انثقاب الرحم

ثقب الرحم هو إصابة عرضية للرحم، وهي حالة طوارئ توليدية نادرة ولكنها خطيرة. تحدث في حالة إجهاض واحدة تقريبًا من كل 250 حالة (0.4%).

الأعراض الرئيسية هي: ألم أسفل البطن، نزيف مهبلي غزير، انتفاخ، غثيان، قيء، قشعريرة، حمى، وسرعة في ضربات القلب. يُستخدم التصوير بالموجات فوق الصوتية لتأكيد التشخيص.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

الأسباب انثقاب الرحم

من بين أسباب النزيف داخل البطن، ثقب الرحم أثناء التدخلات الطبية في تجويفه. غالبًا ما يحدث هذا أثناء الإجهاض الاصطناعي وإزالة بقايا البويضة المخصبة لدى النساء اللواتي يعانين من إجهاض تلقائي أو جنائي، ولكن قد يحدث ثقب الرحم أيضًا أثناء كشط الغشاء المخاطي الرحمي التشخيصي، وتنظير الرحم، وإدخال وسائل منع الحمل داخل الرحم.

الإجهاض المُستحث هو أكثر عمليات أمراض النساء شيوعًا. على الرغم من بساطته الظاهرة وسرعته، إلا أنه محفوف بمخاطر كبيرة، يدركها المتخصصون ذوو الخبرة جيدًا وينساها الأطباء المبتدئون الشباب. يُعد ثقب جدار الرحم أحد أخطر مضاعفات هذه العملية. يتراوح معدل ثقب الرحم بين 0.03 و0.5٪. في الوقت الحالي، لم تنخفض هذه الأرقام فحسب، بل زادت إلى حد ما. يبدو أنه من المستحيل القضاء على هذه المضاعفات تمامًا. بعد تحسين مؤهلات الطبيب، وتحديد فترة الحمل بوضوح، واختيار تقنية التدخل الأكثر عقلانية، من المستحيل التأثير على عوامل الخطر مثل عمر المرأة، وأمراض الجهاز التناسلي السابقة، ونقص تنسج الرحم، والأورام الليفية، والعيوب النمائية، وما إلى ذلك. يجب ألا يُهدئ إدراك الدور الرئيسي للتغيرات المورفولوجية في أنسجة جدار الرحم الطبيب، أو يُضعفه في مواجهة حتمية حدوث مثل هذه المضاعفات المميتة. على العكس من ذلك، ينبغي حشد انتباه الطبيب قبل كل تدخل رحمي. إذا لم يمنع ذلك الإصابة، فإن التركيز الأقصى يساعد الطبيب على اكتشافها في الوقت المناسب.

قد يحدث ثقب الرحم في أي مرحلة من مراحل العملية: أثناء فحص الرحم، أو توسيع قناة عنق الرحم، أو إفراغ التجويف. يُفرّق بين الثقوب البسيطة (التي لا تُلحق الضرر بالأعضاء المجاورة) والثقوب المعقدة (التي تُلحق إصابات بالأمعاء، أو الثرب، أو المثانة، أو ملحقات الرحم، إلخ).

ثقب الرحم الناتج عن مسبار الرحم نادر (2-5%) ويشكل أقل خطورة، حيث لا يصاحبه عادةً نزيف غزير وإصابات في الأعضاء المجاورة. الصدمة الناتجة عن موسعات هيجار أكثر شيوعًا إلى حد ما (5-15%)، وعادةً ما تكون فتحة الثقب موضعية في الجزء فوق المهبل من عنق الرحم والبرزخ والجزء السفلي من جسم الرحم. يُلاحظ النزيف داخل البطن أو الورم الدموي بين طبقات الرباط العريض في كثير من الأحيان. يتم تسهيل ثقب الجدار بواسطة موسعات هيجار عن طريق الانحناء المفرط لجسم الرحم للأمام أو للخلف، وهو ما لم ينتبه إليه الطبيب. يمكن أن يساهم التوسيع الخشن والمتسرع لقناة عنق الرحم دون استخدام جميع أرقام الموسع، حتى بدون ثقب الرحم، في صدمة طبقة العضلات في منطقة الجهاز التناسلي الداخلي. يمكن أن تكون تمزقات القناة العنقية الداخلية مصحوبة بنزيف كبير من قناة عنق الرحم أو تؤدي إلى عواقب غير مواتية طويلة المدى - تكوين قصور برزخي عنقي.

أكثر ثقوب الرحم شيوعًا وخطورة (80-90%) تحدث نتيجةً للتلاعب بالمكحت وملقط الإجهاض. في هذه الحالة، عادةً ما يكون ثقب الرحم في الجزء العلوي (الجدران القاعية، والأمامية، والخلفية، والجانبية)، وقد يكون الجرح كبيرًا ومصحوبًا بنزيف غزير. يتمثل الخطر الأكبر في ثقب الرحم بالمكحت، وخاصةً ملقط الإجهاض، في صدم أعضاء البطن.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

المضاعفات والنتائج

يتزايد خطر عواقب ثقب الرحم بشكل كبير إذا لم يُكتشف هذا المضاعف في الوقت المناسب. في الوقت نفسه، فإن اهتمام الطبيب الدقيق بجميع الإجراءات أثناء الإجهاض يُغني تمامًا تقريبًا عن احتمال عدم ملاحظة ثقب جدار الرحم أو عواقبه.

تشمل المضاعفات التهاب بطانة البطن (التهاب الصفاق)، وإصابة الأمعاء أو المثانة، والنزيف الشديد (النزيف)، والعدوى (تسمم الدم).

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

التشخيص انثقاب الرحم

يجب النظر في احتمالية ثقب الرحم في الحالات التي تخترق فيها الأداة الرحم فجأةً، كما لو كانت تسقط، دون مقاومة من جدار الرحم. في هذه المرحلة، يُنصح بشدة بإيقاف جميع عمليات التلاعب، و"التجميد"، دون إزالة الأداة من الرحم، ومحاولة جس طرفها عبر جدار البطن. يساعد هذا الإجراء البسيط في تشخيص الثقب في معظم الحالات. إذا أُجريت عملية الإجهاض تحت تأثير التخدير الموضعي أو التخدير التوصيلي، فإن الألم الحاد المفاجئ يُشير إلى احتمالية ثقب الرحم. أحيانًا، يتم تشخيص الحالات المعقدة بإزالة الثرب، أو العروة المعوية، أو المبيض، وما إلى ذلك من الرحم. وأخيرًا، تساعد المراقبة الدقيقة والدقيقة لحالة المرأة من قِبل الطاقم الطبي في الساعات الأولى من فترة ما بعد الجراحة على الاشتباه في إصابة الرحم التي لم تُكتشف وقت الإجهاض. تُجبر علامات زيادة النزيف الداخلي أو الأعراض الصفاقية الطبيب على إجراء فحص مناسب وتشخيص دقيق.

في جميع حالات ثقب الرحم أثناء الإجهاض، يُنصح بإجراء عملية فتح البطن، وفحص دقيق لجميع أجزاء الرحم، ومراجعة أعضاء الحوض والأمعاء المجاورة. في حال اكتشاف عيب بسيط في جدار الرحم، يقتصر نطاق العملية على خياطة الجرح بعد استئصال حوافه. أولًا، يجب كشط الغشاء المخاطي لجدار الرحم من خلال فتحة الثقب لمنع خروج أجزاء من البويضة.

في حال وجود عيوب كبيرة أو متعددة في جدار الرحم، مع تلف الحزم الوعائية، وتكوين أورام دموية في الأنسجة المحيطة، يلزم إجراء بتر فوق المهبل، وفي بعض الحالات استئصال الرحم. كما يتسع نطاق العملية في حالات تلف الرحم لدى النساء المصابات بالورم العضلي أو الورم العضلي الغدي.

في حالة ثقب الرحم المعقد، قد يواجه طبيب أمراض النساء إصابات طفيفة في المثانة والأمعاء والثرب، والتي سيتعامل معها بمفرده. ومع ذلك، بعد اكتشاف إصابات واسعة النطاق في الأعضاء المجاورة للحوض الصغير أو تجويف البطن، يتعين على طبيب أمراض النساء الاستعانة بالأخصائيين المناسبين.

كما هو الحال غالبًا في ممارسة الطبيب، فإنّ الوقاية من الحالات الشديدة، وخاصةً تلك ذات المنشأ الطبي، أسهل من القضاء على عواقبها. ولا يُستثنى من هذه القاعدة ثقب الرحم.

ولمنع حدوث صدمة للرحم أثناء الإجهاض الاصطناعي، من الضروري:

• لا يجوز إجراء عملية جراحية إذا تجاوزت فترة الحمل 12 أسبوعًا؛
• من الضروري إجراء فحص ثنائي اليدين مباشرة قبل التدخل لتحديد حجم وموقع الرحم بشكل دقيق؛
• من الضروري تطبيق ملقط الرصاصة على الشفتين الأمامية والخلفية لعنق الرحم: هذه التقنية البسيطة عند خفض عنق الرحم تضمن تقويم الزاوية بينه وبين جسم الرحم؛
• لا ينبغي بأي حال من الأحوال إهمال الفحص الدقيق، والذي يتم بمساعدته تحديد طول تجويف الرحم واتجاه قناة عنق الرحم؛
• قم بإجراء توسيع قناة عنق الرحم بعناية: حتى 8 أسابيع من الحمل، يُنصح باستخدام موسع اهتزازي؛ يجب إدخال موسعات هيجار وفقًا صارمًا للترقيم؛ يجب تحضير عنق الرحم الصلب عن طريق الإدارة الأولية لمضادات التشنج أو البروستاجلاندين؛
• يفضل أن يتم إخراج البويضة المخصبة في فترة حمل لا تتجاوز 8 أسابيع باستخدام جهاز شفط فراغي؛ وفي بعض الحالات، استخدم مكحتًا، واستخدم ملقط الإجهاض فقط لإزالة الأجزاء المنفصلة؛
• إجراء العملية تحت تأثير التخدير المناسب ليس فقط لمصلحة المرأة، بل أيضًا من أجل خلق ظروف مواتية لعمل الطبيب.

قد يحدث ثقب في الرحم أثناء كحت الرحم التشخيصي للاشتباه في وجود ورم خبيث. في حالة تلف الطبقة العضلية العميق بسبب النتوء السرطاني، يُجرى الثقب دون بذل جهد كبير من قبل الجراح. للحصول على رؤية أوضح لحالة تجويف الرحم، يُفضل أن يسبق الكحت التشخيصي تصوير الرحم أو تنظيره. ستسمح المعلومات المُستقاة بأخذ عينات من الأنسجة بدقة وحذر شديدين، والأهم من ذلك، دون أي تمزق.

قد يكون ثقب الرحم من مضاعفات وسائل منع الحمل الرحمية. غالبًا ما يحدث فور تركيب اللولب، خاصةً إذا أُجري مباشرةً بعد الإجهاض. مع ذلك، قد يحدث ثقب جدار الرحم تلقائيًا. ووفقًا للعديد من الباحثين، يختلف معدل حدوث الثقوب بشكل كبير ويعتمد على نوع وسيلة منع الحمل. ويعتمد معدل حدوث الثقوب الرحمية بشكل كبير على مؤهلات الطبيب.

ليس من السهل دائمًا تشخيص ثقب الرحم، حتى عند حدوثه أثناء تركيب اللولب. هناك ما يُسمى بالثقوب الصامتة التي لا تظهر فورًا. ويصعب تشخيص الثقب العفوي أو الثانوي.

يجب على الطبيب أن يأخذ في الاعتبار احتمالية حدوث ثقب في الرحم إذا شعرت المرأة بألم حاد أثناء تركيب اللولب. ويمكن أيضًا افتراض احتمالية حدوث هذه المضاعفات في الحالات التي تستمر فيها آلام التقلصات الشديدة لعدة أيام بعد تركيب اللولب. ويمكن الاشتباه في حدوث ثقب ثانوي إذا اشتكت المرأة من ألم خفيف مستمر في أسفل البطن، دون أن تلاحظ خروج اللولب، ولم يكتشف الطبيب وجود خيوط اللولب في المهبل.

نادرًا ما تُكتشف العلامات السريرية الواضحة للنزيف الداخلي. تظهر أعراض التهاب الصفاق المحدود أو المنتشر في وقت متأخر نسبيًا. لا يُظهر الفحص النسائي الداخلي دليلًا واضحًا على وجود ثقب. لذلك، تُعدّ طرق التشخيص الحديثة باستخدام الأجهزة ذات أهمية قصوى: الفحص بالموجات فوق الصوتية، وتنظير الرحم، وتنظير البطن.

يمكن إجراء تشخيص دقيق للثقب الكامل وغير الكامل للرحم الناتج عن اللولب الرحمي باستخدام الموجات فوق الصوتية. يُحدد الثقب غير الكامل للرحم بشكل أفضل في المرحلة الثانية من الدورة الشهرية، عندما يكون صدى الرحم المتوسط مرئيًا بوضوح. يشير تجاوز اللولب لمستوى صدى الرحم إلى ثقب غير كامل للرحم. أما الثقب الكامل فيُستدل عليه من وجود وسيلة منع الحمل خارج الرحم.

بعد التأكد من اختراق اللولب الرحمي للتجويف البطني، لا بد من إزالته جراحيًا. خلال العملية، يُفحص الرحم بدقة، وبناءً على التغيرات المكتشفة، يُقرر ما إذا كان ينبغي إزالته أو الحفاظ عليه. يضمن التشخيص المبكر لثقب الرحم والتدخل الجراحي في الوقت المناسب سلامة الرحم. يؤدي وجود اللولب الرحمي في التجويف البطني لفترة طويلة إلى تقرحات الفراش، وتطور عملية التهابية ولصقية، وانسداد معوي. تُعد التغيرات النخرية والالتهابية في جدار الرحم مؤشرًا مباشرًا على إزالته.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

توقعات

إذا كان سبب الثقب معروفًا وبدأ العلاج في الوقت المناسب، يكون التشخيص مواتياً.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]