العلاج المضاد للفيروسات

يجب اتخاذ قرار بدء العلاج المضاد للفيروسات العكوسة مع الطبيب والمريض. قبل أن يتم تعيين العلاج المضاد للفيروسات الرجعية في كل حالة من الضروري لإنتاج فحص المختبرات الطبية للمريض، لتحديد المؤشرات السريرية وموانع تقييم المعلمات المختبر، وبالنظر إلى البيانات المستلمة، لتطوير نظام مقبول. من المهم للغاية إجراء تدريب نفسي مع المريض من أجل ضمان الامتثال الصارم للنظام المختار.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

العلاج المضاد للفيروسات الرجعية: المؤشرات

ينبغي الشروع في العلاج المضاد للفيروسات على أساس مؤشرات المختبر، وينبغي أن يستند التغيير على رصد المعلمات مثل مستوى البلازما HIV RNA (الحمل الفيروسي) وعدد خلايا CD4 + T في الدم المحيطي. هذه الاختبارات هي الأهم في تقييم تكرار الفيروس ، وحالة المريض المناعية وخطر تطور المرض. في البداية ، تم تحديد الحمل الفيروسي فقط لغرض تشخيص المرض ، في الوقت الحاضر هو أيضا بمثابة اختبار لتقييم نتائج علاج المرضى. تشير ملاحظات عديدة إلى تحسن في النتائج السريرية (انخفاض في الوفيات والتقدم نحو الإيدز) مع انخفاض في الحمل الفيروسي.

وعقد المجتمع الدولي المعني بالإيدز اجتماعاً خاصاً في الولايات المتحدة بشأن العلاج المضاد للفيروسات الرجعية في البالغين ، مع مراعاة توافق الآراء الصادر في كانون الأول / ديسمبر 1999. قدم هذا الاجتماع ، مقارنة بالتوصيات المعتمدة في عام 1995 ، معلومات أكثر شمولاً عن المراقبة في عملية المعالجة ، مع مراعاة تعريف المقاومة.

وبالإضافة إلى ذلك ، أُخذ بعين الاعتبار ظهور أدوية جديدة مضادة للفيروسات القهقرية ، على وجه الخصوص ، efavirenz و abacavir و amprenavir ، مما أعطى أسباباً لإعادة النظر في التوصيات السابقة. ووفقاً للتوصيات المنقحة ، يشار إلى العلاج المضاد للفيروسات الرجعية للمرضى:

• مع مستويات فيروس نقص المناعة البشرية RNA فوق 30000 نسخة / مل ،
• مستوى الخلايا الليمفاوية CD4 هو 350 / مل ،
• ويمكن أيضا أن يوصي العلاج للمرضى الذين يعانون من فيروس نقص المناعة البشرية RNA من 5000 إلى 30000 نسخة / مل وعدد CD4 من الخلايا الليمفاوية بين 350 و 500 × 10 ⁶ / L ،
• ويمكن أيضا النظر العلاج كما هو مبين إذا الخلايا اللمفية CD4 فوق 500 h10'7l وفيروس نقص المناعة البشرية RNA 5000-30000 نسخة / مل في ضوء تطور محتمل للمرض في المرضى الذين يعانون من الحمل الفيروسي عالية.

يجب أن يبدأ العلاج المضاد للفيروسات العكوسة فقط بعد علاج الأمراض الانتهازية الخطيرة.

في عام 2002، ويوصف العلاج المضاد للفيروسات (APT) في المرضى الذين يعانون من فيروس نقص المناعة البشرية أكثر إحكاما (quidelines العلاج بمضادات الفيروسات القهقرية، الدولية للإيدز المجتمع JAMA، 2002، V. 288). وفقًا لهذه التوصيات ، يُنصح بظهور APT في المرضى الذين لم يتم علاجهم من قبل في الحالات التالية:

• أعراض العدوى بفيروس نقص المناعة البشرية ،
• عدوى فيروس نقص المناعة البشرية عديمة الأعراض في خلايا CD4 أقل من 200 لكل مل من الدم ،
• عدوى فيروس عوز المناعة البشرية عديم الأعراض مع CD4 أعلاه 200 في حالات التقليل السريع أو الحمل الفيروسي العالي ، أعلى من 50000-100000 RNA نسخ / مل.

هذا يأخذ في الاعتبار خطر السمية الفردية ، والتفاعلات الدوائية ، والدوائية الخاصة بهم. تعلق أهمية كبيرة على مصلحة المريض في الجذب والقدرة على الالتزام بالعلاج.

مؤشرات الى أعلى APT والحاد عدوى فيروس نقص المناعة البشرية والمرحلة الثالثة A-B و C، مؤشرات المختبر هي: الحد من الخلايا اللمفية CD4 تكبير 0،3x109 مع زيادة تركيزات HIV RNA في الدم لأكثر من 60،000 شرطي / مل. إذا تم العثور على هذه المؤشرات أولا، ثم معالجة مسألة الحاجة APT لإعادة دراسة مع فاصل لا تقل عن 4 أسابيع بينما في مرحلة 3A (تصنيف 2B 1999) تم تعيينه إلى العلاج المضاد للفيروسات في شكل أحادية أو diterapii. يوصى العلاج المضاد للفيروسات القهقرية ل CD4 أقل من 0.2x107L (أقل من 200 في مل). في IV (المرحلة V وفقا لتصنيف 1999) ، لم يتم تعيين APT.

ينصح بالقياس الكمي لمستوى الحمض الريبي النووي الريبي في البلازما قبل إجراء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية وبعد 4 إلى 8 أسابيع من العلاج ، مما يسمح بتقدير الفاعلية الأولية. في معظم المرضى، وخلال هذه الفترة هناك انخفاض سريع في الحمل الفيروسي (0،5 - 0،7 السجل، 0، أو عن أوقات W -5)، وبعد 12-16 أسابيع يصبح تحت مستوى الكشف (<500 RNA نسخة / مل البلازما). معدل الانخفاض في الحمل الفيروسي هو فردي ويعتمد على العديد من العوامل: المستوى الأولي للحمل الفيروسي وعدد خلايا CB4GG. وجود العلاج السابق لمده ، وكذلك وجود العدوى الانتهازية والتزام المريض بالنظام المختار}.

يجب إجراء القياسات اللاحقة للحمل الفيروسي كل 3 إلى 4 أشهر. إذا بقي بعد ستة أشهر من المعالجة ضعف الحمل الفيروسي أكثر من 500 نسخة من الحمض النووي الريبي / مل من البلازما ، فيجب تغيير العلاج المضاد للفيروسات الرجعية.

وقد تم الآن تطوير طرق أكثر حساسية لتحديد الحمل الفيروسي (حتى 50 نسخة من RNA / ml). يؤكد البيانات السريرية أن تخفيض مستويات ROAR فيروس نقص المناعة البشرية أقل من 50 نسخة / مل مرتبطا قمع الفيروسي أكثر اكتمالا ولفترات طويلة مما كانت عليه في الحد من فيروس نقص المناعة البشرية RNA إلى 50-500 نسخة / مل بلازما.

لا يوصى بقياس الحمل الفيروسي في غضون 4 أسابيع بعد نهاية العلاج لأي عدوى متزامنة أو مرض عرضي أو بعد التطعيم.

من أجل الحصول على نتائج أكثر موثوقية ، ينبغي تنفيذ تعريف الحمل الفيروسي في ظل نفس الظروف في ضوء الاختلافات الموجودة بين الاختبارات التجارية.

العلاج المضاد لفيروسات النسخ العكسي للخط الأول: يجب إجراء العلاج بمزيج من الأدوية ذات النشاط المضاد للفيروسات العالية والتحمل الجيد. ينبغي أن يترك المخطط الأول خيارات استراتيجية للمستقبل ، أي تشمل الأدوية التي تعطي أصغر مقاومة متصالبة.

المخططات الموصى بها: AZT + 3TC + IDV ، AZT + 3TC + EFV. ينصح نيلسون بدلاً من AZT + 3TC-DDKD4T.

في الوقت الحالي ، هناك انتقال إلى مفهوم جديد لـ APT ، يعتمد على مجموعة متنوعة من الأدوية ، لإنشاء نظم علاجية أبسط ، بما في ذلك تلك التي يمكن للمرء تناول الأدوية فيها مرة واحدة في اليوم. المخططات الموصى بها: EFV-DDH3TC و F.FV + D4T + 3TC. استخدام خطط بسيطة وفعالة للعلاج بالخط الأول يمكن أن يطيل فترة فعاليتها ، أي تقليل الحاجة إلى الخط الثاني من HAART.

[7], [8], [9], [10], [11],

العلاج المضاد للفيروسات الرجعية في المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية عديمة الأعراض

حتى الآن الحصول على أدلة دامغة على أن نجاح العلاج المضاد للفيروسات، ويقدم في كل المرضى الذين يعانون من أعراض الإصابة بالفيروس، بغض النظر عن مؤشرات الحمل الفيروسي وCD4 + T الخلايا، ولكن بالنسبة للأفراد المصابين بفيروس HIV أعراض لعدد من CD4 + -T الخلايا> 500 / مل ، لا يسعنا إلا أن نتحدث عن النجاح المتوقع نظريا من استخدام مضادات فيروسات النسخ العكسي بسبب عدم وجود بيانات حول الملاحظات الطويلة الكافية.

المستخدمة حاليا وكلاء المضادة للفيروسات القهقرية مجتمعة لها تأثير واضح المضادة للفيروسات، ومع ذلك، فإنها يمكن أن تتسبب في آثار جانبية، والمضاعفات، والتفاعل مع أدوية أخرى، وبالتالي فإن قرار تعيين علاج المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية أعراض مزمنة يجب أن يقوم على أساس المقارنة بين عدد من العوامل التي تحدد المخاطر وفوائد العلاج.

الحجج الجادة التي تؤثر على قرار بدء العلاج هي: فرصة حقيقية أو محتملة لتحقيق أقصى قدر من قمع تكرار الفيروس. الحفاظ على وظائف المناعة. تحسين الجودة وإطالة العمر ؛ الحد من خطر مقاومة الأدوية بسبب كبت تكرار تكرار الفيروس. الحد الأدنى من الآثار السامة والتفاعلات المخدرات.

وتشمل العوامل السلبية في المعالجة المبكرة للعلاج مثل العلاج المضاد للفيروسات الرجعية ما يلي: التأثيرات الضارة المحتملة للعقاقير ؛ خطر محتمل لتطوير مقاومة الدواء في وقت مبكر ؛ قيود محتملة على اختيار العلاج في المستقبل ، وما إلى ذلك.

عند اتخاذ قرار بشأن تعيين علاج المرضى الذين يعانون أعراض يجب أن يأخذ في الاعتبار رغبة المريض لبدء العلاج، ودرجة نقص المناعة الموجودة، والتي يحددها عدد خلايا CD4 + T، من خطر تطور الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، التي يحددها مستوى HIV RNA في البلازما، والفوائد المحتملة والمخاطر من العلاج الأولي، واحتمال التزام المريض نظام المقررة.

في حالة تعيين العلاج ، من الضروري استخدام تركيبات قوية لتحقيق انخفاض في الحمل الفيروسي إلى مستوى غير قابل للكشف. في العلاج المضاد للفيروسات الرجعية العام في جميع المرضى الذين يعانون من كمية الخلايا C04 + T <500 / MM3 أو الفيروسية الحمل> 10000 KonHU (bDNA)، أو> 20000 نسخة من الحمض النووي الريبي (RT-PCR) في 1 مل البلازما.

ومع ذلك، للمرضى الذين يعانون من عدوى عديمة الأعراض فيروس نقص المناعة البشرية تنشط حاليا العلاج المضاد للفيروسات لديه طريقتان لتعيين: الأول - وهو أكثر عدوانية علاجيا عندما ينبغي أن تعامل غالبية المرضى في المراحل المبكرة من المرض، بالنظر إلى أن عدوى فيروس نقص المناعة البشرية هو دائما تقريبا yavlyaegsya تقدمية. الثاني - وهو نهج أكثر حذرا علاجية قادرة على تأخير العلاج المضاد للفيروسات وفقا لدرجة المخاطر والاستخدام المقصود.

يعتمد النهج الأول على مبدأ البدء المبكر للعلاج قبل تطور كبت المناعة بشكل كبير وتحقيق مستوى غير قابل للاكتشاف من الحمل الفيروسي. وهكذا، فإن جميع المرضى الذين يعانون من كمية الخلايا C04 + T أقل من 500 / مل، وأيضا أولئك الذين لديهم عدد من CD4 T خلايا أكبر من 500 / مل، ولكن الحمل الفيروسي أكثر من 10،000 نسخة (bDNA) أو 20000 نسخة (RT-PCR) في 1 مل من البلازما ، يجب أن تبدأ العلاج المضاد للفيروسات. يمكن للعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية المبكرة أن يساعد في الحفاظ على الخلايا المناعية وتطوير استجابة مناعية مناسبة ، لذا يوصى بأن يكون جميع المرضى الذين يعانون من عدوى أولية ، إذا أمكن ، العلاج المضاد للفيروسات الرجعية.

مع اتباع نهج أكثر تحفظًا ، فإن المرضى الذين يعانون من انخفاض الحمل الفيروسي والمخاطر البسيطة لمرض فيروس نقص المناعة البشرية المهني مع خلايا CD4 + T أقل من 500 / مل ، لا يشرع العلاج المضاد للفيروسات الرجعية. في مثل هذه الحالات ، تتم مراقبة ومراقبة المرضى.

إذا بدأ العلاج المضاد لفيروسات النسخ العكسي في المرضى الذين لم يتناولوا سابقا أدوية مضادة للفيروسات القهقرية ، فيجب أن تبدأ بالنظم التي تنطوي على تقليل الحمل الفيروسي إلى غير قابل للكشف.

استنادا إلى الخبرة مع وكلاء المضادة للفيروسات القهقرية، فمن المستحسن العلاج المضاد للفيروسات مع اثنين من نيكليوزيد المانع RT ومثبط البروتياز واحد، قوي (SP). وسائط بديلة أخرى ممكنة. وهي تشمل اثنين SP، على سبيل المثال، ريتونافير وساكوينافير (مع واحد أو اثنين NRTIs) أو نيفيرابين بدلا من SP. المزدوج IP-المضاد للفيروسات القهقرية العلاج ساكوينافير وريتونافير دون NRTIs قمع ديه فيروسية دم أقل من الحد كشف ومناسبة لتلقي مرتين في اليوم، ولكن لم يتم تأسيس مصداقية هذا المزيج تماما، فمن المستحسن أن إضافة واحد على الأقل NRTI، إذا بدأ العلاج المضاد للفيروسات مع اثنين من حزب القانون والعدالة.

تبديل SP نيفيرابين أو استخدام اثنين فقط NRTIs لا يقلل الحمل الفيروسي تحت عتبة الكشف على أنها مزيج من اثنين من NRTIs + SP، لذلك ينبغي أن تستخدم هذه المجموعات إلا في الحالات التي يكون فيها العلاج أكثر صرامة من المستحيل. ومع ذلك ، يناقش بعض الخبراء اختيار المعالجة الثلاثية ، والتي تتضمن إما PIs أو nevirapine للمرضى الذين لم يسبق لهم تناول أدوية مضادات الفيروسات القهقرية.

الأنظمة الأخرى التي تستخدم اثنين من PIs أو PIs + NNRTIs كعلاج أولي تخضع الآن لتجارب سريرية. كشفت الدراسات السريرية لاثنين من NNRTI المعتمدة ، التي أكدت نتائج قياس الحمل الفيروسي ، ميزة النيفيرابين مع supadavirdine.

يرجى ملاحظة أنه على الرغم من CCTV هو NRTI قوية في تركيبة مع NRTIs أخرى، قد تكون هناك حالات التي لم تحقق قمع الفيروسية الكامل، ومن ثم إلى CCTV يتطور بسرعة المقاومة الفيروسية. لذلك ، يوصى بالاستخدام الأمثل لهذا الدواء في تركيبة من ثلاثة أو أكثر من الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية. في هذه الأوضاع لاستخدامها وغيرها من العوامل المضادة للفيروسات القهقرية مثل NNRTIs - نيفيرابين وdelavirdine، التي المقاومة يتطور بسرعة.

في السنوات الأخيرة ، تم اقتراح العلاج المضاد لفيروسات النسخ العكسي في المتغيرات الجديدة. ويشمل ايفافيرنز (Sustiva)، زيدوفودين واميفودين (ربما Combivir)، هناك خيار آخر: امبيرانيفير، زيدوفودين واميفودين وايفافيرنز، D4T، ZTS).

لا يشار إلى استخدام مضادات الفيروسات القهقرية كعلاج وحيد ، ما لم يكن هناك خيار آخر ، أو عند النساء الحوامل للوقاية من العدوى في الفترة المحيطة بالولادة.

مع بداية العلاج ، ينبغي أن تؤخذ جميع الأدوية بشكل متزامن ، في جرعة كاملة ، ولكن مع استخدام ريتونافير ، نيفيرابين ومزيج من ريتونافير مع saquinavir ، يجب تغيير جرعات المخدرات. ينبغي إيلاء اهتمام خاص لتفاعلات الدواء IP مع أدوية أخرى.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

العلاج المضاد للفيروسات الرجعية في المرضى الذين يعانون من عدوى متقدمة بفيروس نقص المناعة البشرية

تعتبر مرحلة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في المرضى الذين يعانون من العدوى الانتهازية أو متلازمة الأوعية الدموية أو الأورام الخبيثة متقدمة. يجب أن يتلقى جميع المرضى الذين يعانون من الإصابة المتقدمة بفيروس نقص المناعة البشرية العلاج المضاد لفيروسات النسخ العكسي ، ولكن يجب النظر في بعض الخصائص. إذا كان المريض يعاني من عدوى انتهازية حاد أو مضاعفات أخرى من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، عند اتخاذ قرار البدء في العلاج يجب أن يكون محددا بدقة نظم مضادة للفيروسات على أساس سمية الدواء، وتقبله للعلاج المختار، المخدرات التفاعلات والتغيرات المختبر. يجب أن يشمل العلاج الأولي المضاد للفيروسات العلاجية الأنظمة الأكثر كثافة (اثنان من NRTIs: واحد PI). لا ينبغي وقف العلاج المضاد لفيروسات النسخ العكسي أثناء العدوى الانتهازية الحادة أو العملية الخبيثة ما لم يكن مرتبطًا بسمية الدواء أو عدم تحمله أو تفاعلاته الدوائية.

في المرضى الذين يعانون من فيروس نقص المناعة البشرية والإيدز المتقدمة تلقي مزيج معقد من العوامل المضادة للفيروسات القهقرية، وتفاعلات العقاقير متعددة، لذلك، يجب أن يتم الاختيار مع الأخذ بعين الاعتبار جميع التفاعلات عبر المحتملة وسمية الدواء. على سبيل المثال ، فإن استخدام ريفامبين لعلاج أشكال نشطة من مرض السل هو إشكالية في المرضى الذين يتناولون مثبطات الأنزيم البروتيني. التي تؤثر سلبا على عملية التمثيل الغذائي للريفامبين ، ولكن ، في نفس الوقت ، ضرورية للقمع الفعال لتكرار الفيروس في المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية المتقدمة. على العكس ، يقلل ريفامبين تركيز PIs في الدم ، والذي يمكن أن يجعل النظام المختار دون المستوى الأمثل. ومع ذلك ، على الرغم من حقيقة أن ريفامبين هو بطلان أو لا ينصح للاستخدام المشترك مع جميع مثبطات الأنزيم البروتيني ، تتم مناقشة إمكانية استخدامه في جرعات مخفضة.

وتشمل العوامل الأخرى لتعقيد مرحلة متقدمة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ومتلازمة فقدان الشهية إضاعة، والمريض الذي قد يزعج امتصاص SP معين ويقلل من فعالية هذا العلاج في العلاج المضاد للفيروسات وجود.

نخاع العظام قمع المرتبطة AZT والعدلات الناجمة عن DDC، D4T وDDL، يمكن أن يؤدي إلى تفاقم الآثار المباشرة لفيروس نقص المناعة البشرية، والتي يمكن أن تؤدي إلى التعصب المخدرات.

قد تحدّ التسمم الكبدي المرتبط ببعض أنواع PI من استخدام هذه الأدوية ، خاصةً لدى المرضى الذين يعانون من خلل وظيفي في الكبد.

قد يتم تغيير امتصاص ونصف عمر بعض الأدوية أثناء استخدام وكلاء المضادة للفيروسات القهقرية، ولا سيما حزب القانون والعدالة وNNRTIs الذي ينطوي السيتوكروم P450 نظام انزيم الأيض: ريتونافير indipavir، ساكوينافير، نلفينافير وdelavirdine - ingibiruyutee، نيفيرابين - التي يسببها. مثبطات نظام السيتوكروم P450 لديه ممتلكات المحتملة لزيادة تركيز بعض الأدوية جود المسارات الأيضية مماثلة. وأضاف المانع من P450 السيتوكروم، يمكن في بعض الأحيان أن تحسن الشخصي الدوائية وكلاء مختارة (على سبيل المثال، مضيفا ريتونافير إلى ساكوينافير) وتأثيرها المضاد للفيروسات، ولكن هذه التفاعلات يمكن أن يؤدي إلى عواقب تهدد الحياة، لذا المرضى يجب أن يكون على علم بجميع الآثار المحتملة، وتعيين يجب الموافقة على هذه المجموعات مع المريض.

غالباً ما يرتبط العلاج القوي المضاد للفيروسات القهقرية بدرجة معينة من استعادة وظائف المناعة. في هذا الصدد، في المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية المتقدمة والعدوى الانتهازية تحت الإكلينيكي (mycobacterioses شاذة أو CMV) يمكن أن تتطور الاستجابات المناعية جديدة ردا على الممرض، وبالتالي قد تكون أعراض جديدة، ويرتبط مع التغيرات في مأمن و / أو الاستجابة الالتهابية. هذه الظواهر لا ينبغي اعتبارها فشل العلاج المضاد للفيروسات. في مثل هذه الحالات من الضروري لعلاج الالتهابات الانتهازية بالتوازي مع العلاج المضاد للفيروسات ومراقبة في وقت واحد الحمل الفيروسي.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

العلاج المضاد لفيروسات النسخ العكسي للعدوى الحادة بفيروس نقص المناعة البشرية

ووفقا للتقارير، 50٪ على الأقل، وربما تصل إلى 90٪ من تلك في مرحلة العدوى الحادة بفيروس نقص المناعة البشرية لديها على الأقل بعض أعراض ما يسمى ب "متلازمة فيروسات الحادة"، وبالتالي، فهي المرشحين للعلاج المبكر. تم الحصول على بيانات عن التأثير الفوري للعلاج على حجم الحمل الفيروسي وعدد الخلايا C04 + T ، ولكن النتائج السريرية عن بعد للمعالجة المضادة للفيروسات القهقرية للإصابة الأولية بفيروس نقص المناعة البشرية غير معروفة. وقد اقتصرت التجارب السريرية التي اكتملت حتى الآن على حجم عينة صغير ، وفترة متابعة قصيرة ، وغالبا ما تكون نظم المعالجة هذه ، وفقا للمفاهيم الحديثة ، لديها نشاط مضاد للفيروسات غير كافٍ. ومع ذلك ، فإن هذه الدراسات تدعم بوجه عام وجهة نظر الحاجة إلى العلاج المضاد للفيروسات الرجعية في مرحلة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. الدراسات الإكلينيكية الحالية تدرس الفعالية الإكلينيكية طويلة الأمد للأنظمة العلاجية الأكثر قوة.

يقال المبرر النظري للتدخل المبكر على النحو التالي:

• من الضروري وقف "الانفجار" الأولي للتكرار الفيروسي ولتقليل درجة انتشار الفيروس في الجسم ؛
• من الضروري تقليل شدة المرحلة الحادة من المرض ؛
• من المحتمل أن يؤثر العلاج المضاد للفيروسات على التوطين الأولي للفيروس ، وهو ما يمكن أن يقلل ، في التحليل النهائي ، من معدل تطور المرض ؛
• من الممكن أن يقلل العلاج من معدل تحور الفيروسات نتيجة لقمع تكرارها.

يتفق العديد من المتخصصين على علاج العدوى الحادة بفيروس نقص المناعة البشرية ، استناداً إلى المبررات النظرية والبيانات المحدودة من التجارب السريرية التي تتحدث عنها ، بالإضافة إلى الخبرة المكتسبة من قبل الأطباء المشاركين في الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. ومع ذلك ، يجب أن يفهم الطبيب والمريض بوضوح أن علاج العدوى الأولية بفيروس نقص المناعة البشرية يستند إلى اعتبارات نظرية ويجب أن تكون الفوائد المحتملة المذكورة أعلاه مرتبطة مع المخاطر المحتملة التي تشمل:

• الآثار الجانبية فيما يتعلق بنوعية الحياة المرتبطة بالتأثيرات السامة للأدوية وخصائص إدارتها ؛
• احتمال تطوير مقاومة للأدوية إذا لم يؤد العلاج الأولي المضاد للفيروسات الرجعية إلى كبت فعال لتكرار الفيروس ، مما سيحد من اختيار العلاج في المستقبل ؛
• الحاجة إلى العلاج لمدة غير محددة.

ويوصى العلاج المضاد للفيروسات لجميع المرضى الذين يعانون من أدلة مختبر العدوى الحادة بفيروس نقص المناعة البشرية، والتي تشمل وجود فيروس نقص المناعة البشرية RNA في البلازما يحددها PCR حساسة أو bDNA، جنبا إلى جنب مع نتائج التشخيص المصلي لفيروس نقص المناعة البشرية (الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية). على الرغم من أن تحديد الحمض النووي الريبي RNA في البلازما هو الأسلوب المفضل للتشخيص ، إذا لم يكن ذلك ممكناً ، فقد يكون من المناسب اختبار مستضد p24.

وبمجرد أن يقرر الطبيب والمريض إجراء العلاج المضاد لفيروسات النسخ العكسي للعدوى الأولية بفيروس العوز المناعي البشري ، يجب أن يهدفوا إلى تثبيط تركيز الحمض الريبي النووي الفيروسي في البلازما إلى أقل من عتبة الكشف. وتشير التجربة المتراكمة إلى أن العلاج المضاد لفيروسات النسخ العكسي للعدوى الحادة بفيروس نقص المناعة البشرية يجب أن يشمل توليفة من اثنين من NRTIs و IP واحد فعال. من الممكن استخدام نفس الأدوية التي تستخدم لعلاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية المتقدمة بالفعل.

حيث:

• الهدف النهائي للعلاج هو تثبيط تكاثر الفيروس أقل من عتبة الكشف ،
• وتستند فوائد العلاج أساسا على اعتبارات نظرية و
• لم يتم بعد إثبات التأثير السريري على المدى الطويل ، فإن أي مخطط لا يُتوقع أن يؤدي إلى الحد الأقصى من قمع التكاثر الفيروسي غير مقبول للأشخاص المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية. لمزيد من الدراسة لدور العلاج المضاد للفيروسات في العدوى الأولية ، هناك حاجة لدراسات سريرية إضافية.

ينبغي أن يتم تحديد البلازما HIV RNA وCD4 + عدد خلايا، فضلا عن رصد التأثيرات السامة في المرحلة الحادة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية من قبل القواعد المعتادة، أي في بداية العلاج، وبعد 4 أسابيع، ثم كل 3-4 أشهر. يعتقد بعض الخبراء أنه ليس من الضروري تحديد RNA HIV في الأسبوع الرابع لتقييم فعالية العلاج للعدوى الحادة ، لأن الحمل الفيروسي قد ينقص (بالمقارنة مع الذروة) حتى في غياب العلاج.

يعتقد العديد من الخبراء أيضا أنه ، بالإضافة إلى المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية الحاد. العلاج ضروري أيضا للأشخاص الذين يعانون من الانقلاب المصلي المؤكد في 6 أشهر السابقة. على الرغم من أن "انفجار" الأولي لديه فيروسية دم في البالغين المصابين عادة ما يختفي في غضون شهرين من العلاج في هذه المرة على أساس حقيقة أن تكاثر الفيروس في الأنسجة اللمفاوية في 6 أشهر الأولى بعد العدوى لا يزال الجهاز المناعي أكثر قمعها.

[27], [28], [29], [30], [31], [32],

العلاج المضاد للفيروسات القهقرية وانقطاعها

في بعض الأحيان ، لسبب ما (تأثيرات ضارة لا تطاق ، وتفاعلات الدواء ، ونقص الأدوية ، وما إلى ذلك) ، ينقطع العلاج المضاد للفيروسات الرجعية. معلومات موثوقة عن عدد الأيام أو الأسابيع أو الأشهر التي يمكنك فيها إلغاء أحد الأدوية أو التركيب بالكامل بأمان ، لا. إذا كانت هناك حاجة إلى وقف العلاج المضاد للفيروسات الرجعية لفترة طويلة ، فمن الأفضل نظريا أن تلغي جميع الأدوية من الاستمرار في العلاج بمضاد واحد أو اثنين من الأدوية المضادة للفيروسات الرجعية. هذا النهج يسمح لتقليل مخاطر ظهور سلالات مقاومة للفيروس.

ينصح المؤلفون المحليون أيضًا بوقف العلاج المضاد للفيروسات. ومع ذلك ، لا يمكن حدوث كسر إلا عند مراقبة مستوى خلايا CD4 والحمل الفيروسي.

هناك فترات نقاش كبيرة في أوقات الراحة في العلاج. بعض الكتاب يقترح العلاج المتقطع ، والبعض الآخر يعتبر أنه من المستحسن أن تأخذ راحة في العلاج. يُنصح بالعلاج المتقطع المضاد للفيروسات القهقرية لأولئك المرضى الذين ينخفض وزن RNA أقل من 500 نسخة لكل مليلتر ، وتعتبر الانقطاعات ممكنة من 3 إلى 6 أشهر. أكثر الأمور الواعدة هو الاحتفاظ بهذا الاستراحة لأولئك المرضى الذين لديهم حمل فيروسي أقل من 50 نسخة لكل مل ، و CD4 أعلى من 300 في mm3. . ديبول M آخرون 2001 يوصي المخطط التالية من العلاج المتقطع: زريت واميفودين، امبيرانيفير خلال 7 أيام، 7 أيام كسر، واستمر هذا العلاج لمدة عام. أبلغ المؤلفون عن نتيجة إيجابية لاستخدام هذا المخطط. ووفقا Faussi 2001، وكان في المرضى على العلاج المتقطع متلازمة الحثل الشحمي أقل وضوحا، والحد وحظ في الكولسترول الكلي والدهون الثلاثية.

في وقت لاحق ، ديبول وآخرون. حللت نتائج علاج 70 مريضاً تلقوا العلاج لمدة 8 أسابيع و 4 أسابيع دون علاج (العلاج المتقطع المضاد للفيروسات الرجعية). أثناء كل سحب من الأدوية ، ارتفع مستوى الحمل الفيروسي بنسبة 20٪ تقريبًا. من غير قصد ، لكن عدد خلايا CD4 انخفض. كان مستوى الدهون في الدم يتناقص أيضا. وفقا لتوصيات الأخيرة مع الحمل الفيروسي فوق 30-50 نسخ RNA في عدد خلايا مل و CD4 أقل من 400 العلاج المضاد للفيروسات لفترات طويلة ينصح، ومع ذلك، فواصل ممكنة، ولكن فقط في الحالات التي يكون فيها هناك قمع مستمر من تكاثر الفيروس وتحسن كبير من المعلمات المناعية. يجب معالجة المرضى الذين لديهم تاريخ من CD4 أقل من 200 والذين لديهم عدوى انتهازية مسجلة بشكل منهجي مع الدواء دون أي انقطاع.

وقد أظهرت الدراسات الخاصة السويسرية الإسبانية أن العلاج المضاد للفيروسات الرجعية متقطعة في المرضى الذين يعانون من مستويات فيروس نقص المناعة البشرية RNA أقل من 400 نسخة لكل مل وCD4 فوق 300 مم ³ تعامل مع العلاج المضاد للفيروسات نشطة للغاية أربع دورات من 8 أسابيع من العلاج و2 فترات أسابيع، فقد كان ناجحا. تم إيقاف العلاج بعد 40 أسبوعا وكان المرضى لم تتلق العلاج إلى 52 أسبوعا، شاملة، ومع ذلك، والعلاج المضاد للفيروسات الرجعية تدار إذا زادت أكثر من 5000 نسخة لكل مليلتر من البلازما مستويات HIV RNA.

في دراسات متعددة المراكز أجراها C. Fagard (2000) ، Lori et al. (٢٠٠٠-٢٠٠٢) في مدينتي إيطاليا والولايات المتحدة ، تم توضيح إمكانية التعهد بالعلاج بمضادات الفيروسات القهقرية والتعهد به. قد استخدام مجموعة معقدة من العوامل المضادة للفيروسات 3-4، في HAART في المرضى الذين يعانون من عدوى مزمنة بفيروس نقص المناعة البشرية يعطي تأثير مؤقت، ولكن قد تكون مصحوبة انتعاش زيادة في الحمل الفيروسي وCD4 انخفاض عدد خلايا. في ضوء ذلك، يقترح استخدام أثناء فترات الراحة في الأدوية المعالجة التي تزيد الخلوية المناعية TH1 خلايا تي بفيروس نقص المناعة البشرية محددة ومستوى جاما انترفيرون.

وبالتالي ، فإن العلاج المضاد للفيروسات العكوسة مع الانقطاعات له ما يبرره. ومع ذلك ، فإنها تتطلب تعريفات التحكم في CD4 والحمل الفيروسي ، على الأقل شهريًا أو أفضل بعد أسبوعين من إلغاء HAART.

[33], [34], [35],

التغير في نظم العلاج المضاد للفيروسات غير الفعالة

العلاج المضاد للفيروسات قد لا يكون فعالا. ويحدث ذلك بسبب العديد من العوامل مثل المقاومة الفيروسية الأولية إلى واحد أو أكثر العوامل التي تغير الامتصاص والتمثيل الغذائي أو المخدرات، والآثار السلبية على مستوى الدوائية المخدرات من العوامل العلاجية وغيرها.

المعامل الرئيسي في تقييم النتيجة العلاجية هو الحمل الفيروسي. يمكن أن تكمل المضاعفات السريرية والتغيرات في عدد الخلايا التائية CD4 + اختبار الحمل الفيروسي في تقييم الاستجابة للعلاج.

في حالة الفشل العلاجي ، فإن معايير تغيير العلاج المضاد للفيروسات الرجعية هي:

• انخفاض في الحمض النووي الريبي فيروس نقص المناعة البشرية في البلازما بعد 4-8 أسابيع من بداية العلاج أقل من 0.5-0.7 سجل |
• عدم القدرة على تقليل الحمل الفيروسي إلى مستوى غير قابل للكشف في غضون 4-6 أشهر من بداية العلاج ؛
• تجديد تعريف الفيروس في البلازما بعد التراجع الأولي إلى مستوى غير قابل للاكتشاف ، مما يؤكد تطور المقاومة ؛
• زيادة ثلاثية أو أكثر في RNA HIV في البلازما ؛
• فيروسية الدم لا يمكن الكشف عنها في المرضى الذين يتلقون العلاج المركب مع اثنين من NRTIs (المرضى الذين يتلقون اثنين NRTIs، وصول الى الهدف غير قابل للكشف الحمل الفيروسي، لديك خيار - لمواصلة هذا النظام أو تغييره إلى وضع أولوية الخبرات السابقة أعلى أظهرت أن غالبية المرضى المتبقية على المزدوج NRTI - العلاج ، في النهاية ، يعاني من الفشل الفيروسي مقارنة بالمرضى الذين يستخدمون الأنظمة ذات الأولوية) ؛
• انخفاض مستمر في عدد الخلايا C04 + T ، التي أكدتها دراستان منفصلتان على الأقل ؛
• التدهور السريري.

يجب تغيير العلاج المضاد للفيروسات الرجعية في ثلاث فئات من المرضى:

• الأشخاص الذين يتناولون واحدة أو اثنتين من NRTIs مع حمل فيروسي قابل للكشف أو غير قابل للاكتشاف:
• الأشخاص الذين لديهم علاج مركب قوي ، بما في ذلك IP. مع niremia متجدد ، ملاحظة للقمع الأولي لمستويات غير قابلة للاكتشاف ؛
• الأشخاص الذين لديهم علاج مركب قوي ، بما في ذلك الذكاء الاصطناعي. عندهم لا ينخفض الحمل الفيروسي أبدًا إلى مستوى غير قابل للاكتشاف.

إن النظام المتغير في جميع المرضى يجب أن يوقف النشاط الفيروسي قدر الإمكان ، ومع ذلك ، بالنسبة للفئة الأولى من الأشخاص ، يكون اختيار تركيبات جديدة أوسع نطاقاً ، حيث أنهم لا يأخذون الملكية الفكرية.

يجب أن تأخذ مناقشة الأنظمة البديلة في الحسبان قوى نظام الإحلال ، التحمل للمخدرات والتزام المريض بهذا النظام.

توصيات لتعديل العلاج ("مبادئ توجيهية لعلاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية لدى البالغين والمراهقين" ، وزارة الصحة الأمريكية ، مايو 1999).

تختلف التوصيات للتغييرات في العلاج باختلاف مؤشرات التغيير. وإذا تحققت الحد المطلوب في الحمل الفيروسي، ولكن المريض المتقدمة التعصب أو سمية، فمن الضروري استبدال الدواء الذي تسبب في آثار سلبية على الطرف الآخر من نفس الفئة وكلاء مع التحمل ممتازة وسميته. في الندوة السابعة الأوروبية لعلاج فيروس نقص المناعة البشرية "على ما تبقى من حياته"، بودابست، 01-03 فبراير 2002، كانت الأسئلة التالية ذات الصلة بشأن معالجة عدوى فيروس نقص المناعة البشرية: ما يجب القيام به بعد الفشل الأول، وكيفية اختيار العلاج الخط الثاني، في محاولة لإيجاد نظام ، إلى أقصى حد قادر على قمع RNA فيروس نقص المناعة البشرية يصل إلى أقل من 50 نسخة. يوصى بما يلي:

• تحليل التاريخ الطبي - اختيار دواء مضاد للفيروسات القهقرية يستند إلى رأي الخبراء والاعتبارات القياسية العلاجية
• تحليل المقاومة: النمط الجيني و / أو المظهرية ، عبر المقاومة.
• تقييم شامل للتحمل / السمية.
• تحديد تراكيز الأدوية في الجسم يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار:
  • الالتزام بالعلاج
  • التفاعلات الدوائية - IP ، بالاشتراك مع ريتونافير المعززة ، مع مراعاة السمية ، وعلى وجه الخصوص ، فرط تأكسد الميتوكوندريا ؛
  • مراقبة تركيزات الدواء
  • الحرائك الدوائية من المخدرات.

وإذا تحققت الحد المطلوب في الحمل الفيروسي، ولكن المريض كان يتلقى الوضع ليس فئة الأولوية (اثنان NRTIs أو وحيد)، فمن الممكن أن يستمر هذا العلاج تحت مراقبة دقيقة من الحمل الفيروسي، أو إضافة دواء آخر للنظام الحالي تحت نظم علاجية مكثفة. يعتقد معظم الخبراء أن استخدام المخططات غير المكثفة ينتهي بالفشل ، ويوصي بنظم الأولوية. وهناك أدلة تؤكد وسائط فشل علاجية فعالة بما في ذلك SP، لذلك جعل المقاومة عبر سلالات فيروس نقص المناعة البشرية، لا سيما إذا تكاثر الفيروس لم يتم قمعها تماما. هذه الظواهر هي الأكثر شيوعًا لفئة IP. من الواضح ، أن السلالات الفيروسية التي أصبحت مقاومة لأحد PIs تصبح أقل حساسية للأغلبية أو لجميع PIs. وهكذا، فإن الجمع بين PI + NNRTI اثنين من نجاح قد تكون محدودة، حتى لو كان كل مكونات تختلف عن النظام السابق، في هذه الحالة، يمكن استبدالها من قبل اثنين من حزب القانون والعدالة. تجري حاليًا دراسة التوليفات المحتملة للخطين التشغيليين.

إن تعديل النظام بسبب الفشل العلاجي يجب أن يتضمن استبدالًا كاملاً لكافة مكونات العقاقير التي لم يستخدمها المريض من قبل. عادة ، يتم استخدام اثنين من NRTIs جديدة و PI جديد واحد ، واثنين من PIs مع واحد أو اثنين NRTIs جديدة ، أو PIs في تركيبة مع NNRTIs. قد تكون هناك حاجة لتغييرات الجرعة بسبب التفاعلات الدوائية عند استخدام مثبطات الأنزيم البروتيني أو PI + NNRTI.

تم إثبات وجود أنظمة مختلفة من العلاج المضاد للفيروسات. المضاد للفيروسات العلاج - وحيد الاستعدادات المحلية - مرات timazidom 0،2x3 مرات 0،4x3 Phosphazide يوميا ويوصى في المراحل الأولى من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية عندما كمية CD4 أقل من 500 و / أو الحمل الفيروسي من 20،000 إلى 100،000 نسخة من فيروس نقص المناعة البشرية RNA. العلاج المضاد للفيروسات الثنائية مع مثبطات إنزيم النسخ العكسي يظهر وجود proyaleny السريرية وعدم فعالية حيد فيما يتعلق بعدد خلايا CD4 والحمل الفيروسي. ومع ذلك ، يرى المؤلفون أنه من الممكن وصف العلاج المركب فقط على المؤشرات السريرية في غياب البيانات المختبرية.

العالم البارز في هذه المشكلة ، B.Gazzard (1999) ، يرسم صورة تشاؤمية للعلاج المستقبلي للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. إن المعالجة المضادة للفيروسات القهقرية عالية النشاط القياسية ، بما في ذلك 2 NRTIs مع توليفات مثبطات الأنزيم البروتيني أو NNRTIs ، تقلل الحمل الفيروسي إلى مستويات غير قابلة للاكتشاف بواسطة أكثر الطرق حساسية. مثل هذا العلاج المضاد للفيروسات هو المعيار الأساسي لعلاج المرضى الذين لم يتلقوا العلاج المضاد للفيروسات.

ومع ذلك ، أولا ، الدراسات السريرية طويلة الأجل لمدة 3 سنوات تسمح لنا بالشك في فعالية العلاج. ثانيا ، تكلفة العلاج المركب خلال السنة باهظة الثمن. ثالثًا ، تتطلب الدراسات ، بما في ذلك الملاءمة والسمية والتفاعلات الدوائية والمقاومة وقلة التأثير ، أفكارًا جديدة للعلاج المضاد للفيروسات الرجعية.

[36], [37], [38]

الامتثال لنظام العلاج للعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية

تسبب العلاج المضاد لفيروسات النسخ العكسي بدرجة عالية في الحاجة إلى الالتزام بنظام العلاج للحصول على نتائج جيدة. نتيجة عدم الامتثال لنظام العلاج المنصوص عليها هي خطر أن الدواء لن يكون لها تأثير. الخطر الرئيسي هو أن جرعة كافية من الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية بسبب عدم الامتثال لعلاج يمكن أن يؤدي إلى زيادة في كمية DNA في البلازما، وتطوير مقاومة للعقاقير وعواقب سلبية من حيث تطور المرض والموت. العوامل التي تؤثر على دقة الدواء المريض هي:

• مرحلة المرض ، يجب أن يكون المريض على دراية بالخطر الذي يسببه المرض ، ويعتقد أن الالتزام بنظام العلاج سيقلل من هذا الخطر ؛
• يجب أن يشير نظام العلاج إلى أن المريض يفهم التعقيد. مدة وسلامة وتكلفة نظام العلاج المقدم له ؛
• العلاقة بين المريض والعامل الصحي ، يجب أن يراقب الطبيب الحاجة إلى مراقبة مسار العلاج المحدد باستمرار بسبب الفوائد التي تعود على المريض وعلى مسار المرض.

يجب اختيار العلاج المضاد للفيروسات العكسي بعناية وفقًا لرغبات المريض وأسلوب حياته. في هذه الحالة ، فإن مشاركة الصيدلي الذي لديه الخصائص الدوائية مفصلة للدواء أمر في غاية الأهمية. يجب أن يناقش الصيدلي مع المريض عدد الأجهزة اللوحية التي يتم تناولها يومياً ، واختيار خيارات العلاج المريحة ، وإلزامًا بتلبية الفواصل الزمنية بين الجرعات ، ومتطلبات التقييدات الغذائية والتغذوية. من المهم بشكل خاص مراعاة التفاعلات الجانبية ، بالإضافة إلى إمكانية التفاعلات الدوائية (انظر المرفقات). ومن الضروري أيضا مراعاة القيود المفروضة على تخزين الأدوية. يتم تخزين بعض الأدوية في ظروف خاصة ، والتي يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار لأولئك الذين يتناولون الأدوية خارج المنزل. يعاني بعض المرضى من صعوبات في البلع ، لذلك من الضروري اختيار المستحضرات التي يتم إنتاجها في صورة سائلة.

إحدى النقاط الرئيسية هي الاتحاد بين المريض والعامل الطبي ، بناءً على احترام الأطراف والتبادل الصريح للمعلومات (التفاهم - "الامتثال"). لتحسين الالتزام بنظام العلاج ، من الضروري مراعاة الاحتياجات الفردية لكل مريض على حدة ، وشرح التعليمات المحددة وتقديم تذكير بالالتزام بجدول العلاج والجدول الزمني. من المستحسن التحقق مما تذكره المريض بعد كل مشورة. في ملاحظات لاحقة ، من المستحسن أن يكون على اتصال وثيق مع المريض ، وإمكانية زيارة أو استدعاء المريض لمعرفة الصعوبات في تناول الدواء والالتزام بنظام العلاج. من الضروري اتباع القاعدة: لتوفير أفضل دواء لهذا المريض ، مع الأخذ في الاعتبار طريقة حياته الخاصة. يمكن للصيدلي ، الذي يناقش مع المريض جميع الأسئلة المرتبطة بالطب ، أن يلعب دوراً مهماً ويساعد الشخص المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية في تحقيق أفضل نتيجة للعلاج.

أسباب انخفاض الانضمام إلى APT:

• مشكلة كفاية نفسية المريض (الاكتئاب ، إدمان المخدرات ، الآثار الجانبية العقلية للأدوية) ،
• عددًا كبيرًا من الأجهزة اللوحية للاستهلاك اليومي (في بعض الأحيان حوالي 40) ،
• تناول كميات متعددة من الأدوية يوميًا ،
• الشروط المعقدة لتناول الأدوية المرتبطة بـ:
  • الوقت من اليوم ،
  • وجود ، وطبيعة ووقت تناول الطعام ،
  • استقبال أدوية أخرى ،
  • خصائص الاستقبال (على سبيل المثال ، يجب أن تشرب indinavir ما لا يقل عن 1.5 لتر من السوائل ، والتي مع دخول 3 مرات هو 4.5 لتر كل يوم) ،
  • حجم كبير من الأقراص والكبسولات ،
  • طعم غير سار من المخدرات (ريتونافير ، على سبيل المثال ، لديه طعم خليط من الكحول وزيت الخروع) ،
  • رد فعل الجانب الكبير (وخصوصا من الطفح الجلدي العصبي المركزي، ligyudistrofiya، ارتفاع السكر في الدم، والحماض اللبني، والدهون، والنزيف، وهشاشة العظام، الجلد، الخ)
  • استمرار استخدام المخدرات.

انخفاض الالتزام بالعلاج يؤدي إلى:

• نمو الحمل الفيروسي ، تدهور الحالة وزيادة معدل الوفيات ،
• تطوير المقاومة ،
• انخفاض حاد في فعاليتها.

عدم الالتزام الكافي للعلاج هو السبب الرئيسي في انخفاض فعالية APT. الأسباب الأكثر شيوعا لضعف الالتزام: لمرة وكبير أو النسيان من المرضى (52٪)، ومعرفة (46٪)، تغيير نمط الحياة (45٪)، والاكتئاب (27٪)، وعدم إعداد (20٪)، الخ. أي أن مدى انتشار انتهاكات نظام العلاج الموصوف يتراوح من 23٪ إلى 50٪. الطريق الحقيقي تحسين الالتزام - باستخدام أبسط الاستعدادات الدوائر، ويفضل أن يكون في استقبال مرة واحدة في اليوم الواحد، على سبيل المثال، DDL (ديدانوزين) 400 ملغ، اميفودين (Epivir)، 300 ملغ، زريت (ستافودين) 1.0 ساعات وغيرها.

نظام الأدوية مرة واحدة في اليوم ، كما هو موضح من قبل N. Nelson (2002) ، هو فعال وجيد التحمل. يعمل تقليل عدد الأجهزة اللوحية على تسهيل الاستقبال ، ويحسِّن من الالتزام ، وبالتالي يحقق نجاحًا علاجيًا محتملاً.

[39], [40], [41], [42], [43], [44],

العلاج المضاد للفيروسات الرجعية: الآثار الجانبية

وفقًا لتصنيف (مضادات الفيروسات القهقرية ، 2002) ، هناك آثار جانبية خاصة بالفئة (مميزة لفئة العقاقير) ومحددة لعقاقير محددة في الفصل.

الآثار الجانبية الخاصة بكل فئة من NRTIs: hyperlactatemia مع تنكس في الكبد ممكن ، في حالات نادرة ، lipodystrophy (Lenzon ، 1997).

الآثار الجانبية الخاصة بكل فئة من اضطرابات IP-GI ، فرط شحميات الدم ، الحثل الشحمي ، انخفاض حساسية الأنسجة الطرفية للأنسولين. الاضطرابات الأيضية الناجمة عن PIs ترتبط مع مدة القبول. يمكن أن تكون اضطرابات استقلاب الشحوم عامل خطر في تطور أمراض القلب والأوعية الدموية.

نهج للحد من آثار APT السلبية: اختيار مزيج من العقاقير لها آثار جانبية أقل، والتحسين من جرعات الأدوية (التي تستخدم لمراقبة)، وإمكانية حدوث انقطاع في العلاج، وبعد nachapaterapii التاريخ أو بالتناوب تعيين مخططات مختلفة، واستخدام الأدوية الجديدة، أقل سمية، أو تركيبات أقل سمية.

وقد أدى استخدام مثبطات الأنزيم البروتيني متلازمة الحثل الشحمي، الذي يتميز إعادة توزيع الدهون في الجسم: فقدان الدهون في الوجه وترسب الدهون في البطن والرقبة (سنام "بافالو") مع زيادة الصدر وخطر الإصابة بمرض السكري وأمراض القلب والأوعية الدموية. مثبطات إنزيم النسخ العكسي هي أقل انخراطا في هذه المتلازمة. يعطي المؤلف يستند سمة من سمات هذه المتلازمة في الأدب المعلومات الأخرى. الاضطرابات الجسدية والتمثيل الغذائي في متلازمة الحثل الشحمي

A. واحد أو أكثر من الأعراض التالية عند تناول مثبطات الأنزيم البروتيني.

1. خفض أو فقدان الدهون على الوجه والذراعين والساقين.
2. تراكم الدهون على البطن ، المنطقة الخلفية من الرقبة ("بوفالو سنام") ، الثديين في النساء.
3. جفاف الجلد والشفتين.

الاضطرابات الأيضية

فرط شحميات الدم هو تأثير PI- محددة. مدة العلاج IP هو عامل خطر مهم لتطوير اضطرابات التمثيل الغذائي. تتطور فرط كوليسترول الدم في 26 ٪ من المرضى الذين أخذوا IP في غضون سنة واحدة ، 51 ٪ بعد سنتين و 83 ٪ بعد 3 سنوات. الحثل الشحمي يتطور في أكثر من 60 ٪ من المرضى الذين يتناولون IP (Saag M .. 2002). في مثل هؤلاء المرضى ، يزداد خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. الأعراض ليست أسبابا لإلغاء مثبطات الأنزيم البروتيني. يجب عليك أن تقرر ما إذا كنت ستنقل إلى efavirenz أو أن تحدد مثبطًا للبروتياز atazanavir ، الذي لا يتسبب في شحميات الدهون ، بل إنه قادر على تصحيح المتلازمة.

أدوية لعلاج دسليبيدميا:

• Statins - قمع تركيب الكولسترول.

الفايبريت - تنشيط نشاط LP-lipase. الراتنجات التي كثف الصفراء - زيادة إفراز الكوليسترول والدهون من الجسم.

Lipostat (برافاستاتين الصوديوم). كل قرص يحتوي على 10 أو 20 ملغ من برافاستاتين الصوديوم. سواغ: اللاكتوز ، البوفيدون ، السليلوز الجريزوفولفين ، السليلوز كاربوكسيميثيل الصوديوم وستيرات المغنيسيوم.

Lipostat ينتمي إلى فئة مثبطات مختزلة HMG التميم A، وكلاء ناقص شحميات الدم الجديد، والتي تقلل نسبة الكولسترول الحيوي. هذه العوامل هي مثبطات التنافسية للهيدروكسي 3-metilglyutarilkoenzima W--A (HMG-COA) اختزال - الإنزيم الذي يحفز الخطوة الأولى في التركيب الحيوي الكوليسترول في الدم، وهي HMG التحويل إلى ميفالونات خوام الذي يحدد سرعة العملية الشاملة.

يجب اعتبار العلاج مع Lipostat كأحد مكونات التأثير على عوامل الخطر المتعددة في الأشخاص المعرضين لخطر متزايد من مرض الأوعية الدموية تصلب الشرايين الناجمة عن فرط كوليسترول الدم.

يجب استخدام lipostat بالإضافة إلى اتباع نظام غذائي مع تقييد على الدهون المشبعة والكولسترول في الحالات التي تكون فيها الاستجابة لنظام غذائي وغيره من العلاجات غير الدوائية غير كافية.

طريقة الادارة والجرعة. قبل البدء في العلاج مع lipostat ، يجب أن يشرع المريض اتباع نظام غذائي قياسي لخفض نسبة الكوليسترول في الدم. خلال العلاج مع الدواء ، يجب على المريض الاستمرار في اتباع هذا النظام الغذائي. الجرعة الموصى بها من lipostat المخدرات هي 10 إلى 40 ملغ ، مرة واحدة قبل يوم من النوم. عادة ما تكون جرعة البدء 10-20 ملغ. إذا زاد تركيز الكولسترول في الدم بشكل ملحوظ (على سبيل المثال ، الكوليسترول الكلي أكثر من 300 ملغ / ديسيلتر) ، يمكن زيادة الجرعة الأولية إلى 40 ملغ في اليوم. يمكن أن تؤخذ Lipostat دون النظر إلى وقت تناول الطعام ، ويمكن تقسيم الجرعة اليومية إلى عدة حفلات الاستقبال. بما أن التأثير الأقصى للجرعة الموصوفة يتجلى في غضون أربعة أسابيع ، خلال هذه الفترة ، يجب أن يتم تحديد محتوى الدهن بشكل منتظم ، وبالتالي يجب إجراء تعديل الجرعة مع الأخذ بعين الاعتبار استجابة المريض للدواء وقواعد العلاج المقررة.

المضاعفات الخطيرة هي هشاشة العظام وهشاشة العظام وداء العظم. يتم إعطاء المرضى الذين لديهم ألم في العظام أو المفاصل فحوصات الأشعة. يتم العلاج باستخدام مستحضرات الكالسيوم والفوسفور والفيتامينات. في التنخر العظمي والكسور المرضية ، يشار إلى العلاج الجراحي.

مبادئ توجيهية للاستخدام المتكامل للأدوية

1. توقع الانحرافات من نظام العلاج. دائما المضي قدما من حقيقة أن نظام العلاج لن يتم احترامها.
2. النظر في العلاج من وجهة نظر المريض. يجب أن يفهم الطاقم الطبي حالة كل مريض على حدة. يجب أن يكون الطبيب على دراية بتوقعات المريض وأهدافه وأحاسيسه وآرائه بشأن المرض والعلاج.
3. تطوير شراكة بين المريض والطبيب. ينبغي توزيع المسؤولية عن القرارات التي يتم اتخاذها بالتساوي بين المريض والطبيب. وهذا يعني أنه يجب على المريض الحصول على معلومات يسهل الوصول إليها ومفهومة حتى يتمكن من اتخاذ القرارات المناسبة فيما يتعلق بالعلاج.
4. اتخذ موقفا موجها للمريض. رضا المريض هو المعيار الرئيسي. يجب أن تشكل أسئلة ورغبات ومشاعر المريض نقطة البداية للعلاج. يجب التفاوض على جميع الانحرافات.
5. تفريد العلاج. كل لحظات العلاج ، كل ذلك من أجل العلاج ، يجب التفاوض على المساعدات الضرورية بشكل فردي. يجب تجنب الحلول الشاملة.
6. اجلب العائلة للعمل معًا. يجب أن تشارك الأسرة ودائرة الأصدقاء المقربين في عملية العلاج للحصول على الدعم. يحتاج المريض إلى المساعدة في مكافحة المرض وعدم التخلي عن البيئة الاجتماعية.
7. تأكد من المدة والتوافر. يجب أن يكون المريض على يقين تام من مدة العلاج وتوافره.
8. تأخذ في الاعتبار خدمات المهنيين الآخرين في المجالات الاجتماعية والرعاية الصحية. يمكن للطبيب تقديم جزء واحد فقط من المساعدة المهنية في مكافحة المرض. من الضروري إشراك متخصصين آخرين.
9. كرر الكل. يجب تطبيق الجهود الرامية إلى تحقيق العمل التعاوني في إطار العلاقة العلاجية بشكل مستمر طوال فترة العلاج.
10. لا تستسلم. مشكلة معقدة معقدة للغاية ومتعددة الأوجه. العلاقة بالمرض والوفاة هي موضوع أساسي في الحياة ، وخاصة في العلاقة بين الطبيب والمريض. فقط في تعاون وثيق ومستمر يمكن أن ينجح الطبيب والمريض.

[45], [46], [47], [48], [49],