فشل الجهاز التنفسي الحاد

الفشل التنفسي الحاد هو حالة تتميز باضطراب في التركيب الغازي الطبيعي للدم الشرياني: توصيل كمية كافية من الأكسجين إلى الدم الشرياني وإزالة الكمية المقابلة من ثاني أكسيد الكربون من الدم الوريدي إلى الحويصلات الهوائية. يؤدي اضطراب تبادل الغازات الرئوي إلى انخفاض في p _a O ₂ (نقص تأكسج الدم) وزيادة في p _a CO ₂ (فرط ثاني أكسيد الكربون). المعيار التشخيصي للفشل التنفسي الحاد هو انخفاض في p _a O ₂ أقل من 50 مم زئبق و / أو p _a CO ₂ أعلى من 50 مم زئبق في غياب التحويلة داخل القلب. ومع ذلك، حتى مع معايير غازات الدم الطبيعية، يمكن أن يتطور الفشل التنفسي الحاد بسبب إجهاد الجهاز التنفسي الخارجي؛ في مثل هذه الحالات، يتم التشخيص فقط على أساس البيانات السريرية. الفشل التنفسي هو متلازمة مميزة لأمراض مختلفة. بعض السمات التشريحية والفسيولوجية لأعضاء الجهاز التنفسي لدى الأطفال تؤهب للإصابة بمتلازمة الفشل التنفسي الحاد.

السمات التشريحية والفسيولوجية للجهاز التنفسي عند الأطفال:

• البنية "الزفيرية" للصدر؛
• القيم المطلقة المنخفضة لحجم التنفس و"المساحة الميتة"؛
• سرعة التنفس الفسيولوجي؛
• الممرات الهوائية الضيقة؛
• ضعف عضلات الجهاز التنفسي؛
• نشاط سطحي أقل نسبيًا.

ثلاثة أنواع من الفشل التنفسي الحاد:

• نقص الأكسجين؛
• فرط ثاني أكسيد الكربون؛
• مختلط.

فشل تنفسي حاد ناتج عن نقص الأكسجين (انتشاري شنتوي) - نقص في أكسجة الدم مع تهوية كافية نسبيًا: انخفاض في تركيز _{الأكسجين فيالدم} مع مستوى طبيعي أو منخفض قليلاً في _{ثانيأكسيد} الكربون في الدم. السمة الرئيسية هي اضطراب في تدفق الدم بين الحويصلات الهوائية والشعيرات الدموية، مع تحويلة دموية داخل الرئة دون تغيير في تهوية الحويصلات الهوائية. يزداد الفرق في الأكسجين بين الحويصلات الهوائية والشعيرات الدموية.

_{فشل تنفسي حاد ناتج} عن فرط ثاني أكسيد الكربون (التهوية) - انخفاض في تركيز _{الأكسجين} مع زيادة في تركيز _{ثانيأكسيد الكربون} نتيجة فرط تهوية أولي، يليه انخفاض حاد في حجم التهوية وفرط ثاني أكسيد الكربون الشديد. ويعود ذلك إلى زيادة مرضية في علاقة التهوية بالتروية مصحوبة بنقص تهوية حاد في الحويصلات الهوائية.

يتجلى الفشل التنفسي الحاد المختلط بفرط التنفس، وهو زيادة في الفرق بين الحويصلات الهوائية والشعيرات الدموية. ويكون نقص الأكسجين أقل وضوحًا منه في الفشل التنفسي الحاد الناتج عن نقص الأكسجين.

الآليات المرضية الفيزيولوجية للفشل التنفسي الحاد.

• تهوية غير كافية.
• انتهاك العلاقة بين التهوية والتروية.
• تحويلة داخل الرئة من اليمين إلى اليسار.
• انتهاك انتشار الحويصلات الهوائية الشعيرية.

في ممارسة طب الأطفال، الاضطراب الأكثر شيوعًا هو علاقة التهوية بالتروية، ونادرًا ما يكون انتشار الحويصلات الهوائية والشعيرات الدموية.

لكل عمر أسبابه الأكثر شيوعًا للفشل التنفسي الحاد. يُلاحظ الفشل التنفسي الحاد لدى حديثي الولادة غالبًا لدى الأطفال الخدج والأطفال المصابين بعيوب خلقية في القلب والرئة. أما لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين سنة وسنتين، فتُعدّ التهابات الجهاز التنفسي وأمراض القلب من أكثر أسباب الفشل التنفسي الحاد شيوعًا، بينما يُلاحظ لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 7 و12 سنة الربو القصبي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

الرعاية الطارئة لفشل الجهاز التنفسي الحاد

يُعدّ تضيق الحنجرة الحاد ناقص التعويض وغير المعوّض، والذي يحدث غالبًا مع الصدمات الميكانيكية، حالةً حرجةً قد تؤدي إلى عواقب وخيمة في حال عدم كفاية الرعاية الطارئة. وكقاعدة عامة، غالبًا ما تحدث المشاكل التي تنشأ عند القيام بإجراء علاجي مُحدد يهدف إلى استعادة سالكية الجهاز التنفسي العلوي في حالاتٍ غير مُلائمة لتقديم الرعاية الطارئة، أي في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

وفقًا لمكتب الطب الشرعي في سانت بطرسبرغ، توفي 4474 شخصًا بسبب الاختناق الميكانيكي بين عامي 1995 و1997، أي ما يزيد عن 20% من إجمالي عدد الوفيات الناجمة عن العنف. وتوفي 252 مريضًا خلال ثلاث سنوات نتيجة استنشاق أجسام غريبة، وهو ما يمثل حوالي 6% من إجمالي حالات الاختناق الناتجة عن عوامل ميكانيكية.

من الأسباب المحتملة لفشل الجهاز التنفسي لدى المصابين بإصابات ميكانيكية انكماش اللسان نتيجة الغيبوبة، أو النوم الناتج عن تناول الأدوية، أو أسباب أخرى. لضمان سلاسة مجرى الهواء في هذه الحالة، من الضروري إجراء تقنيات سفر:

• تمديد الرأس (يتم إجراؤه بحذر، حيث أن الإصابة قد تسبب تلفًا في العمود الفقري العنقي)؛
• شد الفك السفلي للأمام وللأعلى؛
• دوران الرأس.

إذا لم تنجح هذه التقنيات البسيطة في استعادة مجرى الهواء بالكامل، فمع عمق كافٍ من التخدير، يتم تركيب مجرى هوائي بلعومي فموي مع قطعة فم صلبة في الضحية.

متلازمة الشفط هي أحد الأسباب الشائعة لفشل الجهاز التنفسي الحاد الناتج عن الإصابات الميكانيكية. يُشكل تدفق محتويات المعدة الحمضية إلى القصبة الهوائية والشعب الهوائية تهديدًا حقيقيًا لحياة المصابين بصدمات مُسببة للصدمات. تشمل الإجراءات الطارئة لمنع الشفط: فحص المعدة، وإجراء مناورة سيليك - رفع رأس المصاب، وإخراج المحتويات من تجويف الفم بحرص، وأخيرًا، إجراء التنبيب السريع. يسمح هذا الإجراء، أولًا، بحماية المجاري الهوائية من دخول محتويات الفم إليها بشكل متكرر، وثانيًا، بتهيئة ظروف مواتية للتهوية الاصطناعية للرئتين وتعقيم القصبة الهوائية والشعب الهوائية.

عندما يتدفق الدم والسائل الدماغي الشوكي وعصارة المعدة إلى القصبة الهوائية والشعب الهوائية، يتم غسلها بمحلول صودا 1٪، وإذا أمكن، يتم إزالة محلول الغسيل تمامًا من الرئتين (تنظير القصبات الهوائية) يليه إدخال المضادات الحيوية والهرمونات الجلوكوكورتيكويدية إلى شجرة القصبة الهوائية والشعب الهوائية.

في الحالات النادرة التي يفشل فيها التنبيب الرغامي لسبب ما (تشوه رضحي في غضاريف الحنجرة، صعوبة في تحديد موضع الحنجرة بسبب وذمة شديدة، سمات تشريحية، إلخ)، يلزم اللجوء إلى إجراء ثقب رغامي مخروطي طارئ، وهو الأنسب، في ظل ضيق الوقت، باستخدام جهاز ثقب رغامي مخروطي. وهو عبارة عن قنية رقيقة الجدار مثنية بزاوية 90 درجة، بقطر داخلي لا يقل عن 4 مم، ويوجد في تجويفها ماندرين، يبرز طرفه ذو الحدين خارج القنية بمقدار 8-10 مم.

كما هو واضح، حتى القنيات صغيرة القطر المستخدمة في طب الأطفال يمكن أن تكون مناسبة لاستعادة سالكية مجرى الهواء العلوي في الحالات التي تُعتبر إنعاشية. يُعدّ اختيار قطر القنية المناسب أمرًا بالغ الأهمية لضمان التهوية التلقائية والقسرية الكافية، ويجب أن يكون صغيرًا وأقل صدمةً ممكنة لإجراء بزل الرغامي المخروطي. تتكون المجموعة الشاملة لبزل الرغامي المخروطي من خمس أدوات بأقطار مختلفة (من 2 إلى 8 مم) موضوعة في حاوية تُحافظ على بيئة خالية من البكتيريا.

تُوضع أدوات القصبة الهوائية المخروطية في حاوية على محيطها، على منصات دعم خاصة تؤدي وظائف وقائية، وتحافظ على خصائص القطع لطرف المندرين ذي الشكل المشرطي لفترة طويلة. الحاوية مغلقة بإحكام بغطاء مزود بقفل يضمن تعقيم الجهاز أثناء النقل. كما أن موثوقية هذا الجزء من الجهاز بالغة الأهمية للحفاظ على سلامة الجهاز أثناء النقل.

تأثير القطر الداخلي على مقدار ضغط خليط الغاز أثناء الاستنشاق

قطر القنية، مم	الضغط الشهيقي، سم2H2O
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

تقنية ثقب الرباط المخروطي أو الفراغ بين الحلقتين بسيطة، وتستغرق العملية بأكملها بضع ثوانٍ. تسلسل الإجراءات كالتالي: بعد معالجة موضع الثقب بمحلول مطهر، تُثبّت القصبة الهوائية بين إصبعي اليد اليسرى. ثم يُصنع شق طولي على الجلد بطول حوالي 4-5 مم، وتُثقب القصبة الهوائية بدقة على طول خط الوسط باستخدام مثقب لولبي يُدخل في القنية (الأداة في حالتها المُجمّعة). بعد اختراق طرف المثقب لتجويف القصبة الهوائية، يظهر شعور "بالفشل"، ثم مع تقدم الأداة، وعندما يكون جزء "دخول" اللولب والقنية في تجويف القصبة الهوائية، يُزال اللولب.

يتم التحقق من صحة وضع القنية عن طريق الصوت الناتج عن تدفق الهواء عند إزالة المندرين منها. ثم تُدفع القنية (بدون المندرين مع المثقب) حتى تتوقف الحافة عند سطح العنق، ثم تُثبت بضمادة أو لاصق.

تعمل مجموعة Conicotracheotome على توسيع خيارات مقدم الرعاية من خلال السماح بتوسيع فتحة التهوية من خلال الاستخدام المتتالي للأجهزة ذات الأقطار المختلفة، مع استخدام Conicotome متتالي الحجم كموسع.

إن استخدام الجهاز في الانسداد الحاد في الجهاز التنفسي العلوي له مزايا كبيرة مقارنة بجراحة القصبة الهوائية، وخاصة في الظروف غير المناسبة لتنفيذه (مرحلة ما قبل المستشفى).

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

دعم الجهاز التنفسي للمرضى الذين استعادوا سالكية مجرى الهواء

يعتمد اختيار العلاج التنفسي للمرضى الذين استعادوا سالكية الجهاز التنفسي العلوي والذين يعانون من نقص الأكسجين على العديد من العوامل، أهمها:

• درجة الضائقة التنفسية؛
• وجود أنواع أخرى من الضرر؛
• الشروط اللازمة لتقديم المساعدة الطارئة؛
• تأهيل الكوادر الطبية؛
• مجهزة بمعدات التنفس.

إلى جانب الطرق التقليدية لتصحيح نقص الأكسجين الناتج عن نقص الأكسجين، يُمكن استخدام التهوية عالية التردد (HF ALV). وقد أدى إدخالها في الرعاية الطبية الطارئة إلى زيادة فعالية إجراءات الإنعاش بشكل ملحوظ في مرحلة ما قبل المستشفى، أي في أصعب الحالات وأقلها ملاءمةً لتقديم رعاية مؤهلة.

من أهم العوائق أمام انتشار هذا النوع من أجهزة التهوية الرئوية الاصطناعية عدم توفر أجهزة تُنتج بكميات كبيرة، ويجب أن يلبي تصميمها متطلبات ظروف التشغيل وحجم المساعدة المُقدمة في مرحلة ما قبل المستشفى. يجب أن يكون الجهاز سهل التشغيل، وصغير الحجم، ومزوّدًا بمصدر طاقة عالمي، واستهلاك منخفض للأكسجين.

تشير نتائج تحليل غازات الدم الشرياني إلى عودة ضغط ثاني أكسيد الكربون إلى وضعه الطبيعي وزيادة ملحوظة في ضغط الأكسجين (أكثر من مرة ونصف) باستخدام تقنية HF ALV مقارنةً بالطريقة التقليدية. وبناءً على ذلك، فإن فرص استخدام تقنية HF ALV في تقديم الرعاية الطارئة في مرحلة ما قبل المستشفى تتمثل في القضاء التام على نقص الأكسجة، وبالتالي تهيئة ظروف مواتية لاستعادة وظائف القلب وتطبيعها أثناء إجراءات الإنعاش.

تصحيح اضطرابات التنفس في إصابات الصدر

أشدّ مضاعفات إصابات الصدر (حسب مسارها السريري) هي الكدمات وتمزقات الرئتين، والتي غالبًا ما تكون مصحوبة باسترواح الصدر ودم الصدر. يُعدّ استرواح الصدر الضاغط مهددًا للحياة بشكل خاص نظرًا لزيادة الضغط داخل الجنبة، مما لا يؤدي فقط إلى انضغاط الرئة، بل أيضًا إلى نزوح أعضاء المنصف، مع تطور سريع لاحقًا لقصور رئوي قلبي.

إذا استدعى الأمر نقل المصاب إلى جهاز التنفس الاصطناعي (لأسباب حيوية) وكان يعاني من استرواح صدري ضاغط، فإن الإجراء الإسعافي الأول وفقًا لطريقة بيلاو هو تصريف التجويف الجنبي في الحيز الوربي الثاني على طول خط منتصف الترقوة باستخدام إبرة مزودة بصمام أو أنبوب بلاستيكي، يُغمر طرفه الحر في وعاء مملوء بسائل. يجب إجراء تصريف التجويف الجنبي في حالة استرواح الصدر الضاغط بغض النظر عن نوع التهوية، ولكن دائمًا قبل بدء التهوية الاصطناعية أو بالتزامن معها.

اضطرابات الجهاز التنفسي الحادة هي أيضًا من سمات استرواح الصدر المفتوح. في هذه الحالة، ترجع شدة الإصابة إلى نقص الأكسجين المتزايد بسرعة، والذي يتطور نتيجة اضطرابات تبادل الغازات، وخاصةً في الرئة المنهارة. يؤدي انخفاض الضغط داخل الجنبة أثناء التنفس إلى طفو المنصف وانتقال الهواء من الرئة المنهارة إلى الرئة السليمة أثناء الشهيق، وفي الاتجاه المعاكس أثناء الزفير.

وتتطلب الاضطرابات التي تنشأ في هذه الحالات تصريفًا طارئًا للتجويف الجنبي باستخدام أنبوبين في الفراغين بين الضلعين الثاني والسادس على التوالي، على طول الخطوط الترقوية الوسطى والإبطية الخلفية، يليه شفط نشط حتى يتم تقويم الرئة المنهارة تمامًا ويتم إجراء العلاج التنفسي.

من الأسباب الشائعة لفشل الجهاز التنفسي بعد الصدمة في إصابات الصدر المغلقة كسور متعددة في الأضلاع وعظم القص. تؤدي انتهاكات هيكل القفص الصدري إلى تغييرات كبيرة في الميكانيكا الحيوية لعملية التنفس، وتقييد حركته، وبالتالي اضطرابات تبادل الغازات التي تتجلى في نقص أكسجة الدم المتزايد بسرعة. لذلك، يُعد ترميم هيكل القفص الصدري المتضرر من أهم الإجراءات العلاجية التي تهدف إلى تصحيح اضطرابات تبادل الغازات وتطبيع علاقات التهوية والتروية في الرئتين. ومن الطرق الفعالة لإزالة الصمام الضلعي تثبيت العظم خارج النخاع.

[ 9 ]، [ 10 ]

التخدير فوق الجافية والتخدير خلف الجنبة في المرضى الذين يعانون من صدمة صدرية

تتفاقم خطورة حالة المصابين بصدمة صدرية بسبب متلازمة الألم الشديد، التي تُحدث اضطرابًا كبيرًا في علاقة التهوية والتروية في الرئتين. ويصعب تحمّل الألم الذي يُصيب المصابين بكسور متعددة في الأضلاع وتلف في الجنب.

تُستخدم عادةً مسكنات ألم متنوعة، ومركباتها مع المهدئات، بالإضافة إلى أنواع مختلفة من الحصارات، لتخفيف الألم. في حالة كسور ضلع أو ضلعين، يُنصح باستخدام الحصارات الوربية، وفي حالات كسور الأضلاع المتعددة، يُنصح باستخدام الحصارات فوق الجافية، التي تُخفف الألم بفعالية وتُساعد على تطبيع علاقة التهوية والتروية في الرئتين. مع ذلك، لا يُمكن اعتبار التخدير المُجرى في المراحل المبكرة من المرض الرضحي (مع العلاج بالتسريب واستقرار مؤشرات الدورة الدموية) آمنًا نظرًا لاحتمالية حدوث انخفاض ضغط الدم الشرياني، والذي قد يكون سببه نقص حجم الدم النسبي، حتى في الحالات التي تُحدد فيها جرعة التخدير الموضعي بدقة وبشكل فردي، مع مراعاة شدة حالة المريض.

للتخدير خلف الجنبة (RPA) تأثير علاجي جيد في هذه الحالات. وكما هو الحال مع التخدير فوق الجافية، يؤثر المخدر المُدخل في التجويف خلف الجنبة على الجذور الحسية والحركية للحبل الشوكي، بالإضافة إلى العقد الودية، مما يُحسّن وظيفة التنفس الخارجي دون تغيير كبير في مؤشرات ديناميكا الدم الجهازية.

تم تحديد الإدخال النشط لهذا النوع من التخدير التوصيلي في ممارسة العناية المركزة ليس فقط من خلال تأثيره المسكن الجيد وتقنية التنفيذ البسيطة إلى حد ما، ولكن أيضًا من خلال العدد الأدنى من المضاعفات، والتي يمكن أن يكون خطرها كبيرًا جدًا لدى الضحايا الذين يعانون من الصدمة.

إن استخدام التخدير خلف الجنبة كطريقة لتسكين الألم في إصابات الصدر المغلقة له تأثير سريري واضح، والذي يتكون من مسكن أقل وضوحًا ولكنه كافٍ تمامًا وتأثير هيموديناميكي أكثر ليونة مقارنة بالحصار فوق الجافية، مما يشير بلا شك إلى أولوية هذه الطريقة في علاج الضحايا الذين يعانون من صدمات تسبب الصدمة.

في الحالات السريرية التي (على الرغم من استعادة إطار القفص الصدري وتسكين الألم بشكل كافٍ والعلاج العقلاني بالأكسجين) تستمر أعراض الفشل التنفسي في الازدياد، فمن الضروري اللجوء إلى التهوية الاصطناعية المطولة للرئتين كوسيلة حتمية لتثبيت القفص الصدري.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]