الإنتان بعد الولادة

تعفن الدم بعد الولادة لا يمكن اعتبارها نتيجة لعمل مباشر من الكائنات الحية الدقيقة على الكائنات الكلي، بل هو نتيجة للاضطرابات مهمة في الجهاز المناعي، والتي هي مراحل تفعيل المفرط للدولة ( "المرحلة gipervospaleniya") في تطوره إلى حالة نقص المناعة ( "المرحلة immunnoparalicha"). جهاز المناعة في الجسم هو مشارك نشط في عملية autodructructive. في كثير من الأحيان ، لا يوجد تسمم دموي (وجود الميكروبات في الدم). اقترحت الرابطة الأمريكية لأخصائيي التخدير في عام 1992 التصنيف التالي لظروف الصرف الصحي ، والذي يعترف به معظم العلماء.

تظهر متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية مع اثنين أو أكثر من الأعراض:

1. درجة حرارة الجسم فوق 38 درجة مئوية أو أقل من 36 درجة مئوية ؛
2. معدل ضربات القلب أكثر من 90 في 1 دقيقة ؛
3. معدل التنفس أكثر من 20 لكل دقيقة ، و Raco ₂ أقل من 32 ملم زئبق. المادة؛
4. عدد كريات الدم البيضاء أكثر من 12-10 ¹⁰ / لتر أو أقل 4-10 ¹⁰ / ليتر ، وأشكال غير ناضجة أكثر من 10 ٪.

الإنتان بعد الولادة هو استجابة منهجية للعدوى المكتشفة بشكل موثوق به في غياب أسباب أخرى محتملة للتغيرات المماثلة المميزة ل SIRS. ويظهر نفس العلامات السريرية مثل SIRS.

الإنتان الحاد - وهذا هو الإنتان بعد الولادة ، والتي تتميز وظيفة ضعف من الأجهزة ، نقص انسياب الدم الأنسجة ، انخفاض ضغط الدم الشرياني. الحماض المحتمل ، قلة البول ، ضعف الوعي. مع تطور الإنتان الحاد ، يتم إضافة الأعراض التالية:

• نقص الصفيحات أقل من 100 ألف لتر ، والتي لا يمكن تفسيرها لأسباب أخرى.
• زيادة في مستوى procalcitonin أكثر من 6 نغ / مل (A) ؛
• ثقافة الدم الإيجابية للكشف عن الكائنات الحية الدقيقة المتداولة (A) ؛
• اختبار الذيفان الداخلي الإيجابي (ب).

يتم تعريف الصدمة الإنتانية بأنها تعفن شديد مع انخفاض ضغط الدم الشرياني ، والذي يتطور على الرغم من العلاج بالتسريب الكافي. يتم تحديد التشخيص إذا تم إرفاق المؤشرات السريرية والمخبرية التالية:

• انخفاض ضغط الدم الشرياني (الضغط الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق أو ينقص أكثر من 40 مم زئبق من خط الأساس) ؛ -
• ضعف الوعي
• قلة البول (إدرار البول أقل من 30 مل / ساعة) ؛
• نقص الأكسجة (PaO ₂ أقل من 75 ملم زئبق عند تنفس الهواء الجوي) ؛
• ساو _{2 هو} أقل من 90 ٪.
• زيادة مستوى اللاكتات أكثر من 1.6 ملمول / لتر.
• الطفح النخاعي ، نخر في منطقة الجلد.

متلازمة فشل متعدد الأعضاء - وجود اختلال حاد في الأجهزة والأنظمة.

تشخيص الإنتان بعد الولادة

لتشخيص الأشكال السريرية للإنتان ، ينبغي اتخاذ التدابير التالية في puerperas مع أي شكل من أشكال العدوى ما بعد الولادة:

• الرصد: ضغط الدم ، معدل ضربات القلب ، الضغط الوريدي المركزي ، الكريات البيض وصيغة الدم ؛
• عد معدل التنفس ، تقدير مستوى غازات الدم ، ساو ₂ ؛
• السيطرة كل ساعة من إدرار البول ،
• قياس درجة حرارة الجسم المستقيم 4 مرات في اليوم على الأقل للمقارنة مع درجة حرارة الجسم في المواقع الإبطية.
• زرع البول والدم وإخراج من قناة عنق الرحم.
• تحديد حالة الحمض القاعدي للدم وتشبع الأنسجة بالأكسجين ؛
• إحصاء عدد الصفائح وتقرير مستوى الفيبرنيوجين والميبرين مونومرات.
• تخطيط القلب ، الموجات فوق الصوتية من أجهزة تجويف البطن وفحص الأشعة السينية لأجهزة تجويف الصدر.

[1], [2], [3],

علاج الإنتان بعد الولادة

المبادئ الأساسية للعلاج:

1. الاستشفاء في وحدة العناية المركزة.
2. تصحيح اضطرابات الدورة الدموية عن طريق العلاج مؤثر في التقلص العضلي ودعم ضخ كافية.

تقييم ضغط الدم ، ضغط الدم النبض ، CVP ، معدل ضربات القلب ، إدرار البول ، وتحديد كمية العلاج بالتسريب. تحديد CVP في الديناميات يجعل من الممكن السيطرة على ضخ المحاليل الغروية والبلورية مع تقدير لحجم محاليل السوائل والدم المحقونة والمفقودة.

بالنسبة للتسريب ، يتم استخدام مشتقات النشا الهيدروكسي إيثيل (refortan ، voluven ، stabilazole) و crystalloids (محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ، حل رينغر) في نسبة 1: 2. لغرض تصحيح نقص بروتينات الدم ، يتم وصف محلول الزلال 20-25 ٪ فقط. استخدام الزلال 5 ٪ في الحالات الحرجة يزيد من خطر الموت (أ).

في العلاج بالتسريب ، فمن الضروري أن تشمل البلازما الطازجة المجمدة 600-1000 مل بسبب وجود مضاد الثرومبين (B).

استخدام الجلوكوز غير عملي (B)، منذ هدفه في المرضى الذين يعانون من حالات حرجة يزيد من إنتاج اللاكتات وCO ₂ زيادات الدماغية تلف في الدماغ والأنسجة الأخرى. يتم استخدام حقن الجلوكوز فقط في حالات نقص السكر في الدم و hypernatremia ،

3. يستخدم دعم التقلص العضلي إذا بقيت CVP منخفضة. يدار الدوبامين بجرعة تتراوح بين 5-10 ميكروغرام / كغ (دقيقة) (بحد أقصى 20 ميكروغرام / كغ / دقيقة)) أو دوبوتامين 5-20 ميكروغرام / كغ / دقيقة. في حالة عدم وجود زيادة مستمرة في ضغط الدم ، تدار النورأدرينالين hydropartrate 0.1-0.5 ملغم / كغ - دقيقة ، في حين يقلل من جرعة من الدوبامين إلى 2-4 ميكروغرام / (كغ-مين) (أ). في وقت واحد ، في وقت واحد إعطاء النالوكسون إلى 2 ملغ ، مما يؤدي إلى زيادة في ضغط الدم (A). في حالة العلاجات الدورة الدموية المعقدة كافية من الممكن استخدام الكورتيزون (الهيدروكورتيزون 2000 ملغ / يوم) (C) مع H ₂ حاصرات (رانيتيدين، فاموتيدين) (B).
4. دعم التهوية الكافية وتبادل الغاز. مؤشرات التهوية الميكانيكية هي: PaO ₂ ، أقل من 60 ملم. زئبق. St ، Razo ₂ أكثر من 50 ملم. زئبق. الفن. أو أقل من 25 ملم. زئبق. PaO ₂ أقل من 85٪ ، ومعدل التنفس أكثر من 40 لكل دقيقة.
5. تطبيع وظيفة الأمعاء والتغذية المعوية المبكرة.
6. تصحيح في الوقت المناسب لعملية التمثيل الغذائي تحت السيطرة المختبرية المستمرة.

علاج مضاد للجراثيم للإنتان التالي للوضع

العامل الحاسم هو الاختيار العقلاني للعوامل المضادة للميكروبات ، وخاصة المضادات الحيوية. للأسف، العلاج بالمضادات الحيوية المستهدفة من الممكن، في أفضل الأحوال، أي في وقت سابق من 48 ساعة. في انتظار تحديد تطبيق العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية، مع الأخذ بعين الاعتبار طبيعة الموقع الرئيسي للعدوى، وحالة وظيفية للكبد والكلى، والجهاز المناعي للمريض.

الاتجاهات الحالية العلاج المضاد للبكتيريا العدوى للصرف الصحي القيحي تشمل استخدام المضادات الحيوية للجراثيم وليس جراثيم، واستخدام النظير أقل سمية (على سبيل المثال، أجيال جديدة من الأمينوغليكوزيد أو استبدالها الفليوروكينولونات)، جنبا إلى جنب استبدال المضادات الحيوية monoantibiotikoterapiey فعالة على قدم المساواة، لتحل محل immunopodavlyayushih المضادات الحيوية immunostimulating، وذلك باستخدام كافية الجرعات وطرق الإدارة.

بناء على حاجة تمنع نمو جميع الإصابة المتوقع exciters الطيف التوليدية (سلبية الغرام وإيجابية الجرام الجرام aerobes واللاهوائية)، مع العلاج المضادة للميكروبات التجريبية تنطبق الدوائر مجتمعة العلاج الثلاثي مضادات الميكروبات (على سبيل المثال، penitsildiny شبه صناعية، tsefalosioriny + الأمينوغليكوزيد + imidazoline)، والمضادات الحيوية مزدوجة (على سبيل المثال، الكليندامايسين + الأمينوغليكوزيد) monoantibiotikoterapii (السيفالوسبورين III الجيل، الكاربابينيمات، ureidopenitsilliny، أمينوبنسلين وآخرون).

العلاج المضادة للميكروبات الثلاثي على الرغم من الطيف نشط نسبيا من مسببات الأمراض، ولكن استخدام كميات كبيرة من المخدرات يوفر تحميل إضافية على الأجهزة والأنظمة والعدد المتزايد من الآثار الجانبية لهذه الأدوية زيادة المضادات الحيوية. ويشمل هذا العلاج كثرة استخدام البنسلين مجموعة المضادات الحيوية lolusinteticheskih (الأمبيسلين، أوكساسيلين) أو السيفالوسبورين I-II الجيل (سيفازولين، سيفالكسين، سيفوروكسيم)، والتي هي الأكثر فعالية ضد الجراثيم الهوائية إيجابية الجرام (المكورات العنقودية) هي أقل فعالية في مسببات الأمراض الهوائية سلبية الغرام، وليس لها تأثير على pseudomonads (Pseudomonas aeruginosa) و anaerobes. ومما يعزز فعالية مثل هذا المجمع من قبل الأمينوغليكوزيد الوجهة (جنتاميسين، توبراميسين، الأميكاسين، netromycin)، عالية الأداء ضد البكتيريا الهوائية سلبية الغرام (المعوية، الزائفة الزنجارية). كفاءة عالية ضد اللاهوائيات، بما في ذلك باكتيرويديز، تتميز استعدادات ايميدازول (ميترونيدازول، أورنيدازول، تينيدازول). في اتصال مع ما ورد أعلاه، وضع antibiotikoteraiii الثلاثي شعبية في أمراض التفسخ شديدة لا يمكن اعتبار عقلانية.

المزدوج للمضادات الحيوية التي تنطوي في معظم الأحيان المخدرات بالإدارة lincosamides (الكليندامايسين)، التي لديها مجموعة واسعة ضد البكتيريا اللاهوائية والهوائية إيجابية الغرام وسلبية الغرام للتأثير على البكتيريا الأمينوغليكوزيد مزيد عين. كما اقترحت مجموعات من الجيل الثالث من السيفالوسبورين مع imidazoles ، والمضادات الحيوية بيتا لاكتام مع aminoglycosides.

ويمكن إجراء الاستعدادات Monoantibiotikoterapiya خارج، والبكتيريا الهوائية واللاهوائية النشاط الطيف تغطية سالبة الجرام وموجبة الجرام: السيفالوسبورين III الجيل (تذكر الإفراج كبيرا من السموم الداخلية)، الكاربابينيمات. في الإنتان الحاد ، فإن الأدوية الأكثر ملائمة هي carbapenems (imipenem + cilastin الصوديوم. Meropsenem).

النظر في أحدث الإنجازات العلمية في مجال دراسة التسبب في الإنتان SIRS و SIRS. لا سيما الأهمية السريرية للإفراج عن الذيفان الداخلي (LPS) ، التي يسببها المضادات الحيوية ، ينبغي النظر فيها. ويزيد تكوين الذيفان الداخلي ، الذي يسببه المضادات الحيوية ، بالترتيب التالي: الكاربابينيم هي الأقل ؛ aminoglycosides، fluoroquinolones، cephalosporins - الأهم من ذلك كله.

الأدوية المضادة للميكروبات إلزامية في العلاج المضاد للميكروبات.

7. تقييم إلغاء القيود المرضية في جسم المريض وpathobiochemical، والتي يمكن تخصيصها في المتلازمات التالية: الكلى والكبد وإصدارات مختلفة من فشل القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي، ومدينة دبي للإنترنت، وانتهاكات mikrotsirkulyathii، ضعف الجهاز الهضمي مع أعراض النبات من النباتات البكتيرية في الجهاز الليمفاوي، وبعد ذلك في جهاز الدورة الدموية مع تطور متعددة متلازمة ضعف الجهاز. رفع القيود الانتهاكات الواضحة Pathobiochemical التوازن المياه بالكهرباء والوضع الحمضي القاعدي، وغيرها. كل من المتلازمات يتطلب نهج خاص به، والاستخدام الفردي لبعض الأساليب والوسائل، التي تغطي جميع أقسام وحدة العناية المركزة.
8. تحسين دوران الأوعية الدقيقة (استخدام البنتوكسيفيلين أو ديبيريدامول). استخدام البنتوكسيفيلين (trentala) يحسن دوران الأوعية الدقيقة والريولوجيا الدم، ولها تأثير vasodilating وتحسن وصول الأكسجين إلى الأنسجة، وهو أمر مهم في الوقاية من محرك الاحتراق الداخلي وnedosgatnosti الجهاز متعددة.
9. العلاج Antimediator. ونظرا للدور الحاسم في تطوير السادة انبعاث كميات هائلة من وسطاء التهابات (السيتوكينات) في مجرى الدم، والعلاج استخدام antimediatornoy هو عقلاني. هذه الأساليب هي في مرحلة من مراحل التنمية الغدة الصعترية، على الرغم من أن بعض ينصح للاستخدام السريري: مضادات الأكسدة (فيتامين E، N أسيتيل، الجلوتاثيون)، القشرية (ديكساميثازون)، lizofilin مثبطات fosfodiesgerazy (أمرينون، ميلرينون، البنتوكسيفيلين) وadenozindezamiiazy (ديبيريدامول) الأدينوزين و adrenoblockers. في السنوات الأخيرة، أهمية خاصة لإعداد "drotrecogin ألفا» (Drotrecogin ألفا) - المؤتلف الإنسان تنشيط بروتين C.

هو دواء جديد مخصص فقط لعلاج أشكال شديدة من الإنتان وفشل الجهاز المتعدد. البروتين المنشط C هو بروتين داخلي يدعم تحلل الفيبرين ، ويثبط الجهارة ، وله أيضًا خصائص مضادة للالتهاب. معيار العلاج الذي تم استخدامه في المملكة المتحدة منذ عام 2004 هو drotrekotin-alpha 24 μg / kg لمدة 96 ساعة.

[4], [5], [6], [7]

العلاج الجراحي للإنتان بعد الولادة مع إزالة تركيز العدوى

مؤشرات لبضع البطن واستئصال الرحم مع أنابيب الرحم هي:

1. غياب التأثير من العناية المركزة (24 ساعة) ؛
2. التهاب بطانة الرحم ، غير قابلة للعلاج المحافظ (24-48 ساعة) ؛
3. نزيف الرحم الذي لا يمكن علاجه بوسائل أخرى ويهدد حياة المريض ؛
4. تشكيلات قيحية في أطراف الرحم في تطوير SIRS ؛
5. تطوير SIRS الناجمة عن وجود بقايا المشيمة في الرحم (أكده الموجات فوق الصوتية).

التطهير خارج الجسم للدم (إزالة السموم) هو اتجاه واعد في تصحيح الاضطرابات المثبطة في الحالات الشديدة. تحقيقا لهذه الغاية ، فإنها تنطبق: غسيل الكلى ، الترشيح الفائق ، ترشيح الدم ، ترشيح الصفائح الدموية ، البلازما.