الكزاز

الكزاز عدوى جروحية تسببها سموم عصية كلوستريديوم تيتاني اللاهوائية المُكوِّنة للأبواغ، وتتميز بتلف الجهاز العصبي مع نوبات من التشنجات التوترية والكزازية. تشمل أعراض الكزاز تشنجات توترية متقطعة في العضلات الإرادية. يعتمد التشخيص على الصورة السريرية للمرض. يتكون علاج الكزاز من إعطاء الغلوبولين المناعي والدعم المكثف.

رموز التصنيف الدولي للأمراض-10

• AZZ.التيتانوس الوليدي.
• أ34. الكزاز التوليدي.
• أ35. أشكال أخرى من الكزاز.

لا يوجد تصنيف واحد للكزاز. هناك تصنيف عملي مقبول بشكل عام، يتضمن عدة تصنيفات.

1. وفقًا لبوابة الدخول، هناك جرح، بطانة الرحم (بعد الإجهاض)، معدية (بالاشتراك مع العمليات القيحية)، الحقن (مع الانتقال إلى المحاقن التي تستخدم لمرة واحدة، لم يتم مواجهتها في السنوات الأخيرة)، السرة (التيتانوس عند الأطفال حديثي الولادة)، الحروق، الصدمة وأشكال نادرة أخرى، على سبيل المثال، مجرى البول، المستقيم، المهبل (مع تلف الغشاء المخاطي بواسطة أجسام غريبة).
2. ينقسم مرض الكزاز حسب طريقة انتشاره إلى: كزاز محلي، كزاز صاعد، كزاز هابط (عام).
3. وفقًا لشدة المرض، يتم تسجيل الأشكال الخفيفة، والمتوسطة، والشديدة، والشديدة جدًا.

ما الذي يسبب مرض الكزاز؟

يُسبب الكزاز عصية الكزاز، التي تُشكل أبواغًا طويلة العمر، ويمكن العثور عليها في التراب وبراز الحيوانات، حيث تبقى حية لسنوات عديدة. يُودي الكزاز بحياة حوالي 500,000 شخص سنويًا في جميع أنحاء العالم، مع أعلى معدل وفيات بين حديثي الولادة والأطفال الصغار، ولكن لا يتم اكتشاف جميع حالات الكزاز، لذا يُمكن اعتبار هذه التقديرات تقريبية. في الولايات المتحدة، سُجلت 37 حالة فقط من هذا المرض عام 2001. يرتبط معدل الإصابة بالمرض ارتباطًا مباشرًا بمستوى تحصين السكان، مما يدل على فعالية التدابير الوقائية. في الولايات المتحدة، يعاني أكثر من نصف المرضى المسنين من مستويات أجسام مضادة غير كافية. تُسجل 33-50% من حالات المرض في هذه الفئة العمرية. تُسجل الحالات المتبقية من المرض بشكل رئيسي لدى الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و59 عامًا، والذين كان تحصينهم غير كافٍ. يقل معدل الإصابة بالمرض لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 20 عامًا عن 10%. المرضى المصابون بالحروق والجروح الجراحية، والذين سبق لهم إصابة مواقع الحقن بالعدوى (مدمنو المخدرات) هم الأكثر عرضة للإصابة بالكزاز. قد ينتج الكزاز عن جروح بسيطة أو حتى غير ملحوظة. كما يمكن أن تحدث العدوى بعد الولادة. قد يحدث في الرحم (كزاز الأم) أو في سرة المولود (كزاز حديثي الولادة).

عند تهيئة ظروف لاهوائية، تنبت الجراثيم، مُشكِّلةً أشكالاً نباتية تُفرز مادة تيتانوسبازمين مُحددة تُؤثر على الخلايا العصبية. وحسب كمية السم، يُمكن أن ينتشر عبر الأنسجة المحلية، أو جذوع الأعصاب، أو الأوعية اللمفاوية، أو مع الدم. وتعتمد طبيعة المظاهر السريرية للمرض على مسار انتشاره.

بكمية ضئيلة جدًا من السم، ينتشر المرض عبر العضلات مُلحقًا الضرر بنهاياتها العصبية وجذوع الأعصاب الإقليمية. تتطور هذه العملية موضعيًا، وغالبًا ما تُسبب تقلصًا غير تشنجي، وهو الرجفان. بكمية ضئيلة من السم، ينتشر المرض عبر العضلات وحول الأعصاب، بما في ذلك النهايات العصبية، والأعصاب المتصلة بالمشابك العصبية، وجذور النخاع الشوكي. تتميز هذه العملية بشكل تصاعدي خفيف، مع ظهور نوبات توترية وكزازية (ارتجاجية) في جزء من الأطراف.

تتطور الأشكال الصاعدة المتوسطة والشديدة من الكزاز بشكل أقل تواترًا مع كميات متوسطة وكبيرة من السم. ينتشر الكزاز حول الأعصاب وداخلها، وكذلك داخل المحور العصبي، ويؤثر على القرون الأمامية والخلفية للحبل الشوكي، والمشابك العصبية والخلايا العصبية، بالإضافة إلى النوى الحركية للحبل الشوكي والأعصاب القحفية. ويصاحب ذلك ظهور نوبات توترية عامة، تظهر على خلفيتها نوبات كزازية.

عندما يدخل السم إلى الدم واللمف، ينتشر في جميع أنحاء الجسم، مُؤثرًا على جميع مجموعات العضلات وجذوع الأعصاب، ومحوريًا من خلية عصبية إلى أخرى، ليصل إلى مراكز حركية مختلفة. تعتمد سرعة الانتشار على طول كل مسار عصبي. يقع أقصر مسار عصبي في أعصاب الوجه، لذا تبدأ عملية التشنج فيها أولًا، مُؤثرًا على عضلات الوجه وعضلات المضغ. ثم تتأثر مراكز عضلات الرقبة والظهر، ثم الأطراف. أما عضلات التنفس في الصدر والحجاب الحاجز فهي آخر ما يُصاب بهذه العملية.

ويؤدي هذا معًا إلى تحديد تطور الشكل التنازلي (العام) من مرض الكزاز.

لا يتأثر الدماغ بسم الكزاز، لذا يبقى المرضى واعين حتى في أشد الحالات. هناك ما يُسمى بالكزاز الرأسي، حيث يتأثر الدماغ مباشرةً ببكتيريا كلوستريديوم تيتاني، مسببةً جروحًا نافذة في الرأس، مصحوبةً بنوبات تشنج عامة، لكنها لا تتشابه إطلاقًا مع النوبات المميزة للكزاز.

ما هي أعراض مرض الكزاز؟

تتراوح فترة حضانة الكزاز بين 6 و14 يومًا في المتوسط، وتتراوح بين ساعة وشهر، ونادرًا ما تزيد عن ذلك. كلما قصرت فترة الحضانة، زادت حدة المرض. تُحدد شدة المرض من خلال شدة متلازمة التشنج، وتواتر وسرعة ظهور التشنجات منذ بداية المرض، ومدتها، واستجابة الجسم لدرجة الحرارة، وحالة الجهاز القلبي الوعائي، والتنفس، ووجود المضاعفات وشدتها.

يبدأ الكزاز عادةً بشكل حاد، وفي حالات نادرة، كمقدمة قصيرة (تصل إلى يوم واحد)، مصحوبة بتوعك عام، وألم مزعج في الجرح أو الندبة المتكونة، وارتعاش ليفي في العضلات المحيطة، وزيادة في رد فعل المريض تجاه المنبهات الخارجية، وخاصة الصوت والضوء، حتى اللمسات الخفيفة للجرح أو العضلات المحيطة تؤدي إلى زيادة حادة في توترها وزيادة الألم. بعد ذلك، تنتشر هذه العملية إلى جميع العضلات التي يعصبها العصب المصاب. يكون ألم العضلات شديدًا جدًا بسبب توترها المستمر، ويصبح لا يُطاق مع الانقباضات الكزازية - وهذه هي العلامة الأكثر تميزًا لإصابة الكزاز.

المظاهر السريرية مميزة تمامًا، ولكن الكزاز نادر، والأطباء، على الرغم من تذكرهم له، غالبًا لا يفترضون أنهم واجهوه، وفي معظم الحالات يعتقدون أنه شكل غير نمطي لبعض الأمراض الشائعة.

الكزاز النازل (المعمم) الأكثر شيوعًا في الممارسة العملية، وهو متوسط الشدة (68%). الفترة المبكرة قصيرة (6-8 أيام). يصاحبه ارتفاع في درجة حرارة الجسم إلى 38-39 درجة، وتعرق غزير، وغالبًا ما يكون غزيرًا. ألم في الحلق والرقبة والوجه. أول ما يخطر ببال الطبيب هو: هل هي ذبحة صدرية؟ للتشخيص التفريقي، يكفي فحص البلعوم. ولكن عند التدقيق في وجه المريض، تظهر الأعراض المميزة بوضوح. ضزز، ناتج عن انقباض توتري لعضلات المضغ، مما يؤدي إلى عدم قدرة المريض على فتح فمه.

ابتسامة ساخرة (ساخرة، خبيثة) ناجمة عن تشنجات في عضلات الوجه (تتجعد الجبهة، وتضيق شقوق العينين، وتمتد الشفتان، وتنخفض زوايا الفم). عسر البلع الناجم عن تشنجات العضلات المشاركة في عملية البلع. بحلول اليوم الثاني، تنضم تشنجات عضلات القذالي والظهر الطويل، ونتيجة لذلك يتم إرجاع الرأس إلى الخلف، وينحني الظهر في منطقة أسفل الظهر بحيث يمكن وضع اليد تحت أسفل الظهر. بحلول نهاية اليوم الثاني، تشارك عضلات الأطراف في هذه العملية. في الوقت نفسه، تنضم التشنجات الكزازية إلى التشنجات التوترية. يمكن أن تتطور من تلقاء نفسها من عدة مرات خلال اليوم إلى كل ساعة وتكون مصحوبة بتشنجات حادة في العضلات. في هذه الحالة، تتطور صورة نموذجية لمتلازمة opisthotonus. بسبب انقباض حاد في العضلات، ينحني المريض بشكل قوس، متكئًا على مؤخرة رأسه وكعبيه ومرفقيه. على عكس الهستيريا والتصلب، يشتد تشنج العضلات مع التحفيز الصوتي (يكفي التصفيق) أو الضوء (تشغيل الضوء). بالإضافة إلى ذلك، في الكزاز، لا تشارك إلا العضلات الكبيرة في العملية، بينما تبقى اليدان والقدمان في وضع الحركة، وهو ما لا يحدث أبدًا في الهستيريا والتصلب، بل على العكس، تُقبض اليدان وتُمد القدمان. في حالة التقلص الكزازي في الوجه والرقبة، يتحرك اللسان للأمام، وعادةً ما يعضه المريض، وهو ما لا يحدث في حالات الصرع والتهاب السحايا والصدمات الدماغية، والتي تتميز بغرق اللسان. ابتداءً من اليوم الثالث والرابع، تنضم متلازمة التشنج إلى عضلات البطن والصدر، التي تكتسب قوامًا "متحجرًا". عضلات الحجاب الحاجز هي آخر من يشارك في العملية. المريضة في وعيها باستمرار، وتصرخ من الألم. بسبب تشنج عضلات قاع الحوض، تتعطل عملية التبول والتغوط.

من السمات المميزة للمرض تغيرات في الأعضاء الداخلية. في الأسبوع الأول، يتميز المريض بتسارع دقات القلب وارتفاع ضغط الدم ونبضات قلب عالية. يكون التنفس سطحيًا وسريعًا، وتزداد التغيرات الاحتقانية في الرئتين نتيجةً للسعال المكبوت. بدءًا من اليوم السابع والثامن، تظهر علامات ضعف المناعة: نبضات قلب مكتومة، وانخفاض ضغط الدم، وعدم انتظام ضربات القلب؛ وتتشكل تغيرات احتقانية التهابية وشديدة في الرئتين. يزداد قصور التنفس والقلب، والحماض، ونقص الأكسجين، مما قد يؤدي إلى شلل القلب أو الجهاز التنفسي. تحدث مضاعفات بالطبع، لكنها في الحالات المتوسطة ليست قاتلة.

في الحالات الشديدة، تتراوح الفترة المبكرة من المرض بين ٢٤ و٤٨ ساعة، وبعدها تتطور بسرعة مجموعة الأعراض الموصوفة أعلاه. تكون التشنجات الكزازية حادة، وتزداد مدتها من دقيقة إلى خمس دقائق، وتحدث كل ساعة، بل وحتى من ٣ إلى ٥ مرات في الساعة. تتطور مضاعفات الرئتين والقلب بسرعة وتكون أكثر حدة من الحالات المتوسطة. تزداد الوفيات بسبب الاختناق، وانخماص الرئة، وشلل القلب والتنفس.

في الحالات الشديدة جدًا، تستمر الفترة المبكرة من المرض من عدة ساعات إلى يوم كامل، وأحيانًا يتطور الكزاز بسرعة البرق دون أي أعراض. يحدث فشل القلب والرئة خلال 24 ساعة. تكون التشنجات الكزازية شبه مستمرة وقوية جدًا، مما يؤدي غالبًا إلى كسور في العظام وتمزقات في العضلات. تبلغ نسبة الوفيات 100% تقريبًا.

تتميز الصورة السريرية للكزاز الصاعد بإصابة أولية في العضلات الطرفية للأطراف، مع توسع تدريجي لمنطقة الاستثارة والتشنجات حتى تصل إلى جذور النخاع الشوكي والمراكز الحركية. بعد ذلك، تتشكل الصورة السريرية للشكل التنازلي النموذجي. تجدر الإشارة إلى أن الفترة البادرية أطول، تصل إلى أسبوعين إلى أربعة أسابيع، وتتقدم بشكل أفضل، ولا تظهر متلازمة التشنجات بشكل حاد، وهي نادرة وقصيرة الأمد، ويكاد يكون هناك خلل في عضلات الجهاز التنفسي.

الكزاز الخفيف (الموضعي) نادر الحدوث، والفترة المبكرة طويلة، والجرح لديه وقت للشفاء. ولكن فجأة يظهر ارتعاش تشنجي (رجفان) في منطقة الجرح السابق، ثم تشنجات توترية مع آلام متفجرة، ولا تُلاحظ التشنجات الكزازية. تؤثر هذه العملية عادةً على جزء واحد من الطرف. تشبه الأعراض التهاب العضلات، ولكن على عكس ذلك، مع الكزاز، تزداد التشنجات والألم عند التعرض لمحفزات خارجية (الضوء والصوت) دون لمس المنطقة المصابة، وهو ما لا يحدث مع التهاب العضلات. في الممارسة العصبية، قد يُصادف كزاز روز الشلل الوجهي. إلى جانب الضزز، يتطور شلل عضلات الوجه، وأحيانًا مقلة العين، على الجانب المصاب، وعلى الجانب الآخر، توتر عضلات الوجه وتضييق شق العين. في الواقع، تتشكل ابتسامة ساخرة من جانب واحد. يُذكرنا إلى حد ما بمظاهر التهاب العصب الوجهي، لكن التشنج العضلي وتوتر العضلات على الجانب الآخر ليسا من سماته.

يحدث التعافي وعكس مسار المرض ببطء، عادةً في غضون أسبوعين إلى أربعة أسابيع. من اليوم العاشر إلى الرابع عشر، تضعف التشنجات الكزازية من حيث التكرار والشدة، وتتوقف تمامًا بحلول اليوم السابع عشر إلى الثامن عشر. من هذه اللحظة، تبدأ فترة النقاهة وتظهر أعراض مضاعفات الكزاز. تستمر التشنجات التوترية حتى اليوم الثاني والعشرين إلى السابع والعشرين، وتبقى بشكل رئيسي في عضلات البطن وعضلات الساق والظهر. يستمر التكزز عادةً حتى اليوم الثلاثين، وقد يطول. لا يستعيد القلب نشاطه إلا بنهاية الشهر الثاني من بداية المرض، ويستمر تسرع القلب وانخفاض ضغط الدم طوال فترة النقاهة. مضاعفات الكزاز

لا توجد مضاعفات محددة مميزة للكزاز فقط. جميعها تُحدد من خلال شدة ومدة المتلازمة التشنجية وتلف عضلات الجهاز التنفسي. يؤدي ضعف وظيفة الجهاز التنفسي وردود الفعل السعالية، في المقام الأول، إلى ظهور عدد من المضاعفات الرئوية لدى المريض: الالتهاب الرئوي القصبي، والتهاب الرئة الاحتقاني، والوذمة الرئوية، وانخماص الرئة مع انسداد مجرى الهواء. في هذه الحالة، قد تتطور أيضًا مضاعفات قيحية، قد تصل إلى انتشار العدوى على شكل تعفن الدم، وهو أحد أسباب الوفاة. تؤدي اضطرابات التهوية وتبادل الغازات إلى نقص الأكسجة، أولًا في الجهاز التنفسي، ثم الحماض الأيضي مع اختلال العمليات الأيضية في جميع الأعضاء والأنسجة، وخاصة الدماغ والقلب والكبد والكلى. يتشكل اعتلال الدماغ الناجم عن نقص الأكسجة مع اختلال التنظيم المركزي لوظائف الأعضاء الداخلية. لا يقتصر تطور متلازمة الكبد الكلوية على الاضطرابات الأيضية فحسب، بل أيضًا على صعوبة التبول الناتجة عن تشنج قاع الحوض. كل هذا يؤدي إلى اضطراب في نشاط القلب. لا يتأثر نظام التوصيل القلبي نفسه، ولكن يحدث التهاب عضلة القلب الناجم عن نقص الأكسجين وقصور القلب الاحتقاني.

قد تؤدي التشنجات الكزازية الشديدة إلى تمزقات عضلية، غالبًا في العضلة الحرقفية القطنية وعضلات جدار البطن، وخلع، ونادرًا إلى كسور عظمية. قد يؤدي انحناء العمود الفقري إلى تشوه انضغاطي في العمود الفقري الصدري (التتانوكيفوسيس)، خاصةً عند الأطفال. يستعيد العمود الفقري بنيته خلال سنة إلى سنتين، أو قد تتشكل أشكال مختلفة من اعتلال العظم الغضروفي (مرض شويرمان-ماو وكوهلر أكثر شيوعًا لدى الأطفال). بعد التعافي، غالبًا ما يحدث نقص تنسج العضلات، وتقلص العضلات والمفاصل، وشلل في أزواج الأعصاب القحفية الثالث والسادس والسابع، مما يُعقّد بشكل كبير عملية تأهيل المريض.

الكزاز الوليدي

تحدث عدوى الكزاز عند الأطفال حديثي الولادة بشكل رئيسي أثناء الولادات خارج المنشأة الطبية، عندما يتم توليدهم من قبل أشخاص ليس لديهم تدريب طبي، وفي ظروف غير صحية، ويتم ربط الحبل السري بأشياء غير معقمة (يتم قطعها بمقص متسخ، وسكين، وربطها بخيوط عادية غير معالجة).

فترة الحضانة قصيرة، تتراوح بين 3 و8 أيام، وفي جميع الحالات، يتطور شكل عام شديد أو شديد جدًا. الفترة المبكرة قصيرة جدًا، تصل إلى 24 ساعة. يرفض الطفل الرضاعة بسبب تشنج العضلات وصعوبة البلع، ويبكي. سرعان ما تنضم إليه تشنجات توترية وكزازية قوية، مصحوبة بصرخة حادة، وتبول وبراز لا إرادي، ورعشة في الشفة السفلى والذقن واللسان. قد لا يظهر تشنج العضلات بسبب ضعف العضلات، ولكن من الأعراض الإلزامية تشنج الجفن (إغلاق العينين بإحكام). أثناء التشنجات، غالبًا ما يُلاحظ تشنج الحنجرة مع الاختناق، والذي غالبًا ما يؤدي إلى الوفاة.

مظهر الطفل مميز: لونه أزرق، جميع عضلات جسمه متوترة، رأسه منحني للخلف، وجهه متجمد، جبهته متجعدة وعيناه مطبقتان، فمه مغلق، شفتاه مشدودتان، زواياهما منخفضة، طيات أنفية شفوية محددة بوضوح. ذراعاه مثنيتان عند المرفقين وملتصقتان بالجسم، يداه مضمومتان، ساقاه مثنيتان عند مفاصل الركبتين ومتقاطعتان. غالبًا ما ترتفع درجة حرارة الجسم، ولكن قد يحدث انخفاض في درجة حرارة الجسم أيضًا.

معدل الوفيات مرتفع جدًا - من 80% إلى 100%، والعلاج في الوقت المناسب وعالي الجودة وحده كفيل بخفض معدل الوفيات لدى الأطفال إلى 50%. يستمر التصلب من أسبوعين إلى أربعة أسابيع، وتستمر فترة النقاهة اللاحقة من شهر إلى شهرين. يُعد الانخفاض السريع في تصلب العضلات علامة تشخيصية غير مواتية، ويشير إلى زيادة نقص الأكسجين.

كزاز الدماغ، عدوى الكزاز في الدماغ والأعصاب القحفية، هو شكل من أشكال الكزاز الموضعي. يصيب هذا النوع غالبًا الأطفال، وقد يتجلى في التهاب الأذن الوسطى المزمن. ينتشر هذا المرض غالبًا في أفريقيا والهند. قد تُصاب جميع الأعصاب القحفية، وخاصة الزوج السابع، بهذه العملية المرضية. قد يصبح كزاز الدماغ معممًا.

يُعدّ الفشل التنفسي الحاد السبب الأكثر شيوعًا للوفاة. يؤدي تشنج الحنجرة، بالإضافة إلى تصلب وتشنج عضلات جدار البطن الأمامي والصدر والحجاب الحاجز، إلى الاختناق. كما يمكن أن يُسبب نقص الأكسجين في الدم سكتة قلبية، ويؤدي تشنج البلعوم إلى استنشاق محتويات الفم، مما يُسبب لاحقًا التهابًا رئويًا، مما يُسهم في حدوث الوفاة بنقص الأكسجين في الدم.

كيف يتم تشخيص مرض الكزاز؟

يتم تشخيص الكزاز سريريًا بناءً على الصورة السريرية المميزة. لا يوجد تأخير في بدء العلاج، حيث ستصل نتائج الاختبارات المعملية في غضون أسبوعين على الأقل. ولكن يجب تأكيد التشخيص قانونيًا. يتم جمع المواد من الجروح ومواقع الالتهاب والدم، مع مراعاة جميع القواعد اللاهوائية. توضع المادة في بيئات مغذية (مرق مارتن أو مرق ليجرو رامون) تحت طبقة من الزيت النباتي. يتم إجراء الزراعة، وفي اليوم الثاني والرابع والسادس والعاشر، يتم إجراء الفحص المجهري للمزارع. إن اكتشاف العصيات موجبة الجرام ذات الجراثيم الطرفية المستديرة لا يؤكد بعد انتمائها إلى الكزاز؛ من الضروري تحديد السم. للقيام بذلك، يؤخذ جزء واحد من المزرعة من المزرعة في ظروف معقمة ويخفف بثلاثة أجزاء من المحلول الملحي، ويترك لمدة ساعة لترسيب الجزيئات الكبيرة. يُحقن السائل العلوي، بحجم يتراوح بين ١ و٢ مل، في ٥٠ مل من وسط يحتوي على كبريتات الميسرين والبوليميكسين لتثبيط البكتيريا سالبة الجرام. ثم يُحقن عضليًا إما للفئران (٠.٥ مل) أو خنازير غينيا (٣ مل). يشير ظهور علامات الكزاز في الحيوانات بعد ٥ أيام من الحقن إلى وجود التيتانوسبازمين.

كيف يتم علاج مرض الكزاز؟

يبلغ معدل الوفيات بسبب الكزاز عالميًا 50%، منها 15-60% لدى البالغين و80-90% لدى الأطفال، حتى مع العلاج. ويحدث أعلى معدل وفيات في الفئات العمرية المتقدمة وبين متعاطي المخدرات عن طريق الحقن الوريدي. ويزداد سوء التشخيص مع قصر فترة الحضانة وسرعة تطور الأعراض، وكذلك مع تأخر بدء العلاج. ويميل مسار المرض إلى أن يكون خفيفًا في الحالات التي لا يوجد فيها بؤر واضحة للعدوى. ويتطلب علاج الكزاز الحفاظ على التهوية الكافية. وتشمل التدابير العلاجية الإضافية إعطاء الغلوبولين المناعي البشري لتحييد السم غير المرتبط، ومنع تكوين المزيد من السموم، والتخدير، والسيطرة على تشنجات العضلات وارتفاع ضغط الدم، وتوازن السوائل، والعدوى المتداخلة، والدعم طويل الأمد.

علاج الكزاز: المبادئ الأساسية

ينبغي أن يكون المريض في غرفة هادئة. يجب أن تتوافق جميع التدخلات العلاجية مع ثلاثة مبادئ أساسية:

• منع إطلاق المزيد من السم. ويتم ذلك بالتنظيف الجراحي للجرح وإعطاء ميترونيدازول بجرعة ٥٠٠ ملغ وريديًا كل ٦-٨ ساعات؛
• تحييد السم الموجود خارج الجهاز العصبي المركزي. لهذا الغرض، يُوصف الغلوبولين المناعي البشري للكزاز وتوكسويد الكزاز. يجب إعطاء الحقن في أجزاء مختلفة من الجسم، مما يمنع تحييد مضاد السم.
• التقليل من آثار السم الذي دخل بالفعل إلى الجهاز العصبي المركزي.

علاج الجروح

لأن الأنسجة الملوثة والميتة تدعم نمو بكتيريا الكزاز، فإن التنظيف الجراحي الدقيق ضروري، خاصةً للجروح العميقة الناتجة عن الوخز. المضادات الحيوية ليست بديلاً عن التنظيف الدقيق والتحصين السلبي.

مضاد للسموم

تعتمد فعالية مضاد السم البشري على كمية السم المرتبطة بالفعل بالأغشية المشبكية، حيث لا يمكن تحييد سوى الجزء الحر من السم. يُعطى الغلوبولين المناعي البشري للبالغين بجرعة 3000 وحدة عضليًا مرة واحدة. يمكن تقسيم كمية أكبر وإعطائها لأجزاء مختلفة من الجسم. يمكن أن تتراوح جرعة الغلوبولين المناعي من 1500 إلى 10000 وحدة، حسب شدة الجرح. يُعد مضاد السم من أصل حيواني أقل تفضيلًا بكثير. ويفسر هذا الأخير بصعوبة تحقيق تركيز كافٍ من مضاد السم في مصل المريض وخطر الإصابة بداء المصل. عند استخدام مصل الحصان، يجب أن تكون جرعة مضاد السم 50000 وحدة عضليًا أو وريديًا. إذا لزم الأمر، يمكن حقن الغلوبولين المناعي في موضع الجرح، ولكن هذه الحقنة ليست بنفس فعالية التنظيف الجراحي السليم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علاج تشنج العضلات

للسيطرة على التصلب والتشنجات، تُعدّ البنزوديازيبينات العلاجَ الأساسي. تمنع هذه الأدوية إعادة امتصاص الناقل العصبي المثبط داخلي المنشأ، حمض ألفا أمينوبوتيريك (AABA)، عند مستقبله. قد يُساعد الديازيبام في السيطرة على التشنجات، وتقليل التصلب، وتحقيق التخدير المطلوب. جرعة الديازيبام متغيرة وتتطلب معايرة دقيقة ومراقبة استجابة المريض. قد تتطلب الحالات الأكثر حدة جرعة تتراوح بين 10 و20 ملغ عن طريق الوريد كل 3 ساعات (لا تتجاوز 5 ملغ/كغ). للوقاية من النوبات في الحالات الأقل حدة، تكون جرعة الديازيبام 5-10 ملغ عن طريق الفم كل 2-4 ساعات. جرعة الرضع الذين تزيد أعمارهم عن 30 يومًا هي 1-2 ملغ عن طريق الوريد ببطء، مع تكرار الجرعات، إذا لزم الأمر، بعد 3-4 ساعات. يتلقى الأطفال الصغار دواء ديازيبين بجرعة تتراوح بين 0.1 و0.8 ملغ/كغ/يوم، و0.1 و0.3 ملغ/كغ كل 4-8 ساعات. أما الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 5 سنوات، فيُوصف لهم الدواء بجرعة تتراوح بين 5 و10 ملغ/كغ وريديًا كل 3-4 ساعات. ويتلقى البالغون 5-10 ملغ فمويًا كل 4-6 ساعات، و40 ملغ/ساعة وريديًا بالتنقيط. على الرغم من أن الديازيبام هو الأكثر استخدامًا، إلا أن الميدازولام القابل للذوبان في الماء (جرعة البالغين 0.1-0.3 ملغ/كغ/ساعة على دفعات؛ وجرعة الأطفال 0.06-0.15 ملغ/كغ/ساعة على دفعات) يُفضل استخدامه للعلاج طويل الأمد. يُزيل استخدام الميدازولام خطر الإصابة بالحماض اللبني الناتج عن البروبيلين جليكول (مذيب مطلوب لتحضير الديازيبام واللورازيبام). كما أنه لا يحدث تراكم للمستقلبات طويلة المفعول عند استخدامه، وبالتالي لا تحدث غيبوبة.

قد لا تُزيل البنزوديازيبينات التشنجات المنعكسة. في هذه الحالة، قد يلزم حصار عصبي عضلي لضمان تنفس فعال. يتحقق ذلك باستخدام بروميد فيكورونيوم بجرعة 0.1 ملغ/كغ وريديًا، بالإضافة إلى أدوية أخرى مُسكّنة للشلل، والتهوية الميكانيكية. يُمكن أيضًا استخدام بروميد بانكورونيوم، إلا أنه قد يُفاقم عدم استقرار الجهاز العصبي اللاإرادي. لا يُسبب بروميد فيكورونيوم أي آثار جانبية قلبية وعائية، ولكنه دواء قصير المفعول. كما تُستخدم أدوية أطول مفعولًا (مثل بايبيكورونيوم وروكورونيوم)، ولكن لم تُجرَ أي تجارب سريرية عشوائية مُقارنة على هذه الأدوية.

يُعدّ الباكلوفين داخل القراب الشوكي (وهو ناهض لمستقبلات AABK) فعالاً، ولكنه لا يتفوق بشكل ملحوظ على البنزوديازيبينات. يُعطى عن طريق التسريب المستمر. تتراوح الجرعة الفعالة بين 20 و2000 ملغ/يوم. تُعطى جرعة تجريبية 50 ملغ أولاً، وإذا لم تكن الاستجابة كافية، تُعطى 75 ملغ بعد 24 ساعة، وإذا لم تكن هناك استجابة، تُعطى 100 ملغ بعد 24 ساعة أخرى. لا يُنصح بالتسريب المستمر للأشخاص الذين لا يستجيبون لجرعة 100 ملغ. تشمل الآثار الجانبية المحتملة للدواء الغيبوبة واكتئاب الجهاز التنفسي الذي يتطلب التهوية الميكانيكية.

يُخفف دانترولين (جرعة تحميل وريدية مقدارها 1-1.5 ملغ/كغ، متبوعةً بتسريب وريدي مقداره 0.5-1 ملغ/كغ كل 4-6 ساعات لمدة 25 يومًا على الأقل) من التشنج. يُمكن استخدام دانترولين عن طريق الفم كبديل للتسريب الوريدي لمدة 60 يومًا. تُحدّ سمية الكبد وارتفاع تكلفته من استخدامه.

يمكن إعطاء المورفين كل 4 إلى 6 ساعات للسيطرة على الخلل الوظيفي اللاإرادي، وخاصةً الخلل الوظيفي القلبي الوعائي. تتراوح الجرعة اليومية الإجمالية من 20 إلى 180 ملغ. لا يُنصح باستخدام حاصرات بيتا مع أدوية طويلة المفعول مثل بروبرانولول. يُعد الموت القلبي المفاجئ سمةً من سمات الكزاز، وقد تزيد حاصرات بيتا من خطر الإصابة به. مع ذلك، استُخدم الإسمولول، وهو حاصر قصير المفعول، بنجاح. كما استُخدمت جرعات عالية من الأتروبين؛ حيث يُقلل حصار الجهاز العصبي الباراسمبثاوي بشكل ملحوظ من التعرق وتكوين الإفرازات. وقد سُجلت معدلات وفيات أقل باستخدام الكلونيدين مقارنةً بالأنظمة العلاجية التقليدية.

إعطاء كبريتات المغنيسيوم بجرعات تصل إلى تركيزات مصل تتراوح بين 4 و8 ملي مكافئ/لتر (مثلاً، جرعة 4 غ متبوعة بجرعة 2-3 غ/ساعة) له تأثير مُثبِّت ويُزيل آثار تحفيز الكاتيكولامين. يُستخدم رد فعل ارتعاش الركبة لتقييم الجرعة الزائدة. قد يتأثر حجم التنفس، لذا يجب إجراء العلاج في أجنحة مزودة بأجهزة تنفس اصطناعي.

يُقلل البيريدوكسين (100 ملغ مرة واحدة يوميًا) من وفيات الرضع. تشمل الأدوية الحديثة التي قد تكون مفيدة فالبروات الصوديوم، الذي يمنع إنزيم ناقلة AABK، مما يُثبط استقلاب AABK؛ ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، التي تُثبط إطلاق الأنجيوتنسين II والنورإبينفرين من النهايات العصبية؛ والديكسميديتوميدين، وهو مُنشِّط قوي لمستقبلات ألفا-2 الأدرينالية؛ والأدينوزين، الذي يُبطل إطلاق النورإبينفرين قبل المشبكي ويُعاكس التأثيرات التقلصية للكاتيكولامينات. لم تُثبت فائدة الجلوكوكورتيكويدات، ولا يُنصح بها.

علاج الكزاز: المضادات الحيوية

دور المضادات الحيوية ضئيل مقارنةً بالتنظيف الجراحي والدعم العام. تشمل المضادات الحيوية النموذجية البنزيل بنسلين بجرعة 6 ملايين وحدة وريديًا كل 6 ساعات، والدوكسيسيكلين بجرعة 100 ملغ فمويًا مرتين يوميًا، والميترونيدازول بجرعة 500 ملغ فمويًا كل 8 ساعات.

يدعم

في حالات المرض المتوسط أو الحاد، يجب وضع أنبوب تنفس للمريض. التهوية الميكانيكية ضرورية عند الحاجة إلى إحصار عصبي عضلي للسيطرة على تشنجات العضلات التي تعيق التنفس التلقائي. التغذية الوريدية تزيل خطر مضاعفات الشفط التي قد تنتج عن التغذية الأنبوبية. ولأن الإمساك شائع في حالات الكزاز، يجب الحفاظ على براز المريض طريًا. قد يكون استخدام أنبوب شرجي مفيدًا للتحكم في انتفاخ الأمعاء. في حال حدوث احتباس بولي حاد، يجب تركيب قسطرة بولية. العلاج الطبيعي للصدر، والتقليب المتكرر، والسعال القسري ضروريان للوقاية من الالتهاب الرئوي. غالبًا ما تكون هناك حاجة إلى مسكنات الألم المخدرة.

كيفية الوقاية من مرض الكزاز؟

يُمنع الكزاز بسلسلة تطعيم أولية من 4 جرعات، تليها جرعات معززة كل 10 سنوات باستخدام ذوفان ممتص (أولي) وسائل (معزز)، وهي طريقة مفضلة للوقاية من الترياق الذي يُعطى في حالة الإصابة. يمكن إعطاء ذوفان الكزاز بمفرده، أو مع ذوفان الخناق (لكل من الأطفال والبالغين)، أو مع لقاح الخناق والسعال الديكي (DPT). يحتاج البالغون إلى جرعات معززة كل 10 سنوات للحفاظ على المناعة. يُنشئ لقاح الكزاز لدى النساء الحوامل غير المحصنات أو غير المحصنات بشكل كافٍ مناعة نشطة وسلبية لدى الجنين ويجب إعطاؤه. يُعطى في الشهر الخامس إلى السادس من الحمل، مع جرعة معززة تُعطى في الشهر الثامن من الحمل. تتطور المناعة السلبية عندما تُعطى الأم ذوفانًا في فترة حمل أقل من 6 أشهر.

بعد الإصابة، يعتمد تطعيم الكزاز على طبيعة الإصابة وتاريخ التطعيم. كما يمكن وصف الغلوبولين المناعي للكزاز. يتلقى المرضى الذين لم يتلقوا التطعيم سابقًا جرعتين أو ثلاث جرعات من التوكسويد بفاصل شهر واحد.