التهابات الجهاز التنفسي الحادة و"اللقاحات البكتيرية" لمكافحتها

تُعدّ أمراض الجهاز التنفسي الحادة أكثر أمراض الطفولة شيوعًا: إذ يُصاب الأطفال سنويًا بما يتراوح بين 2-3 و10-12 نوبة التهاب رئوي حاد، تُسببها أكثر من 150 مُمْرِضًا ومتغيراتها. مع بدء الالتحاق بمؤسسات ما قبل المدرسة، تزداد معدلات الإصابة بأمراض الجهاز التنفسي بشكل حاد، بحيث يُصاب نصف الأطفال في السنة الأولى من الالتحاق بستة نوبة التهاب رئوي حاد أو أكثر، مُشكلين بذلك فئة "الأطفال الذين يُعانون من أمراض متكررة". ورغم انخفاض معدل الإصابة في السنتين الثانية والثالثة من الالتحاق، يبقى حوالي 10% من الأطفال ضمن فئة الأطفال الذين يُعانون من أمراض متكررة. وكقاعدة عامة، يكون هؤلاء الأطفال لديهم استعداد تحسسي، والذي يتجلى بشكل رئيسي في أعراض حادة لالتهابات الجهاز التنفسي الحادة. تُؤدي التهابات الجهاز التنفسي الحادة المتكررة إلى خسائر اقتصادية فادحة.

الأطفال الذين يعانون من أمراض متكررة ليسوا تشخيصًا، بل مجرد مجموعة مراقبة؛ وتشمل الأطفال الذين لم يخضعوا لفحص كافٍ والذين يعانون من أشكال تصنيفية محددة - التهاب الشعب الهوائية المتكرر، بما في ذلك الانسداد الرئوي، والربو الخفيف، والتهاب اللوزتين المزمن، وحتى الالتهاب الرئوي المزمن والتليف الكيسي. لذلك، قبل إدراج الطفل في مجموعة مراقبة مستوصف للأمراض المتكررة، من الضروري إجراء فحص لاستبعاد وجود حالة مرضية محددة.

يؤدي غياب الفروق الواضحة في الصورة السريرية لالتهابات الجهاز التنفسي الحادة الفيروسية والبكتيرية، واستحالة التشخيص السريع لمسبباتها، والخوف من إغفال المضاعفات البكتيرية، إلى الإفراط في وصف المضادات الحيوية للأطفال الذين يعانون من أمراض متكررة. مع ذلك، فإن المضادات الحيوية لعلاج التهابات الجهاز التنفسي الحادة ليس لها تأثير وقائي؛ بل تزيد فقط من وتيرة المضاعفات البكتيرية.

تتضمن ترسانة الوقاية المناعية لقاحات ضد عدد من مسببات الأمراض لالتهابات الجهاز التنفسي الحادة (لقاحات المستدمية النزلية من النوع باء، والمكورات الرئوية، والسعال الديكي، والدفتيريا، والإنفلونزا)، ولكن لا توجد لقاحات محددة ضد مسببات الأمراض الرئيسية لالتهابات الجهاز التنفسي الفيروسية الحادة.

في ظل هذه الظروف، من المفهوم ابتكار عدد كبير من الأدوية للحد من أمراض الجهاز التنفسي. عادةً ما تُشدد شروح هذه الأدوية على تأثيرها المُعدّل للمناعة، دون شرح واضح عادةً. تشمل هذه الأدوية مستحضرات الغدة الزعترية (تي-أكتيفين، تيمالين، إلخ)، والعلاجات العشبية (ديبازول، إليوثيروكوكس، إشنسا)، والفيتامينات، والعناصر الدقيقة، والعلاجات المثلية (أفلوبين، أنافيرون)، والمنشطات (بنتوكسيل، ديوسيفون، بوليوكسيدونيوم)، وغيرها الكثير. على الرغم من الدعاية المكثفة، لا تُقدم معظم هذه الأدوية أدلة قاطعة على فعاليتها في الحد من أمراض الجهاز التنفسي على الرغم من سنوات استخدامها العديدة. وكثير منها له نتائج سلبية واضحة. علاوة على ذلك، فإن استخدام مُعدّلات المناعة دون دواعي استعمال خاصة أمر غير مقبول على الإطلاق. في هذا الصدد، تبدو الأدوية من مجموعة مُحللات البكتيريا أكثر قبولًا، مع تضمينها أحيانًا مكونات أكثر دقة من الخلية الميكروبية.

دواعي الاستخدام

يمكن استخدام جميع الأدوية من المجموعة لمنع التهابات الفيروسية التنفسية الحادة المتكررة وأمراض الجهاز التنفسي ذات الصلة (التهاب الأنف ، التهاب الجيوب الأنفية ، التهاب البلعوم ، التهاب اللوزتين ، التهاب الحنجرة ، التهاب الشعب الهوائية الحاد والمتكرر) ، بما في ذلك الأطفال المصابين بأمراض مرضى في كثير من الأحيان. يشار أيضًا إلى IMUDON لأمراض تجويف الفم والبلعوم. من الممكن البدء في استخدام الأدوية في طفل صحي وخلال مرض تنفسي آخر ، ومواصلة الدورة بعد الشفاء.

خصائص محاليل البكتيريا

حلت محاليل البكتيريا محل عوامل ميكروبية مثل بيروجينال وبروديجوسان، والتي كانت تُستخدم كمنشطات مناعية غير نوعية. كان البروديجيوسان، على شكل قطرات أنفية، مقبولًا تمامًا كوسيلة للوقاية من التهابات الجهاز التنفسي الحادة في رياض الأطفال، وهو ما أثبتته دراسة مُحكمة أُجريت في ليتوانيا وإستونيا في ثمانينيات القرن الماضي. وشكلت فعالية محاليل البكتيريا، التي أُثبتت فعاليتها في أوروبا في ثمانينيات وتسعينيات القرن الماضي، وفي روسيا لاحقًا، أساسًا لتوصية هذه المحاليل كوسيلة آمنة للوقاية غير النوعية من التهابات الجهاز التنفسي الفيروسية الحادة لدى الأطفال.

على الرغم من أن المحاليل تشبه اللقاحات، إلا أن آلية عملها مختلفة. ونقصد باستخدام هذه المستحضرات البكتيرية الوقاية من العدوى الفيروسية. وعند تقييم فعاليتها، لا نقيّم انخفاض وتيرة العدوى التي تسببها مسببات الأمراض التي تحتوي عليها، بل نقيّم إجمالي الاعتلالات التنفسية. وبالطبع، استجابةً لاستخدامها، تُنتج أجسام مضادة أيضًا، على سبيل المثال، للمكورات الرئوية أو الكلبسيلة، ولكن لا يُؤخذ دورها في الوقاية من العدوى المقابلة عادةً في الاعتبار.

لقد ثبت أن أساس عمل هذه الأدوية هو تحفيز الاستجابة المناعية من النوع Th-1، الأكثر نضجًا، مقارنةً باستجابة النوع Th-2 التي يولد بها الأطفال. يحدث تكوين استجابة النوع Th-1 لدى الطفل بشكل رئيسي تحت تأثير التحفيز الميكروبي، والذي يرتبط نقصه لدى الأطفال المعاصرين بمستوى عالٍ من النظافة، وندرة نسبية للعدوى البكتيرية، والاستخدام غير المبرر على نطاق واسع للمضادات الحيوية التي تقمع البكتيريا المتعايشة. يلعب الاستخدام المستمر تقريبًا لخافضات الحرارة عند أي ارتفاع في درجة الحرارة دورًا مهمًا، مما يؤدي أيضًا إلى تثبيط إنتاج السيتوكينات التي تسبب استجابة النوع Th-1: γ-interferon، IL-1 و IL-2، TNF-a. يمنع تثبيط استجابة النوع Th-1 تطور استجابة أكثر استقرارًا للعدوى وتكوين ذاكرة مناعية.

تُحفّز محاليل البكتيريا إنتاج سايتوكينات من نوع Th-1، كما تزيد من إنتاج IgA وslgA والليزوزيم في الأغشية المخاطية للجهاز التنفسي، وتُحفّز نشاط العوامل القاتلة الطبيعية، وتُعيد عدد خلايا CD4+ إلى طبيعته عند انخفاضها، وتُثبّط إنتاج IgE والأجسام المضادة من هذه الفئة. ويُعتبر هذا التأثير للمحاليل حاليًا هو الأهم، إذ يُساهم في تكوين استجابة مناعية ناضجة وتقليل معدلات الإصابة بأمراض الجهاز التنفسي.

IRS 19 - مُحلل بكتيري ذو تأثير موضعي رئيسي، يُحفز إنتاج الليزوزيم الداخلي وSIgA، ويزيد من النشاط البلعمي للخلايا البلعمية (مما يُعزز البلعمة نوعيًا وكميًا)، ويعيد بشكل غير مباشر عدد خلايا CD4+ إلى طبيعته عند انخفاضها. كما ثبت تأثير IRS 19 المُزيل للتحسس بفضل البوليببتيدات التي تمنع تكوين الأجسام المضادة المُحسسة. عند استخدام IRS 19، يُقلل أيضًا تورم الغشاء المخاطي للبلعوم الأنفي، ويُسيّل الإفرازات، ويُسهّل خروجها.

يزيد إيمودون من تركيز الليزوزيم، والإنترفيرون الداخلي، وSIgA، والأجسام المضادة من هذه الفئة في اللعاب، بما في ذلك فيما يتعلق بالمبيضة البيضاء، المسبب الرئيسي لمرض القلاع وفطريات البلعوم. يُخفف إيمودون التهاب الحلق بسرعة وفعالية، ويُعيد تركيب البكتيريا النافعة في البلعوم الفموي إلى طبيعته.

المستحضرات ذات التأثير العام، بالإضافة إلى تحفيز تكوين أجسام مضادة محددة للكائنات الدقيقة التي تدخل في تركيبها، تُنشّط النشاط الخلطي المميز لاستجابة Th-1. بالنسبة لـ VP-4 وBronchomunal، يُوصى أيضًا بتصحيح محتوى الخلايا الليمفاوية التائية (CD3، CD4، CD16، CD20) وانخفاض مستوى الغلوبولين المناعي E. يُحفّز Ribomunil أيضًا وظيفة الخلايا الليمفاوية التائية والبائية، وإنتاج الغلوبولين المناعي المصلي والإفرازي، وIL-1، وألفا-إنترفيرون. يتميز الدواء بتأثير عام وموضعي، حيث يزيد من مستوى IgA الإفرازي. تُدرج محاليل الريسبس في برنامج ARI التابع لاتحاد أطباء الأطفال.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

كفاءة

يُظهر التحليل التلوي لفعالية المحاليل المستوردة انخفاضًا في معدل حدوث التهابات الجهاز التنفسي الحادة في مجموعات العلاج مقارنةً بمجموعة الدواء الوهمي بنسبة 42% (فاصل ثقة 95%: 40-45%). وقد أدى استخدام VP-4 لدى الأطفال الذين يعانون من أمراض متكررة إلى تقليل مدة حدوث التهابات الجهاز التنفسي الحادة، وانخفاض معدل الاعتلال بثلاثة أضعاف، وانخفاض نوبات الانسداد.

أظهرت دراسات مُحكمة لدورة علاجية مدتها 6 أشهر من ريبومونيل لدى أطفال يُعانون من أمراض متكررة انخفاضًا في معدل الإصابة بالتهابات الجهاز التنفسي الحادة بمقدار 3.9 ضعف، وانخفاضًا في استخدام المضادات الحيوية بمقدار 2.8 ضعف. في الدراسات المُحكمة باستخدام الدواء الوهمي، تحقق تأثير إيجابي لدى 30-74% من الأطفال، وانخفض عدد أيام عدم القدرة على العمل لدى الآباء بشكل ملحوظ. كما أن دورة علاجية مدتها 3 أشهر من ريبومونيل فعّالة أيضًا: ففي السنة الأولى، انخفض معدل الإصابة بالتهابات الجهاز التنفسي الحادة بنسبة 45.3%، وانخفضت الحاجة إلى العلاج بالمضادات الحيوية بنسبة 42.7%. في السنة الثانية، بلغ عدد التهابات الجهاز التنفسي الحادة لكل طفل 2.17+0.25، وفي المجموعة الضابطة - 3.11+0.47. وتُخفّف هذه الاختلافات بنهاية السنة الثانية.

وقد ثبت أن استخدام IRS 19 يُؤدي أيضًا إلى انخفاض في عدد حالات العدوى الفيروسية التنفسية الحادة. وهكذا، انخفض عدد نوبات العدوى الفيروسية التنفسية الحادة لدى مرضى الربو الذين عولجوا بـ IRS 19 بثلاث مرات (2.1 لكل طفل) خلال العام مقارنةً بالعام السابق، بينما انخفض العدد في المجموعة الضابطة بنسبة 25% فقط (4.5 لكل طفل). كما لوحظ تأثير جيد لـ IRS 19 لدى البالغين، وكذلك في بداية العلاج خلال الفترة الحادة من العدوى الفيروسية التنفسية الحادة.

لدى الأطفال الذين يمرضون بشكل متكرر (أكثر من 6 مرات سنويًا)، خفّض إيمودون معدل الإصابة بالعدوى الفيروسية التنفسية الحادة إلى النصف خلال الأشهر الثلاثة التالية مقارنةً بالأشهر الثلاثة السابقة، كما خفّض تفاقم التهاب البلعوم المزمن بمقدار 2.5 مرة، وانخفضت احتمالية الإصابة بالمكورات العقدية بيتا الانحلالية بمقدار 3 مرات، وفطريات المبيضات بمقدار 4 مرات. على الرغم من التكلفة المرتفعة نسبيًا لمحاليل البكتيريا، إلا أنها توفر وفورات كبيرة.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

طرق الإدارة والجرعة

يُعطى لقاح VP-4 للأطفال فوق سن سنتين ونصف عن طريق الأنف والفم. يُخفف اللقاح بـ 4 مل من محلول ملحي. يُمكن حفظه في هذه الحالة لمدة 5 أيام عند درجة حرارة تتراوح بين 2 و6 درجات مئوية. في الأيام الثلاثة الأولى، يُعطى اللقاح عن طريق الأنف فقط بالجرعة التالية: قطرة واحدة في اليوم الأول، قطرتان في اليوم الثاني، و4 قطرات في اليوم الثالث. يبدأ الإعطاء عن طريق الفم بعد 3 أيام: بفاصل زمني يتراوح بين 3 و5 أيام، يُعطى 1 مل و2 مل مرة واحدة يوميًا، ثم 4 مل - 6 مرات يوميًا. في حال عدم كفاية التأثير، يُمكن تمديد فترة الإعطاء عن طريق الفم إلى 10 مرات بجرعة 4 مل. يُؤخذ الطعام قبل ساعة واحدة من إعطاء اللقاح وبعد ساعتين من إعطائه.

يُوصف برونكومونال فمويًا، صباحًا على معدة فارغة، كبسولة واحدة لمدة ١٠-٣٠ يومًا. للوقاية، كبسولة واحدة يوميًا لمدة ١٠ أيام متتالية شهريًا؛ مدة العلاج ٣ أشهر (يُنصح ببدء العلاج شهريًا في نفس اليوم). تحتوي كبسولة برونكومونال بي على ٣.٥ ملغ للأطفال من عمر ٦ أشهر إلى ١٢ عامًا، و٧ ملغ للأطفال الأكبر سنًا والبالغين. يتوفر برونكوفاكسوم أيضًا على شكل كبسولات بتركيز ٣.٥ و٧ ملغ، ويُستخدم بنفس الطريقة.

IRS 19 هو عبارة عن رذاذ أنفي في زجاجات سعة 20 مل (60 جرعة)، يوصف للأطفال من عمر 3 أشهر، جرعة واحدة من 2 إلى 5 مرات يوميًا لمدة أسبوعين.

إيمودون - أقراص (0.05 غرام من المادة الجافة) قابلة للامتصاص وذات طعم لطيف، تُحفظ في الفم حتى يمتصها تمامًا (دون مضغ). يُوصف 6 أقراص يوميًا لالتهاب البلعوم الحاد (10 أيام) والمزمن (أكثر من 20 يومًا)، ولأمراض الفم الالتهابية القيحية الشديدة المصحوبة بتلف في العظام.

محاليل بكتيرية

تحضير	مُجَمَّع
نائب الرئيس الرابع، معهد ميتشنيكوف لأبحاث اللقاحات ومتلازمة المصل، الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية، روسيا	لقاح متعدد المكونات لا خلوي - مستضدات وبولي سكاريد دهني مرتبط بـ S. aureus و K. pneumoniae و Proteus vulgaris و E. coli بالإضافة إلى حمض التيكويك
برونشوفاكسوم، نموذج OM، سويسرا	مستخلص مجفف بالتجميد من 8 أنواع من البكتيريا: المكورات الرئوية، والمستدمية النزلية، والكوليستيريا الرئوية، والكوليستيريا أوزيناي، والمكورات العنقودية الذهبية، والمكورات العنقودية الخضراء، والمكورات العنقودية القيحية، والمكورات العنقودية النزلية
برونشومونال ليك، سلوفينيا
إيمودون، سولفاي فارما، فرنسا	خليط من 13 بكتيريا: المكورات العقدية المقيحة المجموعة A، المكورات المعوية البرازية، المكورات المعوية البرازية، المكورات العقدية الدموية، المكورات العنقودية الذهبية، K. الرئوية، الوتدية الكاذبة، Fusobacterium nucleatum، Lactobacillus acidophilus، L. Fermentatum L. heheticus، L. ديلبروكيس، المبيضات، البيض،
IRS 19، شركة سولفاي فارما، فرنسا	محاليل 18 بكتيريا: المكورات الرئوية (6 أنماط مصلية)، المكورات القيحية (المجموعتان أ و ج)، المستدمية النزلية، المكورات الرئوية، النيسرية البرفلاوة، النيسرية الفلافا، المكورات النزلية، المكورات العنقودية الذهبية، المكورات المعوية البرازية، المكورات المعوية البرازية، العقدية المجموعة ج، الأسينيتوباكتر
ريبومونيل، بيير فابر، فرنسا	الكسور الريبوسومية لـ K. pneumoniae (35 فصًا)، وS. pneumoniae (30 فصًا)، وS. pyogenes (30 فصًا)، وH. influenzae (5 فصوص) + بروتيوجليكانات الجزء الغشائي من الكلبسيلة

يُعطى إيمودون مع المضادات الحيوية؛ وفي جراحات الأنف والأذن والحنجرة، تُعطى 8 أقراص يوميًا لمدة أسبوع قبل الجراحة وبعدها. يُنصح بتناول جرعتين إلى ثلاث جرعات سنويًا.

يتوفر ريبومونيل على شكل أقراص بتركيز 0.25 ملغ من كسور الريبوسوم و0.375 ملغ من بروتيوغليكان غشاء الكلبسيلة الرئوية (ثلث الجرعة)، أو 0.75 ملغ و1.125 ملغ (جرعة واحدة)، على التوالي، وعلى شكل أكياس تحتوي على 500 ملغ من حبيبات لتحضير محلول للشرب. الجرعة: 3 أقراص (0.25 ملغ) أو قرص واحد (0.75 ملغ) أو كيس واحد (بعد التخفيف في كوب من الماء) 4 أيام أسبوعيًا لمدة 3 أسابيع خلال الشهر الأول من العلاج، ثم في الأيام الأربعة الأولى من كل شهر خلال الأشهر الخمسة التالية.

الآثار الجانبية وموانع الاستعمال

عند إعطاء VP-4، قد ترتفع درجة الحرارة إلى مستويات دون الحمى لمدة 12-24 ساعة، مع احتقان أنفي، وسعال (عند درجة حرارة 38.5 درجة مئوية أو أي آثار جانبية أخرى، يُوقف الإعطاء). قد يُسبب برويوسومونال عسر الهضم. في حالات نادرة، قد يزيد IRS 19 من سيلان الأنف، مما يُساعد على التخلص من العوامل المُمرضة. لا يُسبب إيمودون أي آثار جانبية. يُلاحظ فرط إفراز اللعاب من بين الآثار الجانبية لريبومونيل.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

الاستخدام المشترك مع لقاحات أخرى

استُخدم ريبومونيل وIRS19 بنجاح مع لقاحات الإنفلونزا، مما زاد من فعاليتهما ضد التهابات الجهاز التنفسي الحادة. وقد أدى تناول ريبومونيل مع لقاح الحصبة إلى تقليل وتيرة التهابات الجهاز التنفسي الحادة في فترة ما بعد التطعيم؛ كما يُسرّع ريبومونيل الاستجابة المناعية للتطعيم، مما يُشير إلى تأثيره الواضح في تعديل المناعة.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]