اعتلال عصبي من العصب الوجهي اليسار ، صحيح: حاد ، نقص تروية

الاعتلال العصبي في العصب الوجهي هو عملية مرضية ، ونتيجة لذلك يتم تعطيل تعصيب وحساسية فروع العصب الوجهي. تقول الإحصائيات أن 75٪ من جميع حالات اعتلال الأعصاب في الوجه تشكل شلل بيل ، وهو شلل من جانب واحد لعضلات الوجه. يحدث هذا المرض بغض النظر عن الجنس والعمر للشخص ، ولكن في معظم الأحيان لوحظ في الناس من 20 إلى 45 سنة. هذا النوع من المودة من الجهاز العصبي المحيطي ليس مرضا مستقلا ، باستثناء الشذوذ الخلقي أو تعطيل التطور الطبيعي داخل الرحم.

يمكن أن يكون الشلل من جانب واحد ، على سبيل المثال الاعتلال العصبي للوجه العصبي على اليمين. مع وجود آفة ثنائية ، هناك تركيز آخر - الاعتلال العصبي للعصب الوجهي على اليسار. تعتبر الآفة الثنائية الأكثر إيلاما ومن الصعب تحملها من قبل المرضى.

[1], [2], [3], [4]

الأسباب اعتلال عصبي من العصب الوجهي

أسباب الاعتلال العصبي في العصب الوجهي ليست مفهومة تماما. ثبت أن الاعتلال العصبي الحاد للوجه هو الرابط الثاني في العملية المرضية. في دور الوصلة الأولى أو آلية الزناد هي:

• الصدمة القلبية الدماغية ، وخاصة صدمة العظام المؤقتة ، وعظام القبو الجمجمة وعملية الخشاء
• التدخلات الجراحية (الجراحة التجميلية ، العمليات على عملية الخشاء ، إلخ)
• الالتهابات الفيروسية والبكتيرية (التهاب السحايا ، التهاب الغدد الصماء ، النكاف) ، المضاعفات بعد السارس ، الإنفلونزا ، التهاب الأذن الوسطى والتهاب الخشاء.
• undercooling وإقامة مطولة في مسودة
• تمدد الأوعية الدموية في الشرايين الدماغية ، وانتهاك حاد للدورة الدماغية ، في بعض الحالات - عواقب السكتة الدماغية.

[5],

عوامل الخطر

يزداد احتمال التهاب العصب لدى الأشخاص الأصحاء إذا كانوا يعملون في ظروف باردة ، بالقرب من الثلاجات أو مكيفات الهواء أو المسودات.

عامل آخر لا يقل أهمية هو ثقب الوجه ، أي الحاجبين ، الشفة السفلى أو الثلث الأمامي للسان. أولا ، يمكن للثقب غير مهني يسبب صدمة للعصب. ثانيا، وحتى ثقب الصحيح لا يضمن الأمن الكامل، كما معيب مكان الرعاية ثقب، والاتصال مع أدوات معقمة بشكل كاف، والغبار والأوساخ يمكن أن يؤدي إلى تلوث الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض ويسبب التهاب حاد.

الاعتلال العصبي من العصب الوجهي لدى الأطفال يحدث عندما يكون هناك وراثة مثقلة لهذا المرض. إذا كان تاريخ أحد الوالدين يعاني من التهاب العصب ، فهناك احتمال حدوثه في الطفل.

[6], [7], [8], [9], [10]

طريقة تطور المرض

الآلية الممرضة لتطور شلل بيل تعتمد على سبب البداية.

يحدث الاعتلال العصبي الإقفاري للعصب الوجهي على أساس نقص التروية في الوعاء الدموي ، مما يؤدي إلى تلف الخلايا العصبية الحركية للعصب الوجهي. غالبا ما يتم ملاحظة هذه الحالة مع أزمة ارتفاع ضغط الدم.

يتطور الاعتلال العصبي الإقفاري الدماغي للعصب الوجهي نتيجة لضغط العصب عن طريق التركيبات القريبة مع ضعف لاحق في الدورة الدموية. يمكن أن تؤثر الشظايا العظمية والكدمات والإرقاء واللمفاوي بشكل سلبي على فروع العصب الوجهي وتعطل الأداء الطبيعي.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

الأعراض اعتلال عصبي من العصب الوجهي

المصدر الرئيسي للأعراض غير السارة هو ضعف أو شلل العضلات. لاحظ تشويه تعبيرات الوجه ، وعدم التماثل.

أعراض اعتلال الأعصاب في الوجه تشكل مجموعة معقدة ، والتي تشمل:

1. ألم حاد في منطقة النصف المتأثر من الوجه.
2. الصداع.
3. استحالة وضعف الجفون ، يتم تخفيض الزاوية الخارجية للعين وزاوية الفم.
4. تنعيم طيات المثلث الأنفي والتجاعيد على الجبين.
5. المسيل للدموع ، والتي يتم استبدالها بالعيون الجافة ، وشعور "الرمال" في العيون.
6. زيادة ضغط العين.
7. اللعاب (في بعض الحالات).
8. التعصب إلى الضوضاء ، الضوء الساطع.
9. الكلام غير واضح.
10. فقدان الذوق.

قد تظهر العلامات الأولى قبل يوم واحد من التهاب العصب ، وعادةً ما يكون الألم مملًا في العظم الصدغي ، والذي يتم تعزيزه باستخدام تعبيرات الوجه النشطة. ثم يمر الألم إلى الحاد ، الذي يشعر به بغض النظر عن توتر العضلات. في موازاة ذلك ، هناك صداع واستجابة غير كافية للمحفزات الخارجية ، مثل الضوء والضوضاء.

يمكن أن يبدأ الاعتلال العصبي المحيطي للعصب الوجهي ، والذي يحدث نتيجة التهاب الأذن الوسطى أو التهاب الخشاء ، فجأة على خلفية الألم وعدم الراحة في الأذن.

التشخيص اعتلال عصبي من العصب الوجهي

يشمل التشخيص الأولي لاعتلال الأعصاب في الوجه جمع سوائل الفحص والفحص العام. لا تهمل استبيان المريض ، لأن المعلومات عن نوع نشاط الشخص ، وظروفه المعيشية ، والوراثة ، والأمراض المنقولة هي أساس التشخيص.

في عملية الفحص العام ، يتم تقييم مستوى تلف الأعصاب عن طريق اختبارات الوجه. يطلب من المريض أن يغلق عينيه ويبتسم على أسنانه: على الجانب المصاب لا تغلق فجوة العين ، حيث أن زاوية الفم غير متحركة أو متحركة قليلاً.

عند محاولة تضخيم الخدود وإبقاء الهواء فيها ، يعاني المريض من عدم الراحة ، ولا يسقط الهواء. من الصعب سحب الشفاه إلى الأمام وطيها في الأنبوب.

استنادًا إلى هذه العينات ، يمكنك تحديد مدى انتشار المرض.

1. يتميز الاعتلال العصبي من درجة خفيفة من الحركة غير ذات شأن من الجانب المصاب ، ويتم إغلاق العينين تماما ، والحاجبين هي المتنقلة. في هذه الحالة ، يتم الحفاظ على وظيفة العصب ، ولكن يتم إضعافها.
2. مع الاعتلال العصبي المعتدل ، يمكن للمريض لا يغلق تماما عينيه ، في حين أن محاولة لرفع الحاجب يمكن أن ينظر إلى الوخز الضوء من الجفن ، وعضلات الوجه رد فعل ضعيف. في هذه المرحلة ، يتم التعبير عن عدم التماثل في الوجه ، فمن الصعب على المريض أن يعض أسنانه.
3. درجة حادة من الاعتلال العصبي تتميز بأقل قدر من الحركة في الجانب المصاب من الوجه ، والعين غير مقفلة تقريبا ، عند محاولة التجهم الجبين ، وابتسامة أو رفع عضلات الحاجب لا تستجيب. هذه الدرجة مصحوبة بعدم الراحة في منطقة العين ، فمن الصعب جداً مضغ الطعام وتناول السوائل.

[17], [18]

تشخيص متباين

التشخيص التفريقي يجعل من الممكن التمييز بين تلف العصب الوجهي وأمراض العصب الثلاثي التوائم. يتم تنفيذه لتوضيح استبعاد الأمراض الأخرى وتوضيح التشخيص.

التشخيص الآلي يشمل تصوير الدماغ (التصوير المقطعي المحوسب ، التصوير بالرنين المغناطيسي) ، التصوير الكهربائي (لتقييم نشاط العضلات ، وتواتر وسرعة التوصيل الدافئ للعصب) والموجات فوق الصوتية للغدة النكفية.

يتم إجراء اختبارات مخبرية للدم والبول لتشخيص الحالة العامة للجسم ووجود الاضطرابات الأيضية (السكري). توصف اختبارات الدم المصلية لاستبعاد الالتهابات الفيروسية والبكتيرية (القوباء ، فيروس نقص المناعة البشرية ، كريات الدم البيضاء المعدية ، الفيروس المضخم للخلايا ، الخ).

علاج او معاملة اعتلال عصبي من العصب الوجهي

يتم علاج اعتلال الأعصاب في الوجه بشكل حصري تحت إشراف الطبيب المعالج. يمكن أن يكون العلاج الذاتي غير فعال وحتى خطير. إن غياب العلاج في الوقت المناسب يمكن أن يؤدي إلى شلل كامل ، وتكون نتائجه غير مواتية للغاية.

بعد التشخيص والتشخيص ، يصف الطبيب العلاج المركب. يشمل معيار علاج الاعتلال العصبي للوجه استخدام العلاج الطبيعي ، والأدوية ، والتدليك ، وتمارين الوجه والوخز بالإبر.

1. الأدوية

Prednisolonum  مع اعتلال عصبي من العصب الوجهي له تأثير مضاد للالتهابات ومضاد للذمي. يصف أول يومين ما يسمى الجرعة التمهيدية من 20-30 ملغ (4-6 حبة) ، بعد 48 ساعة تطبيق جرعة صيانة من 5-10 ملغ (1-2 حبة). يتم تحديد مسار العلاج من قبل الطبيب المعالج ، في المتوسط 2-3 أسابيع. يتم وصف علاج أطول مع بريدنيزولون في الحالات الشديدة. علاج طويل الأمد لهرمونات الغدة الكظرية يؤدي إلى عدد من الآثار الجانبية، متحدون تحت اسم Kushingoid متلازمة (مرض هشاشة العظام، والصداع، والسمنة، وانخفاض الوظيفة الجنسية، وانخفاض إفراز الجهاز الهضمي وضعف دفاعات الجسم).

يتم استخدام Berlition  مع اعتلال الأعصاب في العصب الوجهي لتطبيع التوصيلية للأعصاب الطرفية. المكون الرئيسي للدواء هو مادة تشبه فيتامين يسمى حمض ألفا ليبويك. ويشارك هذا العنصر في عمليات تخفيض الأكسدة في الخلايا والأنسجة ، وله تأثير مضاد للأكسدة واضح ، ويحسن غشاء الأنسجة العصبية. يتم إنتاج الدواء في أقراص وقوارير عن الحقن. متوسط الجرعة 600 ملغ (2 حبة) في الصباح قبل الوجبات بثلاثين دقيقة.

إن محلول التسريب هو للتقطير الوريدي. كما استخدم المذيب حل كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. تدار المخدرات ببطء ، لمدة 30 دقيقة.

Berlition ككل هو جيد التحمل من قبل المرضى. مع التعصب الفردي ، قد تحدث الحساسية (حكة الجلد ، الشرى) ، والغثيان ، والتقيؤ ، والدوخة.

يتم استخدام Euphyllin ، وحامض النيكوتينيك ، sermion مع اعتلال الأعصاب في الوجه كما المبيضات الدورة الدموية ومضادات التشنج.

 يقلل Euphyllin من مقاومة الأوعية الدموية ، مما يساهم في تطبيع تدفق الدم في المناطق المتضررة. كما أنه يستخدم كمدر للبول لتخفيف التورم. قم بتخصيص أقراص للإعطاء عن طريق الفم (0.15 جم 2-3 مرات يوميًا بعد الوجبات) أو محلول للحقن العضلي (1 مل 24٪ محلول).

Sermion  هو مصحح للدورة الدماغية. تعيين كعلاج التعافي بعد الصدمة ، والسكتة الدماغية ، عانى من الأمراض الحادة والمزمنة من المسببات الفيروسية أو البكتيرية. يؤثر إيجابا على الوظائف المعرفية والمزاج ، ويحسن انتقال في المشبك العصبي العضلي. الجرعة المتوسطة هي 30 ملغ في اليوم (1 قرص) في الصباح 30 دقيقة قبل وجبات الطعام أو 10 ملغ (1 قرص) 3 مرات في اليوم على فترات منتظمة. مسار العلاج لهذا المرض هو 2-4 أشهر.

حمض النيكوتينيك  أو فيتامين PP هو جزء من إنزيمات عمليات تقليل الأكسدة. فيتامين. PP لديها مجموعة واسعة من الإجراءات: توسع الأوعية الدموية ، ويحسن الدورة الدموية الدماغية والطرفية ، وتطبيع الأيض الكربوهيدرات ويقلل من تركيز الدهون الثلاثية في الدم. تستخدم في التهاب العصب في العصب الوجهي كمكمل للعلاج الرئيسي.

في شكل أقراص ، تطبيق الدواء بجرعة 0.1 غرام 2 مرات يوميا مع وجبات الطعام. عضلي عن طريق الحقن 1ml من 1 ٪ من الحل في الصباح والمساء. مسار العلاج هو 1 شهر.

في أمراض الجهاز العصبي المحيطي ، يتم استخدام الفيتامينات للمجموعة B (B1 ، B2 ، B6) والحقن وبعض الفيتامينات التي تذوب في الدهون (A و E) في شكل كبسولات.

• العلاج الطبيعي

يتم تعيين العلاج الطبيعي لتؤثر بشكل مباشر على المنطقة المتضررة ، والتي تعيد الدورة الدموية ويحسن التوليف الأنسجة.

من البداية ، يوصى بإجراء العلاج بالاشتراك مع الأدوية المضادة للالتهابات. الرحلان الكهربائي مع محلول الديبازول 0.02٪ له تأثير تشنجاني وعائي ، ويحسن أداء وعمل العصب الوجهي. ومن المستحسن أيضا وصف البوتاسيوم وفيتامين B1 للفرز الكهربائي.

لتحسين حركة الوجه وتخفيف الشعور بتوتر العضلات ، يتم استخدام الرحلان الكهربي في منطقة طوق الرقبة باستخدام oxybutyrate الصوديوم.

في الآونة الأخيرة ، العلاج بالموجات الكهرومغناطيسية أمر شائع. يوصف هذا التحفيز الكهربائي للعصب الوجهي لشلل العضلات.

• رياضة بدنية

يساعد LFK مع اعتلال الأعصاب العصبي الوجهي على تحسين الدورة الدموية في الوجه والرقبة ، ويسرع عملية استعادة تعابير الوجه الطبيعية. يتم إجراء تمرينات الجمباز أمام المرآة ، ويتم مساعدة العضلات الضعيفة بمساعدة اليدين. من الضروري إجراء حركات بسيطة للوجه ، مثل الابتسامة ، طي الشفتين في أنبوب ، ورفع العدسة ، وامض العينين.

مهم! يتم تنفيذ جميع الحركات بشكل منفصل عن بعضها البعض. أي أنه لا يجب أن تبتسم في نفس الوقت وترفع حاجبًا ، وإلا فإن ألياف العضلات سوف تتذكر مزيجًا من هذه الإجراءات والتخلص منها ستكون صعبة جدًا حتى بعد الشفاء.

يجب أن يكون الجمباز التقليد مع اعتلال الأعصاب في العصب الوجهي الطبيعي. من الأفضل ، عند محاولة استعادة ابتسامة ، أن يستمع المريض إلى شيء مبهج لتشكيل منعكس طبيعي استجابة للحافز المقابل.

• تدليك

يوصف التدليك مع اعتلال الأعصاب في العصب الوجهي بعد 1.5 - 2 أسابيع بعد ظهور المرض. هو بطلان أي تأثير ميكانيكي في المرحلة الحادة ، عندما يعاني المريض الألم وتستمر عملية الالتهاب. هو بطلان التدليك في حالة أن التهاب العصب قد وضعت على أساس انتشار العدوى بسبب إصابات وأمراض الأنف والحنجرة. في ظل هذه الظروف ، فإن التدليك لن يؤدي إلا إلى تفاقم الحالة ويؤدي إلى زيادة انتشار العدوى.
الغرض من التدليك هو المناسب بعد القضاء على السبب الرئيسي للمرض.

تقنية إجراء التدليك بسيطة للغاية: ضربات خفيفة وحركات دائرية في اتجاه عقارب الساعة ، بدءاً من الرقبة وتنتهي بمنطقة العظم الجبهي. قبل تنفيذ التلاعب ، يجب تدفئة اليدين.

• الوخز بالإبر

يتم إجراء الوخز بالإبر في الاعتلال العصبي للعصب الوجهي بشكل حصري من قبل أخصائي ذي خبرة ، مع الأخذ بعين الاعتبار النقاط الخاصة على الوجه ونقاط الإسقاط من العصب الوجهي. أولا ، تقع الإبر على الجانب الصحي عند نقاط "الكبح". التأثير عليهم تأثير الاسترخاء ويساعد على التخلص من التوتر وعضلات التوتر. علاوة على ذلك ، تقع الإبر في المنطقة المصابة عند نقاط "التحفيز". كل منطقة من الإبر هي 15-20 دقيقة. مثل هذا الأسلوب "يوازن" تعصيب الوجه ويساهم في تطبيع النبضات على طول الألياف العصبية.
تعيين 2-4 أيام بعد ظهور المرض ، بشرط عدم وجود تركيز العدوى.

العلاج البديل

يتم علاج اعتلالات الأعصاب بوسائل بديلة بعد الاتفاق مع الطبيب المعالج. يمكن علاج التهاب العصب من شدة خفيفة ومعتدلة بنجاح بمساعدة الوسائل التالية.

• وصفة رقم 1

اصنع كيسًا صغيرًا من النسيج الطبيعي الكثيفة (الكتان ، والقطن ، و chintz). على مقلاة جافة صب 400-500 غرام من الملح وتدفئة جيدا. يصب الملح في كيس وربطة عنق ويوضع على النصف المتأثر من الوجه. في اليوم ، يجب عليك القيام 3 عمليات التهيأ ، يجب أن يتم هذا الأخير قبل النوم مباشرة. كما تظهر الممارسة ، في غضون 2-3 أسابيع يجب أن يكون هناك تحسن كبير يصل إلى علاج كامل.

• وصفة # 2

يتم تطبيق الزيت العطري الطبيعي من قطرة قطر 1-2 على الوجه ويفرك بخفة مع حركات التدليك على كامل المنطقة المصابة. يتم إجراء العملية في الصباح والمساء ، بدءًا من اليوم الأول للمرض لمدة أسبوع.

• وصفة # 3

العلاج بمساعدة أقنعة الطين الخاصة ، والتي تباع في الصيدلية. أنها تحتوي على مجموعة من المعادن الطبيعية والعناصر النزرة التي تعود بالفائدة على أنسجة الوجه. يتم تسخين الطين إلى 35-40 درجة وتطبيقه على منطقة التهاب الأعصاب لمدة 20 دقيقة. يتم تنفيذ الإجراء مرة كل يومين.

العلاج بالاعشاب

الخصائص العشبية للأعشاب تساعد في محاربة ليس فقط آثار وأعراض التهاب العصب ، ولكن أيضا سبب الالتهاب.

• وصفة رقم 1

3 ملاعق طعام جذر مقطوع من ألثيا صب كوب من الماء المغلي ، وتغطي وتصر 2 ساعة. يتم ضغط الجذر من خلال الشاش ، ويتم تصريف كل السائل في الأواني الزجاجية منفصلة وتخزينها في شكل مغلق في الثلاجة.

يسخن إلى 30 درجة التسريب. تأخذ داخل (ربع كوبية لمدة نصف ساعة قبل وجبات الطعام 3 مرات في اليوم) وخارجيا في شكل ضغط (ترطيب ضمادة الشاش مع التسريب الدافئ وتنطبق على مكان التهاب العصب لمدة 20-30 دقيقة 3 مرات في اليوم). مسار العلاج هو 1 شهر.

• وصفة رقم 2

حفنة من أزهار البابونج تصب كوبًا من الماء الدافئ وتوضع على حمام مائي. بعد 30 دقيقة ، قم بالضغط على الزهور واستنزف السائل في وعاء منفصل. يتم استخدام المرق للإعطاء عن طريق الفم (نصف كوب لمدة نصف ساعة قبل وجبات الطعام 3 مرات في اليوم) ، بالإضافة إلى شطف الفم (تناول مغلي في الفم والحفاظ على أطول فترة ممكنة على جانب التهاب العصب). مسار العلاج هو 1.5 - 2 أشهر.

• وصفة # 3

3 ملاعق كبيرة من المريمية تصب كوبًا من الماء المغلي ، وأصر على المخطط أعلاه وشرب 100 غم 3 مرات يوميًا لمدة 40 دقيقة قبل الأكل.

كل هذه الأعشاب لها تأثير مهدئ ، مسكن ، مضاد للتشنج ، مبيد للجراثيم ، مضاد للالتهاب ومضاد للذمي.

معالجة المثلية

للعلاج ، يتم استخدام مقاتل الكبيبي ، كلوريد المغنيسيوم و thuju في شكل حبيبات ومساحيق وصبغات.

يوصف الكبيبي أو البيشوين لالتهاب العصب والألم العصبي من أصل مختلف. يتطلب الاعتلال العصبي المزمن معالجة طويلة الأمد بجرعات صغيرة ، في حين يتطلب الاعتلال العصبي الحاد جرعات عالية ، والتي تعطى كل نصف ساعة حتى يبدأ المريض بالتعرق (علامة على انخفاض في درجة الحرارة). النبات سام ، لذا يجب استخدام الصبغة تحت إشراف الطبيب.

كلوريد المغنيسيوم له تأثير مضاد للجراثيم ، مضاد للجراثيم. وتستخدم على نطاق واسع الاستعدادات المغنيسيوم لعلاج أمراض الجهاز العصبي. يتم تخفيف كلوريد المغنيسيوم في شكل مسحوق 25 غ لكل 1 لتر من الماء. يتم وصف البالغين والأطفال فوق 5 سنوات من العمر 125 مل 2-3 مرات في اليوم لمدة شهر واحد.

تويا هو تكملة جيدة للعلاج الأساسي. في الصيدليات المثلية يمكنك شراء حبيبات تويا. الجرعة القياسية هي 6-8 حبيبات 30 دقيقة قبل وجبات الطعام 3 مرات في اليوم.

قد تحدث آثار جانبية في حالة الجرعة الزائدة. الأعراض الرئيسية: ألم في البطن ، والغثيان ، والدوخة ، والسواد في العين ، والطفح الجلدي الأرجي. في وجود الأعراض المذكورة أعلاه ، فمن الضروري التوقف عن تناول الدواء واستدعاء الطبيب فورا.

العلاج الجراحي

من الناحية الجراحية ، في الحالات الصعبة بشكل خاص ، يتم إجراء استعادة للسلامة التشريحية للعصب عن طريق خياطة أو تحريك أو الانضمام مع عصب آخر. والمؤشر الرئيسي لهذه العملية هو ورم في العصب ، ورم بنية قريبة ، وأضرار ناتجة عن شظايا العظم مع الصدمة القلبية الدماغية.

الوقاية

يمكن للإجراءات التصالحية الشائعة والنظام الغذائي المتوازن والممارسة المعتدلة والتصلب التدريجي زيادة مقاومة الجسم.

تجنب التغيرات المفاجئة في درجة الحرارة ، لا تبالغ في التبريد ، وتجنب المسودات والبقاء لفترة طويلة بالقرب من مكيف الهواء في الصيف.

عنصر إلزامي آخر هو العلاج في الوقت المناسب من أمراض الأذن والحلق والأنف. يجب أن يكون العلاج شاملاً وفعالاً ، وإلا فإن المرض الشافي جزئياً يمكن أن يأخذ شكلاً مزمنًا. إن مراعاة الراحة في الفراش أثناء المرض لن يؤدي إلى تسريع التعافي فحسب ، بل يمنع التعقيدات أيضًا.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

توقعات

مع العلاج المناسب ومراعاة توصيات الطبيب المعالج ، فإن تشخيص الاعتلال العصبي للوجه هو مناسب. من المهم أن نتذكر أن الحالات المتكررة من الاعتلال العصبي هي أسوأ بكثير نقلها من قبل الجسم وتسبب عمليات لا رجعة فيها في الأنسجة العصبية والعضلات. من أجل تجنب الانتكاسات للمرض ، من المهم الالتزام بالوقاية.