النقية بلورات حمراء. يعتمد هذا اللون على الرابطة المزدوجة في حلقة البيرول ومجموعة الميثيل. تؤدي البورفيرينات في الجسم وظائف الأكسدة البيولوجية، ونقل الأكسجين، ووظائف مهمة أخرى. تدخل البورفيرينات الخارجية الجسم مع اللحوم والمنتجات النباتية، وتُمتص عبر الدم، وتخترق الكبد وتتحول إلى كوبروبرفيرينات. يُفرز الجزء الأكبر من الكوبروبروبرينات في الأمعاء مع الصفراء، بينما يدخل الباقي إلى الدم ويُطرح عبر الكلى مع البول.

تتكون البورفيرينات الحرة الذاتية نتيجة تحلل الهيم والميوغلوبين. تظهر جميع البورفيرينات بسبب التغير الكيميائي لإيثيل البورفيرين في الجسم. يتحد البورفيرين التاسع، وهو أحد البورفيرينات الرئيسية في الجسم، مع الحديد لتكوين الهيم. في نخاع العظم، يتم تصنيع 250-300 ملغ من البورفيرين يوميًا، ويُستخدم في تصنيع الهيم. تخترق أكبر كمية من البورفيرينات الحرة (50 ملغ) كريات الدم الحمراء. في الحالة المرضية، تزداد كمية البورفيرينات داخل كريات الدم الحمراء بمقدار 10-15 مرة. نتيجة لانتهاك الحالة الوظيفية للكبد، ينخفض تحويل البورفيرين إلى حمض الصفراء ومعادلة تأثيره. يؤدي هذا إلى زيادة محتوى البورفيرينات. بسبب تدمير الهيموغلوبين في الأمعاء، يمكن أيضًا تكوين البورفيرينات. ومع ذلك، تحت تأثير البكتيريا، يتحول البورفيرين إلى ديوتربورفيرين IX (III) وليسوبورفيرين IX (III). جميع المركبات ذات حلقة البورفيرين تمتص أشعة بطول موجي 400 نانومتر. جميع البورفيرينات تتألق، مُصدرةً أشعة حمراء.

تحت تأثير أشعة الشمس، قد تتعرض كريات الدم الحمراء لانحلال الدم وتتكون البورفيرينات. تحدث هذه العملية مع زيادة محتوى الهيستامين، مما يؤدي إلى زيادة حساسية الجسم لأشعة الشمس. ونظرًا لقدرة البورفيرينات على التسبب في تشنج الأوعية الدموية، يُلاحظ ألم في البطن وإمساك وقلة في البول لدى المصابين بهذا المرض.

في مجموعة أعراض الكساح، ونقص بوتاسيوم الدم، وانخفاض ضغط الدم، والحالات الاكتئابية، يتم ملاحظة انخفاض في محتوى البورفيرينات.

بناءً على مكان تخليق البورفيرينات، يتم التمييز بين أشكال البورفيريا المكونة للكريات الحمراء والكبدية. تُشكل بورفيريا غونتر الخلقية، والبروتوبورفيريا المكونة للكريات الحمراء، والكوبروبورفيريا المكونة للكريات الحمراء مجموعة البورفيريات المكونة للكريات الحمراء. تشمل مجموعة البورفيريات الكبدية البورفيريا المتغيرة الحادة، أو البيرولوبورفيريا (الأشكال الظاهرة والكامنة)؛ والبورفيريا المتنوعة، أو البروتوكوبرفيريا (التي تظهر مع طفح جلدي، وأشكال جلدية كامنة - بدون طفح جلدي)؛ والبورفيريا الجلدية المتأخرة (اليوكابورفيريا)، والكوبروبورفيريا الوراثية.

[ 1 ]، [ 2 ]

أسباب البورفيريا

يلعب البنزين المؤكسد، والرصاص، والتسمم بأملاح المعادن الثقيلة، وإدمان الكحول، والاستخدام طويل الأمد للإستروجين، والباربيتورات، والجريزوفولفين، والأشكال الشديدة من التهاب الكبد، وما إلى ذلك، دورًا رئيسيًا في مسببات وتطور البورفيريا الجلدية المتأخرة.

ونتيجة للدراسات وجد أن مرضى البورفيريا يعانون من ارتفاع مستويات الحديد في مصل الدم وأنسجة الكبد، وداء الخلايا كوبفر، وتلف الكبد بدرجات متفاوتة.

ثبت أن تقدم بيروكسيد الدهون متورط في التسبب في المرض. تحت تأثير الأشعة فوق البنفسجية، تتكثف عملية بيروكسيد الدهون. ونتيجة لذلك، يحدث تثبيط لنشاط الأكسجين الأحادي والثلاثي، وأكسيد ديسميوتاز الفائق، والكاتالاز، والبيروكسيديز، واختزال الجلوتاثيون، وانخفاض في محتوى مجموعات ألفا توكوفيرول والسلفيدريل. ونتيجة لتكثيف عملية بيروكسيد الدهون، تزداد كمية ثنائي ألدهيد المالونيك وأيونات الحديد الموجودة في الأغشية. ونتيجة لذلك، يتم تدمير اللينييدات. في غشاء كريات الدم الحمراء لدى مرضى البورفيريا الجلدية المتأخرة، ينخفض محتوى جزء الفوسفوليبيدات سهلة الأكسدة، ويزداد محتوى الفوسفوليبيدات صعبة الأكسدة. لتقليل محتوى الليزوفوسفاتيديل كولين المتزايد، تُجرى تفاعلات ترانسموتاز وفوسفوليباز. ويتأكد مسار هذه التفاعلات في الجسم من خلال زيادة محتوى فوسفوليباز A وC. ونتيجةً لذلك، يتغير شكل غشاء الخلية، وقد تُدمر الخلية أحيانًا، وتنطلق إنزيمات الهيدرولاز، وتتطور عملية مرضية (التهاب). في تطور مرض البورفيرين، تكون أهمية الإصابة السابقة بالتهاب الكبد A وB وC كبيرة.

كما أظهرت الأبحاث العلمية التي أُجريت في السنوات الأخيرة، فإن البورفيريا الجلدية المتأخرة وراثية، وغالبًا ما يُصيب هذا المرض الأشخاص الحاملين لمستضدي HLA A3 وHLA B7. في تطور المرض، يُعد نقص إنزيم يوروبورفينوجين ديكوربوكسيلاز عاملًا ممرضًا مهمًا.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أعراض البورفيريا

البورفيريا مرض شائع بين الرجال، إذ يدخنون ويشربون الكحول أكثر من النساء. يتميز هذا المرض بظهور بثور جلدية مؤلمة أو أكتينية، وزيادة مفرطة في محتوى اليوروبورفيرين في البول عن المعدل الطبيعي، وزيادة طفيفة في محتوى الكوبروبرفيرين، وتغيرات وظيفية وعضوية مختلفة في الكبد. يبدأ المرض بشكل رئيسي في فصلي الربيع والصيف، مع زيادة التعرض لأشعة الشمس.

تظهر العلامات السريرية لمرض الجلد على المناطق المكشوفة من الجسم (الوجه والرقبة واليدين) على شكل تصبغ، حويصلات (أو بثور)، فرط الشعر، أكياس مجهرية وضعف سريع للجلد.

يتميز هذا المرض بظهور بثور على الجلد السليم أو المفرط التصبغ، المعرض لأشعة الشمس أو المتضرر بشكل متكرر. تكون البثور مستديرة أو بيضاوية الشكل، قليلة العدد، يتراوح قطرها بين 15 و20 سم، وتحتوي على سائل مصفر أو مصلي (في حال حدوث عدوى). لا تميل البثور إلى الالتصاق ببعضها، ولا تظهر أي علامات التهاب على الجلد المحيط بها. نتيجةً لضرر طفيف، تنفجر البثور بسرعة، تاركةً مكانها تآكلًا أو قرحًا سطحية.

في البورفيريا الجلدية المتأخرة، يمكن ملاحظة متلازمة نيكولسكي الإيجابية في ثلث المرضى. في موقع التآكل أو القرح السطحية، بعد 10-15 يومًا، تظهر بقع تصبغية وندبات وردية مزرقة وأحيانًا حب الشباب يشبه الميليوم. في بعض الأحيان يكون التصبغ على الجلد هو العلامة السريرية الوحيدة، ولكن غالبًا ما يحدث هذا التصبغ مع أعراض أخرى. يمكن أن يكون التصبغ رماديًا قذرًا أو بنيًا محمرًا أو برونزيًا. على جلد المرضى الذين يعانون من البورفيريا الجلدية المتأخرة طويلة الأمد، إلى جانب البقع الصبغية، يمكن للمرء أن يرى بقعًا تشبه البقع البيضاء في البهاق أو بقع عديمة اللون من النوع الكاذب. في بعض الأحيان، نتيجة لضرر أو صدمة طفيفة (عند إزالة خاتم أو مسح اليدين بمنشفة وما إلى ذلك)، تظهر التآكلات أو التشققات على مناطق مفتوحة من الجسم (غالبًا السطح الجانبي لليدين). يظهر فرط الشعر على المناطق الصدغية من الرأس، أي أن الرموش والحواجب تنمو بسرعة، ويغمق لونها. تختفي هذه الأعراض خلال فترة الهدأة السريرية للمرض. على اليدين والجانب الخارجي من الأصابع والوجه والأذنين لدى المرضى الذين يعانون من البورفيريا لفترة طويلة، يمكن ملاحظة تكيسات مجهرية تشبه الميليوم. لون هذه العناصر أبيض، وقطرها 2-3 سم، وتقع في مجموعات، وتشبه في مظهرها الرؤوس البيضاء.

في المرحلة المتأخرة من البورفيريا الجلدية، قد تظهر تغيرات مرضية على الأصابع. يُلاحظ فرط التقرن تحت الأظافر، حيث تتشوه وتتلف (انحلال ضوئي للأظافر).

يتم التمييز بين الأشكال البسيطة (الحميدة) والأشكال الضمورية من البورفيريا الجلدية المتأخرة.

في البورفيريا البسيطة، تظهر بثور مميزة للبورفيريا خلال أشهر الصيف، وهي قصيرة الأمد. تتشكل التآكلات الظهارية بسرعة. يتكرر المرض مرة واحدة سنويًا ويكون خفيفًا. لا يكاد يتغير مظهر المرضى وحالتهم العامة.

في الشكل الضموري، يستمر المرض حتى أواخر الخريف، وتستمر البثور لفترة طويلة. تتأثر الطبقات العليا من الأدمة، وتظهر تآكلات عميقة وتقرحات. بعد ذلك، تظهر ندوب ضامرة في موقع القرح، وأكياس تشبه الميليوم في موقع التآكل. غالبًا ما تتفاقم البؤر المرضية بسبب عدوى ثانوية، وتتساقط الأظافر وتتعرض للتلف. يمكن اكتشاف تغيرات مختلفة لدى المرضى (فرط التقرن في المناطق المكشوفة من الجسم، وفرط الشعر، وتصلب الجلد).

بالإضافة إلى المظاهر السريرية الكلاسيكية المذكورة أعلاه للبرفيريا الجلدية المتأخرة، قد تُصادف أيضًا أشكال غير نمطية مثل البورفيريا الشبيهة بالتصلب الجلدي، والبورفيريا المتصلبة، والبورفيريا الشبيهة بالتصلب الجلدي، والبورفيريا الميلانينية، والبورفيريا اللويحية المتسللة، أو بورفيريا الذئبة الحمامية، والتهاب الشفاه التآكلي. تُمثل الأشكال غير النمطية ما بين 8-9% من بنية المرض الجلدي.

يعتبر الشكل الشبيه بالتصلب الجلدي من الأمراض الجلدية شائعًا ويتجلى في العلامات السريرية التالية:

• يظهر الطفح الجلدي في مناطق الجسم المعرضة لأشعة الشمس (الوجه، الرقبة، القدمين - تصلب الأصابع) وأحيانا يلاحظ حدوث عملية تشويه؛
• إلى جانب بؤر خلل التصبغ (تسلسل ظهور بؤر فرط التصبغ)، يُمكن ملاحظة مناطق سميكة من الجلد، وهي سمة مميزة لتصلب الجلد. بعد ذلك، يتطور ضمور الجلد؛
• كما هو الحال مع التصلب الجلدي، تكون الآفات صفراء رمادية أو صفراء باهتة اللون؛
• يتكرر المرض في أشهر الربيع والصيف، مع ظهور بثور في الآفات الرئيسية؛
• هشاشة الجلد في المناطق المكشوفة من الجسم، وضعفها في المناطق المغلقة. هذه الحالة ليست نموذجية لتصلب الجلد؛
• زيادة تخليق ألياف الكولاجين بواسطة الخلايا الليفية تحت تأثير اليوروبورفيرينات، وهو ما يفسر تطور الشكل الشبيه بالتصلب الجلدي من البورفيريا؛
• يُصاب 3% من المرضى ببرفيريا جلدية متأخرة، تُشبه في شكلها البهاق. تتميز بظهور بقع كبيرة ناقصة التصبغ في موقع البثور. أحيانًا، في الشكل البهاقي من المرض، يتصلب الجلد ويزداد سمكًا، ويُسمى الشكل المصلب البهاقي من البرفيريا الجلدية المتأخرة. تتطور أشكال شبيهة بتصلب الجلد والبهاق خلال فترة التهاب الجلد الحاد. تظهر العملية المرضية على جلد الجبهة والجزء الصدغي من الرأس. تُلاحظ في البؤر بقع غير مصطبغة وبقع مفرطة التصبغ، مما يؤدي لاحقًا إلى ضمور الجلد.

تم وصف حالة حدوث متزامن لأشكال تشبه تصلب الجلد والبرفيريا الجلدية المتأخرة في نفس المريض.

في الشكل غير النمطي من الذئبة الحمامية، تظهر بقع في البؤر على شكل "فراشة"، وتختفي في غضون أيام قليلة دون أن تُخلّف أي ضمور. يُلاحظ حول البؤر الحمامية على الوجه وجود وسادة تسللية، وفي المركز ضمور جلدي يتطور ببطء. مع ذلك، عند فحص جلد المرضى المصابين بهذا الشكل، لا تُلاحظ أي علامات مميزة للذئبة الحمامية. وُصفت حالة إصابة متزامنة بالذئبة الحمامية والبورفيريا الجلدية المتأخرة.

يُلاحظ شكل غير نمطي من البورفيريا، يحدث على شكل التهاب الشفاه التآكلي، في 10.7% من المرضى، مع تورم الحافة السفلية للشفة، وتقشير وظهور التآكل.

في البورفيريا الجلدية المتأخرة، تحدث تغيرات مختلفة في الأعضاء الداخلية والجهازين العصبي والقلب والأوعية الدموية. يشكو المرضى من ألم في القلب ، وخفقان (تسرع القلب)، وصداع، وألم في الجانب الأيسر، وارتفاع أو انخفاض ضغط الدم. عند الفحص الدقيق للمرضى، يُلاحظ تمدد في حواف القلب، وزيادة في شدة النغمة الثانية فوق الشريان الأورطي، وضعف في الأتمتة، والإثارة، والسالكية، وتغير في الخصائص الوظيفية الانقباضية لعضلة القلب. تحدث التغيرات الضمورية في القلب نتيجةً لتأثير المواد الضارة الناتجة عن خلل في استقلاب البورفيرينات.

في عيون جميع المرضى، يتم الكشف عن تغييرات محددة بدرجات متفاوتة من التطور (توسع الأوعية الدموية، التهاب الملتحمة، تصبغ الصلبة وقرص العصب البصري، ظهور بثور في القرنية، التهاب المشيمية المنتشر وغيرها من الاعتلالات).

في البورفيريا الجلدية المتأخرة، تكون التغيرات في الكبد (التهاب الكبد البورفيريني النوعي) ثانوية نتيجة لتأثير مستقلبات البورفيرين المرضية على أنسجة الكبد. ووفقًا لبعض العلماء، يتطور تليف الكبد في الفترة الأولية، ثم تليف الكبد. تشير التغيرات المرضية في الكبد إلى اضطراب أيضي لدى المرضى. يُلاحظ اضطراب في أيض البروتين على شكل انخفاض في الألبومينات ومعامل الألبومين-الغلوبولين، وزيادة في غلوبولينات غاما. عند جس المراق الأيمن والمنطقة فوق المعدة، يكون قوام الكبد قاسيًا، ويتضخم الكبد، ويشعر المريض بألم، ويزداد تصبغ الجلد، وتتوسع الشعيرات الدموية الصغيرة في منطقة الصدر.

يمكن أن تحدث البورفيريا الجلدية المتأخرة مع الصدفية، والذئبة الحمامية، والتصلب الجلدي، وأمراض الجلد الأخرى، وكذلك مع سرطان الكبد، وسرطان المعدة، وداء الساركويد الرئوي، وداء الكريات الدموية، والورم النخاعي.

علم الأمراض النسيجي

تحت البشرة، يُلاحظ وجود ثقب أو فقاعات. تُشكل البشرة الرقيقة غطاء الفقاعة، بينما تُشكل الطبقة الحليمية من الأدمة قاعدتها. في الطبقة الشوكية من البشرة، يُلاحظ وجود شواك ناعم، وإسفنجية غير مكتملة النمو، وورم حليمي في الحليمات الجلدية، وتلف في بطانة الأوعية الدموية، وتحلل الكولاجين، وترقق الألياف الخلوية وتفتتها. في سائل الفقاعة، لا تُكتشف العناصر الخلوية، وقد تُعثر أحيانًا على كريات الدم البيضاء.

التشخيص التفريقي

يجب التمييز بين البورفيريا الجلدية المتأخرة وانحلال البشرة الفقاعي، والفقاع الشائع، والتهاب الجلد الحلئي الشكل التابع لدوهرينغ، والبلاجرا.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

البورفيريا الكريات الحمراء الخلقية (مرض لينتر)

وُصفت الأعراض السريرية لهذا المرض لأول مرة من قِبل هـ. غونتر عام ١٩١١. يصيب البورفيريا الكريات الحمر الخلقية جميع الشعوب، في جميع الدول الأوروبية والأفريقية، وفي اليابان والولايات المتحدة الأمريكية. ولوحظ أعلى معدل انتشار للمرض في الهند.

كما تُظهر الأبحاث العلمية، تحدث البورفيريا الخلقية بين الإخوة والأخوات من نفس الجيل. وقد وُصفت حالات اضطرابات استقلاب البورفيرين لدى الأطفال المولودين لمرضى مصابين بالبورفيريا الخلقية المكونة للكريات الحمراء. وقد كُشف عن انتقال الأمراض الجلدية عبر مسار وراثي جسمي متنحي. يكون مرضى البورفيريا الخلقية المكونة للكريات الحمراء متماثلي الزيجوت بالنسبة للجين المرضي، بينما يكون أقاربهم المقربون متغايري الزيجوت.

باستخدام المجهر الفلوري والنظائر المشعة، تم الكشف عن وجود خلايا دم حمراء طبيعية وأخرى مرضية في نخاع العظم لدى مرضى البورفيريا الكريات الحمراء الخلقية. داخل الخلايا الحمراء المرضية، تُنتج البورفيرينات بكميات فائضة، وبعد تدمير كريات الدم الحمراء، تدخل هذه المواد إلى مصل الدم ثم تتراكم في الأنسجة. وقد ثبت أن ما يُسمى بإنزيمات بورفوبيلينوجين دياميناز (تخليق يوروكورفيرين I) وأيزوميريز يوروبورفيرينوجين (يوروبورفيرين III) داخل كريات الدم الحمراء يتحكمان في تخليق الهيم.

بسبب نقص وراثي (نقص) في أنزيم يوروبورفينوجين III كوسينثاز، الموجود في خلايا الدم الحمراء المرضية للمريض، يتم تعطيل عملية تخليق الهيم ويزداد محتوى يوروبورفينوجين I في جسم المريض.

تتطور البورفيريا الكريات الحمر الخلقية مع ولادة الطفل أو في السنة الأولى من عمره. قد تظهر الأعراض الأولية للمرض أحيانًا في عمر 3-4 سنوات فما فوق. يصيب المرض الرجال والنساء على حد سواء. يُعدّ البول الأحمر العلامة الأولية للمرض.

يبدأ مرض الجلد بشكل رئيسي في أشهر الربيع والصيف. تظهر بثور على المناطق المفتوحة من الجسم المعرضة لأشعة الشمس، مصحوبة بحكة. تحتوي البثور على سائل مصلي أو مصلي نزفي. يمكن أن تحدث البثور أيضًا تحت تأثير عوامل ميكانيكية مختلفة. نتيجة لإضافة عدوى ثانوية، تتحول البثور والتآكلات إلى قرح وتتشكل ندوب في مكانها (غالبًا في الجزء الباسط من الذراعين). نتيجة لمسار طويل ومزمن للمرض، تشارك الأنسجة العميقة في العملية المرضية ويلاحظ تشويه الأذنين والقدمين. تتعرض الأظافر للضمور، وتزداد سماكة وتشوهًا وتتساقط. يكشف التصوير بالأشعة السينية للعظام والمفاصل عن هشاشة العظام، وتقلص كامل أو جزئي في الأربطة. يتم التعبير عن التغيرات في عيون المريض من خلال التهاب الملتحمة، وتعتيم القرنية والحدقة. يعتمد لون الطفح الجلدي على تراكم البورفيرينات على مينا الأسنان وعاجها، وقد يكون سطح الأسنان بأكمله ورديًا، أو أصفر ورديًا، أو أحمر داكنًا. الأسنان المعرضة للأشعة فوق البنفسجية تكتسب لمعانًا أحمر داكنًا. يُلاحظ فرط الشعر على جلد الوجه، وكذلك على الحاجبين والجفون.

قد يُرى فلورسنت وردي-أحمر في لثة وأسنان بعض الأطفال الأصحاء. يحدث هذا الفلورسنت بسبب البورفيرينات التي تفرزها البكتيريا التي تعيش في الفم.

تتميز البورفيريا الكرياتية الخلقية بتضخم الطحال، الذي قد يصل وزنه إلى 1.5 كجم. وفي الوقت نفسه، تُلاحظ أعراض تَبَكُّل كريات الدم البيضاء، وتَبَاكُل كريات الدم البيضاء، وتَكَرُّر كريات الدم البيضاء، وقلة الصفيحات الدموية، وغيرها.

في السابق، كان تشخيص البورفيريا الكريات الحمر الخلقية غير مُرضٍ، إذ كان المرضى دون سن الثلاثين يُتوفّون بسبب أمراض مُصاحبة مُختلفة وفقر الدم الانحلالي. أما الآن، فإن تشخيص المرض مُرضٍ، إلا أن المرضى لا يتعافون تمامًا.

في بول المرضى اليومي، مقارنةً بالمعدل الطبيعي، تزداد مستويات اليوروبورفيرينات مئات المرات لتصل إلى 140-160 ملغ، والكوبروبورفيرينات - 30-52 ملغ. هذه المؤشرات المرتفعة في البول، على عكس الشكل الكبدي للبورفيرينات، هي سمة مميزة فقط للبورفيريا الكريات الحمر الخلقية.

من الناحية النسيجية المرضية، يزداد عدد الخلايا الصباغية في الطبقة القاعدية من البشرة، ويقل عدد الألياف في الأدمة، ويُلاحظ تكاثر الخلايا الليفية، ويُكتشف تسلل الخلايا الليمفاوية حول الأوعية الدموية والغدد الدهنية والعرقية. في الطبقة القاعدية من البشرة والطبقة الحليمية، يُكتشف موقع البورفيرينات وجدران الأوعية الدموية السطحية، وعلامة شيك والدياستاز الإيجابية، ووجود عديدات السكاريد المقاومة، والغلوبولينات المناعية.

في علاج البورفيريا الكريات الحمر الخلقية، يُنصح المرضى بتجنب التعرض لأشعة الشمس، وتناول مستحضرات بيتا كاروتين، وخافضات الحرارة. أحيانًا تُعطي عملية استئصال الطحال نتائج جيدة.

[ 12 ]

بروتوبورفيريا الكريات الحمراء

وُصفت البروتوبورفيريا المُكَوِّنة للكريات الحمراء لأول مرة عامي ١٩٥٣-١٩٥٤ من قِبل دبليو. كوسينو وإل. تريدز. لاحظ المؤلفان ارتفاع مستويات البروتوبورفيرين في البراز، وعلامات حساسية للضوء لدى طفلين مريضين، وتألق خلايا الدم الحمراء، وأطلقا على هذا المرض اسم "الجلد الضوئي البروتوبورفيريني". بعد دراسة شاملة لعملية التمثيل الغذائي لهذا المرض، أدرجه إل. ماغنوس عام ١٩٦١ ضمن مجموعة البورفيريا. البورفيريا المُكَوِّنة للكريات الحمراء مرض وراثي، ويُورث بطريقة جسمية سائدة.

يُلاحظ انتشار داء الجلد بشكل رئيسي بين سكان أوروبا وآسيا والأوروبيين الذين يعيشون في القارة الأفريقية. في حالة بورفيريا الكريات الحمر، وبسبب نقص إنزيم فيروكيلاتاز في كريات الدم الحمراء وخلاياها، يضعف تحويل البروتوبورفيرين إلى هيم، ويزداد محتوى هذا المستقلب في كريات الدم الحمراء وخلاياها بشكل حاد. يكون المرضى حساسين بشكل خاص للأشعة التي يزيد طولها الموجي عن 400 نانومتر. يلعب الكبد دورًا مهمًا في تطور بورفيريا الكريات الحمر. وكما هو الحال في الخلايا النباتية، تُصنع البروتوبورفيرينات في الكبد بشكل مرضي وتتراكم في خلايا الكبد، مما يؤدي إلى الاحتفاظ بالبروتوبورفيرينات ضعيفة الذوبان وتأثيرها السام على الكبد. تدخل البورفيرينات، الموجودة بكميات كبيرة في بلازما الدم، إلى الأدمة، فتتطور تفاعلات ضوئية ديناميكية، وتتأثر الخلايا والعضيات الخلوية، وتنطلق منها إنزيمات الليزوزومات والخلايا المحللة، مما يُلحق الضرر بالأنسجة والخلايا. وهكذا، تظهر على الجلد العلامات السريرية المميزة للبورفيريا النباتية. تعتمد الفترة من بداية التعرض لأشعة الشمس حتى ظهور الأعراض السريرية للمرض على قوة الأشعة المؤثرة وتركيز البورفيرينات في الأنسجة المُثارة.

أظهر الفحص الكيميائي الحيوي لأقارب المرضى المصابين بالبروتوبورفيريا الكريات الحمراء وجود مرض جلدي يحدث بشكل كامن.

في تشخيص الشكل الكامن من البروتوبورفيريا الكريات الحمراء، فإن المعامل النسبي للبروتوبورفيرينات والكوبروبورفيرينات في البراز له أهمية كبيرة.

تعتبر البروتوبورفيريا المكونة للكريات الدم الحمراء أكثر شيوعًا عند الرجال وتتميز بمسار مزمن متكرر.

على عكس أنواع البورفيريا الأخرى، يكون مرضى البروتوبورفيريا الكريات الحمراء حساسين جدًا لأشعة الشمس. حتى الأشعة الضعيفة التي تخترق زجاج النافذة تُسبب وذمة منتشرة واحمرارًا على الجلد بعد ساعتين إلى ثلاث ساعات.

تحدث العملية المرضية مصحوبة بأعراض ذاتية كالحكة والألم والوخز. وتظهر بثور على الجلد.

لا تقتصر الأعراض السريرية للمرض على الاحمرار والوذمة، بل تظهر لاحقًا بقع أرجوانية وبثور. في الحالات الشديدة، تظهر تسلخات عميقة، وتشبه الصورة السريرية التهاب الجلد البلاجروي. لا تظهر أعراض محددة للبورفيريا الكريات الحمراء، وتشبه في مسارها السريري إلى حد كبير أمراض الجلد الضوئية مثل الشرى الناتج عن التعرض لأشعة الشمس، والتهاب الجلد الضوئي الحكة الأكزيمائي، وجدري بازين الخفيف.

لدى معظم المرضى، يكون الجلد المحيط بالعينين والفم والجزء العلوي من الأنف واليدين خشنًا وسميكًا، ويكون نمط الجلد واضحًا. في أشهر الربيع والصيف، قد يُلاحظ لدى بعض المرضى فرط التقرن وتشققات على الحافة الحمراء للشفاه، وبقع بنية فاتحة محدودة، وندبات بيضاوية ضامرة سطحية.

في كريات الدم الحمراء لدى معظم المرضى، يرتفع محتوى البروتوبورفيرينات بشكل حاد. نادرًا ما يُلاحظ ارتفاع في محتوى اليوروبورفيرينات. تشير المعلومات إلى ارتفاع محتوى البروتوبورفيرينات في مصل الدم، وارتفاع محتوى الكوبروبورفيرينات لدى بعض المرضى، واستحالة تحديد محتوى اليوروبورفيرينات (أو حتى نسبتها المنخفضة). في تشخيص المرض، تلعب نسبة البروتوبورفيرينات والكوبروبورفيرينات دورًا رئيسيًا.

من الناحية النسيجية، في المرحلة الحادة من المرض، تتميز التغيرات الجلدية بعلامات التهاب حاد. في الطبقات العليا من الأدمة حول الأوعية الدموية، توجد مواد تشبه الزجاج، والتي تتجلى بأعراض شيك الإيجابية.

[ 13 ]

الكوبروبرفيريا المكونة للكريات الدم الحمراء

الكوبروبرفيريا المُكوِّنة للكريات الحمراء أقل شيوعًا، وهي وراثية بشكل جسمي سائد. يعتمد هذا المرض على زيادة محتوى الكوبروبرفيرينات في كريات الدم الحمراء. يتميز هذا المرض الجلدي بظهور علامات حساسية للضوء، ونظرًا لتشابه الصورة السريرية للمرض مع البروتوبورفيريا المُكوِّنة للكريات الحمراء، يصعب التمييز بينهما.

يجب التمييز بين البورفيريا المكونة للكريات الدم الحمراء وأشكال أخرى من البورفيريا، ضمور الجلد.

في علاج البروتوبورفيريا المكونة للكريات الحمراء والكوبروبورفيريا، يُنصح بتناول 60-180 ملغ من بيتا كاروتين يوميًا في الأيام المشمسة (أو الأشهر). تبدأ فعالية العلاج بالظهور بعد يوم أو ثلاثة أيام. يُعد تصحيح التغيرات المرضية في الكبد مهمة معقدة. لذلك، يُنصح باستشارة طبيب أمراض الكبد، وطبيب أمراض الجهاز الهضمي، ونقل خلايا الدم الحمراء، والكوليسترولامين، والهيماتين، وغيرها من الأدوية المُنشطة للكبد.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

البورفيريا المختلطة

تنتمي البورفيريا المختلطة إلى مجموعة البورفيريا الكبدية الخلقية وتنتقل بطريقة سائدة.

الأسباب والآلية المرضية. يعتمد هذا المرض على نقص إنزيم بروتوبورفيرينوجين أوكسيديز، مما يؤدي إلى عدم قدرة البروتوبورفيرينوجين على التحول إلى بروتوبورفيرين. أثناء النوبة، يرتفع محتوى حمض الأمينوليفولانيك بشكل حاد. في البورفيريا المختلطة، تشير المعلومات إلى انخفاض في نشاط إنزيمات فيروديلاتاز، وهي جزء من الخلايا السورموبلاستية.

يمكن أن تُعزى العلامات البطنية والعصبية للمرض بشكل رئيسي إلى الأدوية (مثل الباربيتورات، والسلفوناميدات، والمسكنات، وخافضات الحرارة، وغيرها)، والمشروبات الكحولية، وغيرها من العوامل السامة للكبد. ويلعب التهاب الكبد الفيروسي، والحمل، وقلة الكربوهيدرات في الطعام دورًا مهمًا في حدوث المرض.

أعراض

يُوجد هذا المرض بشكل رئيسي بين الأشخاص البيض الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و30 عامًا والذين يعيشون في جنوب إفريقيا. تُشبه المظاهر الجلدية للمرض إلى حد كبير البورفيريا الجلدية المتأخرة (حساسية للضوء على الجلد المكشوف، وبثور، وتآكل، وندوب). بالإضافة إلى ذلك، تُلاحظ اضطرابات نفسية، وخلل في وظائف الجهاز العصبي المركزي والمحيطي، وآلام في البطن. لا تظهر العلامات السريرية المذكورة أعلاه دائمًا في نفس الوقت. عند فحص 113 مريضًا مصابًا بالبورفيريا المختلطة، عانى 50% منهم من نوبات حادة وطفح جلدي، بينما عانى 3.4% منهم من طفح جلدي فقط، و15% منهم من نوبات فقط. ووفقًا لبعض الباحثين، فإن البورفيريا المختلطة في إنجلترا وفنلندا، مقارنةً بجنوب إفريقيا، خفيفة، والطفح الجلدي هو العلامة الأولية للمرض.

قد يرتفع محتوى البروتو-كوبروبورفيريا والكوبروبورفيريا في البراز بشكل حاد. أثناء النوبة، تُكتشف البورفوبيلينوجين والأمينوليفولين والبورفيرينات إكس في البول.

علم الأمراض النسيجي

التغيرات المرضية على الجلد لا تختلف عن البورفيريا الجلدية المتأخرة.

علاج

تُتخذ إجراءات علاجية للأعراض. خلال النوبة، يُوصف الجلوكوز، وأدينوزين أحادي الفوسفات، والريبوكسين، وفي الحالات الشديدة من المرض، يُوصف الهيماتين. يُنصح باستخدام مضادات الأكسدة.

البورفيريا الكبدية المكونة للكريات الحمراء

لم تُفهم أسباب ومسببات البورفيريا الكبدية الكريات الحمر بشكل كامل. هناك أدلة على أن هذا الجين هو الوحيد الذي يُسبب البورفيريا الكبدية الكريات الحمر وشكلًا مختلطًا من البورفيريا الجلدية المتأخرة، حيث يُثبّط نشاط إنزيم بروتوبورفيروبوجين ديكاربوكسيلاز.

يزداد محتوى البروتوبورفيرين في كريات الدم الحمراء والمصل، واليوروبورفيرين في البول، والكوبروبورفيرين في البراز.

أعراض

يبدأ المرض منذ الولادة أو في مرحلة الطفولة المبكرة. تشمل البورفيريا الكبدية الكريات الحمراء علامات سريرية لأمراض مثل البورفيريا الجلدية المتأخرة، والبورفيريا الكريات الحمراء الخلقية.

علم الأمراض النسيجي

تظهر نفطة تحت البشرة، وفي الأدمة - تكوين الهيموغلوبين في ألياف الكولاجين، وتكثيف جدران الأوعية الدموية، وحولها - تراكم الزجاج.

التشخيص التفريقي

يجب التمييز بين هذا المرض ومرض انحلال الجلد الخلقي، ومرض جدري الماء البازيني، الذي يحدث بسبب الأشعة، وأشكال أخرى من البورفيريا.

علاج

يتم استخدام الأدوية المستخدمة في علاج البورفيريا الكريات الحمراء الخلقية.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

الكوبروبرفيريا الوراثية

أسباب وتطور مرض الكوبروبرفيرين الوراثي: يحدث بسبب نقص إنزيم الكوبروبرفيرينوجيناز.

أعراض

من حيث المظاهر السريرية، يُعتبر المرض، كونه قريبًا من البورفيريا المختلطة، خفيفًا. يُعدّ الألم المعوي أكثر شيوعًا. كما أن التغيرات العصبية والنفسية أقل شيوعًا. ونظرًا لأن الكوبروبورفيرينات ذات قدرة سمية ضوئية أقل من اليوروبورفيرينوجين، فإنها تتراكم بشكل أقل على الجلد. تحدث التغيرات الجلدية لدى ثلث المرضى فقط. تتكون بثور في موضع الإصابة، وتشبه الصورة السريرية البورفيريا الجلدية المتأخرة.

يُظهر براز المريض ارتفاعًا حادًا في مستويات الكوبروبرفيرين الثالث. أحيانًا، يُمكن اكتشاف هذه المادة في البول.

علم الأمراض النسيجي

من الناحية المرضية، لا تختلف التغيرات في الجلد عن تلك التي تحدث في البورفيريا الجلدية المتأخرة.

علاج

يتم استخدام نفس التدابير كما هو الحال في علاج البورفيريا المختلطة.

علاج البورفيريا

لا يوجد علاج محدد لبرفيريا الجلد المتأخرة. خلال فترة العلاج، من الضروري تطبيع الأيض المضطرب في الجسم، والتخلص من الكمية الزائدة من البورفيرينات المنتشرة في الجسم. يُنصح باستخدام فيتامينات ب (ب1، ب6، ب12) وحمض النيكوتينيك بجرعات علاجية. يُنصح بتناول الفيتامينات كل يومين، ولا يُمكن تناول فيتاميني ب1 وب6 معًا في نفس اليوم. إلى جانب ذلك، يُنصح بتناول حمض الفوليك (0.01 غرام 3 مرات يوميًا)، والريبوفلافين (0.005 غرام 3 مرات يوميًا)، وحمض الأسكوربيك (0.1 غرام 3 مرات يوميًا)، ودواء أيفيت (كبسولة واحدة من 2 إلى 3 مرات يوميًا)، والميثيونين (0.5-0.75 غرام يوميًا)، وسيبار (2-3 مل عضليًا، 50-60 حقنة لكل دورة علاجية)، وغيرها.

في حالات البورفيريا الجلدية المتأخرة، لا يوجد إجماع على استخدام الأدوية المضادة للملاريا (الخافضة للحرارة). يعتقد بعض أطباء الجلد أنه من المستحيل استخدام دواء ديلاجيل أو غيره من الأدوية الخافضة للحرارة في هذه الحالات، نظرًا لتأثير هذه الأدوية، الذي قد يؤدي إلى اعتلال الشبكية، وندرة المحببات، والقيء، والذهان التسممي، وفقدان تصبغ الشعر، وغيرها من الآثار السلبية. إلى جانب ذلك، يقترح علماء آخرون استخدام الأدوية الخافضة للحرارة بجرعات صغيرة (125 ملغ من الكلوريكين مرتين أسبوعيًا لمدة 8-18 شهرًا). ووفقًا للعلماء، تُشكل الأدوية الخافضة للحرارة مركبات قابلة للذوبان مع البورفيريا في الماء، وتُطرح بسهولة من الجسم مع البول. يُنصح بتناول الأدوية الخافضة للحرارة بعد العلاج بالفيتامينات، أي بعد 15-20 يومًا.

لقمع بيروكسيد الدهون، يتم وصف الأدوية المضادة للأكسدة، وبيتا كاروتين، وألفا توكوفيرول (100 ملغ مرة واحدة يوميا).

في الحالات الشديدة من المرض، يوصف بريدنيزولون لمدة أسبوعين بجرعة 5 ملغ مرتين في اليوم، وكذلك فيتامينات ب، وحمض الأسكوربيك، وكلوريد الكالسيوم (محلول 10٪، ملعقة كبيرة 3 مرات في اليوم).

للحماية من أشعة الشمس، يُنصح باستخدام واقيات الشمس. يُمنع استخدام الأدوية التالية للمرضى: السلفوناميدات، الجريزوفولفين، الباربيتورات (الباربيتال، الثيوبنتال، الفينوباربيتال، إلخ).

يُنصح باتباع نظام غذائي صحي. يجب ألا يتضمن النظام الغذائي اللحوم الدهنية (لحم الضأن أو الخنزير)، أو الأسماك المقلية، أو الحساء الدسم.

تتميز البورفيريا المكونة للكريات الدم الحمراء بالخصائص التالية:

• يبدأ المرض عادة في مرحلة الطفولة؛
• سبب المرض هو نقص الأنزيم الوراثي (الجيني)؛
• قبل ظهور الأعراض السريرية للمرض، لا يكون للعوامل المحفزة أي تأثير؛
• يحدث اضطراب استقلاب البورفيرين في خلايا الدم الحمراء في نخاع العظم؛
• أثناء الفحص المجهري الفلوري لكريات الدم الحمراء والأرومات الحمراء الموجودة في الدم المحيطي، يمكن ملاحظة الفلورسنت الأحمر (التوهج) المميز للبورفيرينات؛
• تحتوي خلايا الدم الحمراء الموجودة في الدم المحيطي دائمًا على نسبة عالية من البورفيرينات.

يتم التمييز بين البورفيريا الكريات الحمراء الخلقية والبورفيريا الكريات الحمراء الأولية والبورفيريا الكريات الحمراء.