ساركوما كابوسي

ساركوما كابوزي (المرادفات: ساركوما نزفية متعددة مجهولة السبب، ورم وعائي كابوزي، ساركوما وعائية كابوزي) هو ورم خبيث متعدد البؤر ذو أصل وعائي يؤثر على الجلد والأعضاء المخاطية.

الرجال أكثر عرضة للإصابة بالمرض من النساء. وترتفع نسبة الإصابة في أفريقيا: ففي الكونغو، تصل إلى 9% من جميع الأورام الخبيثة.

يصيب ساركوما كابوزي الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و70 عامًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أسباب ساركوما كابوزي

لم تُدرس أسباب ساركوما كابوزي ومسبباتها بشكل كامل. وتشير تقارير إلى طبيعة فيروسية محتملة للمرض. ويوجد فيروس خاص، لم يُحدد بعد ، يُسبب تأثيرًا مثبطًا للمناعة ومسرطنًا. وقد لاحظ أ. أ. كالامكاريان وآخرون (1986) حدوث ساركوما كابوزي لدى مرضى يتلقون علاجًا مثبطًا للمناعة لأمراض أخرى. وتتجلى السمات السريرية لهذا النوع من ساركوما كابوزي في التقدم السريع للعملية مع تلف الأعضاء الداخلية، مما أعطى أسبابًا لتمييزه كشكل مثبط للمناعة (معتمد على المناعة). ويؤكد ذلك أيضًا تكرار حدوث ساركوما كابوزي في الإيدز: من 10 إلى 25%، وفقًا لـ آي. إل. زيجلر وآخرون (1987). وقد عُزل الحمض النووي لفيروس جديد، وهو فيروس الهربس البشري من النوع 8، من أنسجة الورم لدى مرضى ساركوما كابوزي. على سبيل المثال، يُؤكَّد وجود عدوى الفيروس المضخم للخلايا (CMV) من خلال الدراسات المصلية والفيروسية، بالإضافة إلى توجه الفيروس نحو الخلايا البطانية وقدرته على التسرطن. من ناحية أخرى، يعتقد بعض العلماء أن "تحول" الخلايا البطانية قد يتوسطه إفراز عامل نمو ورمي محدد (TGF). قد يعمل الإنتاج الداخلي لعامل النمو الورمي (TGF) كمحفز دائم لانقسام الخلايا المستمر، مما يؤدي إلى تكوين بؤر موضعية أو واسعة الانتشار لتكاثر الخلايا البطانية.

يُطرح رأيٌ حول الدور المهم لفيروس HTLV-III (فيروس الخلايا الليمفاوية التائية)، الذي عُزل من مرضى مصابين بسرطان كابوزي والإيدز. في هذه الحالة، يكمن الدور الرئيسي في تلف الخلايا الليمفاوية التائية.

يعتقد بعض العلماء أن ساركوما كابوزي تتطور في بطانة الأوعية الدموية والشعيرات اللمفاوية، ويبدو أنها ليست ورمًا خبيثًا حقيقيًا، بل هي تكاثر واضح للخلايا البطانية يحدث تحت تأثير العوامل الخلطية.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

التشوه المرضي لساركوما كابوسي

الصورة متعددة الأشكال، اعتمادًا على مدة وجود العنصر وهيمنة أحد المكونات المورفولوجية. في المراحل الأولى من المرض (العناصر المبقعة، اللويحات السطحية) في الطبقة الشبكية من الأدمة، توجد تكاثرات حول الأوعية الدموية بأحجام مختلفة، تتكون من خلايا مستديرة ذات نوى كبيرة، من بينها عناصر لمفاوية، وخلايا نسيجية، وأحيانًا خلايا بلازمية. غالبًا ما تتكون الأوعية في التكاثرات، وهي مجموعات من الخلايا الممدودة المتمركزة. في بعض الأماكن، تُكتشف بؤر نزيف ورواسب هيموسيديرين، وهي علامة مميزة للمراحل المبكرة من ساركوما كابوزي. في العناصر الأكثر نضجًا (العقيدات، اللويحات المتسللة، العقد)، تحتوي الصورة النسيجية على عدة متغيرات اعتمادًا على هيمنة أحد مكونات الخلايا المتكاثرة والخلايا المغزلية الشكل حديثة التكوين. في حالة غلبة المكون الوعائي (المتغير الوعائي)، يُحدد عدد كبير من الأوعية الدموية في الآفة - سواءً كانت موجودة مسبقًا أو حديثة التكوين - في مراحل مختلفة من التمايز. يمكن أن تكون الأخيرة من أنواع مختلفة: الشعيرات الدموية، والشرايين الصغيرة، والوريدات، والشقوق اللمفاوية. تتمدد العديد من الأوعية الدموية رقيقة الجدران بشكل حاد وتمتلئ بالدم، مما يُشكل فجوات من نوع "بحيرة الدم". في بعض الأحيان، يسود تكاثر الأوعية اللمفاوية، مما قد يُشبه صورة الورم اللمفي الوعائي، خاصةً إذا كانت بعض الأوعية متوسعة كيسيًا.

في بؤر التكاثر، تُشكّل الخلايا الطويلة (المتغير الليفي) حزمًا متشابكة في اتجاهات مختلفة. لهذه الخلايا أنوية طويلة، تُشبه في بنيتها أنوية الخلايا الليفية. أظهر الفحص المجهري الإلكتروني احتواء سيتوبلازمها على عدد كبير من الريبوسومات والبوليزومات، والفجوات العصارية، وصهاريج متوسعة للشبكة الإينلوبلازمية، وهياكل ليزوزومية. النوى ذات النويات الكبيرة طويلة. يتوزع الهيتروكروماتين بالقرب من الغشاء النووي.

بين الخلايا، يوجد عدد كبير من الأشكال النشطة للغاية، تتميز بوجود عدد كبير من الهياكل الليزوزومية في السيتوبلازم، وصهاريج متوسعة بشكل حاد في الشبكة الإندوبلازمية، وعدد كبير من الانقسامات. يمكن أن يكون تكاثر الخلايا المغزلية الشكل منتشرًا، يشغل كامل سمك الأدمة، أو محدودًا على شكل عقد محاطة بكبسولة من النسيج الضام. يمكن رؤية كريات الدم الحمراء المنفصلة، وتجويفات الأوعية الدموية حديثة التكوين، ونزيف بين الخلايا المغزلية الشكل.

في النوع المختلط، يُكشف نسيجيًا عن تغيرات وعائية وتكاثر للخلايا المغزلية. في هذه الحالات، توجد كمية كبيرة من الهيموسيديرين في الأنسجة.

في البؤر المتراجعة، تزداد التغيرات الليفية تدريجيًا مع تفكك الأوعية الدموية، وتجانسها، وأحيانًا تكوّن طبقة زجاجية على مادة الكولاجين. ومع ذلك، حتى في مثل هذه الحالات، غالبًا ما يُلاحظ تكاثر خلايا حديثة غير متمايزة حول الأوعية الدموية، ذات شكل دائري، ممزوجة بعناصر لمفاوية وخلايا بلازمية، بالإضافة إلى تكوّن أوعية جديدة، وهو تعبير مورفولوجي عن مزيد من تطور العملية.

تجدر الإشارة إلى أنه في الصورة النسيجية لساركوما كابوزي، لا يوجد تشابه مع الصورة السريرية ومسار المرض؛ هناك فقط غلبة لمكون هيكلي واحد أو آخر (وعائي، ليفي ومختلط).

تكوين أنسجة ساركوما كابوزي

على الرغم من كثرة الدراسات حول التكوين النسيجي لساركوما كابوزي، إلا أن أصل وتقارب خلاياها المغزلية النموذجية لم يُوضَّح بالكامل. تُظهر البيانات فوق البنيوية أن الورم يتكون أساسًا من خلايا ذات خصائص بطانية وعناصر شبيهة بالخلايا الليفية، من بينها خلايا لمفاوية غير نمطية في الغالب. عادةً ما تُحاط الخلايا ذات الأصل البطاني بغشاء قاعدي، وهي خلايا شبيهة بالخلايا الليفية ذات علامات نشاط وظيفي عالٍ، وتتميز الخلايا الليمفاوية بسيتوبلازم ضيق للغاية وكثافة إلكترونية عالية، تكاد تخلو من العضيات، ونواة كثيفة الإلكترونات، مما يدل على ضعف نشاطها. ويؤكد هذا الأخير أيضًا أن الخلايا الليمفاوية منفصلة عن عناصر الورم بمسافات ضوئية ولا تتصل بها.

تشير الدراسات الحديثة المستندة إلى مفهوم نظام الخلايا البلعمية وحيدة النواة إلى إمكانية إشراك الخلايا البطانية والأرومات الليفية السدوية في عمليات الاستجابة المناعية وانتشار الورم. وجد إي آر أشيدا وآخرون (1981) أن الخلايا البطانية تشارك في الاستجابات المناعية عن طريق تنشيط الخلايا اللمفاوية التائية. تحتوي على مستقبلات لشظية Fc من IgG ومكون C3 من المتمم على سطحها. يمكنها التفاعل مع الخلايا المناعية الكفؤة التي تفرز وسطاء مختلفين، بما في ذلك البروستاجلاندين E1 والهيبارين، والتي لديها القدرة على تحفيز تكوين الأوعية الدموية. يشير الكشف المناعي الشكلي للعلامة البطانية - مستضد العامل الثامن (بروتين خاص بالخلايا البطانية) في العديد من خلايا ساركوما كابوزي إلى أصلها البطاني. آي إيه كازانتسيفا وآخرون. (1986) أكدت دراسة شاملة لخزعات من الآفة باستخدام طرق المجهر الإلكتروني، والمناعية الشكلية، والتصوير الإشعاعي الذاتي، منشأ عناصر الورم من البطانة والخلايا الليفية المحيطة بالأوعية الدموية ذات النشاط الوظيفي العالي. كما وجد الباحثون، وخاصةً في العناصر العقدية ذات العدد الكبير من الخلايا المغزلية الشكل، نسبة عالية من الكولاجين من النوع الرابع، أي كولاجين الأغشية القاعدية الذي تنتجه كل من الخلايا البطانية والخلايا المحيطة بالأوعية الدموية. سمح البحث الإشعاعي الذاتي للباحثين بإثبات الاندماج النشط لـ ^3H -thymidine في كل من الخلايا البطانية للشعيرات الدموية المتكاثرة والخلايا المحيطة بالأوعية الدموية، مما يشير إلى التركيب النشط للحمض النووي وقدرتها على الدخول في الانقسام الفتيلي.

يعطي تحليل البيانات المقدمة أسبابًا للاعتقاد بأن كل من الخلايا البطانية والخلايا متعددة القدرات غير المتمايزة المحيطة بالأوعية الدموية تشارك في تكوين أنسجة ساركوما كابوزي.

علم الأمراض النسيجي

من الناحية النسيجية، يتم التمييز بين سمتين رئيسيتين: التكوين غير المنظم للأوعية وانتشار الخلايا المغزلية الشكل.

في مرحلة مبكرة (في العناصر المبقعة واللويحات السطحية)، تُكتشف ارتشاحات حول الأوعية الدموية في الطبقة الشبكية من الأدمة، والتي تتكون من خلايا مستديرة ذات أنوية كبيرة (عناصر لمفاوية، وخلايا نسيجية، ونادرًا خلايا بلازمية). غالبًا ما تُوجد أوعية دموية وبؤر صغيرة من النزف ورواسب هيموسيديرين في الخلايا المتكاثرة، وهو ما يُعد علامة مميزة حتى في المراحل المبكرة من ساركوما كابوزي. تتميز العناصر الأكثر نضجًا (العقيدات واللويحات المتسللة وتكوينات الأورام العقدية) بالتكاثر الوعائي (المتغير الوعائي) وتكوين خلايا مغزلية الشكل (المتغير الليفي). توجد في بؤر التكاثر خلايا مغزلية الشكل، والتي تقع على شكل خيوط متشابكة في اتجاهات مختلفة. تحتوي هذه الخلايا على أنوية مستطيلة تشبه في بنيتها تلك الموجودة في الخلايا الليفية. من الممكن حدوث نزيف بؤري مع ترسب الهيموسيديرين، بالإضافة إلى التغيرات الوعائية وانتشار الخلايا المغزلية.

أعراض ساركوما كابوزي

تختلف الأعراض السريرية لساركوما كابوزي وتعتمد على مدة المرض. في المراحل الأولية، تظهر بقع حمراء مزرقة بأحجام وأشكال مختلفة، وعناصر عقيدية وردية اللون ثم زرقاء. لاحقًا، يأخذ الطفح الجلدي شكل عناصر عقيدية متسللة بأحجام مختلفة، ولونها أحمر مزرق مع مسحة بنية. يمكن أن تندمج العقيدات، وتشكل بؤرًا كبيرة وعرة، وتتقرح مع تكوين قرح مؤلمة بشكل حاد. غالبًا ما يكون الجلد في منطقة الآفة كثيفًا ومتوذمًا ولونه أرجواني مزرق. تقع البؤر بشكل رئيسي على جلد الأجزاء البعيدة من الأطراف، وتميل إلى التواجد بالقرب من الأوردة السطحية. وفقًا لـ AA Kalamkaryan وآخرون (1986)، IL Ziegler (1987)، في 93.8٪ من الحالات توجد في الأطراف السفلية، وخاصة على القدمين والسطوح الأمامية الجانبية للساقين. يتميز هذا المرض بتناسق الآفة. ومع ذلك، قد تتأثر مناطق أخرى من الجلد والأغشية المخاطية أيضًا.

يمكن أن يكون مسار المرض حادًا، أو شبه حاد، أو مزمنًا. يتميز المسار الحاد بأعراض سريعة التطور مصحوبة بحمى وآفات جلدية منتشرة على شكل آفات عقيدية متعددة على الأطراف والوجه والجذع. ويصاحب ذلك آفات في الغدد الليمفاوية والأعضاء الداخلية. تتراوح مدة المرض بين شهرين وسنتين. في المسار شبه الحاد، يكون انتشار الطفح الجلدي أقل شيوعًا. أما في المسار المزمن، فيتطور الطفح الجلدي تدريجيًا على شكل عناصر عقيدية مبقعة ولويحات. تتراوح مدة المرض بين 8 و10 سنوات أو أكثر.

الأشكال السريرية لساركوما كابوزي

حاليًا، تُميّز الأشكال السريرية التالية لساركوما كابوزي: الكلاسيكية (المتفرقة، الأوروبية)؛ المتوطنة (الأفريقية)؛ الوبائية؛ المُنشأة طبيًا (المعتمدة على المناعة، المثبطة للمناعة). ووفقًا لمسار المرض، تُميّز أشكال ساركوما كابوزي الحادة، وشبه الحادة، والمزمنة.

الشكل الأكثر شيوعا من المرض هو الشكل الكلاسيكي، والذي يتميز بوجود بقع، عقيدات، لويحات تسللية، عقد وأورام.

يبدأ الطفح الجلدي في معظم المرضى بظهور عناصر مرقطة، وفي ثلثهم بظهور عقيدات، وفي عدد قليل منهم بظهور وذمة.

غالبًا ما تظهر الآفات الأولية على جلد الأطراف، وخاصةً السفلية منها، وعلى السطح الظهري للساقين والسطح الأمامي للساقين. ومع ذلك، قد تظهر أيضًا عناصر الطفح الجلدي على مناطق أخرى من الجلد (مثل الأذينتين، والجفون، والخدين، والحنك الصلب، والقضيب). خلال فترة التطور الكامل للمرض، تكون العملية واسعة الانتشار ومتماثلة لدى جميع المرضى تقريبًا (95%). لذلك، فإن السمات المميزة لساركوما كابوزي هي: تعدد بؤر الطفح الجلدي، وانتشاره، وتماثله.

يبدأ ساركوما كابوزي بظهور بقع واضحة المعالم، بلون أحمر مزرق أو بني محمر، بحجم حبة عدس، يصل قطرها إلى سم واحد أو أكثر. مع مرور الوقت، يزداد حجمها تدريجيًا ليصل قطرها إلى 5 سم، ويتغير لونها عادةً: يتحول اللون الأحمر المزرق إلى بني داكن. سطح البقع أملس، وفي بعض الحالات فقط تكون مغطاة بقشور رمادية. لاحقًا، تظهر لويحات متسللة، وعقيدات، وعقد على خلفية البقع.

تكون العقيدات الناتجة بحجم حبة بازلاء صغيرة، وهي كروية أو مسطحة الشكل، وردية اللون في البداية، ثم تتحول إلى اللون البني. يمكن أن تكون العقيدات معزولة أو متجمعة، ثم تندمج لتشكل لويحات أو عقدًا كبيرة.

لويحات تسللية يتراوح حجمها بين 1 سم وحجم كف الطفل، وغالبًا ما تكون مستديرة، ونادرًا ما تكون بيضاوية الشكل. يكون سطح اللويحات في بداية المرض غير مستوٍ، ومع مرور الوقت يُغطى بنمو حليمي. ترتفع الأورام نصف الكروية، التي يتراوح حجمها بين حبة بازلاء كبيرة وحبة بندق، بوضوح فوق مستوى الجلد الطبيعي. يكون لونها في بداية المرض محمرًا مزرقًا، ثم يتحول إلى لون بني مزرق. نتيجة لتحلل الأورام، نادرًا ما تظهر لويحات تسللية، وقرح عميقة ذات حدود غير منتظمة ذات حواف مقلوبة قليلاً بلون أرجواني مزرق وقاع متكتل دموي غرغريني. العلامات المميزة هي تورم الطرف المصاب وتطور ركود الغدد الليمفاوية، داء الفيل.

أحيانًا يكون التورم أول أعراض المرض. يشعر المرضى، بشكل شخصي، بالحكة والحرقان، وفي حالة تقرح الأعضاء، يشعرون بألم شديد ومبرح. غالبًا ما تُصاب الأغشية المخاطية في تجويف الفم بهذه العملية المرضية. في هذه الحالة، يظهر الطفح الجلدي على الحنك الرخو والصلب، والخدين، والشفتين، واللسان، والبلعوم، والحنجرة. تختلف التكوينات الشبيهة بالأورام العقدية والتسللية اختلافًا حادًا في اللون عن الغشاء المخاطي المحيط، ولها لون أحمر كرزي. كما يمكن ملاحظة إصابات في الأعضاء الداخلية، والعقد اللمفاوية، والجهاز العضلي الهيكلي.

مع استمرار المرض لفترة طويلة، تتراجع بؤر المرض الفردية. نادرًا ما يُلاحظ شفاء تام تلقائي (في ٢٪ من المرضى).

يُلاحظ ساركوما كابوزي المتوطنة بشكل رئيسي لدى الشباب، وأكثر شيوعًا لدى الرجال. يتجلى هذا النوع بتكوينات عقيدية وتسللية وورمية، تقع بشكل رئيسي على الأطراف؛ ونادرًا ما تُصاب الغدد الليمفاوية. يظهر النوع المُتحور من ساركوما كابوزي المتوطنة بشكل رئيسي لدى الأطفال الأفارقة الذين تبلغ أعمارهم 10 سنوات أو أقل. يُلاحظ مسار خبيث مع تضخم غدد ليمفاوية واضح وتأثر سريع للأعضاء الداخلية في العملية المرضية. الطفح الجلدي شديد الحساسية للإشعاع والعلاج الكيميائي. تحدث الانتكاسات بشكل أسرع من الشكل التقليدي. التشخيص غير مُرضٍ: يموت المرضى في غضون 5 أشهر إلى عامين.

ساركوما كابوزي الوبائية هي نوع من علامات الإيدز. يختلف الشكل الوبائي لساركوما كابوزي عن الشكل التقليدي بمساره الأكثر عدوانية، ويتجلى في آفات جلدية متعددة تصيب العقد اللمفاوية، وانتشار سريع للورم إلى الأعضاء الداخلية.

يحدث الشكل المنشأ طبيًا (المثبط للمناعة) من ساركوما كابوزي في مرضى السرطان الذين تلقوا علاجات مثبطة للخلايا وفي الأفراد الذين تلقوا أدوية مثبطة للمناعة بعد زراعة الكلى.

كما تم وصف أشكال نادرة ومميزة من ساركوما كابوزي: الورم الحبيبي الضخامي، الشبيه بالكالو، والحبيبات القيحية، وما إلى ذلك.

يتميز الشكل الحاد من ساركوما كابوزي بتطور سريع مع تعميم العملية وإصابة الأعضاء الداخلية. يُلاحظ تدهور واضح في الحالة العامة للمريض، وقد يؤدي إلى الوفاة بعد عدة أشهر من ظهور المرض.

في الشكل شبه الحاد، وعلى عكس الشكل الحاد، يُلاحظ انتشار بطيء للطفح الجلدي. ويحدث الموت خلال 3-5 سنوات.

يستمر الشكل المزمن من ساركوما كابوزي بشكل حميد لمدة تصل إلى 10 سنوات أو أكثر.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

التشخيص التفريقي لساركوما كابوزي

يجب التمييز بين ساركوما كابوزي وساركوما كابوزي الكاذبة، والورم الحبيبي القيحي، والورم الميلانيني، والورم العضلي الأملس، والورم العضلي الأملس الوعائي.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

علاج ساركوما كابوزي

حاليًا، وحسب الحالة السريرية للمرض، يُستخدم العلاج الكيميائي الأحادي أو المتعدد (سيكلوفوسفاميد، فينكريستين، فينبلاستين، بروسبيدين). تزداد فعالية العلاج باستخدام الإنترفيرون أ2 (فيفيرون)، ومحفزات الإنترفيرون.

للعلاج الموضعي، يُستخدم العلاج الإشعاعي، والذي يُجرى في حال وجود أورام في منطقة مُصابة واسعة. الجرعة الواحدة 8 غرامات، والجرعة الإجمالية تصل إلى 30 غرامًا. يُوصف حقن مادة مُثبطة للخلايا في الآفة (فينبلاستين - 0.1 ملغ من الدواء لكل 1 سم ² من منطقة الورم). يُستخدم الاستئصال الجراحي أو التدمير بالتبريد لإزالة العقد البارزة فوق السطح.