فحص الأذن

يجمع فحص الأذن بين فحص الأذن الخارجية، وتنظير الأذن، وتنظير الأذن الهوائي، والاختبارات الوظيفية الأساسية، وتحليل المعاوقة، وذلك لتقييم سريع لتوصيل الصوت، وحالة طبلة الأذن، والأذن الوسطى. في طب الأنف والأذن والحنجرة الحديث، يُعد هذا الفحص الخطوة الأولى في علاج آلام الأذن، والإفرازات، وفقدان السمع، والطنين، إذ يجمع بين البساطة السريرية والنتائج التشخيصية العالية عند إجرائه بشكل صحيح. [1]

الأهداف الرئيسية للفحص هي التمييز بين الأسباب التوصيلية والحسية العصبية للشكاوى، وتأكيد أو استبعاد انصباب الأذن الوسطى، والتعرف على التهاب الأذن الخارجية أو الوسطى الحاد، والكشف الفوري عن "علامات التحذير" التي تتطلب إحالة عاجلة. تُستخدم تقنيات تنظير الأذن القياسية، وتنظير الأذن الهوائي، وقياس طبلة الأذن لهذا الغرض، بالإضافة إلى اختبارات الشوكة وقياس السمع. [2]

تؤكد الإرشادات السريرية على أن تشخيص التهاب الأذن الوسطى الحاد وانصباب الأذن الوسطى يعتمد على علامات موضوعية أثناء تنظير الأذن، مع تقييم حركة طبلة الأذن، وتأكيده، عند الضرورة، بقياس ضغط طبلة الأذن. ويتم تجنب الخطأ من خلال الاستخدام المشترك للطرق والتقنيات الدقيقة. [3]

الجدول 1. ماذا يوفر فحص الأذن الأساسي؟

المهمة السريرية	ماذا تسمح به الطريقة؟
ألم الأذن	التمييز بين التهاب الأذن الخارجية والتهاب الأذن الوسطى، والتعرف على الألم المحول
الضوضاء والازدحام	للكشف عن الانصباب، وخلل قناة فالوب، وانسداد شمع الأذن
فقدان السمع	للتمييز بشكل تقريبي بين الآليات التوصيلية والآليات الحسية العصبية
تسريح	تحديد المصدر وتقييم سلامة طبلة الأذن

التحضير والسلامة: أساسيات التقنية الصحيحة

قبل بدء الفحص، تُقيّم شكاوى المريض وتاريخه الطبي وأدويته والإصابات الحديثة. ثم تُفحص صيوان الأذن والقناة السمعية الخارجية، مع شدٍّ خفيف للصيوان للخلف وللأعلى لدى البالغين، وللخلف وللأسفل لدى الأطفال الصغار. تُقلل هذه التقنية الألم وتُقلل من خطر إصابة الجلد الملتهب المصاحب لالتهاب الأذن الخارجية. [4]

في حال الاشتباه بثقب طبلة الأذن، يُغيّر الطبيب نهجه: تجنّب غسل الأذن، ونظّف القناة برفق، وتجنّب تنظير الأذن الهوائي. تُعد هذه القاعدة مهمةً بشكل خاص بعد الصدمات، مع إفرازات دموية، وألم شديد. [5]

يُعدّ تنظير الأذن إلزاميًا قبل قياس طبلة الأذن واختبار المنعكس الصوتي، وفي حالات الالتهاب الشديد في القناة السمعية الخارجية، يُؤجّل الفحص أو يُحدَّد حرصًا على السلامة. تُشدّد التوصيات الحالية على ضرورة توثيق موانع الاستعمال وشروط الاختبار. [6]

الجدول 2. قائمة التحقق الصغيرة للسلامة قبل الدراسة

يفحص	لماذا هذا مهم؟
الاشتباه في وجود ثقب	تجنب الري والتنظير الهوائي للأذن.
ألم شديد عند شد الأذن	الاشتباه في التهاب الأذن الخارجية، تقنية لطيفة
جسم غريب، قشور، سدادة شمع الأذن	أولاً التنظيف اللطيف، ثم التصور
الصدمة أو الصدمة الضغطية الحديثة	تحديث الحظر على الري والاختبارات الهوائية

تنظير الأذن: المعالم الطبيعية والنتائج النموذجية

يبدأ تنظير الأذن الصحيح بتصوير طبلة الأذن بأكملها: مقبض المطرقة، ومخروط الضوء، واللون الرمادي اللؤلؤي الشفاف. تشمل علامات التهاب الأذن الوسطى الحاد انتفاخ طبلة الأذن، وتغيمها، وفقدان معالمها، وضعف حركتها. يزيد تضافر هذه العلامات من دقة التشخيص. [7]

يتميز التهاب الأذن الوسطى المصحوب بانصباب بانكماش طبلة الأذن أو وضعها في وضع محايد، ومستويات السوائل، وظهور فقاعات، وانخفاض الحركة عند التقييم الهوائي. عند الشك في التشخيص، يُفضل إجراء قياس ضغط الطبلة لتأكيد الانصباب. [8]

الجدول 3. صورة تنظير الأذن: المعيار والمرض

لافتة	القاعدة	التهاب الأذن الوسطى الحاد	التهاب الأذن الوسطى مع الانصباب
لون	رمادي لؤلؤي	احتقان الدم، تعكر	رمادي مصفر، كهرماني
اِرتِياح	إرشادات واضحة	معالم غير واضحة	مستويات السوائل المرئية والفقاعات
موضع	حيادي	انتفاخ	انكماش أو محايد
التنقل	أنقذ	محدودة بشكل حاد	مخفض

تنظير الأذن الهوائي: متى يكون ضروريًا وكيفية تفسيره

يتيح تنظير الأذن الهوائي تقييمًا موضوعيًا لحركة طبلة الأذن من خلال نبضة هوائية قصيرة وناعمة. غياب الحركة أو محدوديتها بشكل ملحوظ يدعم وجود انصباب في الأذن الوسطى، ويزيد بشكل كبير من صحة التشخيص لدى الأطفال. [9]

يُنصح الأطباء بتحسين هذه التقنية حتى تصبح قابلة للتكرار، واستخدامها مع جميع المرضى الذين يُشتبه بإصابتهم بالتهاب الأذن الوسطى أو خلل في قناة فالوب. وتُدرج العديد من وثائق الإجماع هذه الطريقة صراحةً كاختبار تشخيصي رئيسي. [10]

لا يُجرى تنظير الأذن الهوائي في حال الاشتباه في وجود ثقب، أو بعد إصابة حديثة، أو في حالات الألم الشديد. في هذه الحالات، يُستخدم إجراء تصوير أكثر دقة، ويُؤخذ في الاعتبار قياس طبلة الأذن، وقياس السمع، والعلاج. [11]

الجدول 4. تنظير الأذن الهوائي: الحالات والأخطاء النموذجية

الموقف	ماذا تتوقع	الأخطاء الشائعة
القاعدة	استجابة السعة القصيرة لطبلة الأذن	قمع فضفاض، زخم مفرط
الانصباب	الحركة غائبة أو ضئيلة	اعتبر احتقان الدم هو المعيار الوحيد
خلل في قناة فالوب بدون انصباب	تقل القدرة على الحركة ولكنها لا تختفي.	استنتاج متسرع بشأن الانصباب
الاشتباه في وجود ثقب	الطريقة غير مستخدمة	تجاهل التاريخ المؤلم

قياس طبلة الأذن وردود الفعل الصوتية: التقييم الموضوعي للأذن الوسطى

يُقيّم قياس طبلة الأذن مرونة نظام الأذن الوسطى بناءً على الضغط، ويُكمّل تنظير الأذن، خاصةً عندما يكون التقييم البصري صعبًا. يُشير المنحنى المُسطّح إلى الانصباب، بينما يُشير انحراف الذروة نحو المنطقة السالبة إلى ضغط سالب في خلل وظيفي أنبوبي. [12]

يُنصح باختيار تردد المجس بناءً على العمر. بالنسبة للرضع، يُعدّ وضع التردد العالي بالغ الأهمية، بينما يُستخدم التردد القياسي للأطفال الأكبر سنًا والبالغين، مما يُحسّن الدقة ويُقلل من النتائج الإيجابية الخاطئة. [13]

قبل قياس طبلة الأذن، يُجرى تنظير الأذن لاستبعاد وجود ثقب أو التهاب نشط أو انسداد شمعي، ثم تُضاف ردود الفعل الصوتية عند الضرورة. تُوصف الإجراءات والقيود بالتفصيل في الإرشادات المهنية. [14]

الجدول 5. أنواع مخطط طبلة الأذن والتفسير السريري

يكتب	مميزة	السبب المحتمل
أ	الذروة الطبيعية عند ضغط صفر	تباين أنبوبي طبيعي أو خفيف
مع	لقد انتقل الذروة إلى المنطقة السلبية	خلل في قناة فالوب بدون انصباب
في	منحنى مسطح	انصباب أو انسداد شديد في الممر

الجدول 6. اختيار تردد المجس لقياس طبلة الأذن

عمر	وضع البحث
الرضع حتى عمر 9 أشهر	قياس طبلة الأذن عالي التردد
الأطفال من عمر 9 إلى 12 شهرًا والبالغين	التردد القياسي حسب البروتوكول

اختبارات شوكة ويبر ورينيه: سريعة ومفيدة عند استخدامها بشكل صحيح

يساعد ويبر ورينيه على التمييز بشكل تقريبي بين الآليات التوصيلية والحسية العصبية لفقدان السمع لدى المرضى طريحي الفراش. تُفصّل الإرشادات الحالية التقنية، ومؤشراتها، وقيودها، مع التأكيد على أهمية تردد شوكة موحد وبيئة هادئة. [15]

تُظهر الدراسات دقة تشخيصية متوسطة لاختبارات الشوكة، وحدودًا تتغير عندها النتائج من "طبيعية" إلى "مرضية". تُعزز هذه الاختبارات التقييم السريري، لكنها لا تُغني عن قياس السمع وقياسات المعاوقة. [16]

تؤكد المبادئ التوجيهية العملية للأطباء العامين على الحاجة إلى الاختيار الصحيح لتكرار وتسلسل الإجراءات لتحسين إمكانية تكرار النتيجة، وخاصة في الشكاوى أحادية الجانب. [17]

الجدول 7. تفسير فيبر ورينيه

يحاول	النتيجة طبيعية	الاختزال التوصيلي	فقدان الحس العصبي
ويبر	الصوت في المركز	التوطين الجانبي للأذن المريضة	التوزيع الجانبي للأذن الأفضل
رينيه	التوصيل الهوائي أطول من التوصيل العظمي	التوصيل العظمي أطول من التوصيل الهوائي.	الهواء أطول من العظم، ولكنه أقصر مقارنة بالوضع الطبيعي.

التهاب الأذن الخارجية و"العلامات التحذيرية" أثناء الفحص الأولي

يتميز التهاب الأذن الخارجية بألم عند شد صيوان الأذن، وتورم واحتقان جلد قناة الأذن، وأحيانًا بتحبب وحساسية عند جس عظمة الأذن. يتطلب الفحص تنظيفًا دقيقًا ودقيقًا، وإذا أمكن، تحت مراقبة بصرية. [18]

تساعد تقنيات تنظير الأذن والتقييم الهوائي المناسبة في التمييز بين التهاب الأذن الخارجية والتهاب الأذن الوسطى المصحوب بانصباب أو ثقب، مما يؤثر بشكل مباشر على قرارات العلاج. وقد أوصت المراجعات الحديثة باستخدام تنظير الأذن الهوائي للتمييز بينهما. [19]

الجدول 8. العلامات الخارجية لالتهاب الأذن الخارجية والإجراءات الأولية

لافتة	ماذا تفعل على الفور
ألم عند شد الأذن	التفتيش اللطيف، التنظيف الدقيق، تقييم عمق العملية
تورم وضيق الممر	خذ بعين الاعتبار السدادات القطنية الناعمة والعلاج الموضعي وفقًا للبروتوكول
الاشتباه في وجود ثقب	إلغاء الري وحل مشكلة التقييم النظامي
نقص المناعة، داء السكري، الألم الشديد	عتبة منخفضة للإحالة العاجلة

خوارزمية ألم الأذن: من السبب المحلي إلى الألم المحول

عادةً ما يُشخَّص ألم الأذن الأولي على أنه التهاب الأذن الخارجية أو التهاب الأذن الوسطى، بينما يرتبط الألم الرجيع لدى البالغين غالبًا بأمراض الأسنان، واضطرابات المفصل الصدغي الفكي، واللوزتين، والبلعوم، واضطرابات العمود الفقري العنقي. تتطلب استراتيجية التحقيق خطواتٍ مُثبتة واستعدادًا لتوسيع نطاق البحث عن أسباب تتجاوز الأذن. [20]

توصي المراجعات المعاصرة باتباع نهج منظم للألم الرجيع، مع مراعاة تغذية الأذن بفروع العصب الثلاثي التوائم، والعصب الوجهي، والعصب اللساني البلعومي، والعصب المبهم. يُسهّل هذا إجراء فحص دقيق لتجويف الفم والبلعوم والرقبة، واستخدام التصوير عند الضرورة. [21]

الجدول 9. ألم الأذن المنعكس: الأسباب الشائعة ونصائح الفحص

مصدر	نصائح لأخذ التاريخ والفحص
أمراض الأسنان، صرير الأسنان	ألم الليل، حساسية الأسنان، تآكل مينا الأسنان
خلل في المفصل الصدغي الفكي	ألم عند المضغ، نقرة في المفصل، فتحة محدودة
اللوزتين والبلعوم	ألم عند البلع، لويحات، عقد لمفاوية إقليمية
العمود الفقري العنقي	ألم عند تحريك الرقبة، وينتشر إلى مؤخرة الرأس

تنظيف شمع الأذن وقناة الأذن: متى وكيف يتم ذلك بأمان

تُذكر دواعي إزالة شمع الأذن ببساطة: إذا كان يتداخل مع رؤية طبلة الأذن، أو يُسبب أعراضًا، أو يتداخل مع الفحص. توصي إرشادات الجمعية المعنية بمراعاة العوامل المصاحبة، واختيار أساليب لطيفة، وإبلاغ المريض بالخيارات المتاحة. [22]

قاعدة سلامة مهمة: في حال الاشتباه في وجود ثقب أو بعد صدمة، لا يُستخدم الري، بل يُفضّل الشفط المُتحكّم به والتنظيف اللطيف بالأدوات. تُؤكّد خوارزميات الرعاية الأولية على دور اختبارات التوجيه السريعة والتوجيه الصحيح. [23]

الجدول 10. إزالة الكبريت

الموقف	النهج المفضل
لا توجد علامات ثقب، سدادة محكمة	التليين، ثم الري اللطيف أو الشفط
الاشتباه في وجود ثقب أو صدمة حديثة	بدون ري، إزالة الأجهزة الدقيقة تحت السيطرة
مضادات التخثر، داء السكري، نقص المناعة	خطة فردية، عتبة إحالة منخفضة

متى يجب عليك استشارة طبيب متخصص وما هي الاختبارات التي ستكمل الصورة

إذا كشف الفحص الأولي عن فقدان سمع مستمر في جانب واحد، أو التهابات متكررة في الأذن، أو إفرازات مطولة، أو قشور دموية، أو أعراض عصبية، أو تطور سريع للشكاوى، أو "علامات تحذيرية"، يُحال المريض إلى طبيب أنف وأذن وحنجرة أو أخصائي سمع. تحدد المعايير المهنية معايير إحالة واضحة. [24]

تُكمّل قياسات السمع والمعاوقة الصورة السريرية، وتتيح تأكيدًا كميًا للفرضيات، وهو أمر بالغ الأهمية عند مراقبة العلاج واتخاذ القرارات بشأن التدخلات لدى الأطفال والبالغين. تُشدد معايير جودة طب الأطفال على توقيت زيارات المتابعة. [25]

الجدول 11. أسباب الإحالة العاجلة

الموقف	لماذا لا يمكن تأجيل هذا الأمر
فقدان السمع المفاجئ من جانب واحد	الاشتباه في فقدان السمع الحسي العصبي عالي الدرجة
ثقب بعد الصدمة مع إفرازات دموية	خطر حدوث مضاعفات، يتطلب التقييم الشخصي
ألم شديد لدى مريض السكري أو المريض الذي يعاني من ضعف المناعة	خطر الإصابة بالتهاب الأذن الخارجية الخبيث
الأعراض العصبية، الدوخة	هناك حاجة إلى تشخيصات متقدمة

التوثيق والتواصل: ما الذي يجب تسجيله

يتضمن البروتوكول عالي الجودة الشكاوى، والعوامل النفسية الرئيسية، ونتائج تنظير الأذن والتقييم الهوائي، ونوع مخطط طبلة الأذن، ونتائج اختبار الشوكة، والتفسير الأولي لآلية فقدان السمع، وخطة عمل. يُحسّن هذا الهيكل من إمكانية تكرار النتائج ويُسهّل التواصل بين التخصصات المختلفة. [26]

يُقدَّم للآباء والمرضى شرحٌ موجزٌ لما كشفت عنه الدراسة، وسبب اتخاذ قرار المراقبة أو العلاج أو الإحالة، والعلامات التي تُحفِّز العودة المُبكرة. تُوصي معايير طب السمع للأطفال بتسجيل توقيت زيارات المتابعة وقنوات التواصل. [27]

الجدول 12. نموذج الاستنتاج الموجز

الفصل	ماذا أكتب
الفحص والتنظير الأذني	تقييم الأذن الخارجية، نوع طبلة الأذن، المعالم
التقييم الهوائي	هل هناك حركة لطبلة الأذن؟
قياس المعاوقة	نوع مخطط طبلة الأذن، وجود ردود الفعل
ويبر ورينيه	جانب التجانب ونسبة الهواء إلى العظم
يخطط	المراقبة أو العلاج، فترات المراقبة، معايير الإحالة المبكرة

تذكير قصير للتمرين

1. في حال وجود أي ألم في الأذن أو فقدان للسمع، ابدأ بتنظير الأذن برفق، يليه تقييم هوائي وقياس طبلة الأذن حسب الحاجة. هذا يُحسّن دقة التشخيص ويُقلل من احتمالية اللجوء إلى علاج غير ضروري. [28]
2. تجنب غسل الأذن وتنظير الأذن الهوائي في حال الاشتباه في وجود ثقب. في حالات الصدمات، تُعطى الأولوية للتصوير الدقيق والإزالة اللطيفة، متبوعًا بتقييم السمع. [29]
3. انتبه للمصادر الشائعة للألم الرجيع لدى البالغين، وكن مستعدًا لتوسيع نطاق الفحص إلى ما بعد الأذن عندما يكون فحص الأذن بالمنظار واضحًا. هذا يوفر الوقت ويمنع إغفال الأسباب المهمة. [30]