^

الصحة

A
A
A

الفشل التنفسي الحاد الناجم عن نقص الأكسجين في الدم: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

 
،محرر طبي
آخر مراجعة: 05.07.2025
 
Fact-checked
х

تتم مراجعة جميع محتويات iLive طبياً أو التحقق من حقيقة الأمر لضمان أكبر قدر ممكن من الدقة الواقعية.

لدينا إرشادات صارمة من مصادرنا ونربط فقط بمواقع الوسائط ذات السمعة الطيبة ، ومؤسسات البحوث الأكاديمية ، وطبياً ، كلما أمكن ذلك استعراض الأقران الدراسات. لاحظ أن الأرقام الموجودة بين قوسين ([1] و [2] وما إلى ذلك) هي روابط قابلة للنقر على هذه الدراسات.

إذا كنت تشعر أن أيًا من المحتوى لدينا غير دقيق أو قديم. خلاف ذلك مشكوك فيه ، يرجى تحديده واضغط على Ctrl + Enter.

فشل الجهاز التنفسي الحاد الناجم عن نقص الأكسجين هو نقص الأكسجين الشرياني الشديد المقاوم للعلاج بالأكسجين.

يحدث هذا بسبب تحويلة دموية داخل الرئة. يُلاحظ ضيق في التنفس وتسارع في دقات القلب. يُحدد التشخيص بناءً على نتائج تحليل غازات الدم الشرياني وتصوير الصدر بالأشعة السينية. في هذه الحالات، يُعدّ التنفس الاصطناعي بحد ذاته العلاج الأكثر فعالية.

trusted-source[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أسباب الفشل التنفسي الحاد الناتج عن نقص الأكسجين

الأسباب الأكثر شيوعًا هي الوذمة الرئوية، والالتهاب الرئوي الحاد، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة. تحدث الوذمة الرئوية عند ارتفاع الضغط الهيدروستاتيكي الشعري (في حالات فشل البطين الأيسر أو فرط حجم الدم) أو زيادة نفاذية الشعيرات الدموية (في حالات إصابة الرئة الحادة). قد تكون آلية إصابة الرئة مباشرة (الالتهاب الرئوي، استنشاق المحتويات الحمضية) أو غير مباشرة (تسمم الدم، التهاب البنكرياس، نقل الدم بكميات كبيرة). في جميع أشكال إصابة الرئة الحادة، تمتلئ الحويصلات الهوائية بسائل يحتوي على بروتين، ويؤدي ضعف تخليق المواد الخافضة للتوتر السطحي إلى انهيار الحويصلات الهوائية، وانخفاض حجم المناطق المهواة في الرئتين، وزيادة التحويلة داخل الرئة.

نتيجةً لاضطراب نقل الغازات عبر الغشاء، يبقى الدم الذي يروي هذه الحويصلات وريديًا مختلطًا، بغض النظر عن قيمة FiO2 للخليط المُستنشق. يضمن هذا تدفقًا مستمرًا للدم غير المؤكسج إلى الأوردة الرئوية، مما يُسبب نقص تأكسج الدم الشرياني. على عكس الفشل التنفسي الحاد الناتج عن نقص تأكسج الدم، يُعالج نقص تأكسج الدم الناتج عن عدم توافق التهوية والتروية (الربو/مرض الانسداد الرئوي المزمن) بشكل جيد عن طريق زيادة تركيز الأكسجين في هواء الشهيق.

أسباب الفشل التنفسي الحاد الناتج عن نقص الأكسجين

إصابة الرئة المنتشرة

  • الوذمة القلبية (الهيدروستاتيكي أو الضغط العالي)
  • فشل البطين الأيسر (مع مرض القلب التاجي، اعتلال عضلة القلب، تلف الصمام)
  • زيادة حجم الدم (خاصة مع أمراض الكلى والقلب المصاحبة)
  • الوذمة مع زيادة نفاذية الشعيرات الدموية على خلفية انخفاض ضغط الدم (متلازمة الضائقة التنفسية الحادة)

الأكثر شيوعا

  • الإنتان ومتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية
  • شفط محتويات المعدة الحمضية
  • عمليات نقل الدم المتعددة في حالة صدمة نقص حجم الدم

أسباب أقل شيوعًا

  • الغرق
  • التهاب البنكرياس
  • الانسداد الهوائي أو الدهني
  • تحويلة قلبية رئوية
  • رد فعل دوائي أو جرعة زائدة
  • تكتل الكريات البيضاء
  • إصابة الاستنشاق
  • تسريب المواد النشطة بيولوجيًا (على سبيل المثال، إنترلوكين-2)
  • وذمة ذات سبب غير محدد أو مختلط
  • بعد تقويم الرئة المنخمصة
  • عصبي، بعد نوبة
  • مرتبط بالعلاج الذي يهدف إلى استرخاء عضلات الرحم
  • شاهق الارتفاع
  • نزيف الحويصلات الهوائية
  • أمراض النسيج الضام
  • قلة الصفيحات الدموية
  • زراعة نخاع العظم
  • العدوى في نقص المناعة
  • آفات الرئة البؤرية
  • الالتهاب الرئوي الفصي
  • كدمة في الرئة
  • انخماص فص الرئة
  • متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS).

trusted-source[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

أعراض الفشل التنفسي الحاد الناتج عن نقص الأكسجين

قد يُسبب نقص الأكسجين الحاد ضيق التنفس والقلق والانفعال. قد يُلاحظ ضعف الوعي، وزرقة، وتسارع في التنفس، وتسارع في دقات القلب، وزيادة في التعرق. من المحتمل حدوث اضطرابات في نظم القلب ووظائف الجهاز العصبي المركزي (غيبوبة). يُسمع خرخرة منتشرة عند التسمع، خاصةً في الأجزاء السفلية من الرئتين. في حالات الفشل البطيني الشديد، يُلاحظ تمدد في الوريد الوداجي.

يُعد قياس التأكسج النبضي من أبسط طرق تشخيص نقص الأكسجين. يخضع المرضى الذين يعانون من انخفاض تشبع الأكسجين لاختبار غازات الدم الشرياني وتصوير الصدر بالأشعة السينية. يجب توفير نفخ الأكسجين حتى ظهور نتائج الاختبار.

إذا لم يُؤدِّ الأكسجين الإضافي إلى تشبع يتجاوز 90%، فقد يكون السبب هو التحويلة من اليمين إلى اليسار. ومع ذلك، إذا وُجِد تسلل رئوي في صورة الصدر بالأشعة السينية، فإن السبب الأكثر ترجيحًا لنقص الأكسجين هو الوذمة السنخية.

بعد التأكد من حقيقة فشل الجهاز التنفسي الحاد الناتج عن نقص الأكسجين، من الضروري تحديد أسبابه، والتي قد تكون رئوية أو خارج رئوية. يتميز الوذمة الرئوية المصاحبة لارتفاع ضغط الدم بوجود صوت قلب ثالث، وامتلاء الأوردة الوداجية، ووذمة محيطية، ويظهر في صورة الأشعة السينية ارتشاح منتشر لأنسجة الرئة، وتضخم القلب، وتوسع الحزمة الوعائية. يتميز متلازمة الضائقة التنفسية الحادة بارتشاح منتشر للأجزاء الطرفية من الرئتين. تُعدّ الارتشاحات البؤرية سمة مميزة للالتهاب الرئوي الفصي، وانخماص الرئة، وكدمة الرئة. يُستخدم أحيانًا تخطيط صدى القلب أو قسطرة الشريان الرئوي لتوضيح التشخيص.

ما الذي يزعجك؟

ما الذي يجب فحصه؟

علاج الفشل التنفسي الحاد الناتج عن نقص الأكسجين

يبدأ علاج الفشل التنفسي الحاد الناتج عن نقص الأكسجين بنفخ هواء عالي التدفق يحتوي على ٧٠-١٠٠٪ أكسجين عبر قناع وجه. إذا لم يتجاوز تشبع الأكسجين ٩٠٪، تُؤخذ الحاجة إلى التهوية الميكانيكية في الاعتبار. تعتمد تفاصيل العلاج على الحالة السريرية الفعلية.

التهوية الميكانيكية في حالات الوذمة الرئوية القلبية. للتهوية الميكانيكية تأثير إيجابي في فشل البطين الأيسر لعدة أسباب. يُقلل الضغط الشهيقي الإيجابي الحملَين المسبق واللاحق، ويُخفف العبء عن عضلات الجهاز التنفسي، مما يُقلل من استهلاك الطاقة في التنفس. مع انخفاض تكاليف التنفس، يُعاد توزيع النتاج القلبي من عضلات الجهاز التنفسي العاملة بكثافة إلى الأعضاء الحيوية (الدماغ، الأمعاء، الكلى). يُعيد ضغط EPAP أو ضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP) توزيع السوائل في الرئتين، ويُسهّل فتح الحويصلات الهوائية المنهارة.

يسمح NIPPV بتجنب التنبيب لدى بعض المرضى، إذ يُمكن أن يُؤدي العلاج الدوائي إلى تحسن سريع. عادةً ما يُضبط ضغط IPAP على 10-15 سم ماء، وEPAP على 5-8 سم ماء، ويكون مستوى الماء في الشريان هو الأدنى، مما يسمح بالحفاظ على تشبع الأكسجين في الشريان بنسبة تزيد عن 90%.

يمكن استخدام عدة أوضاع للتهوية. الوضع الأكثر شيوعًا للتهوية في الحالات الحادة هو التهوية المكيفّة، تليها التهوية المُتحكّمة في الحجم. الإعدادات الأولية هي: حجم المد والجزر 6 مل/كغ من وزن الجسم المثالي (انظر الصفحة 453)، معدل التنفس 25 نفسًا في الدقيقة، FiO2 = 1.0، ضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP) من 5 إلى 8 سم مكعب من الماء. يمكن بعد ذلك زيادة ضغط نهاية الزفير الإيجابي تدريجيًا بمقدار 2.5 سم مكعب، مع خفض الحجم تدريجيًا إلى مستوى آمن. وضع تهوية آخر هو التهوية الرئوية (PSV) (بنفس مستويات ضغط نهاية الزفير الإيجابي). يجب أن يكون الضغط الأولي كافيًا لضمان الاستبعاد التام لعضلات الجهاز التنفسي. يتطلب هذا عادةً ضغط دعم يتراوح بين 10 و20 سم مكعب من الماء فوق ضغط نهاية الزفير الإيجابي المطلوب.

التهوية الميكانيكية في حالات متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. يحتاج جميع مرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة تقريبًا إلى تهوية ميكانيكية، والتي تُحسّن، بالإضافة إلى تحسينها للأكسجين، الحاجة إلى الأكسجين، إذ تُقلل من عمل عضلات الجهاز التنفسي. الشرط الرئيسي للتهوية الميكانيكية في هذه الحالة هو الحفاظ على ثبات الضغط أقل من 30 سم مكعب من الماء، وحجم مدّي يُعادل 6 مل/كجم من وزن الجسم المُقدّر. تُساعد هذه الشروط على تقليل الضرر الإضافي الذي قد يُلحق بأنسجة الرئة نتيجةً للتمدد المفرط للحويصلات الهوائية. لتجنب التأثير السام للأكسجين، يجب أن يكون مستوى الماء أقل من 0.7.

قد يُستخدم NIPPV لدى بعض مرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. ومع ذلك، وعلى عكس مرضى القلب، غالبًا ما تتطلب هذه الفئة من المرضى ضغطًا تنفسيًا EPAP أعلى (8-12 سم مكعب من الماء) وضغطًا تنفسيًا أعلى (أكثر من 18-20 سم مكعب من الماء). يؤدي عدم الالتزام بهذه المعايير إلى شعور المريض بعدم الراحة، وعدم قدرته على الحفاظ على إحكام القناع ومنع تسرب الغاز. قد يحدث نخر نتيجةً للضغط الشديد على الجلد، وسيدخل خليط التنفس حتمًا إلى المعدة. إذا ساءت الحالة، يحتاج هؤلاء المرضى إلى التنبيب ونقلهم إلى جهاز التنفس الصناعي. قد يحدث نقص تأكسج حرج أثناء التنبيب. لذلك، يتطلب استخدام هذه الطريقة لدعم الجهاز التنفسي اختيارًا دقيقًا للمريض، ومراقبته، ومراقبته الدقيقة باستمرار (انظر أعلاه).

في السابق، استُخدم الفيروس المضخم للخلايا (CMV) لدى مرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) لتطبيع قيم غازات الدم الشرياني (ABG)، دون مراعاة التأثير السلبي لتمدد الرئة الميكانيكي. وقد ثبت الآن أن فرط تمدد الحويصلات الهوائية يؤدي إلى إصابة الرئة، وغالبًا ما تحدث هذه المشكلة مع حجم المد والجزر الموصى به سابقًا والذي يتراوح بين 10 و12 مل/كجم. ونظرًا لامتلاء بعض الحويصلات الهوائية بالسوائل وعدم تهويتها، فإن الحويصلات الهوائية الحرة المتبقية المشاركة في التنفس ستتمدد وتتضرر، مما يؤدي إلى زيادة إصابة الرئة. ويُلاحظ انخفاض معدل الوفيات مع انخفاض حجم المد والجزر - حوالي 6 مل/كجم من وزن الجسم المثالي (انظر المعادلة أدناه). ويؤدي انخفاض حجم المد والجزر إلى الحاجة إلى زيادة معدل التنفس، الذي يصل أحيانًا إلى 35 مرة في الدقيقة، لمعادلة فرط ثاني أكسيد الكربون. تقلل هذه التقنية من احتمالية إصابة الرئة المرتبطة بالتهوية الميكانيكية، وهي جيدة التحمل من قبل المرضى، على الرغم من أنها قد تسبب حموضة الجهاز التنفسي. ويُطلق على تحمل تركيزات ثاني أكسيد الكربون المرتفعة اسم فرط ثاني أكسيد الكربون المتساهل. بما أن فرط ثاني أكسيد الكربون قد يُسبب ضيق التنفس وعدم التزامن مع جهاز التنفس، يُعطى المرضى مسكنات (مورفين) وجرعات عالية من المهدئات (يبدأ إعطاء البروبوفول بجرعة 5 ميكروغرام/كغ/دقيقة، ثم تزداد تدريجيًا حتى الوصول إلى التأثير المطلوب أو إلى جرعة 50 ميكروغرام/كغ/دقيقة؛ ونظرًا لاحتمالية ارتفاع مستوى الدهون الثلاثية في الدم، يجب مراقبة مستويات الدهون الثلاثية كل 48 ساعة). غالبًا ما يتطلب هذا الوضع من التهوية استخدام مرخيات العضلات، والتي لا تُشعر المرضى بالراحة، وقد تُسبب، مع الاستخدام المُطول، ضعفًا عضليًا لاحقًا.

يُحسّن ضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP) عملية الأكسجة عن طريق زيادة مساحة الرئة المُهَوَّأة نتيجةً لزيادة حجم الحويصلات الهوائية أثناء التنفس، مما يسمح بخفض مستوى الأكسجين في الدم. وقد اختار بعض الباحثين ضغط نهاية الزفير الإيجابي بناءً على تشبع الأكسجين ومطاوعة الرئة، إلا أن هذا الخيار يتميز بمزايا مُقارنةً بالاختيار القائم على تشبع الأكسجين عند مستويات أقل من مستويات الأكسجين السامة. يُستخدم عادةً مستوى ضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP) من 8 إلى 15 سم مكعب من الماء، مع أنه قد يلزم في الحالات الشديدة زيادته إلى أكثر من 20 سم مكعب من الماء. في هذه الحالات، ينبغي التركيز على طرق أخرى لتحسين توصيل الأكسجين واستهلاكه.

أفضل مؤشر على فرط تمدد الحويصلات الهوائية هو قياس ضغط الهضبة، والذي يجب إجراؤه كل 4 ساعات أو بعد كل تغيير في ضغط نهاية الزفير الإيجابي وحجم المد. الهدف هو تقليل ضغط الهضبة إلى أقل من 30 سم مكعب من الماء. إذا تجاوز الضغط هذه القيم، فيجب تقليل حجم المد بمقدار 0.5-1.0 مل/كجم إلى 4 مل/كجم على الأقل، مع زيادة معدل التنفس لتعويض حجم التنفس الدقيق، ومراقبة منحنى موجة التنفس للتأكد من الزفير الكامل. يمكن زيادة معدل التنفس إلى 35 نفسًا في الدقيقة حتى يحبس الهواء في الرئتين بسبب الزفير غير الكامل. إذا كان ضغط الهضبة أقل من 25 سم مكعب من الماء وحجم المد أقل من 6 مل/كجم، فيمكن زيادة حجم المد إلى 6 مل/كجم أو حتى يتجاوز ضغط الهضبة 25 سم مكعب من الماء. يقترح بعض الباحثين أن التهوية التي يتم التحكم فيها بالضغط أكثر حماية للرئتين، على الرغم من عدم وجود دليل مقنع يدعم وجهة النظر هذه.

بالنسبة لمرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، يُنصح باتباع أسلوب التهوية الميكانيكية التالي: يبدأ جهاز تكييف الهواء بحجم 6 مل/كغ من وزن الجسم المثالي، ومعدل تنفس 25 نفسًا في الدقيقة، ومعدل تدفق 60 لترًا في الدقيقة، ونسبة تشبع الأكسجين في الدم 1.0، وضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP) بمقدار 15 سم مكعب من الماء. بمجرد أن يتجاوز تشبع الأكسجين 90%، يُخفض ضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP) إلى مستوى غير سام (0.6). ثم يُخفض ضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP) بمقدار 2.5 سم مكعب من الماء حتى الوصول إلى الحد الأدنى لمستوى ضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP) الذي يسمح بالحفاظ على تشبع الأكسجين عند 90% مع نسبة تشبع الأكسجين في الدم 0.6. يُزاد معدل التنفس إلى 35 نفسًا في الدقيقة للوصول إلى درجة حموضة أعلى من 7.15.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.