تضيق التاجي
التضيق التاجي هو تضيق في الفتحة التاجية ، التي تمنع تدفق الدم من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر. السبب الأكثر شيوعا هو الحمى الروماتيزمية. الاعراض هي نفسها كما هو الحال مع فشل القلب. تحديد موضوعي لهجة الافتتاح والضوضاء الانبساطي. يتم تحديد التشخيص عن طريق الفحص البدني وتخطيط صدى القلب. التوقعات مواتية. تشمل المعالجة الدوائية لضيق الصمام التاجي مدرات البول أو حاصرات بيتا أو خفض معدل ضربات القلب ومضادات التخثر. العلاج الجراحي لتضيق التاجي في الحالات الأكثر شدة يتكون من استئصال الصمام بالبالون ، واستبدال المفصل أو استبدال الصمام.
علم الأوبئة
دائما تقريبا ، تضيق التاجي هو نتيجة للحمى الروماتيزمية الحادة. وتختلف نسبة الإصابة بشكل كبير: ففي البلدان المتقدمة ، لوحظ حدوث 1-2 حالات لكل 100000 من السكان ، في حين لوحظ حدوث تشوهات في التكوينات الروماتيزمية في البلدان النامية (على سبيل المثال ، في الهند) في 100-150 حالة لكل 100000 من السكان.
الأسباب تضيق التاجي
التضيق التاجي هو في الغالب نتيجة للحمى الروماتيزمية الحادة (RL). يحدث التضيق التاجي "النقي" المعزول في 40٪ من الحالات بين جميع المرضى المصابين بأمراض القلب الروماتزمية. في حالات أخرى - مجموعة مع فشل وتلف الصمامات الأخرى. من بين الأسباب النادرة لتضيق التاجي أمراض الروماتيزم (التهاب المفاصل الروماتويدي ، الذئبة الحمامية الجهازية) وتكلس الحلقة التاجية.
طريقة تطور المرض
مع تضيق التاجي الروماتيزمي ، والامتصاص ، والتليف وتكلس اللوحات الصمّام ، يلاحظ الانصهار في المفاصل مع التورّط المتكرر للأوتار. عادة ، تبلغ مساحة الفتحة التاجية 4-6 سم 2 ، ولا يتجاوز الضغط في تجويف الأذين الأيسر 5 مم زئبق. عندما يتم تضييق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى إلى 2.5 سم 2 ، ينشأ انسداد لتدفق الدم الطبيعي من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر ويبدأ تدرج ضغط الصمام في النمو. ونتيجة لذلك ، يزداد الضغط في تجويف الأذين الأيسر إلى 20-25 ملم زئبق. يؤدي تدرج الضغط الناتج بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر إلى تدفق الدم عبر الفتحة الضيقة.
مع تقدم التضيق ، يزداد تدرج ضغط الإحلال ، مما يسمح بحفظ تدفق الدم الانبساطي من خلال الصمام. وفقاً لصيغة Gorlin ، يتم تحديد مساحة الصمام التاجي (5MK) من قيم التدرج المرسل (DM) وتدفق الدم الميترالي (MC):
BMK - MK / 37.7 • ΔDM
النتيجة الديناميكية الدموية الرئيسية من عيوب القلب التاجي هو الركود في نظام الدورة الدموية الصغيرة (ICC). مع زيادة معتدلة في الضغط في الأذين الأيسر (ليس أكثر من 25-30 ملم زئبق) ، فإن تدفق الدم في المحكمة الجنائية الدولية أمر صعب. يزداد الضغط في الأوردة الرئوية وينتقل من خلال الشعيرات الدموية إلى الشريان الرئوي ، مما يؤدي إلى تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي الوريدي (أو السلبي). عندما يزيد الضغط في الأذين الأيسر ، أكثر من 25-30 ملم. زئبق يزيد خطر تمزق الشعيرات الدموية الرئوية وتطور الوذمة الرئوية السنخية. لمنع حدوث هذه المضاعفات ، ينشأ تشنج رد الفعل الوقائي للشرايين الرئوية. ونتيجة لذلك ، يتدفق تدفق الدم إلى الشعيرات الدموية الخلوية من البطين الأيمن ، ولكن الضغط في الشريان الرئوي يزيد بشكل كبير (يحدث ارتفاع ضغط الدم الرئوي أو الشرياني النشط).
في المراحل المبكرة من الضغط عيب التدفق في ارتفاع الشريان الرئوي فقط من الاجهاد البدني أو العاطفي، عندما يتعين على تدفق الدم وزيادة في تكاليف الدعم غير المباشر في وقت لاحق وتتميز مراحل المرض قيم عالية من الضغط في الشرايين الرئوية حتى أثناء الراحة، وزيادة أكبر من ذلك عند تحميل. وجود طويل من ارتفاع ضغط الدم الرئوي ترتبط مع تطور عمليات التكاثري والمتصلبة في جدار الشرايين المحكمة الجنائية الدولية، الذي تدريجيا المسد. وعلى الرغم من أن وقوع ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي يمكن اعتباره آلية تعويضية، ويرجع ذلك إلى الحد من الشعيرات الدموية يقلل تدفق الدم بشكل حاد، والقدرة على نزع فتيل ضوء، وخاصة تحت الحمل، أي يتم تضمين آلية تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي بسبب نقص الأكسجة. يسبب نقص الأكسجة في السنخية تضيق الأوعية الرئوية بواسطة آلية مباشرة وغير مباشرة. ويرتبط تأثير مباشر مع نقص الأكسجين، والأوعية الدموية على نحو سلس الاستقطاب الخلايا العضلية (تغيير الهيدروكلوريك بوساطة غشاء الخلية وظيفة قنوات البوتاسيوم) والحد منها. يتعرض آلية غير المباشرة للوسطاء الذاتية جدار الأوعية الدموية (مثل يوكوترين، الهستامين والسيروتونين، أنجيوتنسين II والكاتيكولامينات). نقص الأكسجة المزمن مما أدى إلى اختلال وظيفي البطانية، الذي يصاحبه انخفاض إنتاج عوامل الاسترخاء الذاتية بما في ذلك بروستاسيكلين، البروستاغلاندين E2 وأكسيد النتريك. بسبب وجود طويل من الخلايا البطانية تنشأ محو البطانة الوعائية الرئوية والضرر، وهذا بدوره يؤدي إلى زيادة في تخثر الدم، وانتشار خلايا العضلات الملساء مع وجود اتجاه لتشكيل خثرة في الموقع وزيادة خطر حدوث مضاعفات الجلطات مع تطور لاحق المزمن وارتفاع ضغط الدم الرئوي ما بعد الجلطة.
أسباب ارتفاع ضغط الدم الرئوي في الروائح التاجية ، بما في ذلك التضيق التاجي ، هي:
- نقل سلبي للضغط من الأذين الأيسر إلى نظام الوريد الرئوي ؛
- تشنج الشرايين الرئوية استجابة لزيادة الضغط في الأوردة الرئوية.
- تورم جدران الأوعية الرئوية الصغيرة ؛
- طمس الأوعية الرئوية مع تلف البطانة.
حتى الآن ، لا تزال آلية تطور التضيق التاجي غير واضحة. وتعتبر بعض الكتاب العامل الرئيسي dicliditis حاليا (تحت الإكلينيكي في كثير من الأحيان)، والآخر يلعب دورا قياديا الهياكل صمامي الصدمة الدم المضطرب الحالي فرضه على صمامات الجماهير الجلطات، والتي هي أساس تضييق فتحة التاجية.
الأعراض تضيق التاجي
ترتبط أعراض تضيق التضيق بشكل سيء مع شدة المرض ، حيث يتطور المرض ببطء في معظم الحالات ، ويقلل المرضى من نشاطهم دون أن يلاحظوه. العديد من المرضى ليس لديهم مظاهر سريرية حتى يحدث الحمل أو يحدث الرجفان الأذيني. الأعراض الأولية هي عادة علامات قصور في القلب (ضيق التنفس مع مجهود بدني ، أورام ، نوبات ضيق التنفس الليلي الانتيابي ، والتعب). عادة ما تظهر بعد 15-40 سنة من نوبة الحمى الروماتيزمية ، ولكن في البلدان النامية ، قد تظهر الأعراض حتى لدى الأطفال. الانتيابي أو الرجفان الأذيني المستمر يقوي الخلل الانبساطي الموجود ، مما يسبب الوذمة الرئوية وضيق التنفس الحاد إذا كان تواتر انقباضات البطين سيئًا.
قد يظهر الرجفان الأذيني أيضًا كدقات قلب. في 15 ٪ من المرضى الذين لا يتلقون الأدوية المضادة للتخثر ، وهذا يسبب انسداد النظامية مع نقص التروية أطرافهم أو السكتة الدماغية.
أكثر الأعراض نادرة تشمل نفث الدم بسبب تمزق الأوعية الرئوية الصغيرة وذمة رئوية (خاصة أثناء الحمل ، عندما يزيد حجم الدم) ؛ خلل النطق بسبب انضغاط العصب الحنجري المتكرر الأيسر مع اتساع الأذين الأيسر أو الشريان الرئوي (متلازمة أورتنر) ؛ أعراض ارتفاع ضغط الدم الشرياني وفشل البطين الأيمن.
الأعراض الأولى للتضيق التاجي
مع منطقة فتحة التاجي> 1.5 سم 2 ، قد تكون الأعراض غير موجودة ، ولكن الزيادة في تدفق الدم المنتقل أو انخفاض زمن ملء الدم الانبساطي يؤدي إلى زيادة حادة في الضغط الأذيني الأيسر وظهور الأعراض. إثارة (الزناد) عوامل المعاوضة: النشاط البدني ، الضغط العاطفي ، الرجفان (الرجفان الأذيني) ، الحمل.
يمكن أن يكون العرض الأول لضيق الصمام التاجي (حوالي 20٪ من الحالات) حدثًا شيطانيًا ، وفي الغالب يكون سكتة دماغية مع تطور عجز عصبي مستمر في 30-40٪ من المرضى. ثلث الجلطات الدموية يتطور في غضون شهر واحد بعد تطور الرجفان الأذيني ، ثلثي - في غضون السنة الأولى. عادة ما يكون مصدر الصمة هو الجلطة الموجودة في الأذين الأيسر ، خاصة في أذنه. بالإضافة إلى السكتات الدماغية ، يمكن أن تكون الإكثارات ممكنة في الطحال ، الكلى ، الشرايين الطرفية.
مع إيقاع الجيوب الأنفية ، يتم تحديد خطر الانسداد من خلال:
- العمر؛
- تجلط الأذين الأيسر.
- منطقة الفتحة التاجية ؛
- قصور الأبهري يصاحب ذلك.
مع شكل ثابت من الرجفان الأذيني ، يزيد خطر الصمات بشكل ملحوظ ، خاصة إذا كان المريض يعاني من مضاعفات مماثلة في التاريخ. تباين تلقائي للأذين الأيسر في حالة التهاب المريء مع تخطيط صدى القلب المريئي يعتبر أيضا عامل خطر للانسداد الجهازي.
مع زيادة الضغط في المحكمة الجنائية الدولية (وخاصة في مرحلة ارتفاع ضغط الدم الرئوي السلبي) ، تنشأ شكاوى من ضيق التنفس أثناء المجهود البدني. مع تطور التضيق ، يحدث ضيق التنفس بأقل إجهاد. يجب أن نتذكر أن شكاوى ضيق التنفس قد تكون غائبة حتى مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، حيث يمكن للمريض أن يعيش نمط حياة غير مستقر أو يقيّد النشاط البدني اليومي بشكل لا شعوري. ينشأ ضيق التنفس الليلي الانتيابي من ركود الدم في المحكمة الجنائية الدولية في موقف المريض الكذب بوصفها مظهرا من مظاهر الوذمة الرئوية الخلالية، وزيادة حادة في ضغط الدم في الأوعية للمحكمة الجنائية الدولية. بسبب زيادة الضغط في الشعيرات الدموية الرئوية وتعرق البلازما والكريات الحمراء في تجويف الحويصلات الهوائية ، قد يحدث نفث نفطي.
غالبًا ما يشتكي المرضى أيضًا من زيادة الإجهاد ، والخفقان ، وعدم انتظام عمل القلب. قد يكون هناك بحة صوت عابرة (متلازمة أورتنر). تحدث هذه المتلازمة نتيجة لضغط العصب المتكرر مع الأذين الأيسر المتضخم.
المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي غالبا ما يعانون من ألم في الصدر يشبه الذبحة الصدرية. هم الأسباب الأكثر احتمالا هي ارتفاع ضغط الدم الرئوي وتضخم في البطين الأيمن.
في المعاوضة الحاد يمكن ملاحظتها سحنة mitralis (استحى مزرق وردي على الخدين، الذي يرتبط مع انخفاض نسبة طرد، تضيق الأوعية النظامية وفشل القلب الجانب الأيمن)، نبض شرسوفي وأعراض قصور القلب الأيمن.
التفتيش والتسمع
على الفحص والجس ، يمكن الكشف عن I (S1) و II (S2) أصوات القلب. يتم تحسس S1 بشكل أفضل عند الطرف ، و S2 - عند الحافة العلوية اليسرى للقص. العنصر الرئوي في S3 (P) هو المسؤول عن الدافع وهو ناتج عن ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي. قد تكون مصحوبة نبض المرئي من البنكرياس، واضح على الحدود القصية التي خلفتها تورم في عروق الوريد، وإذا كان هناك الرئوي وارتفاع ضغط الدم الشرياني وتطوير الخلل الانبساطي من البطين الأيمن.
الدافع القمي مع التضيق التاجي غالبا ما يكون طبيعي أو ينقص ، مما يعكس الوظيفة الطبيعية للبطين الأيسر وانخفاض في حجمه. تشير نبرة واضحة في المنطقة الحدية إلى وجود حركة محسّنة لصمام الصمام التاجي الأمامي ، في وضع الجانب الجانبي الباهت ، يمكن للمرء أن يشعر بالارتعاش الانبساطي. مع تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي على طول الحدود اليمنى للقص ، لوحظ ضربات القلب.
الصورة التوضيحية ذات التضيق التاجي نموذجية تمامًا وتتضمن الأعراض التالية:
- تضخيم (التصفيق) I لهجة ، شدة تقل مع تقدم تضيق ؛
- بعد النغمة الثانية لهجة فتح الصمام التاجي ، تختفي عند تحريك الصمام ؛
- ضجيج الانبساطي بحد أقصى عند الطرف (mesodiastolic، presystolic، pandiastolic) ، والذي يجب أن يستمع إليه في الموضع على الجانب الأيسر.
تحديد تسمع بصوت عال S 1 الناجمة عن منشورات تضيقي للصمام التاجي إغلاق أسرع وقت "تضخيم" الشراع. هذه الظاهرة هي الأفضل في القمة. عادة ، أيضا تقسيم S مع زيادة P بسبب ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي. أكثر ما يلفت النظر هو في وقت مبكر افتتاح الانبساطي المفاجئة اللوحات في البطين الأيسر (LV)، الذي هو الأعلى صوتا في الحافة السفلية اليسرى من القص. ومن يرافقه أدنى مستوى النمو ubyvayusche الهادر تذمر الانبساطي أن يسمع أفضل من خلال سماعة الطبيب مع قمع في ذروة القلب (أو الدافع قمي واضح) في نهاية الزفير عندما تقع المريض على جانبه الأيسر. يمكن أن تكون نغمة الفتح خفيفة أو غائبة إذا كان الصمام التاجي مصلّصًا أو ليفيًا أو مضغوطًا. تنقسم النقرة أقرب إلى P (زيادة مدة الضجيج) حيث تزداد شدة ضيق الصمام التاجي ويزداد الضغط في الأذين الأيسر. زيادة الضوضاء الانبساطي كما مناورة فالسالفا (تتجدد عندما الدم في الأذين الأيسر)، وبعد ممارسة الرياضة البدنية والقرفصاء والمصافحة. وهذا قد يكون أقل وضوحا إذا البطين الأيمن الموسع نزوح الخلف والبطين الأيسر عندما اضطرابات أخرى (ارتفاع ضغط الدم الرئوي، والحق مرض صمامي القلب والرجفان الأذيني البطيني مع إيقاع سريع) تقلل تدفق الدم عبر الصمام التاجي. الربح قبل الانقباضي ويرجع ذلك إلى تضييق فتحة الصمام التاجي أثناء انقباض البطين الأيسر الذي يحدث أثناء الرجفان الأذيني، ولكن فقط في نهاية قصيرة من انبساط، وعندما ضغط الأذين الأيسر لا يزال مرتفعا.
يمكن دمج الضجيج الانبساطي التالي مع ضجيج التضيق التاجي:
- ضجيج غراهام ستيل (ضجيج خفيف ، تناقص الضوضاء الانبساطية مسموعة بشكل أفضل عند الحافة اليسرى للقص وتسببه قلس على صمام الشريان الرئوي بسبب فرط ضغط الدم الرئوي الشديد) ؛
- (يسمع نفخة الانبساطي المتوسطة أو المتأخرة على قمة القلب وتدفق الناجمة عن تأثير قلس الأبهر في الصمام التاجي) ضوضاء أوستن فلنت في حالة حيث يؤثر على التهاب القلب الروماتيزمية والتاجي والصمام الأورطي.
وتشمل الاضطرابات التي تسبب الضوضاء الانبساطي محاكاة التاجي الضوضاء تضيق ارتجاع الصمام الميترالي (ويرجع ذلك إلى تدفق كبير من خلال فتحة الصمام التاجي)، قلس الأبهر (سبب الضوضاء أوستن فلنت) ويمزج الأذيني (الذي يسبب الضوضاء، وعادة ما تكون متفاوتة في الحجم وتبعا موقف مع كل نبضة قلب).
يمكن أن يسبب التضيق التاجي أعراض القلب الرئوي. علامة كلاسيكية من سحنة mitralis يحدث (احمرار الجلد مع الظل البرقوق في العظم الوجني) فقط في حالة عندما أعرب عن النتاج القلبي المنخفض وارتفاع ضغط الدم الرئوي. أسباب facies mitralis هي توسيع أوعية الجلد ونقص التأكسج المزمن.
في بعض الأحيان تكون الأعراض الأولى لتضيق التاجي هي مظاهر السكتة الدماغية الصميّة أو التهاب الشغاف. نادرا ما يحدث هذا الأخير مع تضيق التاجي ، وليس مصحوبا بقلس التاجي.
المظاهر السريرية لارتفاع ضغط الدم الرئوي في التضيق التاجي
أول أعراض ارتفاع ضغط الدم الرئوي غير محددة ، وهذا يعقد بشكل كبير تشخيصه المبكر
ينجم ضيق التنفس عن وجود ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، وعدم قدرة القلب على زيادة النتاج القلبي أثناء التمرين. ضيق التنفس عادة الطابع الشهيق في بداية المرض nonconstant لا تنشأ إلا في الحمل البدني المعتدل، بعد ذلك، كما أن ارتفاع الضغط في الشريان الرئوي تظهر مع الحد الأدنى من الجهد المبذول، قد تكون موجودة وحدها. مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، وظهور السعال الجاف. يجب أن نتذكر أن المرضى يستطيعون تقييد النشاط البدني بشكل لا شعوري ، والتكيف مع نمط حياة معين ، لذلك فإن الشكاوى من ضيق التنفس غائبة في بعض الأحيان حتى مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي غير المشكوك فيه.
(لم يتم زيادة كمية الدم طرد في الشريان الأورطي ردا على السلطة الفلسطينية الإجهاد البدني) النتاج القلبي أسباب هذه الشكاوى يمكن أن تكون ثابتة، وزيادة المقاومة الوعائية الرئوية وخفض نضح من الأجهزة الطرفية والعضلات والهيكل العظمي بسبب اضطرابات في الدورة الدموية الطرفية - ضعف، والتعب.
هي سبب الدوخة والإغماء من اعتلال الدماغ نقص الأكسجة ، وكقاعدة عامة ، هي التي يسببها النشاط البدني.
ألم التوجه الصدر واليسار منه الناجمة عن الإفراط في الشريان الرئوي، وعدم كفاية إمدادات الدم عضلة القلب متضخما (النسبي قصور الشريان التاجي).
انقطاعات في عمل القلب وخفقان. وترتبط هذه الأعراض مع حدوث المتكررة من الرجفان الأذيني.
يحدث نفث الدم بسبب تمزق مفاغرة الشعب الهوائية الرئوية تحت ارتفاع ضغط الدم الرئوي الوريدي قد يؤدي أيضا من زيادة الضغط في الشعيرات الدموية الرئوية والبلازما propotevanie وخلايا الدم الحمراء في تجويف الحويصلات الهوائية. قد يكون نفث الدم من أعراض الانسداد الرئوي والاحتشاء الرئوي.
لتوصيف شدة مسار ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، يتم استخدام التصنيف الوظيفي الذي اقترحته منظمة الصحة العالمية للمرضى الذين يعانون من نقص إمدادات الدم:
- من الدرجة الأولى - المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، ولكن دون تقييد النشاط البدني. لا يسبب النشاط البدني العادي ضيق النفس والضعف وألم في الصدر ، والدوخة.
- الفئة الثانية - المرضى ، مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، مما يؤدي إلى انخفاض معين في النشاط البدني. في سلام ، يشعرون بالراحة ، ولكن النشاط البدني المعتاد يصاحبه ظهور ضيق في التنفس ، وضعف ، ألم في الصدر ، دوخة.
- الفئة الثالثة - المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، مما يؤدي إلى تقييد واضح للنشاط البدني. في الراحة ، يشعرون بالراحة ، ولكن القليل من النشاط البدني يسبب ظهور ضيق في التنفس والضعف وألم في الصدر ، والدوخة.
- الفئة الرابعة - المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الذين لا يستطيعون القيام بأي نشاط بدني دون الأعراض المذكورة. أحيانًا يكون ضيق التنفس أو الضعف موجودًا حتى أثناء الراحة ، ويزداد الشعور بعدم الراحة بأقل مجهود بدني.
أين موضع الألم؟
إستمارات
يصنف التضيق التاجي من شدة (تحديث ACC / AHA / ASE 2003 التوجيهي للتطبيق السريري لتخطيط صدى القلب).
تصنيف التضيق التاجي حسب الدرجة
|
درجة التضيق |
منطقة فتحة التاجي ، سم 2 |
تدرج انتقالي ، مم. زئبق. الفن. |
الضغط الانقباضي في الشريان الرئوي ، مم. زئبق. الفن. |
|
سهل |
> 1.5 |
<5 |
<30 |
|
معتدل |
1،0-1،5 |
5-10 |
30-50 |
|
ثقيل |
<1 0 |
> 10 |
> 50 |
مع تضيق التاجي ، تصبح صمامات الصمام التاجي سميكة وغير متحركة ، ويضيق الفتحة التاجية بسبب التقاء الصوان. السبب الأكثر شيوعا هو الحمى الروماتيزمية ، على الرغم من أن معظم المرضى لا يتذكرون عن هذا المرض. ومن الأسباب النادرة الفطري تضيق الصمام التاجي، التهاب الشغاف البكتيري، الذئبة الحمامية الجهازية، مزيج الأذيني، والتهاب المفاصل، ومتلازمة السرطانية الخبيثة، تحويلة الأذيني الصحيحة. إذا لم يتمكن الصمام من الإغلاق تمامًا ، في نفس الوقت الذي يحدث فيه التضيق التاجي ، فقد يكون هناك ارتجاع ميترالي (MP). العديد من المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي بسبب الحمى الروماتيزمية لديهم أيضا قلس الأبهر.
المساحة الطبيعية لفتح الصمام التاجي هي 4-6 سم 2. تشير المنطقة 1-2 سم 2 إلى تضيق التاجي المعتدل أو الشديد وغالبا ما تسبب الأعراض السريرية أثناء التمرين. المنطقة <1 سم 2 هي تضيق حرج ويمكن أن تسبب أعراضا عند الراحة. يتم زيادة أبعاد الأذين الأيسر والضغط فيه بشكل تدريجي لتعويض التضيق التاجي. كما يزيد الضغط الرئوي الوريدي والشعرية، ويمكن أن يسبب ارتفاع ضغط الدم الرئوي الثانوي، مما يؤدي إلى فشل البطين الأيمن وقلس ثلاثي الشرفات وصمام الشريان الرئوي. معدل تطور علم الأمراض يختلف.
علم الأمراض من الصمامات مع التوسع في الأذين الأيسر يؤدي إلى تطور الرجفان الأذيني (MA) والجلطات الدموية.
المضاعفات والنتائج
المضاعفات الشائعة هي ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي ، الرجفان الأذيني والانصمام الخثاري.
التشخيص تضيق التاجي
يتم وضع التشخيص الأولي سريريا وتأكد بمساعدة تخطيط صدى القلب. يقدم تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد معلومات عن درجة تكلس الصمامات وحجم الأذين الأيسر والتضيق. يوفر تخطيط صدى القلب دوبلر معلومات عن التدرج transvalvular والضغط من الشريان الرئوي. يمكن استخدام تخطيط صدى القلب عبر المريء للكشف عن أو استبعاد جلطات الدم الصغيرة في الأذين الأيسر ، وخاصة في أذنه ، والتي لا يمكن الكشف عنها في كثير من الأحيان مع فحص عبر الصدر.
عادة ما يظهر تصوير الصدر بالأشعة السينية من الحدود اليسرى للقلب بسبب الأذن المتوسعة للأذين الأيسر. يمكن رؤية الجذع الرئيسي للشريان الرئوي ؛ يبلغ قطر الشريان الرئوي اليمني النازل أكثر من 16 ملم إذا تم التعبير عن ارتفاع ضغط الدم الرئوي. يمكن توسيع الأوردة الرئوية للفصوص العليا ، حيث يتم ضغط عروق الفصوص السفلى ، مما يسبب ملء الفصوص العليا. يمكن تحديد ظلال مزدوجة من الأذين الأيسر الموسع على طول محيط القلب الصحيح. تشير الخطوط الأفقية في الحقول الرئوية الخلفية السفلى (الخطوط المجعدة) إلى الوذمة الخلالية المرتبطة بالضغط العالي في الأذين الأيسر.
يوصف القسطرة القلبية فقط للكشف قبل الجراحة من IHD: زيادة في الأذين الأيسر ، والضغط في الشرايين الرئوية ويمكن تقدير مساحة الصمام.
يتميز بظهور ECG المريض mitrale P (ر، ق درجة PQ)، انحراف محور للحق، لا سيما في تطوير ارتفاع ضغط الدم الرئوي، وكذلك تضخم في حق (عندما معزولة تضيق الصمام التاجي) واليسار (عندما جنبا إلى جنب مع القصور التاجي) البطينين.
يتم تقييم شدة التضيق باستخدام دراسة دوبلر. يمكن تحديد متوسط تدرج الضغط المرسل ومساحة الصمام التاجي بدقة إلى حد ما باستخدام تقنية الموجة المستمرة. من أهمية كبيرة هو تقييم درجة ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، فضلا عن القلس التاجي والابيطري يصاحب ذلك.
يمكن الحصول على معلومات إضافية مع اختبار الإجهاد (تخطيط صدى القلب الإجهاد) مع تسجيل تدفق الدم وانتقال الدم tricuspidal. مع منطقة الصمام التاجي <1.5 سم 2 وتدرج الضغط> 50 مم. زئبق. الفن. (بعد الحمل) من الضروري النظر في مسألة حمل البالون التاجي البالون.
بالإضافة إلى ذلك ، فإن صدى التباين العفوي خلال تخطيط صدى القلب عبر المريء هو مؤشر مستقل للمضاعفات الصمية في المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي.
تخطيط صدى القلب عبر المريء يسمح لتحديد وجود أو عدم وجود خثرة دموية داخل الأذين الأيسر، تحديد درجة ارتجاع الصمام الميترالي خلال البالون رأب الصمام التاجي المقرر. بالإضافة إلى ذلك ، تسمح دراسة Chester-Gear بتقييم دقيق لحالة الجهاز الصمامي وشدة التغيرات في الهياكل تحت القاعية ، وكذلك تقييم احتمالية عودة التضيق.
يتم إجراء القسطرة للقلب وأوعية الجذع في تلك الحالات عندما يتم التخطيط للتدخل الجراحي ، ولا تعطي بيانات الاختبارات غير الباضعة نتائج لا لبس فيها. من أجل القياس المباشر للضغط في الأذين الأيسر والبطين الأيسر ، فإن القسطرة العابرة للدم المرتبطة بالخطر غير المبرر ضرورية. الطريقة غير المباشرة لقياس الضغط في الأذين الأيسر هي تحديد ضغط إسفين الشريان الرئوي.
ما الذي يجب فحصه؟
تشخيص متباين
مع فحص شامل ، فإن تشخيص التشوهات التاجية لا يكون عادة موضع شك.
ومتباينة تضيق الصمام التاجي أيضا من المخاطي الأذين الأيسر، وعيوب صمام الأخرى (ارتجاع الصمام الميترالي، تضيق ثلاثي الشرفات)، عيب الحاجز الأذيني، الرئوي تضيق الوريد، تضيق الصمام التاجي، خلقي.
أمثلة على صياغة التشخيص
- مرض القلب الروماتزمي. عيب التاج المشترك مع غلبة تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى من درجة III. الرجفان الأذيني ، شكل دائم ، tachysystole. ارتفاع ضغط الدم الرئوي معتدل. NK من مرحلة PB ، III FC.
- مرض القلب الروماتزمي. الجمع بين عيب التاجي. تعويضات الصمام التاجي (Medinj - 23) من DD / MM / GG. NK IIA stage، II FC.
من الاتصال؟
علاج او معاملة تضيق التاجي
الأهداف الرئيسية لعلاج المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي هي تحسين التكهن وزيادة طول العمر ، والتخفيف من أعراض المرض.
وينصح المرضى الذين يعانون من أعراض للحد من النشاط البدني المكثف. عندما أوصت decompensation وظهور قصور القلب المزمن تقييد الصوديوم في الغذاء.
دواء لتضيق التاجي
العلاج من تعاطي المخدرات يمكن أن تستخدم للسيطرة على أعراض التضيق التاجي، على سبيل المثال في التحضير لعملية جراحية، ومدرات البول تخفيف الضغط في الأذين الأيسر وتخفيف الأعراض المصاحبة للركود في IWC. وفي الوقت نفسه، ينبغي استخدام مدرات البول بحذر، لأنه من الممكن انخفاض النتاج القلبي، حاصرات بيتا ويبطئ إيقاع بطيء قنوات الكالسيوم الحاجزون (فيراباميل وديلتيازيم) تقلل من معدل ضربات القلب أثناء الراحة وأثناء ممارسة الرياضة، وتحسين ملء البطين الأيسر عن طريق إطالة انبساط. هذه الاستعدادات يمكن أن تخفف من الأعراض المصاحبة للنشاط البدني، وأشار استخدامها بشكل خاص لعدم انتظام دقات القلب الجيبي والرجفان الأذيني.
الرجفان الأذيني هو أحد المضاعفات المتكررة لتضيق التاجي ، خاصة عند كبار السن. يزداد خطر حدوث الجلطات الدموية في وجود الرجفان الأذيني بشكل كبير (معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات هو 25 ٪ من المرضى مقارنة مع 46 ٪ في المرضى الذين يعانون من إيقاع الجيوب الأنفية).
مضادات التخثر غير المباشرة (الوارفارين ، جرعة البدء 2.5-5.0 مجم ، تحت سيطرة INR).
- جميع المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي تعقيدا من قبل الرجفان الأذيني (الانتيابي ، شكل مستمر أو مستمر) ؛
- المرضى الذين يعانون من الأحداث الصميمية في التاريخ ، حتى مع إيقاع الجيوب الحفاظ عليها ؛
- المرضى الذين يعانون من الجلطة في الأذين الأيسر ؛
- المرضى الذين يعانون من ضيق الصمام التاجي الحاد والذين لديهم حجم الأذين الأيسر> 55 مم.
ويتم العلاج تحت سيطرة أهداف ايتو الذي من 2 إلى 3. إذا كانت المضاعفات صمية المرضى تنشأ على الرغم من العلاج المضادة للتخثر التي أجريت، فمن المستحسن أن إضافة جرعة من حمض أسيتيل الساليسيليك 75-100 ملغ / يوم (البديل - ديبيريدامول أو كلوبيدوقرل). وتجدر الإشارة إلى أن تجارب عشوائية محكومة من منع تخثر الدم في المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي لم تنفذ، وتستند التوصيات با استقراء البيانات من أفواج من المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني.
منذ ظهور الرجفان الأذيني في المرضى الذين يعانون من تضيق تاجي المعاوضة يرافق العلاج قصوى تهدف إلى إبطاء إيقاع البطين كما سبق ذكره، قد يكون عقاقير مفضلة بيتا adrenoblokagory، فيراباميل أو ديلتيازيم. ومن الممكن أيضا استخدام الديجوكسين، ومع ذلك، فإن المجال العلاجي الضيق والأسوأ مقارنة مع القدرة حاصرات بيتا لمنع تسارع إيقاع مع الأحمال تحد من استخدامه. لديه تقويم نظم القلب الكهربائي أيضا استخدام محدود في الرجفان الأذيني المستمر، لأن العلاج غير الجراحي من الرجفان الأذيني هو احتمال كبير جدا من الانتكاس.
العلاج الجراحي لتضيق التاجي
الطريقة الرئيسية لعلاج التضيق التاجي هي عملية جراحية ، حيث لا يوجد اليوم أي علاج طبي يمكن أن يبطئ تقدم التضيق.
المرضى الذين يعانون من أعراض أكثر شدة أو علامات ارتفاع ضغط الدم الشرياني تحتاج إلى بضع الفتحة ، واستبدال المفصل أو استبدال الصمام.
إن عملية الاختيار هي عملية تجميل الصمام بالبالون التاجي عن طريق الجلد. هذه هي الطريقة الرئيسية للعلاج الجراحي للتضيق التاجي ، بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدام الفتح الصريح المفتوح والأطراف الصناعية الصمام التاجي.
إن عملية قطع الصمام بالبالون عن طريق الجلد هي الطريقة المفضلة للمرضى الشباب ؛ المرضى من كبار السن الذين لا يستطيعون تحمل عملية جراحية أكثر الغازية والمرضى دون تكلس وضوحا من الصمامات، وتشوه تحت الصمام من خثرة في الأذين الأيسر أو قلس التاجي كبير. في هذا الإجراء تحت السيطرة تخطيط صدى القلب البالون يتم تمريرها من خلال الحاجز الأذيني من الحق في الأذين الأيسر ومضخمة لتقسيم الصمام التاجي مجتمعة. النتائج قابلة للمقارنة لفعالية العمليات الأكثر جاذبية. المضاعفات نادرة وتشمل الانقلاب التاجي ، الانصمام ، انثقاب البطين الأيسر ، وعيب الحاجز الأذيني ، والذي ربما يستمر إذا كان فرق الضغط بين الأذينين كبيرًا.
يتم إجراء عملية نقل من رأب الصمام التاجي بالبالون عبر الجلد إلى المجموعات التالية من المرضى الذين يعانون من منطقة فتحة التاجي التي تقل عن 1.5 سم 2 :
- المرضى غير المعوّقين الذين يتمتعون بخصائص مواتية لعمليات رأب الصمام التاجي عن طريق الجلد (الفئة الأولى ، مستوى الأدلة B) ؛
- المرضى غير المعاقين الذين يعانون من موانع للعلاج الجراحي أو مخاطر تشغيلية عالية (الصنف الأول ، مستوى الأدلة و C) ؛
- في حالة التصحيح الجراحي الأساسي المخطط للعيوب في المرضى الذين يعانون من مورفولوجيا الصمام غير المناسب ، ولكن مع خصائص سريرية مرضية (الدرجة IIa ، مستوى الأدلة C) ؛
- المرضى "بدون أعراض" الذين لديهم خصائص شكلية وسريرية مناسبة ، أو خطر عالي من مضاعفات الانصمام الخثاري ، أو مخاطر عالية لمعايرة مقاييس الدورة الدموية ؛
- مع مضاعفات صمي في الدم (درجة IIa ، مستوى الأدلة C) ؛
- مع ظاهرة echocontrast عفوية في الأذين الأيسر (الدرجة IIa ، مستوى الأدلة C) ؛
- مع شكل دائم أو الانتيابي من الرجفان الأذيني (الدرجة IIa ، مستوى الأدلة C) ؛
- مع الضغط الانقباضي في الشريان الرئوي أكثر من 50 ملم زئبق. (الدرجة IIa ، مستوى الأدلة C) ؛
- إذا لزم الأمر عمليات جراحية كبيرة غير القلب (فئة IIa ، مستوى الأدلة C) ؛
- في حالة التخطيط للحمل (الصف IIa ، مستوى الأدلة C).
الخصائص المناسبة لإجراء عملية تجميل الصمام التاجي هي غياب العلامات التالية:
- السريرية: سن الشيخوخة ، و commissurotomy في anamnesis ، IV فئة وظيفية من فشل القلب ، الرجفان الأذيني ، ارتفاع ضغط الدم الرئوي الحاد.
- الشكل المورفولوجي: تكلس الصمام التاجي من أي درجة ، يتم تقييمه من خلال التصوير الفلوري ، وهي منطقة صغيرة جدًا من الصمام التاجي ، قلس ثلاثي الشرفات الشديد.
المرضى الذين يعانون من جهاز شديد تحت الصمام، تكلس الصمامات أو خثرة في الأذين الأيسر قد يكون مرشحا لالصوار التي يتم فيها توصيل الصمام التاجي إلى ورقة يتم فصل من قبل المتوسع، التي تتم عبر الأذين الأيسر والبطين الأيسر (الصوار مغلقة) أو يدويا (فتح الصوار). لكلتا العمليتين ، بضع الصدر ضروري. يعتمد الاختيار على الوضع الجراحي ودرجة التليف والتكلس.
يتم إجراء البلاستيك (الفتح المفتوح) أو الصمام الصناعي التاجي وفقًا للإشارات التالية للفئة الأولى.
في وجود قصور القلب III-IVFK والتضيق التاجي المعتدل أو الشديد في تلك الحالات عندما:
- من المستحيل إجراء عملية تجميل الصمام البالون التاجي ؛
- هو بطلان البالون رأب الصمام التاجي بسبب خثرة في الأذين الأيسر، على الرغم من استخدام مضادات التخثر، أو في اتصال مع ارتجاع الصمام الميترالي المصاحب المعتدل أو الشديد.
- مورفولوجية الصمام ليست مناسبة ل Valvaluloplasty التاجي البالون.
مع تضيق التاجي المعتدل أو الحاد والقلس التاجي المعتدل أو الشديد المصاحب (يظهر طرف الصمام الصناعي ، إذا كانت الجراحة التجميلية غير ممكنة).
استبدال الصمام هو إجراء متطرف. يوصف للمرضى الذين يعانون من منطقة الصمام التاجي <1.5 سم 2 ، الأعراض المعتدلة أو الشديدة وأمراض الصمامات (مثل التليف) ، التي تمنع استخدام طرق أخرى.
الاصطناعية صمام تاجي سيلة (مؤشرات الداخليين الفئة) مع تضيق تاجي شديد وارتفاع ضغط الدم الرئوي الحاد (الانقباضي ضغط الشريان الرئوي أكبر من 60 ملم زئبق)، أعراض قصور القلب FC I-II، إن لم يكن يشير البالون رأب الصمام التاجي أو الصمام التاجي PLASTY يجب فحص المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي الذين ليس لديهم أعراض المعاوضة سنويا. يشمل الفحص مجموعة من الشكاوى ، وسجلات الدم ، والفحص ، والصدر بالأشعة السينية ، وتخطيط القلب الكهربائي. إذا تم تغيير حالة المريض خلال الفترة السابقة، أو على نتائج الاستطلاع السابق ديه تضيق تاجي شديد، كما هو موضح عقد ضربات القلب. في جميع الحالات الأخرى ، لا يكون تخطيط صدى القلب السنوي ضروريًا. إذا يشكو المريض من خفقان، من المستحسن أن رصد (هولتر) ECG اليومي للكشف عن الرجفان الأذيني الانتيابي.
في الحمل ، يمكن للمرضى الذين يعانون من تضيق خفيف إلى معتدل تلقي الدواء فقط. استخدام مدرات البول وحاصرات بيتا هو آمن. إذا لزم الأمر ، يتم وصف مرضى مضادات التخثر بحقن الهيبارين ، بما أن الوارفارين غير موانع.
الوقاية
السؤال الأهم المزيد من تكتيكات إدارة المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي - منع تكرار المخدرات الحمى الروماتيزمية طويل المفعول البنسلين يعين مدى الحياة، وجميع المرضى بعد التصحيح الجراحي لعيب (بما في ذلك للوقاية من التهاب الشغاف). عيّن benzathine benzylpenicillin بجرعة 2.4 مليون وحدة للبالغين و 1.2 مليون وحدة للأطفال عضليا مرة واحدة في الشهر.
يظهر جميع المرضى الذين يعانون من ضيق الصمام التاجي الوقاية الثانوية من الانتكاسات الحمى الروماتيزمية. بالإضافة إلى ذلك ، يتم عرض جميع المرضى للوقاية من التهاب الشغاف المعدية.
المرضى دون المظاهر السريرية تحتاج فقط إعادة الوقاية من الحمى الروماتيزمية [على سبيل المثال، الحقن العضلي، بنزيل (البنسلين G الصوديوم الملح المعقم) 1.2 مليون وحدة دولية كل 3 أو 4 أسابيع] حتى سن 25-30 عاما، والوقاية من التهاب الشغاف قبل إجراءات محفوفة بالمخاطر.
توقعات
قد يكون المسار الطبيعي لتضيق التاجي مختلفًا ، ولكن الفاصل الزمني بين بداية الأعراض والعجز الشديد يبلغ من 7 إلى 9 سنوات تقريبًا. تعتمد نتيجة العلاج على عمر المريض وحالته الوظيفية وارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي ودرجة الرجفان الأذيني. نتائج الفتق والفاصل المكافئ متساوية ، تسمح كلا الطريقتين باستعادة وظيفة الصمام في 95٪ من المرضى. ومع ذلك ، مع مرور الوقت ، تزداد الوظائف سوءًا في معظم المرضى ، ويحتاج الكثيرون إلى إجراء تكرار. عوامل الخطر للوفاة هي الرجفان الأذيني وارتفاع ضغط الدم الرئوي. عادة ما يصبح سبب الوفاة فشل القلب أو الانسداد الرئوي أو الوعائي الدماغي.
عادة ما يتطور التضيق التاجي ببطء ويستمر لفترة طويلة من التعويض. أكثر من 80 ٪ من المرضى يبقون على قيد الحياة لمدة 10 سنوات في حالة عدم وجود أعراض أو علامات معتدلة أعربت عن CHF (I-II FC على NUNA). معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات للمرضى غير المعوَّقين وغير المعتمدين أسوأ بكثير ولا يتجاوز 15٪. في تكوين ارتفاع ضغط الدم الرئوي الوخيم ، لا يتجاوز متوسط فترة البقاء على قيد الحياة 3 سنوات.
Last reviewed: 26.06.2018