تعفن الدم بعد الولادة

لا يُمكن اعتبار تعفن الدم بعد الولادة نتيجةً لتأثير مباشر لكائن دقيق على كائن كبير؛ بل هو نتيجة اضطراباتٍ هامة في الجهاز المناعي، الذي يمر بمراحل تطوره من حالة نشاط مفرط ("مرحلة فرط الالتهاب") إلى حالة نقص مناعي ("مرحلة شلل المناعة"). يُعدّ الجهاز المناعي للجسم مشاركًا فاعلًا في عملية التدمير الذاتي. في كثير من الأحيان، لا يُلاحظ تعفن الدم (وجود الميكروبات في الدم). في عام ١٩٩٢، اقترحت الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير التصنيف التالي للحالات التعفنية، وهو تصنيفٌ مُعترفٌ به من قِبل معظم العلماء.

تتجلى متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية من خلال علامتين أو أكثر:

1. درجة حرارة الجسم أعلى من 38 درجة مئوية أو أقل من 36 درجة مئوية؛
2. معدل ضربات القلب أكثر من 90 نبضة في الدقيقة؛
3. معدل التنفس أكثر من 20 لكل دقيقة، ضغط ثاني أكسيد الكربون _{أقل من} 32 ملم زئبق؛
4. عدد الكريات البيضاء أكثر من 12x109 ^/ لتر أو أقل من 4x109 ^/ لتر، الأشكال غير الناضجة أكثر من 10٪.

الإنتان بعد الولادة هو استجابة جهازية لعدوى مُحددة بدقة، في غياب أسباب محتملة أخرى لمثل هذه التغيرات المميزة لمتلازمة الالتهاب الرئوي الإكليلي الجهازي (SIRS). ويظهر بنفس العلامات السريرية لمتلازمة الالتهاب الرئوي الإكليلي الجهازي.

الإنتان الحاد هو الإنتان الذي يحدث بعد الولادة، ويتميز بخلل في وظائف الأعضاء، ونقص تروية الأنسجة، وانخفاض ضغط الدم الشرياني. ومن المحتمل أيضًا حدوث حموضة، وقلة البول، واضطراب في الوعي. ومع تطور الإنتان الحاد، تضاف الأعراض التالية:

• - نقص الصفائح الدموية أقل من 100 ألف لتر، ولا يمكن تفسيره بأسباب أخرى؛
• زيادة مستويات البروكالسيتونين بأكثر من 6 نانوغرام/مل (أ)؛
• مزرعة دم إيجابية للكائنات الحية الدقيقة المتداولة (أ)؛
• اختبار السموم الداخلية الإيجابي (ب).

تُعرَّف الصدمة الإنتانية بأنها تعفن دم حاد مصحوب بانخفاض ضغط الدم الشرياني، والذي يتطور رغم العلاج بالتسريب الوريدي الكافي. يُشخَّص المرض إذا كانت المؤشرات السريرية والمخبرية المذكورة أعلاه مصحوبة بما يلي:

• انخفاض ضغط الدم الشرياني (الضغط الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق أو انخفاض أكثر من 40 ملم زئبق عن المستوى الأولي)؛ -
• اضطراب الوعي؛
• قلة البول (إدرار البول أقل من 30 مل/ساعة)؛
• نقص الأكسجين (PaO2 _أقل من 75 مم زئبق عند استنشاق الهواء الجوي)؛
• SaO2 أقل _من 90٪؛
• زيادة في مستوى اللاكتات أكثر من 1.6 مليمول / لتر؛
• طفح جلدي نقطي، نخر منطقة الجلد.

متلازمة فشل الأعضاء المتعددة هي وجود خلل حاد في وظائف الأعضاء والأجهزة.

تشخيص الإنتان بعد الولادة

لتشخيص الأشكال السريرية للإنتان، من الضروري القيام بالتدابير التالية لدى النساء أثناء المخاض مع أي شكل من أشكال العدوى بعد الولادة:

• المراقبة: ضغط الدم، معدل ضربات القلب، الضغط الوريدي المركزي، عدد كريات الدم البيضاء وعدد الدم؛
• حساب معدل التنفس، وتقييم مستوى غازات الدم، _SaO2 ؛
• مراقبة إدرار البول كل ساعة،
• قياس درجة حرارة الجسم عن طريق المستقيم 4 مرات على الأقل يوميًا للمقارنة مع درجة حرارة الجسم في المناطق الإبطية؛
• مزارع البول والدم وإفرازات عنق الرحم؛
• تحديد التوازن الحمضي القاعدي في الدم وتشبع الأنسجة بالأكسجين؛
• تعداد الصفائح الدموية وتحديد مستويات الفيبرينوجين والفيبرين مونومر؛
• تخطيط القلب والموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن وفحص أعضاء الصدر بالأشعة السينية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

علاج الإنتان بعد الولادة

المبادئ الأساسية لتدابير العلاج:

1. الاستشفاء في وحدة العناية المركزة.
2. تصحيح اضطرابات الدورة الدموية عن طريق العلاج المؤثر على التقلص العضلي والدعم الوريدي المناسب.

من خلال تقييم ضغط الدم الشرياني، وضغط النبض الشرياني، وضغط الوريد المركزي، ومعدل ضربات القلب، وإدرار البول، يتم تحديد حجم العلاج بالتسريب. يتيح تحديد ضغط الوريد المركزي الديناميكي التحكم في تسريب المحاليل الغروانية والبلورية من خلال تقييم أحجام السوائل ومشتقات الدم الداخلة والمفقودة.

تُستخدم مشتقات هيدروكسي إيثيل النشا (ريفورتان، فولوفين، ستابيزول) والبلورات (محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، محلول رينغر) في التسريب بنسبة 1:2. لعلاج نقص بروتين الدم، يُوصف محلول ألبومين بتركيز 20-25% فقط. استخدام ألبومين بتركيز 5% في الحالات الحرجة يزيد من خطر الوفاة (أ).

يجب تضمين البلازما الطازجة المجمدة (600-1000 مل) في العلاج بالتسريب بسبب وجود مضاد الثرومبين (B) فيها.

استخدام الجلوكوز غير مناسب (ب)، إذ إن إعطائه للمرضى ذوي الحالات الحرجة يزيد من إنتاج اللاكتات وثاني أكسيد الكربون _، ويزيد من الضرر الإقفاري للدماغ والأنسجة الأخرى. يُستخدم حقن الجلوكوز فقط في حالات نقص سكر الدم وفرط صوديوم الدم.

3. يُستخدم الدعم المؤثر على التقلص العضلي إذا ظل ضغط الدم المركزي منخفضًا. يُعطى الدوبامين بجرعة 5-10 ميكروغرام/كجم-دقيقة (بحد أقصى 20 ميكروغرام/كجم-دقيقة) أو الدوبوتامين بجرعة 5-20 ميكروغرام/كجم-دقيقة. في حال عدم حدوث ارتفاع مستمر في ضغط الدم، يُعطى هيدروطرطرات النورإبينفرين بجرعة 0.1-0.5 ملغ/كجم-دقيقة، مع تقليل جرعة الدوبامين في الوقت نفسه إلى 2-4 ميكروغرام/كجم-دقيقة (أ). يُبرر إعطاء النالوكسون بجرعة تصل إلى 2 ملغ في نفس الوقت، مما يُسبب ارتفاع ضغط الدم (أ). في حال عدم فعالية العلاج الديناميكي الدموي المعقد، يُمكن _{استخدام} الجلوكوكورتيكوستيرويدات (هيدروكورتيزون 2000 ملغ/يوم) (ج) مع حاصرات مستقبلات الهيستامين 2 (رانيتيدين، فاموتيدين) (ب).
4. الحفاظ على تهوية جيدة وتبادل غازات كافٍ. مؤشرات التهوية الميكانيكية هي: ضغط الأكسجين الجزئي (PaO2) _أقل من 60 مم زئبق، ضغط ثاني أكسيد الكربون الجزئي (PaCO2) _أكثر من 50 مم زئبق أو أقل من 25 مم زئبق، ضغط الأكسجين الجزئي (PaO2) _أقل من 85%، معدل التنفس أكثر من 40 نبضة في الدقيقة.
5. تطبيع وظيفة الأمعاء والتغذية المعوية المبكرة.
6. تصحيح التمثيل الغذائي في الوقت المناسب تحت مراقبة المختبر المستمرة.

العلاج المضاد للبكتيريا لتسمم الدم بعد الولادة

العامل الحاسم هو الاختيار العقلاني للمضادات الحيوية. للأسف، العلاج المضاد للبكتيريا المُوجَّه ممكن، وفي أفضل الأحوال، لا يتجاوز 48 ساعة. في انتظار تحديد الحالة، يُستخدم العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية، مع مراعاة طبيعة المصدر الرئيسي للعدوى، والحالة الوظيفية للكبد والكلى، والجهاز المناعي للمريض.

تشمل الاتجاهات الحالية في العلاج المضاد للبكتيريا للعدوى القيحية الإنتانية استخدام المضادات الحيوية القاتلة للبكتيريا بدلاً من المضادات الحيوية القاتلة للبكتيريا، واستخدام نظائر أقل سمية (على سبيل المثال، أجيال جديدة من الأمينوغليكوزيدات أو استبدالها بالفلوروكينولونات)، واستبدال العلاج المركب بالمضادات الحيوية بعلاج أحادي المضاد الحيوي بنفس الفعالية، واستبدال المضادات الحيوية المثبطة للمناعة بأخرى منشطة للمناعة، واستخدام جرعات وأنظمة إدارة مناسبة.

استناداً إلى الحاجة إلى قمع نمو الطيف الكامل المتوقع من مسببات الأمراض للعدوى التوليدية (الهوائيات واللاهوائية سلبية الجرام وإيجابية الجرام)، يستخدم العلاج المضاد للميكروبات التجريبي أنظمة علاجية ثلاثية مضادة للميكروبات (على سبيل المثال البنسلين شبه الاصطناعي، السيفالوسبورينات + الأمينوغليكوزيدات + الإيميدازولين)، العلاج بالمضادات الحيوية المزدوجة (على سبيل المثال الكليندامايسين + الأمينوغليكوزيدات)، العلاج بالمضادات الحيوية الأحادية (السيفالوسبورينات من الجيل الثالث، الكاربابينيمات، اليوريدوبنسيلينات، الأمينوبنيسيلينات، إلخ).

العلاج الثلاثي المضاد للميكروبات، على الرغم من فعاليته ضد مجموعة من مسببات الأمراض، يُشكل عبئًا إضافيًا على الأعضاء والأجهزة نتيجةً لاستخدام عدد كبير من الأدوية، وتزداد الآثار الجانبية للعلاج بالمضادات الحيوية مع زيادة عدد الأدوية المستخدمة. يتضمن هذا العلاج الإعطاء المتكرر للمضادات الحيوية من مجموعة البنسلينات منخفضة التخليق (أمبيسيلين، أوكساسيلين) أو السيفالوسبورينات من الجيلين الأول والثاني (سيفازولين، سيفاليكسين، سيفوروكسيم)، وهي أكثر فعالية ضد مسببات الأمراض الهوائية موجبة الجرام (المكورات العنقودية)، وأقل فعالية ضد مسببات الأمراض الهوائية سالبة الجرام، ولا تؤثر على الزائفة الزنجارية (الزائفة الزنجارية) واللاهوائية. تزداد فعالية هذا المركب عن طريق وصف الأمينوغليكوزيدات (جنتاميسين، توبراميسين، أميكاسين، نيترومايسين)، وهي فعالة للغاية ضد البكتيريا الهوائية سالبة الجرام (البكتيريا المعوية، الزائفة الزنجارية). أما أدوية مجموعة الإيميدازول (ميترونيدازول، أورنيدازول، تينيدازول) فهي فعالة للغاية ضد اللاهوائيات، بما في ذلك البكتيريا العصوية. وبناءً على ما سبق، لا يمكن اعتبار نظام المضادات الحيوية الثلاثية الشائع لعلاج الأمراض المعدية القيحية الشديدة منطقيًا.

يتضمن العلاج المزدوج بالمضادات الحيوية غالبًا استخدام أدوية من مجموعة اللينكوساميد (الكليندامايسين)، التي تتميز بفعاليتها الواسعة ضد البكتيريا اللاهوائية والهوائية موجبة الجرام، كما تُوصف الأمينوغليكوزيدات للتأثير على البكتيريا سالبة الجرام. كما طُرحت تركيبات من السيفالوسبورينات من الجيل الثالث مع الإيميدازول، ومضادات بيتا لاكتام الحيوية مع الأمينوغليكوزيدات.

يمكن إجراء العلاج الأحادي باستخدام أدوية تغطي طيف تأثيرها البكتيريا الهوائية واللاهوائية سلبية الغرام وموجبة الغرام: السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (مع الأخذ في الاعتبار إطلاقها الكبير للسموم الداخلية)، والكاربابينيمات. في حالات الإنتان الشديدة، تُعدّ مجموعة الكاربابينيمات (إيميبينيم + سيلاستين الصوديوم، ميروبسنيم) الأدوية الأكثر شيوعًا.

مع الأخذ في الاعتبار أحدث الإنجازات العلمية في مجال دراسة مسببات تسمم الدم ومتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية، من الضروري التركيز بشكل خاص على الأهمية السريرية لإطلاق الذيفان الداخلي (LPS)، الذي تُحفزه المضادات الحيوية. يزداد تكوين الذيفان الداخلي المُحفز بالمضادات الحيوية بالترتيب التالي: الكاربابينيمات - الأقل؛ الأمينوغليكوزيدات، الفلوروكينولونات، السيفالوسبورينات - الأكثر.

تعتبر الأدوية المضادة للفطريات إلزامية في العلاج بالمضادات الميكروبية.

7. تقييم الاضطرابات المرضية الفسيولوجية والكيميائية الحيوية، والتي يمكن تصنيفها إلى المتلازمات التالية: الفشل الكلوي، والكبدي، وأنواع مختلفة من الفشل القلبي الوعائي والتنفسي، ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC)، واضطرابات الدورة الدموية الدقيقة، وخلل الجهاز الهضمي مع انتقال البكتيريا النافعة إلى الجهاز اللمفاوي، ثم إلى مجرى الدم الجهازي مع تطور متلازمة فشل الأعضاء المتعددة. تتجلى الاضطرابات المرضية الكيميائية الحيوية في اضطرابات في توازن الماء والكهارل والتوازن الحمضي القاعدي، وغيرها. تتطلب كل متلازمة نهجًا خاصًا بها، وتطبيقًا فرديًا لأساليب ووسائل معينة تغطي جميع أقسام العناية المركزة.
8. تحسين الدورة الدموية الدقيقة (استخدام البنتوكسيفيلين أو الديبيريدامول). يُحسّن استخدام البنتوكسيفيلين (الترنتال) الدورة الدموية الدقيقة وخصائص الدم الريولوجية، وله تأثير موسّع للأوعية الدموية، ويُحسّن إمداد الأنسجة بالأكسجين، وهو أمر مهم للوقاية من تخثر الدم داخل الأوعية الدموية (DIC) وفشل الأعضاء المتعددة.
9. العلاج المضاد للوسيط. نظرًا للدور الحاسم للإطلاق المكثف لوسطاء الالتهاب (السيتوكينات) في الأوعية الدموية في تطور متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية، يُعدّ استخدام العلاج المضاد للوسيط منطقيًا. لا تزال هذه الطرق في مرحلة تطور الغدة الزعترية، على الرغم من أن بعضها يُوصى به للاستخدام السريري: مضادات الأكسدة (فيتامين هـ، ن-أسيتيل سيستئين، الجلوتاثيون)، الكورتيكوستيرويدات (ديكساميثازون)، ليسوفيلين، مثبطات فوسفودايستيراز (أمرينون، ميلرينون، بنتوكسيفيلين)، أدينوسين ديميناز (ديبيريدامول)، أدينوسين وحاصرات ألفا. في السنوات الأخيرة، اكتسب دواء "دروتريكوجين-ألفا" (دروتريكوجين ألفا) - وهو بروتين C البشري المنشَّط المُعاد تركيبه - أهمية خاصة.

هذا دواء جديد مُصمم لعلاج حالات الإنتان الشديد وفشل الأعضاء المتعددة. بروتين سي المُنشَّط هو بروتين داخلي المنشأ يدعم انحلال الفيبرين، ويمنع تجلط الدم، وله خصائص مضادة للالتهابات. العلاج المُستخدم في المملكة المتحدة منذ عام ٢٠٠٤ هو دروتريكوتين ألفا ٢٤ ميكروغرام/كغ لمدة ٩٦ ساعة.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

العلاج الجراحي للإنتان بعد الولادة مع إزالة مصدر العدوى

دواعي إجراء عملية فتح البطن واستئصال الرحم وقناتي فالوب هي:

1. عدم وجود تأثير من العلاج المكثف (24 ساعة)؛
2. التهاب بطانة الرحم الذي لا يستجيب للعلاج المحافظ (24-48 ساعة)؛
3. نزيف الرحم الذي لا يستجيب للعلاج بالطرق الأخرى ويهدد حياة المريضة؛
4. تكوينات قيحية في الزوائد الرحمية مع تطور متلازمة الجهاز التنفسي الالتهابي؛
5. تطور متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية الناجمة عن وجود بقايا المشيمة في الرحم (يتم تأكيد ذلك عن طريق الموجات فوق الصوتية).

يُعدّ تنقية الدم خارج الجسم (إزالة السموم) اتجاهًا واعدًا في تصحيح اضطرابات التوازن الداخلي في الحالات الشديدة. ولهذا الغرض، تُستخدم الطرق التالية: غسيل الكلى، والترشيح الفائق، وترشيح الدم، وترشيح الدم، وفصل البلازما.