الإنتان في الأطفال

حتى الآن ، لا يزال تعفن الدم في الأطفال هو السبب الرئيسي لوفيات المستشفيات بين مرضى الأطفال. 

على مدى السنوات العشر الماضية ، كان الأطفال يستخدمون تعريف الإنتان المعتمد عند البالغين ، مع عتبات حرجة مختلفة لـ SSER. في الوقت نفسه ، من المعروف أن نسبة الأطفال المصابين بالأمراض المصاحبة (بما في ذلك الذين لديهم ضعف في المناعة) بين الأطفال المرضى الذين يعانون من إنتان شديد تتجاوز نسبة البالغين.

حالياً ، يُفهم الإنتان على أنه تفاعل التهابي نظامي مع عدوى مشتبه بها أو مؤكدة (بكتيرية أو فيروسية أو فطرية أو ريكتسيتي).

[1], [2], [3], [4], [5]

يحتل الإنتان الحاد المرتبة الرابعة بين جميع أسباب وفيات الأطفال دون السنة الأولى والثاني بين أسباب وفاة الأطفال من سنة إلى 14 سنة. في عام 1995 ، كان هناك أكثر من 42.000 حالة إنتان جرثومي أو فطري لدى الأطفال في الولايات المتحدة ، حيث بلغت نسبة الفتك 10.3٪ (أي حوالي 4300 مريض ، أو 7٪ من مجموع وفيات الأطفال). تبلغ تكلفة علاج الإنتان في الأطفال في الولايات المتحدة 1.97 مليار دولار سنوياً.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

تصنيف الإنتان

متلازمة التفاعل الالتهابي الجهازي هو وجود اثنين على الأقل من المعايير الأربعة التالية ، واحدة منها هي بالضرورة درجة حرارة غير طبيعية أو عدد الكريات البيض.

1. درجة الحرارة المركزية> 38.5 درجة مئوية أو <36.0 درجة مئوية ،
2. عدم انتظام دقات القلب، الذي يعرف بأنه متوسط معدل ضربات القلب التي تتجاوز اثنين الانحراف الدرجة الثانية من المعيار العمر (في حالة عدم وجود مؤثرات الخارجية ومؤلمة، لفترات طويلة ساعة المخدرات) لأكثر من 30 دقيقة، للأطفال دون سن 1 سنة - بطء القلب، الذي يعرف بأنه متوسط معدل ضربات القلب سن ال أقل من 10 المئوية (في حالة عدم وجود جهة تحفيز العصب الحائر حاصرات بيتا الخارجية أو أمراض القلب الخلقية) استمرت أكثر من 30 دقيقة،
3. متوسط تواتر الحركات التنفسية التي تتجاوز اثنين من الانحرافات التربيعية من معيار السن ، أو الحاجة للتهوية في مرض حاد ، لا يرتبط بالتخدير العام أو الأمراض العصبية والعضلية ،
4. عدد الكريات البيض هو أكثر أو أقل من المعيار (ليس الكريات البيض الثانوية بسبب العلاج الكيميائي) أو أكثر من 10 ٪ من العدلات غير الناضجة.

العدوى - المقدرة أو ثبت (البذر إصابة الممرض أو تأكيد النسيجي البيانات PCR إيجابي) الناتجة عن أي ممرض أو المتلازمات السريرية المرتبطة احتمال كبير للإصابة. وتشمل العدوى والدليل على النتائج الإيجابية السريرية أو التصوير أو تفسير الاختبارات المعملية (خلايا الدم البيضاء في السوائل المعقمة وتجاويف الجسم، أو طفح حبري الأرجواني أو فرفرية الحاد، تتسرب الرئوية في الصور الشعاعية والأمعاء انثقاب).

الإنتان - SSRM في وجود أو نتيجة لعدوى مزعومة أو ثبت.

التسمم الحاد - الإنتان زائد واحد من ضعف الجهاز القلبي الوعائي التالية، أو متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، أو اثنين أو أكثر من جوانب الخلل في أجهزة الجسم الأخرى (الجهاز التنفسي، الكلى، العصبية، الدموية والكبد).

الصدمة الإنتانية - تعفن الدم واختلال وظيفي القلب والأوعية الدموية.

تعريف وتصنيف للتسمم الأطفال، تم اتخاذ معايير السادة، التي استخدمت في التجارب السريرية المؤتلف الإنسان تنشيط بروتين C لعلاج التسمم الحاد لدى الأطفال (ENHANCE). أخذ الخبراء في الاعتبار أنه في الأطفال عدم انتظام دقات القلب وتسرع النفس هي أعراض غير محددة للعديد من العمليات المرضية. وفي هذا الصدد، فإن الاختلافات الرئيسية في تعريف السادة بين البالغين والأطفال تكمن في حقيقة أن هناك حاجة لتشخيص السادة الإنتاج في الأطفال، أو التغييرات في درجة حرارة الجسم أو التغيرات في عدد الكريات البيض (السادة في الطفل لا يمكن تشخيصه إلا على أساس من ضيق التنفس وعدم انتظام دقات القلب). بالإضافة إلى ذلك ، ينبغي تعديل بعض المعايير لمراعاة عمر الطفل. على وجه الخصوص، بطء القلب قد يكون علامة على السادة في الأطفال حديثي الولادة والرضع، بينما في الأطفال الأكبر سنا بطء معدل ضربات القلب - علامة على الدولة predterminalnogo. قد يشير انخفاض حرارة الجسم (درجة حرارة الجسم إلى أقل من 36 درجة مئوية) أيضًا إلى حدوث عدوى خطيرة ، خاصة عند الرضع.

درجة حرارة الجسم فوق 38.5 درجة مئوية يزيد من خصوصية ويؤثر على طبيعة العلاج المكثف. درجة الحرارة المقاسة على إصبع القدم عن طريق الوصول الزمني أو الإبطي ليست دقيقة بما فيه الكفاية. يجب قياس درجة الحرارة المركزية بواسطة قسطرة مستقيمية أو بولية أو مركزية (في الشريان الرئوي).

في البالغين والأطفال الصغار ، تختلف معايير التشخيص للصدمة الإنتانية بشكل كبير. في صدمة للأطفال هو الذي يعرف بأنه عدم انتظام دقات القلب (قد تغيبه عن انخفاض حرارة الجسم) تقلل من أعراض نضح (توهين النبض المحيطي مقارنة المركزية، وتغيير ملء لها، الشعرية ملء زيادة الوقت إلى 2 أو أكثر والرخام والباردة الأطراف، وانخفضت كمية البول). علينا أن نتذكر أن الأطفال انخفاض ضغط الدم - هو علامة الراحل الصدمة، والدورة الدموية نظام التعبير المعاوضة، تلك صدمة للطفل يمكن أن يحدث قبل فترة طويلة من ظهور انخفاض ضغط الدم الشرياني.

وتجدر الإشارة إلى أنه لا توجد قاعدة أدلة للنقاط المذكورة أعلاه ، وبالتالي فإن المعلومات المقدمة تستند إلى رأي الخبراء وبيانات المنشورات الطبية.

من الضروري أن تأخذ في الاعتبار السمات العمرية للمرضى ، لأن الاختلافات السريرية بين SSRM وفشل الجهاز تعتمد إلى حد كبير على التغيرات الفسيولوجية التي تحدث في جسم الطفل أثناء نموه. لهذا السبب ، يعتمد تعريف الإنتان في الطفل على البيانات البيولوجية ، وعلى العمر الفعلي والمختبر. مع الأخذ بعين الاعتبار خصوصيات مسار الإنتان ، تم اقتراح 6 فئات عمرية مهمة سريريًا وفسيولوجيًا ، بالإضافة إلى قيم تشخيصية عتبة إشارات SSER.

الفئات العمرية للأطفال مع الإشارة إلى تعريف الإنتان الشديد

الأطفال حديثي الولادة	0-7 أيام من الحياة
الأطفال حديثي الولادة	أسبوع واحد - شهر واحد
الرضع	شهر واحد - عام واحد
مرحلة ما قبل المدرسة	2-5 سنوات
الطلاب	6-12 سنة
المراهقين	13-18 سنة

تم تحديد هذه الفئات العمرية مع الأخذ بعين الاعتبار خصائص الخطر المحتمل للعدوى الغازية ، وتحديد العمر ، والعلاج بالمضادات الحيوية والتغيرات الفسيولوجية القلبية التنفسية ذات الصلة بالعمر. من السمات الهامة لتدرج العمر تقسيم الأطفال حديثي الولادة إلى مجموعتين حتى 7 أيام ومن 7 أيام إلى شهر واحد.

[12]

معايير لتشخيص ضعف الجهاز في الأطفال الذين يعانون من الإنتان الشديد

ضعف القلب والأوعية الدموية - انخفاض ضغط الدم في الوريد على الرغم من السوائل 40 مل / كغ لمدة 2 ساعة (هو انخفاض ضغط الدم الانقباضي لاثنين من الانحراف من الدرجة الثانية من المعايير العمر) أو الحاجة إلى الرافعة للضغط للحفاظ على ضغط الدم ضمن المعدل الطبيعي (الدوبامين أو الدوبوتامين 5 ميكروغرام / كيلوغرام في الدقيقة الواحدة أو أي جرعة من بافراز الادرينالين أو)، أو 2-5 من الأعراض التالية:

1. الحماض الاستقلابي (نقص في القواعد أكثر من 5 ملمول / لتر) ،
2. زيادة نسبة اللاكتاريدية على 4 ملمول / لتر ،
3. قلة البول (إدرار البول <0.5 مل / كجم في الساعة ، في الأطفال حديثي الولادة أقل من 1 مل / كجم في الساعة) ،
4. إطالة زمن ملء الشعر أكثر من 5 ثوان ،
5. تدرج درجة حرارة الجلد والمستقيم تتجاوز 3 درجة مئوية.

ضعف الجهاز التنفسي من PO2 / FiO2 <300 في حالة عدم وجود أمراض القلب الخلقية من النوع الأزرق أو ما يصاحب ذلك من أمراض الرئة ، أو pACO2> 60 مم. زئبق. شارع ، أو 20 ملم. زئبق. الفن. أكثر من المعتاد pACO2 ، أو الحاجة إلى FiO2> 0.5 للحفاظ على Sa2> 92 ٪ ، أو الحاجة إلى التهوية الميكانيكية.

تقييم الخلل العصبي وفقا لغيبوبة مقياس غلاسكو <11 نقطة أو تغير حاد في الحالة العقلية مع انخفاض في درجة غيبوبة غلاسكو بنسبة 3 نقاط.

ضعف وظائف الدم - عدد الصفائح الدموية <80х10 ⁹ / لتر أو انخفاضها بنسبة 50٪ من العدد الأكبر في الأيام الثلاثة الأخيرة (للمرضى المزمنين في علم الأدوية).

القصور الكلوي - الكرياتينين البلازما هو 2 مرات أعلى من القاعدة أو زيادة 2 مرات من خط الأساس.

الخلل الكبدي:

• تركيز البيليروبين الكلي> 68.4 μmol / l (باستثناء المواليد الجدد) ،
• نشاط ALT هو أعلى مرتين من معيار السن

التشخيص الميكروبيولوجي للإنتان ينطوي على دراسة تركيز محتمل للعدوى والدم المحيطي. عندما يتم عزل نفس الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض من كلا الموقعين ، يعتبر دورها المسبب للمرض مثبتًا. عند تحديد مجموعة متنوعة من مسببات الأمراض من موقع الإصابة والدم المحيطي هو ضروري لتقييم أهمية المسببة كل منهم عندما يكون ذلك ضروريا أن نتذكر أن تجرثم الدم (وجود الكائنات الحية الدقيقة في جهاز الدورة الدموية) - أي علامات اصم الإنتان. لا ينبغي اعتبار الكشف عن الكائنات الحية الدقيقة دون أدلة سريرية ومخبرية من SSRS كالإنتان ، ولكن كما جرثومة عابرة.

عند عزل الكائنات الدقيقة المسببة للأمراض النموذجية (S. Aureus، Kl. Pneumoniae، Ps. Aeruginosa، fungi) ، فإن النتيجة الإيجابية كافية لتشخيص المرض. عند تخصيص الرخويات الجلد لتأكيد تجرثم الدم الحقيقي ، هناك حاجة إلى اثنين من hemultultul.

يوصي بعض الخبراء بتكتيكات الإدارة المبكرة العدوانية للأطفال المصابين بإنتان شديد وصدمة إنتانية لخفض معدل الوفيات بنسبة 25٪ خلال الخمس سنوات القادمة. وينبغي أن تشمل الإنتان ICU المعقدة عند الأطفال رصد مصدر العدوى (بالتعاون مع الجراحين)، والعلاج بالمضادات الحيوية الكافي، العلاج المكثف المصاحب متعدد المكونات والوقاية من الاضطرابات المرتبطة به الجهاز.

[13],

علاج الإنتان في الأطفال

العلاج بالمضادات الحيوية

أهم عنصر من العلاج المكثف الإنتان هو المضادات الحيوية ، لأن العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية في وقت مبكر من العلاج يساعد على تقليل الفتك وتردد مضاعفاته. وفقا لذلك ، ينبغي وصف المضادات الحيوية للإنتان بشكل عاجل عند إنشاء تشخيص nosological وحتى يتم الحصول على نتائج دراسة بكتيرية. بعد تلقي نتائج الفحص البكتريولوجي ، يمكن تغيير نظام العلاج بالمضادات الحيوية مع مراعاة حساسية البكتيريا المعزولة.

[14], [15], [16], [17],

جرعات من المضادات الحيوية (واحدة) لعلاج الإنتان في الأطفال

البنسلين

أموكسيسيلين / clavulanate	30 مغ / كغ لأموكسيسيلين 2 مرات في اليوم	30-40 مغ / كغ لأموكسيسيلين 3 مرات في اليوم
الأمبيسلين	50 مغ / كغ 3 مرات في اليوم	50 مغ / كغ 4 مرات في اليوم
أوكساسيلين	50 مغ / كغ 3 مرات في اليوم	50 مغ / كغ 4 مرات في اليوم
تيكارسيلين / clavulanate	80 مغ / كغ مرتين / يوم	80 مغ / كغ 3 مرات في اليوم

سيفازولين لجيل I-III بدون نشاط مضاد للتآزر

Tsefazalin	20 مغ / كغ 2-3 مرات / يوم	30 مغ / كغ 3 مرات في اليوم
سيفوتكسيم	50 مغ / كغ 3 مرات في اليوم	30-50 مغ / كغ 3 مرات في اليوم
سيفترياكسون	50 مغ / كغ 1 مرة في اليوم	50-75 مجم / كجم 1 مرة في اليوم
سيفوروكسيم	50 مغ / كغ 3 مرات في اليوم	50 مغ / كغ 3 مرات في اليوم
Cefazolines I-III جيل مع نشاط antisognegnoy
سيفيبيم	30 مغ / كغ 3 مرات في اليوم	30 مغ / كغ 3 مرات في اليوم
سيفوبيرازون	30 مغ / كغ مرتين / يوم	30 مغ / كغ 3 مرات في اليوم
السيفنازيديم	50 مغ / كغ 2-3 مرات / يوم	50 مغ / كغ 3 مرات في اليوم
سيفوبيرازون / سولباكتام	20 مغ / كغ لسيفيدرازون 2 مرات / يوم	20 مغ / كغ لسيفيدرازون 2 مرات / يوم

الكاربابينيمات

الميروبينيم	20 مغ / كغ 3 مرات في اليوم	20 مغ / كغ 3 مرات في اليوم
Imipenem / cilastatin	| 15 مغ / كغ 4 مرات / يوم |	15 مغ / كغ 4 مرات في اليوم

Aminoglikozidы

أميكاسين	7.5-10 مغ / كغ 1 مرة في اليوم	10-15 مغ / كغ مرة واحدة في اليوم
جنتاميسين	2-4 مغ / كغ مرتين / يوم	4 مغ / كغ مرتين / يوم
Netilmitsin	4-6 مغ / كغ مرة واحدة في اليوم	5-7 مغ / كغ مرة واحدة في اليوم

الفليوروكينولونات

سيبروفلوكساسين

غير قابل للتطبيق

5-10 مغ / كغ مرتين / يوم

الاستعدادات مع النشاط antianaerobic

مترونيدازول

3.5 مغ / كغ مرتين / يوم

7.5 مغ / كغ مرتين / يوم

المخدرات مع النشاط antistaphylococcal

فانكومايسين	20 مغ / كغ مرتين / يوم	20-30 مغ / كغ مرتين / يوم
ينزوليد	10 مغ / كغ مرتين / يوم	10 مغ / كغ مرتين / يوم
ريفامبيسين	5 مغ / كغ مرتين / يوم	5 مغ / كغ مرتين / يوم
Fuzidin	20 مغ / كغ 3 مرات في اليوم	20 مغ / كغ 3 مرات في اليوم

الاستعدادات مع نشاط مضاد

أمفوتيريسين ب	0.25-1 مغ / كغ 1 ب / د	0.25-1 مغ / كغ 1 ب / د
Voriconazole	لا توجد معلومات	8 مغ / كغ 2 ص / اليوم الأول ، ثم 4 ميكرو جرام مرتين / يوم
Kaspofungin	50 مغ / م 2 1 مرة في اليوم	50 مغ / م 2 1 مرة في اليوم
فلوكونازول	10-15 مغ / كغ مرة واحدة في اليوم	10-15 مغ / كغ مرة واحدة في اليوم

لإجراء دراسة ميكروبيولوجية كافية للدم ، يجب مراعاة القواعد التالية:

• يلزم تجنيد دم للبحوث قبل تعيين المضادات الحيوية. إذا تم بالفعل تنفيذ العلاج بالمضادات الحيوية ، يجب جمع الدم قبل إعطاء الدواء. لا يزيد أخذ عينات الدم عند ارتفاع الحمى من حساسية الطريقة.
• ينبغي تجنيد الدم للفحص من الوريد المحيطي.
• من القسطرة الوريدية ، ينبغي تجنيد الدم للفحص الميكروبيولوجي فقط إذا كان يشتبه الإنتان المرتبطة القسطرة. في هذه الحالة ، ينبغي إجراء دراسة بكتريولوجية كمية متزامنة من الدم تم الحصول عليها من الوريد المحيطي السليم ومن القسطرة المشبوهة. إذا تم عزل نفس الكائنات الدقيقة من كلتا العينات ، والنسبة الكمية لعينات العينات من القسطرة والوريد تساوي أو تزيد عن 5 ، فإن القسطرة على الأرجح هي مصدر الإنتان ويجب إزالتها.

إن المعالجة الشاملة للجلد عند نقطة ثقب الوريد المحيطي ، وغطاء القارورة بالوسيط ، واستخدام أنظمة جمع الدم التجارية مع محول تسمح بتخفيض درجة تلوث العينات إلى 3٪ أو أقل.

إن الاختيار التجريبي للعقاقير المضادة للبكتيريا الموجودة في المرحلة الأولى من العلاج يتسبب في استخدام المضادات الحيوية ذات طيف النشاط العالي بما فيه الكفاية ، وفي بعض الأحيان في تركيبة ، نظرا لقائمة واسعة من مسببات الأمراض المحتملة بمختلف الحساسيات. عند توطين التركيز الأساسي في تجويف البطن والبلعوم الفموي ، ينبغي للمرء أيضا أن يشتبه في المشاركة في العملية المعدية للكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية. وهناك معيار آخر يحدد برنامج بدء العلاج التجريبي للإنتان هو شدة المرض. إن إنتان الدم الحاد مع PON له نسبة أعلى من الوفيات والصدمة الإنتانية الطيفية ، لذا يجب تطبيق تطبيق أقصى علاج مضاد حيوي في طفل مصاب بإنتان شديد في المرحلة الأولى من العلاج. يرجع ذلك إلى حقيقة أن التطبيق المبكر للعلاج بالمضادات الحيوية الكافية يقلل من خطر الموت ، ينبغي أن يسيطر عامل فعالية المضاد الحيوي على عامل تكلفته.

وعلاوة على ذلك، وضع البداية الاختيار العقلاني من العلاج المضاد للبكتيريا تعفن الدم لا يتوقف على توطين العدوى المصدر (التركيز)، ولكن أيضا على ظروف وقوع إصابات (أو المستشفوي المكتسبة من المجتمع). وتخطط أيضا تغطية ليس فقط من كل مسببات الأمراض المحتملة، ولكن أيضا فرصة للمشاركة في دورة العدوى، سلالات متعددة من المخدرات المستشفى مقاومة الكائنات الدقيقة (ما يسمى الكائنات مشكلة) وتشمل هذه العديد إيجابية الجرام (مقاومة للميثيسيلين المكورات العنقودية، مقاومة للبنسلين المكورات الرئوية، المكورات المعوية المقاومة للمتعدد) وغرام (كوالا لمبور . الرئوية، كولاي، marcesens السراتية، وتبسيط العمليات. الزنجارية، Stenotrophomonas المالتوزية، الراكدة النيابة) البكتيريا. وفي هذا الصدد، وضع الأمثل العلاج التجريبي للإنتان المستشفوي الشديد - وهذا الكاربابينيمات التطبيق (الميروبينيم، الإيميبينيمن)، والأدوية التي لها أوسع نطاق النشاط وأدنى مستوى المقاومة بين السلالات "إشكالية" من البكتيريا سالبة الجرام. عندما يجب أن نتذكر تعيين طفل الإيميبينيمن أن الحل استعداد ينبغي أن تستخدم في حدود 1 ساعة وزيادة يصبح غير صالحة للاستعمال (م. E. A المخدرات التي تعطى للمريض غير مقبولة من قنينة واحدة على مدى يوم واحد). وعلاوة على ذلك، الميروبينيم أفضل الاختراق في أنسجة المخ، وبالتالي بمثابة الدواء المفضل في تعفن الدم وسط التهاب السحايا، هو كسر الإيميبينيمن في نفاذية BBB يمكن أن يسبب تشنجات نتيجة لtsilastatinovogo المكون.

العلاج بالمضادات الحيوية من الإنتان مع التركيز الأساسي غير محددة

شروط حدوثها	وسائل الصف الأول	أدوية بديلة
تم تطوير الإنتان في إعدادات خارج المستشفى	Amoxicillin / clavulanate (sulbactam) - aminoglycoside	سيبروفلوكساسين + ميترونيدازول
	الأمبيسلين / sulbaktam aminoglikozid
	Citripracton ، الميثانول
	سيفوتاكسيم ± metricnol
الإنتان ، وضعت في المستشفى ، دون SPON	Gefefim ± metadriz	الميروبينيم
	سيفوبيرازون / سولباكتام	الإيميبينيمن
		Ceilingzidim ± metrizol
		سيبروفلوكساسين + ميترونيدازول
تم تطوير الإنتان في المستشفى ، وجود SPON	الميروبينيم	Cefepim + Metrostats
	الإيميبينيمن	سيفوبيرازون / سولباكتام
		سيبروفلوكساسين ± ميترونيدازول

في حالة فشل هذه الأنظمة يجب تقييم جدوى الغرض إضافية من ينزوليد أو فانكومايسين، وكذلك antimycotics النظامية (فلوكونازول، caspofungin، voriconazole).

إذا تم اكتشاف كائن حيوي ذي دلالة إحصائية من الدم أو التركيز الأساسي للعدوى ، يصبح من الممكن إجراء العلاج بالمضادات الحيوية مع مراعاة الحساسية ، مما يزيد بشكل كبير من فعالية العلاج.

توصيات للعلاج بالموجات فوق الصوتية للإنتان

الكائنات إيجابية الجرام
المكورات العنقودية الذهبية ، Staphilococcus epidermidis	أوكساسيلين	أموكسيسيلين / clavulanate
	سيفازولين	سيفوروكسيم
يا
المكورات العنقودية الذهبية ، Staphilococcus epidermidis	فانكومايسين	ريفامبيسين + الكوتريموكسازول (سيبروفلوكساسين)
	ينزوليد
TO		Fusidine + co-trimoxazole (سيبروفلوكساسين)
العقدية viridans	الأمبيسلين	فانكومايسين
	بنسلين	سيفوتكسيم
		سيفترياكسون
العقدية الرئوية	سيفوتكسيم	الأمبيسلين
	سيفترياكسون	بنسلين
	سيفيبيم	فانكومايسين
		الميروبينيم
		الإيميبينيمن
المكورات المعوية البرازية	الأمبيسلين وجنتاميسين	الفانكوميسين ± جنتاميسين
		ينزوليد
Enterococcus faecium	ينزوليد	فانكوميسين + جنتاميسين
الكائنات سلبية الغرام
وكولي ،	أموكسيسيلين / clavulanate	الميروبينيم
P mirabilis	سيفوتكسيم	الإيميبينيمن
	سيفترياكسون	سيفيبيم
		سيبروفلوكساسين
K. الرئوية	الميروبينيم	أميكاسين
ف الشائع	الإيميبينيمن	سيفيبيم
		سيفوبيرازون / سولباكتام
		سيفوتكسيم
		سيفترياكسون
		سيبروفلوكساسين
Enterobacter spp	الميروبينيم	أميكاسين
Citrobacter spp	الإيميبينيمن	سيفوتكسيم
سييراتيا spp	سيفيبيم	سيفترياكسون
		سيبروفلوكساسين
Acinetobacter spp	الميروبينيم	الأمبيسلين / sulbaktam
	الإيميبينيمن	سيفتازيديم + أميكاسين
	سيفوبيرازون / سولباكتام	سيبروفلوكساسين + أميكاسين
P. Aeruginosa	الميروبينيم	سيفوبيرازون / sulbactam + amikacin
	سيفتازيديم + أميكاسين	سيبروفلوكساسين ± amikacin
	Cefepime + amikacin	الإيميبينيمن
Burcholdena cepacica	الميروبينيم	السيفنازيديم
	سيبروفلوكساسين	سيفوبيرازون
		كوتريموكسازول
Stenotrophomonas maltophilia	كوتريموكسازول	تيكارسيلين / clavulanate
المبيضات النيابة	فلوكونازول	Voriconazole
	Kaspofungin	أمفوتيريسين ب

الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية ليس لها أهمية سريرية في جميع أشكال الإنتان، ولكن أساسا في توطين الآفة الأولية في البطن (في كثير من الأحيان باكتيرويديز النيابة.) أو الأنسجة الرخوة (كلوستريديوم النيابة وآخرون). في هذه الحالات، فإنه من المستحسن تعيين الصادات مع النشاط المضادة للاللاهوائي. محمية الكاربابينيمات ß لاكتام وتظهر فعالية عالية ضد اللاهوائيات، ويمكن استخدامها في السيفالوسبورين وحيد، الأمينوغليكوزيد وفلوروكينولونات (باستثناء موكسيفلوكساسين) النشاط هامة سريريا ضد اللاهوائيات لا، لذلك ينبغي أن تكون جنبا إلى جنب مع ميترونيدازول.

يصنف الإنتان الفطري على أنه أكثر أشكال المرض خطورة مع تجاوز معدل الوفيات 50٪. في ممارسة العلاج المكثف ، وغالبا ما يشار إلى الإنتان الفطري باسم داء المبيضات وداء المبيضات الحادة المنتشرة. Candidemia يشير إلى تفريغ واحد من Candida spp. عندما تزرع الدم خلال جمع في درجة حرارة الجسم فوق 38 درجة مئوية أو في وجود علامات أخرى من SSER. يُفهم داء المبيضات المنتشر الحاد على أنه مزيج من دلالات الترشيح مع علامات فطرية أو نسيجية لهزيمة الأنسجة العميقة أو عزل المبيضات من موقعين طبيعيين معقِّدين للجسم.

وللأسف، فإن إمكانية علاج الإنتان الفطرية تقتصر في الوقت الحاضر أربعة استعدادات أمفوتيريسين B، caspofungin، فلوكونازول وvoriconazole. عند اختيار antimycotics من المهم أن يكون لديك فكرة عن مستوى جنس المبيضات، لأن بعض منهم (C. الجرداء، C. Krusei، C. المرطية) غالبا ما تكون مقاومة للالازولات، ولكن تبقى حساسية لالأمفوتريسين B، وأقل بكثير السامة إلى caspofungin الكائنات الحية الدقيقة. وبالإضافة إلى ذلك، يجب علينا أن نتذكر أن الإدارة متكررة على نحو غير ملائم من فلوكونازول للوقاية من عدوى فطرية يؤدي إلى اختيار سلالات من C. المبيضة البيضاء، وأيضا مقاومة للالازولات، ولكن عادة ما يكون حساس للcaspofungin.

يجب أن نتذكر أن استخدام العلاج المضاد للبكتيريا لا يعني ضرورة إدارة الأدوية المضادة للفطريات في وقت واحد لغرض منع التطهير الفطري. ينصح باستخدام مضادات القلب للوقاية الأولية من داء المبيضات الغازية فقط للمرضى المعرضين لمخاطر عالية من هذا المضاعفات (الخداج ، التثبيط المناعي ، الانثقاب المتكرر للأمعاء).

عند اختيار نظام العلاج بالمضادات الحيوية يجب أن تأخذ بعين الاعتبار وظيفة الكبد والكليتين. عندما بطلان OPN الأمينوغليكوزيد، فانكومايسين، تتطلب تعديل جرعة من فلوكونازول في PN الحاد، فرط بيليروبين الدم الوليدي لا تستخدم سيفترياكسون، ميترونيدازول، أمفوتيريسين B.

معايير لكفاية العلاج المضاد للبكتيريا للإنتان:

• ديناميات إيجابية لأعراض الجهاز الرئيسي للعدوى.
• غياب علامات SSER.
• تطبيع وظيفة الجهاز الهضمي.
• تطبيع عدد كريات الدم البيضاء في الدم وصيغة الكريات البيض.
• ثقافة الدم السلبية.

إنقاذ علامة واحدة فقط من عدوى بكتيرية (حمى أو زيادة عدد الكريات البيضاء) لا يعتبر مؤشرا المطلق لاستمرار العلاج بالمضادات الحيوية. حمى منخفضة الدرجة معزولة (درجة الحرارة العظمى اليومية في حدود 37،9 ° C) دون قشعريرة والتغيرات في اختبار الدم هي عادة ليست مؤشرا لاستمرار المضادات الحيوية كما الحفاظ على الكريات البيض المعتدلة (9-12h10 ⁹ / لتر) في حالة عدم وجود تحول الأيسر وغيرها من علامات عدوى بكتيرية.

في غياب استجابة مختبرية سريرية مستمرة للعلاج بالمضادات الحيوية المناسبة لمدة 5-7 أيام ، هناك حاجة إلى دراسة إضافية (الموجات فوق الصوتية ، التصوير المقطعي ، التصوير بالرنين المغناطيسي ، إلخ) للعثور على المضاعفات أو التركيز المعدية للترجمة الأخرى. وبالإضافة إلى ذلك، يجب أن نتذكر أنه في تعفن الدم على خلفية التهاب العظم والنقي، التهاب الشغاف، التهاب السحايا القيحي تحتاج مدة طويلة من العلاج بالمضادات الحيوية بسبب تحقيق الصعب من تركيز الدواء فعال في الهيئات المذكورة أعلاه. في العداوى التي تسببها بكتريا المكورات العنقودية الذهبية ، يُوصى في العادة بإجراء دورات أطول للعلاج بالمضادات الحيوية (2-3 أسابيع).

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

علاج نقل الدم من الإنتان

العلاج بالتسريب المكثف يشير إلى تدابير العلاج الأولية للإنتان. أهدافه هي لملء العجز من مخفية ، واستعادة نضح الأنسجة الكافية ، والحد من تركيز البلازما من المستقلبات السامة والسيتوكينات المؤيدة للالتهابات ، وتطبيع الاضطرابات المثبطة.

مع انخفاض ضغط الدم الشامل ، من الضروري حقن السائل عن طريق الوريد في حجم 40 مل / كجم لمدة ساعتين. في وقت لاحق ، يجب أن يحصل الطفل على الحد الأقصى المسموح به من السوائل اليومية لعمره ، إذا لزم الأمر - على خلفية علاج مدر للبول.

لا توجد توصيات لا لبس فيها لاختيار نوع وسيلة التسريب للإنتان عند الأطفال في الوقت الحالي. يمكن استخدامه كبلّورات (محلول ملحي متوازن ، محلول كلوريد صوديوم متساوي التوتر ، محلول جلوكوز 5٪) ، و colloids (albumin ، hydroxyethyl starch solutions). حلول بلوراني لا تؤثر سلبا الارقاء، لا تسبب ردود فعل تأقانية، الغرويات أيضا تعمم لفترة أطول في مجرى الدم على خلفية متلازمة تسرب دائرية وزيادة حد كبير ORC. بشكل عام ، فإن تجربة استخدام الغرويات التركيبية في الأطفال (خاصة حديثي الولادة) أقل بشكل ملحوظ من المرضى البالغين. في هذا الصدد ، في الأطفال حديثي الولادة والأطفال في السنة الأولى من العمر في وجود نقص حجم الدم ، تعتبر الأدوية المفضلة crystalloids جنبا إلى جنب مع حلول الألبومين (10-20 مل / كجم). في الأطفال الأكبر سنًا ، لا يختلف تركيب برنامج العلاج بالتسريب عن ذلك في البالغين ويعتمد على درجة نقص حجم الدم ، ووجود ICE وطوره ، ووجود الوذمة المحيطية وتركيز الألبومين. لا ينبغي أن تدار حلول الصودا أو trometamol (تريسامين) في الرقم الهيدروجيني> 7.25.

يجب أن نتذكر أنه مع درجات حادة من ARDS ، يخترق الزلال الوريدي إلى داخل الخلية الرئوية ويمكن أن يؤدي إلى تفاقم تبادل الغازات. لهذا السبب ، بالنسبة لـ ODN الحاد ، يجب إعطاء جرعة اختبار من 5 مل / كجم من الألبومين ويجب وقف عملية التسريب لتقييم تبادل الغازات إذا لم يحدث تدهور الأوكسجين خلال 30 دقيقة ، يمكن إعطاء الكمية الباقية من الألبومين. ويشار إلى نقل FFP ، cryoprecipitate فقط في وجود علامات سريرية من ICE. أما بالنسبة لنقل الدم من كريات الدم الحمراء ، لا توجد توصيات لا لبس فيها لاستخدامها في تعفن الأطفال. يوصي معظم الخبراء بالحفاظ على الهيموجلوبين للإنتان عند 100 جم / لتر. الشرط الإلزامي لنقل خلايا FFP وخلايا الدم الحمراء المانحة هو استخدام مرشحات الكريات البيض ، حيث تلعب الكريات البيض المانحة دورًا رائدًا في تفاقم مظاهر SSRM و ARDS.

عمل مؤثر في التقلص العضلي وفاعوية من الإنتان

إذا بعد إعطاء الوريد 40 مل / كغ من السوائل لمدة ساعتين أو تحقيق CVP من 10-12 ملم. زئبق. الفن. لا تزال BP أقل من معيار السن ، فمن الضروري البدء في ضخ الكاتيكولامينات (الدوبامين ، الدوبوتامين ، ادرينالين ، بافراز). فيما يتعلق بعدم القدرة على استخدام القسطرة Swan-Ganz وطريقة thermodilution لقياس CB عند الأطفال ، عند اختيار الكاتيكولامينات ، من الضروري التركيز على بيانات EchoCG. إذا كان هناك نقص في LVEF بنسبة تصل إلى 40٪ أو أقل ، يجب البدء في ضخ الدوبامين أو الدوبوتامين بجرعة تتراوح بين 5-10 ميكرو جرام / (كجم × دقيقة). يمكن استخدام تركيبة من الدوبامين والدوبوتامين dobutamine infusion ، إذا لم يؤد العلاج الأحادي لأحدهما بجرعة 10 ميكروغرام / كغ (دقيقة × دقيقة) إلى استقرار ديناميكا الدم. إذا لوحظ انخفاض ضغط الدم النظامية مع العادي البطين الأيسر الكسر القذفي (40٪) تعتبر المخدرات من بافراز الادرينالين الاختيار أو (في جرعة من 0.02 ميكروغرام / كغ في الدقيقة الواحدة وفوق - لتحقيق مقبول القيم AD). ضخ الأدرينالين ويظهر انخفاض في LVEF، عند إدارة مجموعة من الدوبامين والدوبوتامين [جرعة لا تقل عن 10 غرام / (دقيقة × كلغ) كل] غير كاف للحفاظ على الدورة الدموية مستقرة.

يجب أن نتذكر أنه في الأطفال الصغار ، لا يعمل قانون Frank-Starling ، والطريقة الوحيدة للتعويض عن انخفاض CB هي ارتفاع معدل ضربات القلب. في هذا الصدد ، مع عدم انتظام دقات القلب لا يمكن محاربة الطفل ، وأية أدوية مضادة لاضطراب النظم في ظروف منخفضة CB هي بطلان.

الدعم الغذائي

وعادة ما يصاحب تطوير PNS في الإنتان بواسطة hypermetabolism. يؤدي الالتهاب الذاتي Autooknibalism (تغطية احتياجات الطاقة بسبب مادة خلاياه الخاصة) إلى تفاقم مظاهر PON. في هذا الصدد ، يؤدي تنفيذ الدعم الغذائي الكافي نفس الدور المهم في الإنتان كعلاج بالمضادات الحيوية. يعتمد اختيار طريقة الدعم التغذوي على شدة الفشل التغذوي والاضطرابات المعدية المعوية - التغذية المعوية الفموية ، الفحص ، التغذية بالحقن ، التغذية المختلطة.

يجب أن تبدأ التغذية المعوية في أقرب وقت ممكن ، في أول 24-36 ساعة بعد قبول الطفل في وحدة العناية المركزة. كخليط ابتدائي للتغذية المعوية ، من الضروري استخدام صيغ معوية شبه نصفية للأطفال متبوعة بالانتقال إلى صيغ حليب متكيّفة معيارية (على خلفية تطبيع وظيفة الجهاز الهضمي). حجم بدء التغذية الفردية هو 3-4 مل / كغم متبوعاً بزيادة تدريجية في ذلك إلى معيار العمر لمدة 2-3 أيام.

يشار إلى التغذية الوريدية في الإنتان عندما يكون من المستحيل إدخال التغذية المعوية بالكامل ، ولا تختلف عن ذلك في الحالات الأخرى. الشيء الوحيد الذي يجب أن نتذكره - في المرحلة الحادة ، من الضروري إدخال الحد الأدنى من الطاقة لعمر معين ، في حين أن مرحلة الاستقلاب المستقر يتم إدخال الحد الأقصى من الطاقة. كان هناك دليل على أن تخصيب كل من التغذية المعوية والغدية بالغلوتامين (دايببتيد) في الإنتان يساعد على تقليل معدل الوفيات والمراضة في المستشفيات.

موانع الاستعمال لأي دعم غذائي:

• صدمة حرارية (انخفاض ضغط الدم ضد التسريب من ادرينالين أو بافراز بجرعة تزيد عن 0.1 ميكروغرام / كغ في الدقيقة).
• نقص اكسجين الدم الشرياني غير معقول.
• الحماض الاستقلابي اللا تعويضية.
• نقص حجم الدم غير محكم.

تنشيط البروتين ج

لقد أصبح ظهور البروتين النشط C (zigris) ، انطلاقا من البيانات التي تم الحصول عليها خلال دراسات متعددة المراكز (PROWESS، ENHANCE) ، طفرة كبيرة في علاج الإنتان الشديد عند البالغين. في هذه الأثناء ، لم تكتمل الدراسة حول فعالية البروتين الفعال في الأطفال (RESOLVE) في وقت كتابة هذا الدليل. ومع ذلك ، فإن البيانات الأولية التي تم الحصول عليها تجعل من الممكن التوصية بإدارتها في الإنتان الحاد مع PON والأطفال.

مؤشرات لاستخدام البروتين المنشط C في الأطفال - وجود تعفن الدم OCH أو ODN. تحت ضعف القلب والأوعية الدموية في ما يتعلق جهة تنشيط ضخ البروتين C فهم الحاجة لل> 5 جم / كجم في الدقيقة الدوبامين أو الدوبوتامين، أو ادرينالين / بافراز / فينيليفرين في أي جرعة، على الرغم من إدخال السائل لمدة 2 ساعة بمبلغ 40 مل / كغ. عن طريق ضعف الجهاز التنفسي يفهم الحاجة إلى خلفية الإنتان في التهوية الميكانيكية الغازية. إن خصوصية استخدام البروتين C المنشط هو استخدامه في الساعات الـ 24 الأولى بعد ظهور المؤشرات المذكورة أعلاه. وفقا لبحث وتعزيز، والوفيات في المرضى الذين بدأ ضخ تنشيط بروتين C في غضون ال 24 ساعة الأولى من ظهور ضعف الجهاز كان أقل منه في المجموعة مع بداية احق من الحقن في الوريد. أدخل الدواء عن طريق الوريد بالتنقيط لمدة 24 ساعة بجرعة 24 ميكروغرام / كغ في الساعة.

عند إجراء التدخلات التدخلية التشخيصية والعلاجية ، من الضروري حدوث كسر في ضخ الدواء. رصد المعلمات التخثر قد تساعد على تحديد المرضى الذين يعانون من ارتفاع خطر النزيف، ولكن النتائج لا تخدم كأساس لتعديل جرعة من OPN وDG لا يعتبر موانع للعلاج مع تنشيط بروتين C، وتعديل الجرعة على خلفية طرق إزالة السموم خارج الجسم من حيث تنقص معالجة النظامية لا ويرد.

الإجراءات الموصى بها في ضخ البروتين المنشط C لفترة الإجراءات الغازية

إجراءات "صغيرة"
قسطرة الشريان الكعبري أو الفخذي	أوقف التسريب قبل ساعتين من الإجراء واستأنف فورًا الإجراء في غياب النزيف
قسطرة الوريد الفخذي
التنبيب أو تغيير أنبوب الرغامي (إذا لم يكن طارئًا)
مزيد من الإجراءات الغازية
تركيب قسطرة وريدية مركزية أو قسطرة سفان-غانز (في الوريد تحت الترقوة أو الوريد الوداجي)	أوقف التسريب قبل ساعتين من الإجراء واستأنف ساعتين بعد التنفيذ في غياب النزيف
البزل القطني
تصريف تجويف الصدر أو بزل الصدر بزل عن طريق الجلد الصرف فغر الكلية المنظار (خزعة متوفرة) التنضير (dekubitalnaya قرحة، الجرح المصابة، وتغيير الملابس في تجويف البطن مفتوحة، وما إلى ذلك)
إجراءات "كبيرة"
العملية (فتح البطن ، بضع الصدر ، المعالجة الجراحية المتوسعة للجرح ، إلخ.)	أوقف عملية التسريب قبل ساعتين من العملية واستأنفها بعد 12 ساعة من النهاية
القسطرة فوق الجافية	لا تستخدم drtrekogin alpha (منشط) مع قسطرة فوق الجافية أو الشروع في ضخ الدواء بعد 12 ساعة من إزالة القسطرة

موانع الاستعمال والاحتياطات عند استخدام aPS

موانع

الاحتياطات

نزيف داخلي نشط مؤخرا (في غضون 3 أشهر) السكتة الدماغية النزفية عملية حديثة (في غضون شهرين) على الدماغ أو النخاع الشوكي أو إصابة شديدة في الرأس تتطلب دخول المستشفى الإصابة مع زيادة خطر حدوث نزيف يهدد الحياة (مثل إصابة الكبد أو الطحال أو تعطل الحوض) المرضى الذين يعانون من قسطرة فوق الجافية المرضى الذين يعانون من ورم في الدماغ أو تدمير الدماغ ، وأكد فتق دماغي

الهيبارين بجرعة أكبر من 15 وحدة / كجم في الساعة نسبة التطبيع الدولية (INR)> 3 عدد الصفائح الدموية <30000 / مم 3 حتى إذا ارتفع عددها بعد عمليات نقل الصفائح الدموية (الولايات المتحدة الأمريكية) وفقا لمعايير الوكالة الأوروبية لتقييم المنتجات الطبية هذا هو موانع النزيف المعدي المعوي الحديث (خلال 6 أسابيع) مؤخرا (في غضون 3 أيام) تعيين العلاج thrombolytic الإدارة الحديثة (<7 أيام) لمضادات التخثر الفموية أو مثبطات البروتين السكري IIb / IIIa التعيين الأخير (<7 أيام) من الأسبرين بجرعة أكبر من 650 مجم / يوم أو مثبطات الصفيحات الأخرى الأخيرة (<3 أشهر) السكتة الدماغية تشوه شرياني وريدي داخل القحف أهبة النزفية في anamnesis اختلال كبدي مزمن أي حالة أخرى يكون فيها النزيف خطرًا أو نزيفًا كبيرًا ، والذي يصعب علاجه بشكل خاص نظرًا لتوطينه

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Glyukokortikoidы

حاليا تشير البيانات المتوفرة إلى أن استخدام جرعات عالية من الستيروئيدات (على سبيل المثال، ميثيل، بيتاميثازون) لا يؤدي إلى انخفاض في معدل الوفيات في الصدمة الإنتانية، ولكن كان مصحوبا زيادة في حدوث المضاعفات الإنتانية. الجلوكوكورتيكويد الوحيد ، الموصى به اليوم لإدراجه في العلاج المعقد للإنتان ، هو الهيدروكورتيزون بجرعة 3 ملغ / كغم في اليوم (في 3-4 حقن). المؤشرات بالنسبة له هي ضيقة جدا:

• صامد للصدمات الإنتانية ،
• الإنتان الحاد ضد قصور الغدة الكظرية (تركيز البلازما من الكورتيزول أقل من 55 نانومول / لتر عند الأطفال حديثي الولادة وأقل من 83 نانومول / لتر عند الأطفال الأكبر سنًا).

المناعية

إن استخدام الغلوبولين المناعي الوريدي في إطار العلاج المثبط للمناعة للإنتان الوخيم هو الطريقة الوحيدة المثبتة للتحليل المناعي في الوقت الحالي. في الوقت نفسه ، تم تحقيق أفضل النتائج مع إدارة الجمع و (البنتاغلوبين). يدار الدواء في 5 مل / كجم لمدة 3 أيام. مع الصدمة الإنتانية ، يُسمح بإعطاء 10 مل / كغ في اليوم الأول و 5 مل / كجم في اليوم التالي.

مضادات التخثر

لمنع مضاعفات الانسداد التجلطي في المرضى الذين يعانون من الإنتان ، فمن الضروري لإدارة الصوديوم الهيبارين (200 وحدة / كغم في اليوم). في وجود نقص الصفيحات الدموية ، ينبغي تفضيل الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي. الوقاية من تشكيل قرح الإجهاد في الجهاز الهضمي.

كما هو الحال في المرضى البالغين ، في الأطفال الأكبر سنا (أكثر من 1 سنة) من الضروري منع تشكيل قرح الإجهاد في المنطقة المعدية المعوية. الدواء المفضل هو مثبط مضخة البروتون أوميبرازول. في الإنتان الحاد أو الصدمة الإنتانية ، يتم إعطاؤه عن طريق الوريد بجرعة 1 مجم / كجم (لا يزيد عن 40 مجم) مرة واحدة خلال اليوم.

[33], [34], [35], [36], [37]

السيطرة على نسبة السكر في الدم

مما أدى إلى لفيف من المرضى الذين يعانون من البيانات الكبار التي خفضت الفتك من الإنتان خلال السيطرة على الجلوكوز عن طريق الأنسولين (الحفاظ على تركيزات بلازما الجلوكوز في 4،4-6،1 مليمول / لتر) لا يمكن استقراء للرضع (وجود على التوالي انخفاض وزن الجسم). السبب في ذلك هو الصعوبات الفنية في الجرعات الدقيقة للإنسولين وإدارته لدى الأطفال الذين يقل وزنهم عن 10 كجم. في هؤلاء المرضى ، فإن خطر ارتفاع السكر في الدم الانتقال إلى نقص السكر في الدم مرتفع للغاية.

استنادا إلى ما سبق ، ينبغي أن يتم التحكم في نسبة السكر في الدم (الحفاظ على تركيز الغلوكوز في البلازما مع الأنسولين ضمن نطاق 4.5-6.1 ملمول / لتر) عند الأطفال الذين يزنون 15 كجم أو أكثر.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],