اضطراب التهوية

انتهاك التهوية - هو زيادة باكو ₂ (فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم)، حيث وظيفة الجهاز التنفسي يمكن أن يكون أكثر ضمانا للقوات الجسم.

أكثر الأسباب شيوعًا هي تفاقم الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن. يظهر كضيق في التنفس ، تسرع النفس والقلق. قد يكون سبب الوفاة. يعتمد التشخيص على البيانات السريرية ودراسات غازات الدم الشرياني. يسمح فحص الأشعة السينية للصدر والدراسة السريرية بتوضيح أسباب هذه الحالة. يعتمد العلاج على الوضع السريري المحدد وغالبا ما يتطلب تهوية.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

ما الذي يسبب تهوية مزعجة؟

يحدث Hypercapnia عندما يعوض انخفاض في التهوية السنخية أو عدم القدرة على التهوية لزيادة إنتاج ثاني أكسيد الكربون.

انخفاض التهوية السنخية هو نتيجة انخفاض تهوية دقيقة أو زيادة تهوية الفضاء الميت.

انخفاض التهوية الدقيقة عندما لا يتطابق الحمل مع الجهاز التنفسي وقدرة الجسم على توفير تهوية كافية.

الفضاء الميت الفيزيولوجي هو جزء من مجرى الهواء ، والذي لا يشارك في تبادل الغازات. ويشمل الفضاء التشريحية الميت (البلعوم والقصبة الهوائية) والفضاء الميت السنخية (حجم الحويصلات الهوائية التي يتم التهوية ولكن لا perfused ل). الفضاء الميت الفسيولوجية هو عادة 30-40٪ من إجمالي حجم المد والجزر ولكن يمكن زيادة إلى 50٪ عندما التنبيب الرغامي وأكثر من 70٪ مع انسداد رئوي واسع، وانتفاخ الرئة الحاد وحالة ربوية. مع التهوية الدقيقة المستمرة ، فإن زيادة المساحة الميتة تقلل من انبعاثات ثاني أكسيد الكربون.

Hypercapnia هو نتيجة لانتهاك التهوية. يمكن ملاحظة الزيادة في إنتاج CO2 مع الحمى ، الإنتان ، الصدمة ، فرط الدرقية ، ارتفاع الحرارة الخبيث وزيادة في العبء على الجهاز التنفسي.

يؤدي فرط hypercapnia إلى انخفاض في درجة الحموضة في الدم الشرياني (الحماض التنفسي). الحماض الشديد (درجة الحموضة <7.2) يؤدي إلى تضييق الشرايين الرئوية، توسع الأوعية النظامية، وانخفاض انقباض عضلة القلب، فرط بوتاسيوم الدم، انخفاض ضغط الدم، وفرط الاستثارية من عضلة القلب، مما يزيد من احتمالات عدم انتظام ضربات شديدة. Hypercapnia الحاد يسبب توسع الأوعية الدماغية وزيادة الضغط داخل الجمجمة. تصحيح الحماض يرجع إلى النظم الوقائية للدم والجهاز البولي. ومع ذلك، PaCO2 الزيادة الآليات التعويضية رد فعل أسرع (زيادة بمعدل 3-6 ملم زئبق لتوقف التنفس أثناء PaCO2. V.).

أعراض اضطرابات التهوية

يتمثل العرض الرئيسي لانتهاك التهوية في ضيق التنفس. قد يكون هناك تسرع النفس، عدم انتظام دقات القلب، وإدراج عضلات التنفس إضافية، وزيادة التعرق، والإثارة، والحد من إجمالي حجم المد والجزر، والتنفس سطح غير منتظم، والحركة المتناقضة من جدار البطن.

يمكن أن تكون اضطرابات الجهاز العصبي المركزي من خفيفة إلى شديدة مع الاكتئاب والغيبوبة. فرط ثاني أكسيد الكربون المزمن هو أفضل تحملا من فرط ثاني أكسيد الكربون الحاد.

تشخيص اضطرابات التهوية

يمكن الاشتباه في اضطراب التهوية في المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية ، وضعف التنفس ، زرقة ، ضعف الوعي وعلم الأمراض ، مما يؤدي إلى ضعف العصبية والعضلية. تسرع التنفس (معدل التنفس> 28-30 في الدقيقة) لا يمكن أن تستمر طويلا ، وخاصة في كبار السن.

في هذه الحالة ، من الضروري إجراء دراسة طارئة عن غازات الدم الشرياني ، والاستمرار في قياس معدل ضربات القلب وإجراء فحص بالأشعة السينية للرئتين. وجود الحماض التنفسي (على سبيل المثال ، الرقم الهيدروجيني <7.35 و PCO2> 50) يؤكد التشخيص. في المرضى الذين يعانون من اضطرابات التهوية المزمنة ، يحدث زيادة في PCO2 (60-90 ملم زئبق) ، ويعوض الأس الهيدروجيني باعتدال ؛ لذلك في مثل هؤلاء المرضى ، لا يعتبر مستوى انخفاض الرقم الهيدروجيني علامة مهمة على نقص التهوية الحاد.

تسمح دراسة الاختبارات الوظيفية للتشخيص المبكر بتشخيص ضعف في التهوية ، خاصة عند المرضى الذين يعانون من ضعف عصبي عضلي ، حيث يمكن أن يتطوروا بدون أي سلائف. السعة الحيوية هي من 10 إلى 15 مل / كجم والحد الأقصى للضغط الشهيق هو 15 سم من الماء. الفن. تشير إلى حالة التهديد.

بعد تحديد هذا الشرط ، من الضروري تحديد سببها. أحيانا يكون السبب واضحا ويترافق مع مرض معين (على سبيل المثال، والربو، والوهن العضلي الوبيل وغيرها). لكن هناك أسباب أخرى، مثل الانسداد الرئوي في فترة ما بعد الجراحة والعصبية، أو الاضطرابات العصبية والعضلية، الخ وضع E. العضلية يمكن تقييمها عن طريق اختبارات وظيفية (قوة الشهيق والزفير)، والتوصيل العصبي العضلي (دراسات الكهربائي والتوصيل العصبي) ويسبب إضعاف نمط ( دراسات السمية ودراسات النوم ، وظيفة الغدة الدرقية ، وما إلى ذلك).

[8], [9], [10], [11], [12]

علاج اضطرابات التهوية

يجب أن تهدف معالجة اضطرابات التهوية إلى القضاء على عدم التوازن بين الحمل واحتياطيات الجهاز التنفسي. يجب القضاء على الأسباب الواضحة (مثل تشنج القصبات ، والجسم الغريب ، وفقدان المخاط في المسالك الهوائية).

وتشمل الأخريين الأسباب الأكثر شيوعا الربو (حالة ربوية (AU)، ومرض الانسداد الرئوي المزمن. فشل الجهاز التنفسي في COPD التي أعرب عنها مصطلح "حادة" في فشل تنفسي مزمن (OHDN) (الحادة على اساس مزمنة فشل الجهاز التنفسي -ACRF).

علاج مرض الربو

يجب علاج المرضى في وحدة العناية المركزة.

NIPPV يسمح لك بسرعة لتقليل عمل العضلات التنفسية وفي بعض المرضى لتجنب التنبيب أو الحصول على احتياطي زمني لتحقيق تأثير العلاج بالعقاقير. على عكس المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن ، حيث يكون قناع الوجه فعالا جدا ، في المرضى الذين يعانون من الربو القصبي ، يتفاقم القناع بسبب الشعور بنقص الهواء ، لذلك يجب أن يكون التعود على القناع تدريجياً. بعد شرح فوائد القناع ، يتم تطبيقه على الوجه ويتم تطبيق ضغط طفيف - CPAP 3-5 سم من الماء. الفن. بعد التعود ، يتم تطبيق القناع بإحكام على الوجه ، ويزداد الضغط حتى تظهر الحالة المريحة للمريض وينخفض عمل الجهاز التنفسي. الإعدادات النهائية هي عادة ما يلي: IPAP 10-15 سم من الماء. الفن. و EPAP 5-8 سم من الماء. الفن.

يشار التنبيب الرغامي مع تفاقم فشل الجهاز التنفسي ، والتي تتجلى سريريا عن طريق انتهاك الوعي ، والكلام أحادي القطب والتنفس الضحل. مستوى غازات الدم الشرياني ، مما يدل على زيادة في hypercapnia ، هو أيضا مؤشر لتنبيب القصبة الهوائية. ومع ذلك ، فإن دراسة غازات الدم لا تعتبر إلزامية ويجب ألا تحل محل الحل الطبي. يفضل التنبيب الرغامي من التنبيب الأنفي ، لأنه يسمح باستخدام أنابيب ذات قطر أكبر ، مما يقلل من مقاومة تدفق الغاز.

بعد التنبيب ، قد يعاني مرضى الربو من انخفاض ضغط الدم و استرواح الصدر. تم تخفيض عدد هذه المضاعفات والفتاكة المرتبطة بها بشكل كبير من خلال إدخال طريقة تهدف إلى الحد من فرط النمو الديناميكي للرئتين ، بدلاً من تحقيق جهد عادي من P2O2. مع حالة الربو ، التهوية ، والتي تساهم في تحقيق درجة الحموضة الطبيعية ، وعادة ما يؤدي إلى فرط كبير في الرئتين. ولتجنب ذلك ، يتم إعداد إعدادات المروحة الأولية على النحو التالي: حجم المد والجزر من 5-7 مل / كجم ومعدل التنفس 10-18 في الدقيقة. يمكن أن يكون تدفق الغازات عاليًا جدًا (120 لتر / دقيقة) مع شكل موجة مربعة. تتيح لك هذه الطريقة تقليل التهوية الدقيقة وزيادة وقت انتهاء الصلاحية. التضخم الزائد الديناميكي الخطير للرئتين غير محتمل إذا كان ضغط الهضبة أقل من 30-35 سم من الماء. الفن. و PEEP الداخلية أقل من 15 سم من الماء. الفن. يزيد ضغط الهضبة عن 35 سم من الماء. الفن. يمكن تصحيحه عن طريق تقليل حجم المد والجزر (على افتراض أن ارتفاع ضغط الدم ليس ناتجًا عن تمدد جدار الصدر أو البطن) أو معدل التنفس.

من حيث المبدأ ، يمكن تقليل ضغط الذروة عن طريق خفض معدل التدفق أو تغيير منحنى الجهاز التنفسي إلى الأسفل ، ولكن هذا لا يمكن القيام به. يقلل تدفق الهواء المنخفض من وقت الزفير ، ويزيد من حجم الرئة المتبقي في نهاية الزفير ، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم الداخلي.

في تطبيق انخفاض أحجام المد والجزر فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم قد تتطور، ولكنه يعتبر أن تكون أهون الشرين مقارنة مع التضخم الرئة. عادة، الشريانية درجة الحموضة في الدم فوق 7.15 التسامح عادة، ولكن في بعض الحالات قد تتطلب استخدام جرعات عالية من المهدئات والمخدرات. وبعد التنبيب يجب تجنب استخدام إرخاء العضلات في فترة periintubatsionnom كما هو الحال في تركيبة مع السكرية قد تؤدي إلى اعتلال عضلي شديد ولا رجعة فيه في بعض الأحيان، خاصة عندما تطبق على مدى 24 ساعة. لعلاج يجب أن تدار التحريض المهدئات، مرخيات العضلات بدلا من ذلك.

في معظم المرضى ، في اليوم الثاني والخامس ، تتحسن الحالة ، مما يسمح لنا ببدء الطرد من جهاز التنفس الصناعي. طرق الإعفاء من التهوية في الصفحة 456.

علاج OCDD

في المرضى الذين يعانون من OCHD ، تكون تكلفة التنفس أعلى بعدة مرات من المرضى الذين لا يعانون من مرض رئوي يصاحب ذلك ، فإن الجهاز التنفسي يتم تعويضه بسرعة. في مثل هؤلاء المرضى ، من الضروري تحديد والتخلص من الشروط المسبقة لتطوير مثل هذا الشرط في الوقت المناسب. لاستعادة التوازن بين الحالة العصبية والعضلية والحمل على الجهاز التنفسي، موسعات القصبات والكورتيزون المستخدمة للقضاء على عرقلة والتضخم الديناميكي للرئتين، والمضادات الحيوية - لعلاج هذا المرض. نقص بوتاسيوم الدم ، نقص فوسفات الدم ونقص المغنسيوم في الدم يمكن أن يؤدي إلى تفاقم ضعف العضلات وإبطاء عملية الانتعاش.

ويفضل NIPPV لكثير من المرضى الذين يعانون من OCDN. ربما 75 ٪ من أولئك الذين يتلقون NIPPV لا تتطلب التنبيب الرغامي. مزايا هذه التهوية هي سهولة الاستخدام ، وإمكانية التوقف المؤقت مع تحسين حالة المريض ، وتوسيع إمكانيات التنفس المستقل. إذا لزم الأمر ، من السهل إعادة تشغيل NIPPV مرة أخرى.

عادة ، يتم تعيين المعلمات التالية: IPAP10-15 سم من الماء. الفن. و EPAP 5-8 سم من الماء. الفن. ثم ، اعتمادا على الوضع السريري ، يتم تصحيح المعلمات. العلاقة مع التأثير المحتمل لـ IPAP العالي على الرئتين هي نفسها كما تم الإبلاغ عنها سابقًا.

يتم تقييم تدهور الحالة (الحاجة إلى التنبيب) بالبيانات السريرية ؛ تقييم تركيبة الغاز من الدم يمكن أن تكون مضللة. لذلك بعض المرضى جيدون في تحمل قيم عالية من hypercapnia ، في حين أن الآخرين في القيم الدنيا تحتاج إلى التنبيب من القصبة الهوائية.

الهدف من التهوية الميكانيكية مع OCDD هو تقليل التضخم الزائد الديناميكي للرئتين وتخفيف الحمل من العضلات التنفسية المجهدة. في البداية ، ينصح باستخدام A / C مع حجم الجهاز التنفسي من 5-7 مل / كجم ومعدل التنفس 20-24 في الدقيقة ، من أجل الحد من حدوث PEEP الداخلية عالية ، يحتاج بعض المرضى للحد من معدل التنفس. على النقيض من PEEP الداخلي ، يقوم الجهاز بتعيين قيمة PEEP ، والتي تشكل PEP <85 ٪ من PEEP الداخلي (عادة 5-10 سم H2O). هذا يقلل من العمل المنجز على التنفس ، ونادرا ما يساهم في الإفراط في التنفس الديناميكي للرئتين.

في معظم المرضى ، يجب إيقاف التكييف لمدة 24-48 ساعة قبل نقله إلى التنفس التلقائي. مع حالة الربو ، عادة ما يتم تحميل المرضى بشكل كبير على النقيض من SA ، الأمر الذي يتطلب تخدير خفيف. ومع ذلك ، غالبا ما يكون من المستحيل تحقيق الاسترخاء الكافي. في هذه الحالة يجب مراقبة المريض باستمرار، لأنه قد محاولة تنشيط عضلات الجهاز التنفسي، الأمر الذي سيؤدي إلى انخفاض الضغط في الشعب الهوائية في بداية أو في الإلهام، وعدم القدرة على تشغيل جهاز التنفس الصناعي الزناد وتشير اللمحة الداخلي المرتفع و / أو ضعف عضلات الجهاز التنفسي. يجب أن تكون إعدادات جهاز التنفس الصناعي لتقليل هذه الظاهرة عن طريق إطالة زمن الزفير ؛ غالبا ما ترتبط محاولات الفرار من جهاز التنفس الصناعي غير ناجحة مع التعب من عضلات الجهاز التنفسي. في الوقت نفسه ، من المستحيل التمييز بين ضعف عضلات الجهاز التنفسي نتيجة للإجهاد وقوة التخفيض.