تشخيص مرض آيسينكو كوشينج

يتم تشخيص مرض إيتسينكو-كوشينغ على أساس البيانات السريرية والإشعاعية والمخبرية.

تُعد طرق الفحص بالأشعة السينية بالغة الأهمية في التشخيص. فهي تساعد في الكشف عن هشاشة العظام الهيكلية بدرجات متفاوتة من الشدة (لدى 95% من المرضى). يُمكن لحجم السرج التركي أن يُحدد بشكل غير مباشر الحالة المورفولوجية للغدة النخامية وحجمها. في حالة أورام الغدة النخامية الدقيقة (حوالي 10% من الحالات)، يزداد حجم السرج. يُمكن الكشف عن الأورام الدقيقة بواسطة التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي (60% من الحالات) واستئصال الغدة جراحيًا (90% من الحالات).

تُجرى فحوصات الأشعة السينية للغدد الكظرية باستخدام طرق مختلفة: تصوير الأكسجين فوق الشعاعي، وتصوير الأوعية الدموية، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي. يُعدّ تصوير فوق الشعاعي، الذي يُجرى في ظلّ استرواح الصفاق، الطريقة الأسهل لتصوير الغدد الكظرية، ولكن غالبًا ما يصعب تحديد تضخمها الحقيقي، نظرًا لطبيعتها المُحاطة بطبقة كثيفة من الأنسجة الدهنية. يُوفّر فحص الأوعية الدموية للغدد الكظرية، مع التحديد المُتزامن لمحتوى الهرمونات في الدم المأخوذ من أوردة الكظر، معلومات موثوقة حول الحالة الوظيفية لهذه الغدد. إلا أن هذه الطريقة التوغلية ليست آمنة دائمًا لمرضى داء إيتسنكو-كوشينغ.

يتيح تصوير الغدد الكظرية باستخدام التصوير المقطعي المحوسب تحديد شكلها وحجمها وبنيتها. تتميز هذه الطريقة بإمكانياتها العالية، ويمكن استخدامها دون مخاطر لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة، وفي الحالات التي تُمنع فيها استخدام طرق أخرى. في مرض إيتسنكو-كوشينغ، يُكتشف تضخم الغدة الكظرية في أكثر من نصف الحالات. يُمكّن التصوير المقطعي المحوسب من اكتشاف أورام غدية مفردة أو متعددة (ورم غدي كبير ثانوي) يتراوح سمكها بين 0.3 و1 سم، أو على محيطها. في الحالات التي لا تتضخم فيها الغدد الكظرية، يُلاحظ زيادة في كثافة إحدى الغدتين الكظريتين أو كلتيهما.

التصوير المقطعي بالموجات فوق الصوتية هو فحص بسيط وغير جراحي للغدد الكظرية، ولكن ليس من الممكن دائمًا اكتشاف تضخم الغدد مع فرط وظيفتها بشكل موثوق باستخدام هذه الطريقة.

في التصوير بالنظائر المشعة، تُستخدم طريقةٌ باستخدام كوليسترول اليود 19-المُوسوم باليود ¹³¹ عن طريق الوريد للحصول على صورةٍ بالنظائر المشعة للغدد الكظرية. يُتيح التصوير بالنظائر المشعة للغدد الكظرية توضيح تضخمها الثنائي في حالة داء إيتسنكو-كوشينغ من خلال زيادة تراكم النظير. في حالات الأورام (الجلوكوزترون)، تُلتقط صورةٌ للغدة التي يقع فيها الورم فقط، نظرًا لضمور الغدة الكظرية المقابلة.

تُستخدم طرق المناعة الإشعاعية لتحديد محتوى الهرمونات في الدم والبول لدراسة وظيفة الجهاز الوطائي النخامي الكظري. في مرض إيتسنكو-كوشينغ، يرتفع مستوى الكورتيزول والهرمون الموجه لقشر الكظر في الدم، مما يُؤدي إلى اضطراب في إيقاع إفرازهما (لا توجد مستويات منخفضة من الهرمونات ليلاً). يزداد معدل إنتاج الكورتيزول بواسطة قشرة الغدة الكظرية لدى المرضى بمقدار 4-5 مرات مقارنةً بالأشخاص الأصحاء.

الطريقة الأكثر شيوعًا في العيادة هي تحديد الإفراز البولي اليومي لـ 17-أوكسي كورتيكوستيرويد (17-OCS) - الكورتيزول والكورتيزون ومستقلباتهما، و17-كيتوستيرويدات متعادلة (17-KS) - ديهيدرو إيبي أندروستيرون وأندروستيرون وإيتيوكولانولون. يزداد الإفراز البولي لـ 17-OCS دائمًا في داء إيتسنكو-كوشينغ. أظهر تحديد كسور 17-OCS لدى مرضى داء إيتسنكو-كوشينغ أن محتوى الكورتيزول الحر في البول أعلى بكثير منه لدى الأشخاص الأصحاء. يكون محتوى 17-KS إما مرتفعًا أو ضمن النطاق الطبيعي في تضخم قشرة الغدة الكظرية، بينما يرتفع مستوى هرمون التستوستيرون لدى النساء.

يُحدَّد محتوى 17-OCS في البول قبل وبعد إعطاء ACTH، وميتوبيرون، وديكساميثازون، وCRH. في مرضى داء إيتسنكو-كوشينغ، يُؤدِّي إعطاء ACTH، وميتوبيرون، وCRH إلى زيادة إفراز 17-OCS بمقدار 2-3 مرات مقارنةً بالمستوى الأولي، على عكس مرضى أورام قشرة الغدة الكظرية. يعتمد اختبار ديكساميثازون على تثبيط إفراز ACTH بتركيزات عالية من الكورتيكوستيرويدات في الدم وفقًا لمبدأ آلية التغذية الراجعة. يُوصف ديكساميثازون بجرعة 2 ملغ كل 6 ساعات لمدة يومين. في حالة داء إيتسنكو-كوشينغ، يُلاحَظ انخفاض في إفراز 17-OCS بأكثر من 50%، ولا يتغير هذا الانخفاض مع وجود الأورام.

التشخيص التفريقي لداء إيتسنكو-كوشينغ. يُجرى التشخيص التفريقي مع متلازمة إيتسنكو-كوشينغ الناتجة عن ورم في قشرة الغدة الكظرية (ورم قشري)، أو أورام تُنتج مواد شبيهة بهرمون قشر الكظر (ACTH)، أو خلل تنسج قشرة الغدة الكظرية المُلاحظ في مرحلة المراهقة والشباب المبكر؛ مع فرط نشاط قشر الكظر الوظيفي في عسر النخامية في فترة البلوغ والمراهقة، ومع السمنة المُصاحبة لارتفاع ضغط الدم، وعلامات الخطوط البيضاء، واضطراب استقلاب الكربوهيدرات، وعند النساء - مع اضطراب الدورة الشهرية. يُمكن ملاحظة فرط نشاط قشر الكظر الوظيفي في إدمان الكحول والحمل.

لا تختلف متلازمة إيتسنكو-كوشينغ عن المرض في مظاهرها السريرية، ولذلك، تُعدّ فحوصات الأشعة السينية ومسح الغدد الكظرية، بالإضافة إلى الاختبارات الوظيفية باستخدام هرمون قشر الكظر (ACTH) وهرمون CRH (CRH) وميتوبيرون وديكساميثازون، ذات أهمية بالغة في تشخيص هذه الأمراض. تُمكّننا طرق الأشعة السينية والنظائر المشعة من تحديد موقع الورم، وهو أمر مهم للطريقة الجراحية للعلاج. لا تُؤدي اختبارات هرمون قشر الكظر (ACTH) وميتوبيرون وديكساميثازون وCRH إلى تغيير في محتوى 17-OCS في البول، لأن إنتاج الهرمونات من الورم لا يعتمد على العلاقة بين الوطاء والنخامية.

أصعبها هو تشخيص متلازمة الأورام خارج الكظرية والنخامية. أحيانًا، تسمح طريقة الأشعة السينية باكتشاف ورم في موضع أو آخر، مثل المنصف والرئتين.

يجب التمييز بين فرط نشاط قشر الكظر، الذي يُلاحظ في سن مبكرة، وداء إيتسنكو-كوشينغ. وقد وُصفت ما يُسمى بالأشكال العائلية التي تتميز بخلل التنسج العقدي في الغدد الكظرية وانخفاض إفراز هرمون قشر الكظر (ACTH). تشمل المظاهر الرئيسية للمرض هشاشة العظام الواضحة، وقصر القامة، وتأخر النمو الجنسي، وتأخر عمر العظام عن العمر الحقيقي. عند فحص وظيفة الجهاز تحت المهاد-النخامي-الكظري، يُكشف عن ارتفاع مستوى الكورتيزول في البلازما خلال النهار وانخفاض محتوى هرمون قشر الكظر، وغياب رد فعل قشرة الكظر تجاه إدخال هرمون قشر الكظر والميتوبيرون والديكساميثازون، مما يشير إلى استقلالية إفراز الهرمونات من قشرة الكظر. ويُفترض أن هذا الشكل من المتلازمة مرتبط بعيب خلقي.

يجب أيضًا التمييز بين فرط نشاط قشر الدماغ الوظيفي، الذي يتطور لدى المرضى الذين يعانون من السمنة، وعسر الهضم عند الأطفال، والنساء الحوامل، والأشخاص الذين يعانون من إدمان الكحول المزمن، ومرض ومتلازمة إيتنكو كوشينغ.

يختلف عسر النخامية البلوغي-الشبابي، الذي يتجلى في خلل في الجهاز الوطائي النخامي، عن داء إيتسنكو-كوشينغ. يتميز بظهور سمنة متجانسة، وخطوط وردية رقيقة، وارتفاع ضغط دم شرياني، غالبًا ما يكون عابرًا. قد يختفي العسر وارتفاع ضغط الدم تلقائيًا أو مع فقدان الوزن. على عكس داء إيتسنكو-كوشينغ، يكون المرضى دائمًا ذوي قامة طبيعية أو طويلة. مع هذا المرض، لا تحدث أي تغيرات في بنية العظام، ويتسارع تمايز ونمو الهيكل العظمي. كل هذا يشير إلى هيمنة العمليات البنائية في عسر النخامية، بينما في داء ومتلازمة إيتسنكو-كوشينغ، اللذان يتطوران في سن البلوغ، تسود العمليات الهدمية: تأخر نمو وتطور الهيكل العظمي، وبطء تعظم "مناطق النمو"، وضمور الجهاز العضلي. في حالات عسر الهضم، يكون معدل إفراز الكورتيزول طبيعيًا أو متزايدًا قليلاً، ولا توجد زيادة في محتوى الكورتيزول غير المتغير في البول، وانخفاض في 17-OCS بعد تناول جرعات صغيرة من ديكساميثازون (8 ملغ من الدواء لمدة يومين).

عند البالغين، يجب التمييز بين مرض إيتسنكو-كوشينغ ومجموعة أعراض تتميز بالسمنة وعلامات الخطوط. نتيجة لزيادة كبيرة في وزن الجسم، يعاني المرضى من اضطراب في عملية التمثيل الغذائي للكربوهيدرات ويصابون بمتلازمة ارتفاع ضغط الدم. يجب التأكيد على أن هشاشة العظام لا تُكتشف أبدًا في هذا المرض، على عكس مرض إيتسنكو-كوشينغ. عند إجراء التشخيص، فإن تحديد وظيفة قشرة الغدة الكظرية أمر بالغ الأهمية. في حالة السمنة، يعاني المرضى من زيادة في معدل إفراز الكورتيزول اليومي من قشرة الغدة الكظرية بمقدار 1.5-2 مرة مقارنةً بالأشخاص الأصحاء ذوي الوزن الطبيعي. ومع ذلك، يُلاحظ رد فعل طبيعي لاختبار ديكساميثازون صغير، والذي، إلى جانب علامات أخرى، يستبعد مرض إيتسنكو-كوشينغ. يُطلق على فرط إفراز قشر الكظر في السمنة أيضًا اسم رد الفعل، لأنه مع انخفاض وزن الجسم، تعود وظيفة الغدد الكظرية إلى طبيعتها.

خلال فترة الحمل، عادةً ما تزداد وظيفة الجهاز النخامي الكظري. وقد ثبت أن الفص الأوسط من الغدة النخامية، الذي يعاني من ضعف في وظائفه لدى البالغين، يزداد حجمه أثناء الحمل، ويزداد إفراز هرمون ACTH. لا تظهر أعراض فرط نشاط قشر الكظر لدى النساء الحوامل، إذ يترسب الكورتيزول الزائد نتيجة زيادة إفراز بروتين ترانسكورتين، الذي يرتبط بالجلوكوكورتيكويدات. نادرًا ما تُلاحظ أعراض غير مكتملة لفرط نشاط قشر الكظر بعد الولادة، والتي عادةً ما تتراجع من تلقاء نفسها.

يُسبب إدمان الكحول المزمن ما يُسمى بفرط نشاط قشر الكظر الكاذب، مع ظهور أعراض سريرية لداء إيتسنكو-كوشينغ. ويرتبط حدوث فرط نشاط قشر الكظر في هذه الحالات بخلل في وظائف الكبد واختلال في استقلاب الهرمونات. بالإضافة إلى ذلك، من الممكن أن تُحفز مُستقلبات الكحول وظيفة قشرة الغدة الكظرية وتُغير تركيزات الأمينات الحيوية في الدماغ، والتي تُشارك في تنظيم إفراز هرمون قشر الكظر (ACTH) من الغدة النخامية. ويُصاحب الامتناع عن الكحول أحيانًا انخفاض في أعراض فرط نشاط قشر الكظر.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]