الالتهاب الرئوي المكتسبة من المستشفى

يحدث الالتهاب الرئوي داخل الشرايين بعد 48 ساعة على الأقل من دخول المستشفى. العوامل الممرضة الأكثر شيوعاً هي العصيات الجرامبية سلبية الغرام والمكورات العنقودية الذهبية. الكائنات الحية الدقيقة المقاومة للأدوية هي مشكلة كبيرة. الأسباب هي نفسها بالنسبة للالتهاب الرئوي المكتسبة من المجتمع ، ولكن يمكن أيضا أن يرتبط الالتهاب الرئوي في المرضى الذين يعانون من التهوية مع تفاقم الاوكسجين وزيادة في إفراز القصبة الهوائية. ويشتبه في التشخيص على أساس المظاهر السريرية والصدر بالأشعة السينية ويتم تأكيده عن طريق الفحص البكتريولوجي للدم أو العينات المأخوذة من الجهاز التنفسي السفلي مع تنظير القصبات. يتم العلاج باستخدام المضادات الحيوية. المستشفى ذات الرئة المستشفوية لديها تشخيص غير موات ، في جزء من هذا يرجع إلى أمراض مصاحبة.

[1], [2]

الأسباب الالتهاب الرئوي المستشفوي

إن السبب الأكثر شيوعًا للإصابة بالتهاب الرئوي المستشفوي هو الاستجابة الميكروية للبكتيريا التي استعمرت البلعوم الفموي والجهاز التنفسي العلوي في المرضى ذوي الحالات الحرجة.

تختلف مسببات الأمراض ومقاومتها للمضادات الحيوية الطيف في المؤسسات المختلفة قد تختلف داخل نفس المنشأة لفترة قصيرة (على سبيل المثال، شهريا). بشكل عام، الممرض الأكثر أهمية هو الزائفة الزنجارية [الزائفة الزنجارية)، والذي يحدث في معظم الأحيان الالتهاب الرئوي المكتسبة في العلاج المكثف، وفي المرضى الذين يعانون من التليف الكيسي، والعدلات، في وقت مبكر الإيدز والقصبات. الكائنات الهامة الأخرى - النباتات سلبية الغرام المعوية (الأمعائية، الكلبسيلة الرئوية ، كولاي، السراتية الذابلة، المتقلبة الراكدة ) وحساس وميثيسيلين مقاومة المكورات العنقودية الذهبية.

المكورات العنقودية الذهبية، العقدية الرئوية و المستدمية النزلية هي أكثر شيوعا عندما يتطور الالتهاب الرئوي في غضون 4-7 أيام بعد الاستشفاء والكائنات الحية سلبية الغرام المعوية عن طريق زيادة مدة التنبيب.

السابقة العلاج بالمضادات الحيوية يزيد كثيرا من احتمال الإصابة متعدد المكروبات، ومقاومة الجسم، وخاصة مقاومة ميثيسيلين العدوى المكورات العنقودية الذهبية والزائفة. العدوى بالكائنات المقاومة تقلل بشكل كبير من الفتك وتعقد سير المرض.

السكرية في جرعات كبيرة تزيد من خطر البكتيريا والعدوى الزائفة.

[3], [4], [5], [6]

عوامل الخطر

التنبيب الرغامي مع التهوية الصناعية هو أكبر خطر مشترك ؛ الالتهاب الرئوي المصاحب للالتهاب الرئوي هو أكثر من 85 ٪ من جميع الحالات ، يحدث الالتهاب الرئوي في 17-23 ٪ من المرضى على التنفس الصناعي. التنبيب الرغامي يعطي حماية الشعب الهوائية والسعال ويضعف إزالة مخاطي هدبي ويسهل إفراز microaspiration البكتيريا التلقيح الذي يتراكم فوق صفعة مبالغ من الأنبوب الرغامي. بالإضافة إلى ذلك ، تشكل البكتيريا بيوفيلم في الأنبوب الرغامي ، والذي يحميهم من المضادات الحيوية ويستضيف المناعة.

في المرضى غير تنبيب وتشمل عوامل الخطر التي تسبق العلاج بالمضادات الحيوية، ودرجة الحموضة في المعدة عالية (بسبب العلاج الوقائي للقرحة الضغط) والقلب ما يصاحب ذلك، الرئة، والكبد، والفشل الكلوي. عوامل الخطر الرئيسية للالتهاب الرئوي بعد العملية الجراحية هي سن أكثر من 70 عاما ، والتدخل الجراحي في تجويف البطن أو الصدر والحالة الوظيفية التابعة.

[7], [8], [9], [10], [11]

الأعراض الالتهاب الرئوي المستشفوي

بصفة عامة ، فإن أعراض الالتهاب الرئوي المستشفوي في المرضى غير المنببين هي نفس أعراض الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع. الالتهاب الرئوي المستشفوي في الثقيلة خطيرة، والمرضى الموضوعين على التهوية الميكانيكية أكثر في كثير من الأحيان يسبب الحمى وزيادة معدل التنفس و / أو معدل ضربات القلب أو التنفس مؤشرات iz¬menenie نوع صديدي التكبير أو تدهور نقص الأكسجة. يجب استبعاد الأسباب غير المعدية لتدهور وظائف الرئة ، على سبيل المثال متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) ، استرواح الصدر والوذمة الرئوية.

إستمارات

الالتهاب الرئوي المستشفوي بما في ذلك الالتهاب الرئوي ذات الصلة التنفس الصناعي، والالتهاب الرئوي والالتهاب الرئوي بعد العملية الجراحية التي تطور في المرضى دون التهوية الميكانيكية، ولكن إلى المستشفى في حالة متوسطة الى شديدة.

[12], [13], [14], [15],

المضاعفات والنتائج

معدل الوفيات المصاحب لالتهاب رئوي في المستشفى بسبب العدوى سلبية الغرام ما يقرب من 25-50 ٪ ، على الرغم من توافر المضادات الحيوية الفعالة. من غير الواضح ما إذا كانت الوفاة ناتجة عن مرض رئيسي أو التهاب رئوي بحد ذاته. خطر الموت في النساء أعلى. الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي الناجم عن المكورات العنقودية الذهبية، 10-40٪، ويرجع ذلك جزئيا إلى شدة الظروف المرضية (على سبيل المثال، فإن الحاجة للتهوية، وكبار السن، العلاج الكيميائي للسرطان وأمراض الرئة المزمنة).

[16], [17], [18]

التشخيص الالتهاب الرئوي المستشفوي

التشخيص غير كامل. وكثيرا ما يشتبه الالتهاب الرئوي المكتسبة تقريبا على أساس ظهور ارتشاح جديد على تصوير شعاعي للصدر أو زيادة عدد الكريات البيضاء. ومع ذلك، لا تظهر أعراض الالتهاب الرئوي المستشفوي، وعلامات أو النتائج الإشعاعية ليست حساسة أو محددة لتشخيص، والأعراض يمكن أن تكون ناجمة عن انخماص والانسداد الرئوي أو الوذمة الرئوية، وربما يكون جزء من الصورة السريرية للARDS. تشخيص غرام وصمة عار، والبلغم والدراسات البيولوجية للaspirates القصبة الهوائية أمر مشكوك فيه، لأن العينات غالبا ما تكون ملوثة بالبكتيريا أو التي استعمار أو المسببة للأمراض، حتى يتسنى للثقافة إيجابية لا يعني بالضرورة دورا المسببة للكائن الدقيق معزولة. تنظير القصبات إفرازات سياج الجهاز التنفسي السفلي، وربما يقدم عينة أكثر قوة، ولكن فعالية هذا النهج هو المثير للجدل. دراسة وسطاء التهابات في السائل غسل القصبات قد تلعب دورا في تشخيص في المستقبل؛ على سبيل المثال، وتركيز للذوبان مستقبلات اثار أعرب خلايا الدم النخاعي (يتم التعبير عن هذا البروتين من الخلايا المناعية أثناء العدوى) أكثر من 5 جزء من الغرام / مل يمكن أن تساعد في التمييز بين الالتهاب الرئوي الجرثومي والفطري لأسباب غير المعدية التغيرات السريرية والإشعاعية للمرضى على التهوية الميكانيكية. ومع ذلك، فإن هذا النهج يتطلب مزيدا من التحقيق، والاستنتاج الوحيد الذي يحدد بشكل موثوق والالتهاب الرئوي، ويؤدي إلى ثقافة الكائنات الحية الدقيقة والعوامل المسببة للأمراض في الجهاز التنفسي معزولة من الدم أو السائل الجنبي.

[19], [20]

علاج او معاملة الالتهاب الرئوي المستشفوي

قد يكون لدى بعض المرضى مؤشر خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي منخفض جدًا لدرجة أنه من الضروري البحث عن تشخيص بديل. ومع ذلك ، يتم علاج الالتهاب الرئوي المستشفوي باستخدام المضادات الحيوية التي يتم اختيارها تجريبيا ، استنادا إلى طبيعة تصور بعض عوامل الخطر في المريض والظروف.

الاستخدام غير المضبوط للمضادات الحيوية هو السبب الرئيسي لتطوير مقاومة مضادات الميكروبات. لذلك ، يمكن أن يبدأ العلاج بتعيين مجموعة واسعة من الأدوية التي يتم استبدالها بأكثر الأدوية تحديدًا فعالية ضد الكائنات الدقيقة المحددة في الثقافة. استراتيجيات بديلة للحد من المقاومة، التي لم يثبت أداء تشمل وقف المضادات الحيوية بعد 72 ساعة في المرضى الذين قد انخفضت إلى أقل من 6 معلمات من الالتهابات الرئوية، وتناوب منتظم من المضادات الحيوية الموصوفة تجريبيا (على سبيل المثال، 3-6 أشهر).

المضادات الحيوية الأنوية

هناك العديد من وسائل، ولكن ينبغي أن تشمل المضادات الحيوية التي تغطي الكائنات الحية الدقيقة سالبة الجرام وموجبة الجرام مقاومة. وتشمل الخيارات الكاربابينيمات (الإيميبينيمن-cilastatin vnugrivenno 500 ملغ كل 6 ساعات، أو 1-2 غرام من الميروبينيم عن طريق الوريد كل 8 ساعات)، مونوباكتام (أزتريونام 1-2 غرام عن طريق الوريد كل 8 ساعات)، أو antipsevdomonadnye بيتا لاكتام (3 ز تيكارسيلين عن طريق الوريد مع أي دون حمض clavulanic كل 4 ساعات، 3 غرام من بيبيراسيلين عن طريق الوريد مع أو بدون تازوباكتام كل 4-6 ساعات، 2 غرام من السيفنازيديم عن طريق الوريد كل 8 ساعات، أو 1-2 غرام من سيفيبيم كل 12 ساعة)، وتعيين على حدة أو بالاشتراك مع أمينوغليكوزيد (جنتاميسين أو توبراميسين 1.7 مغ / كغ عن طريق الوريد كل 8 ساعات أو 5-6 مغ / كغ مرة في اليوم و وأميكاسين 15 ملغ / كغ كل 24 ساعة) و / أو فانكومايسين 1 غرام كل ساعة 12. ينزوليد يمكن استخدامها لبعض الأمراض المعدية الرئة، بما في ذلك المقاومة للميثيسيلين المكورات العنقودية الذهبية (MRSA)، وبخاصة في المرضى الذين لا يجوز التنازل للفانكومايسين. لا ينبغي أن تستخدم Daptomycin لعلاج الالتهابات الرئوية.

الوقاية

التهوية غير الغازية مع استمرار الضغط الايجابي مجرى الهواء (CPAP) أو biurovnevoe الضغط الهوائي الإيجابي (BiPAP) يمنع اضطراب في حماية الشعب الهوائية الذي يحدث عند التنبيب الرغامي ويلغي الحاجة إلى التنبيب في بعض المرضى. إن الموضع شبه الرأسي أو العمودي يقلل من خطر الطموح والالتهاب الرئوي مقارنةً بالموقع المعرضة.

الطموح المستمر للإفراز تحت اللسان من خلال أنبوب تنبيب خاص يعلق على الشافط ربما يقلل من خطر الطموح.

إزالة التلوث الانتقائي للالبلعوم (استخدام الأشكال المحلية للجنتاميسين، كوليستين وكريم فانكومايسين) أو الجهاز الهضمي بأكمله (باستخدام بوليميكسين، أمينوغليكوزيد أو الكينولون و / أو النيستاتين أو الأمفوتريسين B)، على ما يبدو أيضا فعالة، على الرغم من أنه قد يزيد من خطر الاستعمار الكائنات المقاومة.

يتم منع الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات من خلال مراقبة الثقافة وحلقات التهوية القابلة للاستبدال بشكل روتيني أو أنابيب الرغامي.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]