فشل حاد فشل في الجهاز التنفسي: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

فشل حاد فشل نقص الأكسجة التنفسي هو نقص الأكسجة الشرياني الدم الشديد لعلاج الأكسجين.

وهو ناتج عن تحريك الدم داخل الرحم. في هذه الحالة ، لوحظ ضيق في التنفس وعدم انتظام دقات القلب. يتم تحديد التشخيص من خلال نتائج دراسة غازات الدم الشرياني والأشعة السينية للصدر. IVL في هذه الحالات هو في حد ذاته أنجع طريقة للعلاج.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

أسباب قصور نقص الأكسجة الحاد في الجهاز التنفسي

أكثر الأسباب شيوعًا هي الوذمة الرئوية والالتهاب الرئوي الوخيم و ARDS. تتطور وذمة الرئة مع زيادة الضغط الهيدروستاتيكي في الشعيرات الدموية (مع فشل البطين الأيسر أو فرط حجم الدم) أو زيادة نفاذية الشعيرات الدموية (مع تلف الرئة الحاد). يمكن أن تكون آلية تلف الرئة مباشرة (الالتهاب الرئوي ، وطموح المحتويات الحمضية) أو بوساطة (الإنتان ، التهاب البنكرياس ، نقل دم ضخم). في جميع أشكال حادة سنخ إصابة الرئة مليئة السائلة التي تحتوي على بروتين وتعطيل السطحي يؤدي إلى تخليق kollabirovaniyu انخفاض الحويصلات الهوائية في الرئة وزيادة حجم أجزاء التهوية تحويلة داخل الرئة.

نتيجة لاختراق نقل الغاز عبر الغشاء ، فإن الدم الرشح مثل الحويصلات يبقى وريديًا مختلطًا ، بغض النظر عن كمية FiO2 من الخليط المستنشق. وهذا يضمن إمدادات ثابتة من الدم غير المؤكسج في الأوردة الرئوية ، مما يسبب نقص الأكسجين في الشرايين. بخلاف الفشل التنفسي الحادّ في حالة نقص الأكسجين ، فإن نقص الأكسجين الناتج عن عدم التوافق بين التهوية والنضح (الربو / الانسداد الرئوي المزمن) يتم ضبطه بشكل جيد عن طريق زيادة تركيز الأكسجين في الهواء المستوحى.

أسباب قصور نقص الأكسجة الحاد في الجهاز التنفسي

ضرر رئوي منتشر

• الوذمة القلبية (الهيدروستاتيكية أو الضغط العالي) وذمة
• فشل البطين الأيسر (مع IHD ، اعتلال عضلة القلب ، تلف الصمام)
• الحجم الزائد (خاصة مع الأمراض المصاحبة للكلى والقلب)
• وذمة مع زيادة نفاذية الشعيرات الدموية على خلفية انخفاض ضغط الدم (ARDS)

الأكثر شيوعا

• الإنتان ومتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية
• الطموح من محتويات المعدة الحمضية
• عمليات نقل متعددة مع صدمة نقص حجم الدم

أسباب أقل تواترا

• غرق
• التهاب البنكرياس
• انسداد الهواء أو الدهون
• التحويلة القلبية الرئوية
• رد فعل على المخدرات أو الجرعة الزائدة
• Leykoagglyutinatsiya
• صدمة استنشاق
• تسريب المواد الفعالة بيولوجيا (مثل الإنترلوكين 2)
• وذمة غير محددة أو مختلط المسببات
• بعد انتشار الرئة atelectasized
• العصبية ، بعد نوبة التشنج
• ترتبط مع العلاج الذي يهدف إلى الاسترخاء عضلات الرحم
• الشاهقة
• نزيف السنخية
• أمراض النسيج الضام
• الصفيحات
• زرع نخاع العظام
• العدوى مع نقص المناعة
• آفات الرئة البؤرية
• الالتهاب الرئوي Lobar
• كدمة في الرئة
• انخماص جزء الفص
• ARDS هي متلازمة الضائقة التنفسية الحادة.

[9], [10], [11]

أعراض نقص حاد في الدم فشل في الجهاز التنفسي

يمكن أن يسبب نقص الأكسجين الحاد ضيق في التنفس والقلق والإثارة. قد يكون هناك انتهاك للوعي ، وزراق ، تسرع النفس ، عدم انتظام دقات القلب وزيادة التعرق. هناك انتهاكات لإيقاع القلب وظائف الجهاز العصبي المركزي (غيبوبة). في التسمع ، يسمع صوت التنفس المنتشر ، خاصة في الأجزاء السفلية من الرئتين. مع فشل البطين الشديد ، لوحظ تورم الأوردة الوداجية.

واحدة من أكثر الطرق البسيطة لتشخيص نقص الأوكسجين في الدم هي قياس التأكسج النبضي. المرضى الذين يعانون من انخفاض تشبع الأوكسجين O2 إجراء دراسة غازات الدم الشرياني والصدر بالأشعة السينية. قبل الحصول على نتائج الدراسات ، من الضروري إزالة الأوكسجين.

إذا لم يؤدي إعطاء الأكسجين الإضافي إلى زيادة في مؤشر التشبع فوق 90٪ ، يمكن الافتراض أن السبب في ذلك هو تحريك الدم من اليمين إلى اليسار. ومع ذلك ، في وجود تسلل الأنسجة الرئوية على التصوير الشعاعي ، فإن السبب الأكثر احتمالا من نقص الأكسجين هو وذمة السنخية.

بعد تحديد حقيقة الفشل التنفسي الحاد بنقص الأكسجين ، من الضروري تحديد أسبابه ، والتي يمكن أن تكون رئوية وخارجية. لاستسقاء في الرئة ضد ارتفاع الضغط تتميز بوجود صوت القلب الثالث، وملء عروق الوريد وذمة محيطية، ولكن على صورة شعاعية - منتشر تسلل أنسجة الرئة، تضخم في القلب وتوسيع الحزمة الوعائية. التسلل المنتشر للأجزاء الطرفية من الرئة هو خاصية ARDS. تعتبر الارتشاح البؤري سمة مميزة للالتهاب الرئوي الفصي ، والانخماص وارتجاج في الرئتين. لتوضيح التشخيص ، يتم أحيانًا استخدام تخطيط صدى القلب أو قسطرة الشريان الرئوي.

علاج قصور نقص التأكسج الحاد في الجهاز التنفسي

يبدأ علاج فشل الجهاز التنفسي الحاد بنقص الأكسجين بالانتفاخ من خلال قناع الوجه لتدفق هواء عالي يحتوي على 70-100٪ من الأكسجين. إذا لم يزد تشبع الأكسجين بأكثر من 90٪ ، فإن الحاجة إلى التهوية الميكانيكية تعتبر. تعتمد ميزات العلاج على الحالة السريرية الفعلية.

IVL في الوذمة الرئوية القلبية. جهاز التنفس الصناعي له تأثير إيجابي على فشل البطين الأيسر بسبب عدة أسباب. يقلل الضغط الشهيق الإيجابي من قبل و postnagruzku ويخفف من عضلات الجهاز التنفسي ، مما يقلل من تكاليف الطاقة في التنفس. مع انخفاض تكلفة التنفس ، يتم إعادة توزيع النتاج القلبي من العضلات التي تعمل بشكل مكثف في الجهاز التنفسي إلى الأعضاء الحيوية (الدماغ والأمعاء والكلى). EPAP أو PEEP إعادة توزيع السوائل في الرئتين وتشجيع فتح الحويصلات المنهارة.

يتجنب NIPPV التنبيب في بعض المرضى ، لأن العلاج بالعقاقير يمكن أن يؤدي إلى تحسن سريع في الحالة. عادة ، يتم تعيين IPAP في 10-15 سم من الماء. الفن. و EPAP - 5-8 سم من الماء. مستوى NO هو الأصغر ، مما يسمح بالحفاظ على تشبع الأكسجين في الشريان فوق 90٪.

يمكن استخدام عدة أوضاع للتهوية. في معظم الأحيان في الحالات الحادة ، يتم استخدام A / C ، ومن ثم يتم استخدام جهاز التنفس الصناعي مع التحكم في مستوى الصوت. الإعدادات الأولية هي: حجم المد والجزر من 6 مل / كغ من وزن الجسم المثالي (انظر الصفحة 453) ، ومعدل التنفس 25 في الدقيقة ، و FiO = 1.0 ، PEEP من 5 إلى 8 سم من الماء. الفن. بعد ذلك ، يمكن زيادة PEEP تدريجياً بمقدار 2.5 سم ، مما يقلل البرنامج تدريجياً إلى مستوى آمن. طريقة أخرى للتهوية يمكن أن تكون PSV (مع نفس مستويات PEEP). يجب أن يكون الضغط الأولي كافياً لضمان الاستبعاد التام لعمل الجهاز التنفسي. عادة لهذا من الضروري توفير ضغط دعم من 10-20 سم من الماء. الفن. فوق المطلوب PEEP.

IVL مع ARDS. تقريبا جميع المرضى الذين يعانون من ARDS تحتاج إلى تهوية ، والتي ، بالإضافة إلى تحسين الأوكسجين ، يقلل من الحاجة إلى الأكسجين ، لأنه يقلل من عمل العضلات التنفسية. الشرط الرئيسي للتهوية في هذه الحالة هو الحفاظ على هضبة الضغط تحت مستوى 30 سم من الماء. الفن. وحجم المد والجزر يساوي 6 مل / كجم من وزن الجسم المحسوب. تسمح هذه الشروط بتقليل الضرر الإضافي لنسيج الرئة بسبب الإكثار من الحويصلات الهوائية. لتجنب التأثيرات السامة للأكسجين ، يجب أن يكون مستوى NO أقل من 0.7.

بعض المرضى الذين يعانون من ARDS قد يستخدمون NIPPV. ومع ذلك ، على النقيض من مرضى القلب ، غالباً ما تتطلب هذه الفئة من المرضى مستوى أعلى من EPAP (8-12 سم H2O) وضغط الشهيق (فوق 18-20 سم H2O). يؤدي توفير هذه المعلمات إلى عدم راحة المرضى واستحالة الحفاظ على ضيق القناع واستبعاد تسرب الغاز. بسبب الحاجة إلى وجود ضغط قوي على الجلد قد يحدث نخر ، بالإضافة إلى ذلك ، فإن المزيج التنفسي يدخل بالضرورة إلى المعدة. إذا تفاقمت الحالة ، يحتاج هؤلاء المرضى إلى التنبيب ونقلها إلى التهوية الميكانيكية. في عملية التنبيب ، قد يعانون من نقص الأوكسجين الحاد. لذلك ، تتطلب هذه الطريقة من الدعم التنفسي الاختيار الدقيق للمرضى ورصد ومراقبة وثيقة ثابتة (انظر في وقت سابق).

سابقا، في المرضى الذين يعانون من ARDS CMV، الذي يهدف إلى تطبيع مؤشرات ABG الغرض وبالتالي لا يعتبر تأثير سلبي في الرئة تمتد الميكانيكية التطبيقية. حاليا، ثبت أن تمدد مفرط من يقود الأسناخ إلى تلف الرئة ومشكلة غالبا ما ينشأ عند استخدام الموصى بها من قبل حجم المد والجزر من 10-12 مل / كغ. يرجع ذلك إلى حقيقة أن جزءا من الحويصلات الهوائية مليء السائل وليس التهوية، ما تبقى من المشاركين في التنفس وpererastyagivatsya الحويصلات الهوائية مجانا وسوف يكون معطوبا، الأمر الذي سيؤدي إلى تفاقم إصابة الرئة. ويلاحظ انخفاض في معدل الوفيات عند استخدام حجم المد والجزر الأصغر - حوالي 6 مل / كجم من وزن الجسم المثالي (انظر المعادلة أدناه). انخفاض حجم المد والجزر يؤدي إلى الحاجة إلى زيادة معدل التنفس، وأحيانا تصل إلى 35 في الدقيقة الواحدة لتحييد فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم. تسمح هذه التقنية للحد من احتمال إصابة الرئة المرتبطة التهوية الميكانيكية التسامح مرضية من قبل المرضى، على الرغم من أنها قد تكون سببا في الحماض التنفسي. يسمى التحمل لتركيزات مرتفعة من PCO2 hyperccapnia مسموح به. المسكنات منذ فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم قد يسبب ضيق في التنفس وعدم الاتساق مع جهاز التنفس الصناعى، يتم تعيين المرضى (المورفين) وجرعات عالية من المسكنات (يدار البروبوفول في جرعة من 5 ميكروغرام / كغ / دقيقة، ويزداد تدريجيا للحصول على التأثير، أو إلى جرعة من 50 ميكروغرام / كغ / دقيقة. ويرجع ذلك إلى إمكانية زيادة شحوم الدم الثلاثية يجب أن يسيطر كل 48 ساعة). هذا النمط من التهوية وغالبا ما يتطلب استخدام إرخاء العضلات التي لا تضيف الراحة للمرضى مع الاستعمال لفترة طويلة يمكن أن يسبب ضعف العضلات لاحق.

يعمل PEEP على تحسين الأوكسجين عن طريق زيادة مناطق الرئة التهوية بسبب تورط حجم إضافي من السنخية في التنفس ويسمح بخفض HO2. اختار بعض الباحثين PEEP على أساس تحديد تشبع O2 وتمدد الرئة ، ولكن هذا كان له مزايا عند المقارنة مع اختيار تشبع O2 مع قيم HO2 أقل من القيم السامة. عادة ، يتم استخدام مستوى PEEP من 8-15 سم من الماء. على الرغم من أنه في الحالات الشديدة قد يكون من الضروري زيادتها بأكثر من 20 سم من الماء. الفن. في هذه الحالات ، يجب أن يكون التركيز على الطرق الأخرى لتحسين توصيل واستهلاك الأكسجين.

أفضل مؤشر على فرط نمو الحويصلات الهوائية هو قياس ضغط الهضبة ، والذي يجب أن يتم كل 4 ساعات أو بعد كل تغيير في PEEP وحجم التنفس. الهدف هو تقليل ضغط الهضبة أقل من 30 سم من الماء. الفن. إذا تجاوز الضغط هذه القيم، فمن الضروري للحد من حجم المد والجزر من 0.5-1.0 مل / كغ لمدة لا تقل عن 4 مل / كغ، وزيادة معدل التنفس للتعويض عن حجم دقيقة الجهاز التنفسي من خلال رصد الجهاز التنفسي وجود موجات منحنى من زفير كاملة. يمكن زيادة وتيرة التنفس إلى 35 دقيقة في الدقيقة ، إلى أن تظهر غازات الهواء في الرئتين بسبب زفير غير مكتمل. إذا كان ضغط الهضبة أقل من 25 سم من الماء. الفن. وحجم المد والجزر أقل من 6 مل / كجم ، من الممكن زيادة حجم المد والجزر إلى 6 مل / كجم أو حتى يتجاوز ضغط الهضبة 25 سم من الماء. الفن. يقترح بعض الباحثين أن التهوية بالتحكم في الضغط تحمي الرئتين بشكل أفضل ، على الرغم من عدم وجود دليل مقنع لوجهة النظر هذه.

بداية / C حجم المد والجزر 6 مل / كغ وزن الجسم المثالي، معدل التنفس 25 في الدقيقة الواحدة، وهو معدل تدفق 60 لتر / دقيقة، FiO2 1،0، اللمحة عن 15 سم من الماء: ينصح التالية أساليب التنفس الصناعي لمرضى ARDS. الفن. وبمجرد أن يتجاوز تشبع O2 90٪ ، ينخفض FiO2 إلى مستوى غير سام (0.6). ثم يتم تقليل PEEP بمقدار 2.5 سم من الماء. الفن. تصل إلى المستوى الأدنى من PEEP الذي يسمح بالحفاظ على تشبع O2 بنسبة 90٪ مع FiO2 0.6. يزيد معدل التنفس إلى 35 دقيقة في الدقيقة للوصول إلى الرقم الهيدروجيني فوق 7.15.