أسباب الورم الحميد في البروستاتا ومسبباته

يستحيل فهم آلية تطور ورم البروستاتا الغدي دون مراعاة البيانات الحديثة حول تشريحه وشكله. وتستند النظرية الحديثة لتطور ورم البروستاتا الغدي إلى المفهوم النطاقي لبنية البروستاتا، والذي يُميز عدة مناطق في غدة البروستاتا، تختلف في خصائصها النسيجية والوظيفية للعناصر الخلوية المكونة لها. وهذه المناطق هي: المناطق الطرفية، والمركزية، والانتقالية (العابرة)، بالإضافة إلى منطقة السدى الليفي العضلي الأمامي والجزء ما قبل البروستاتا.

في منطقة الدرنة المنوية، تنفتح فتحات مخرج القناة الأسهرية. يتكون جدار الجزء القريب من الإحليل من ألياف عضلية ملساء طولية. تُحيط العضلة العاصرة (التناسلية) قبل البروستاتية، المكونة من طبقة سميكة من ألياف العضلات الملساء، بالجزء القريب من الإحليل من عنق المثانة إلى قمة الدرنة المنوية، وتمنع حدوث القذف الرجعي.

أظهرت الدراسات النسيجية أن نمو ورم البروستاتا الحميد (غدة البروستاتا) يبدأ في المنطقتين المركزية والانتقالية للبروستاتا. تتكون المنطقة الانتقالية للبروستاتا من غدتين منفصلتين تقعان مباشرة خلف العضلة العاصرة الداخلية للمثانة. تقع قنوات الإخراج في هذه المنطقة على الجدار الجانبي للإحليل بالقرب من الدرنة المنوية. تحتوي المنطقة الانتقالية القريبة على غدد المنطقة المحيطة بالإحليل، وهي تحد العضلة العاصرة الداخلية للمثانة وتقع موازية لمحور الإحليل. يمكن أن تتطور العقد الغدية في كل من المنطقة الانتقالية والمنطقة المجاورة للإحليل. بالإضافة إلى فرط التنسج العقدي، تميل المنطقة الانتقالية إلى النمو مع التقدم في السن.

تلعب كبسولة البروستاتا دورًا هامًا في ظهور أعراض ورم البروستاتا الغدي (غدة البروستاتا). ولذلك، تكون كبسولة البروستاتا لدى الكلاب ضعيفة النمو، وحتى مع تضخم واضح، نادرًا ما تظهر أعراض المرض. تنقل الكبسولة ضغط أنسجة البروستاتا المتضخمة إلى مجرى البول، مما يؤدي إلى زيادة مقاومة مجرى البول.

ورم البروستاتا الحميد (غدة البروستاتا): الفسيولوجيا المرضية

يطول الجزء البروستاتي من الإحليل ويتشوه إلى 4-6 سم أو أكثر، ويعود ذلك أساسًا إلى منطقة الجدار الخلفي الواقعة فوق الدرنة المنوية. يرتفع عنق المثانة ويتشوه، ويصبح تجويفها أشبه بالشق. نتيجةً لذلك، يزداد الانحناء الطبيعي للإحليل، ومع النمو غير المتساوي للفصوص الجانبية، يصبح الإحليل أيضًا منحنيًا في الاتجاه العرضي، مما قد يؤدي إلى ظهوره بشكل متعرج. يُظهر اتساع تجويف عنق المثانة، نتيجةً لفشل آلية العضلة العاصرة الإحليلية أثناء تعويض العضلة الدافعة، سريريًا، سلس البول.

تخضع المثانة أيضًا لتغيرات جذرية. ويمر رد فعلها تجاه تطور الانسداد بثلاث مراحل: التهيج، والتعويض، وزوال التعويض. في المرحلة الأولى من الانسداد تحت المثانة، تستجيب المثانة بزيادة انقباضات العضلة الدافعة، مما يسمح بالحفاظ مؤقتًا على التوازن الوظيفي وإفراغ البول بالكامل. يؤدي تطور الانسداد إلى تضخم تعويضي في جدار المثانة، قد يصل سمكه إلى 2-3 سم. في هذه الحالة، قد يكتسب مظهرًا إسفنجيًا بسبب سماكة وانتفاخ حزم العضلات.

تتميز المرحلة الأولى من تطور النسيج الإسفنجي مورفولوجياً بتضخم خلايا العضلات الملساء. يؤدي تطور هذه العملية إلى انفصال العناصر العضلية المتضخمة وملء الفراغات بينها بالنسيج الضام. تتشكل بين النسيج الإسفنجي انخفاضات تُسمى الرتوج الكاذبة، والتي تصبح جدرانها أرق تدريجياً بسبب زيادة الضغط داخل المثانة. غالباً ما تكون هذه الرتوج متعددة، وقد تصل أحياناً إلى أحجام كبيرة.

تُحدَّد الخواص المرنة للعضلة الدافعة للمثانة بوجود الكولاجين، الذي يُشكِّل 52% من إجمالي كمية البروتين في نسيجها العضلي الملساء. مع استنفاد القدرات التعويضية وازدياد الضمور، تُصبح جدران المثانة أرق. تفقد العضلة الدافعة قدرتها على الانقباض والتمدد، مما يؤدي إلى زيادة سعة المثانة بشكل ملحوظ، لتصل إلى لتر واحد أو أكثر. تُؤدي التغيرات الالتهابية والغذائية المصاحبة إلى تصلب واضح في الطبقة العضلية لجدار المثانة وانخفاض في محتوى الكولاجين. يُصبح محتوى النسيج الضام مساويًا أو يتجاوز محتوى العناصر العضلية.

تعتمد درجة استعادة البنية الطبيعية لجدار المثانة على مدة انسداد مجرى البول. نتيجةً للانسداد المطول، تتطور تغيرات مورفولوجية لا رجعة فيها، مما يؤدي إلى اضطرابات وظيفية واضحة في المثانة لا يمكن القضاء عليها حتى بالعلاج الجراحي. يؤدي الانسداد الشديد تحت المثانة إلى زيادة الضغط في المثانة، وضعف تدفق البول من الكلى، وتطور الارتجاع المثاني الحالبي والكلوي، بالإضافة إلى التهاب الحويضة والكلية. يتمدد الحالبان، ويطولان، ويصبحان ملتويين، ويتطور استسقاء الحالب والفشل الكلوي المزمن. إن التسبب في التغيرات في الكلى والمسالك البولية العلوية لدى مرضى ورم البروستاتا الغدي معقد ويعتمد على العديد من العوامل: التغيرات المرتبطة بالعمر، والأمراض المصاحبة التي تؤثر على قدرتهم الوظيفية، وتطور اعتلال المسالك البولية الانسدادي.

في المرحلة الأولى من اعتلال المسالك البولية الانسدادي، يمنع الحفاظ على الجهاز القبلي للكؤوس الكلوية وسلامة ظهارة الأنابيب الجامعة للحليمات حدوث ارتجاعات حوضية كلوية واختراق العدوى إلى النسيج الكلوي بشكل تصاعدي. مع تطور استسقاء الحالب الكلوي، يحدث تشوه هيكلي في قبو الكأس الكلوية، مما يُهيئ ظروفًا مواتية لحدوث ارتجاعات حوضية أنبوبية كلوية، ثم ارتجاعات حوضية وريدية كلوية، وارتجاعات حوضية لمفية كلوية.

نتيجة لزيادة الضغط داخل الحوض والارتجاع الكلوي الحوضي الكلوي، تضعف ديناميكا الدم الكلوية بشكل ملحوظ، يليه تطور تغيرات هيكلية في الشرايين داخل الأعضاء على شكل انسدادها وتضيق منتشر. تؤدي اضطرابات ديناميكا الدم إلى تحولات أيضية خطيرة ونقص تروية حاد في أنسجة الكلى. يؤدي اعتلال المسالك البولية الانسدادي إلى تدهور تدريجي في جميع مؤشرات الحالة الوظيفية للكلى. من السمات المميزة لهذه العملية ضعف مبكر في قدرة الكلى على التركيز، والذي يتجلى بشكل رئيسي في انخفاض حاد في إعادة امتصاص أيونات الصوديوم وزيادة في إفرازها مع البول. يُلاحظ ضعف وظائف الكلى في المرحلة الأولى من ورم البروستاتا الحميد لدى 18% من المرضى. في المرحلة الثانية، يُعقّد الفشل الكلوي المزمن مسار المرض لدى 74%، ويصل 11% منهم إلى المرحلة النهائية. يتم الكشف عن الفشل الكلوي المزمن لدى جميع المرضى المصابين بورم البروستاتا في المرحلة الثالثة، مع ملاحظة المرحلة المتقطعة في 63٪ والمرحلة النهائية في 25٪ من الذين تم فحصهم.

لعدوى المسالك البولية أهمية بالغة في التسبب باضطرابات الكلى لدى مرضى ورم البروستاتا الغدي، وتُعقّد مسار المرض بشكل كبير. يُشكّل التهاب الحويضة والكلية والفشل الكلوي ما يصل إلى 40% من أسباب الوفاة لدى مرضى ورم البروستاتا الغدي. ويُلاحظ التهاب الحويضة والكلية المزمن لدى مرضى ورم البروستاتا الغدي في 50-90% من الحالات.

يحدث الالتهاب البكتيري بشكل رئيسي في النسيج الخلالي حول الأنابيب. في مسببات التهاب الحويضة والكلية الثانوي في ورم البروستاتا الغدي، يلعب ركود البول، وتطور الارتجاع المثاني الحالبي والكلوي، الدور الرئيسي. تدخل العدوى إلى الكلية صاعدة من المثانة. تصاحب عدوى المسالك البولية معظم حالات ورم البروستاتا الغدي. لوحظ التهاب المثانة المزمن لدى 57-61% من المرضى الخارجيين و85-92% من المرضى الداخليين. في هذا الصدد، يمكن تمثيل مسببات التهاب الحويضة والكلية المزمن لدى مرضى ورم البروستاتا الغدي على النحو التالي: انسداد تحت المثانة ← خلل في المثانة ← التهاب المثانة ← قصور في الوصلات المثانية الحالبية ← الارتجاع المثاني الحالبي ← التهاب الحويضة والكلية المزمن.

يلعب وجود عملية التهابية مصاحبة في البروستاتا دورًا هامًا في تكوين الصورة السريرية لورم البروستاتا الغدي. تبلغ نسبة حدوث التهاب البروستاتا المزمن في أورام البروستاتا الغدية، وفقًا للبيانات المخبرية والجراحية والتشريحية، 73% و55.5% و70% على التوالي. يُعدّ الركود الوريدي، وضغط الأنسجة المفرطة التنسج في الغدة على قنوات الإخراج، ووذمتها، من الشروط الأساسية لتطور الالتهاب المزمن. أظهر الفحص المورفولوجي للمادة الجراحية أن العملية الالتهابية كانت في معظم الحالات موضعية على محيط الغدة. يمكن أن يتجلى التهاب البروستاتا المزمن المصاحب سريريًا على شكل عسر التبول، مما يتطلب تشخيصًا تفريقيًا مع اضطرابات التبول الناتجة عن ورم البروستاتا الغدي نفسه. كما يؤدي وجوده إلى زيادة عدد المضاعفات المبكرة والمتأخرة بعد الجراحة، مما يتطلب اتخاذ تدابير لتحديد التهاب البروستاتا المزمن وعلاجه في مرحلة العلاج المحافظ أو التحضير للجراحة.

تتكون حصوات المثانة في الأورام الغدية بشكل ثانوي نتيجةً لاضطرابات إفراغ المثانة. وتُكتشف لدى 11.7-12.8% من المرضى. عادةً ما يكون لها شكل دائري منتظم، وقد تكون مفردة أو متعددة، وتكون من حيث التركيب الكيميائي حمض اليوريك أو الفوسفات. تصاحب حصوات الكلى أورام البروستاتا الغدية في 3.6-6.0% من الحالات.

من المضاعفات الشائعة لورم البروستاتا الحميد احتباس البول الحاد الكامل، والذي قد يتطور في أي مرحلة من مراحل المرض. في بعض الحالات، يكون هذا ذروة الانسداد مصحوبًا بضعف في قدرة العضلة الدافعة على الانقباض، بينما يتطور في حالات أخرى فجأة على خلفية أعراض معتدلة لاضطرابات التبول. غالبًا ما يكون هذا أول ظهور سريري لورم البروستاتا الحميد. وفقًا للمراجع، يُلاحظ هذا المضاعف لدى 10-50% من المرضى، وغالبًا ما يحدث في المرحلة الثانية من المرض. يمكن أن تكون العوامل المسببة لتطور هذا المضاعفة انتهاكًا للنظام الغذائي (تناول الكحول والتوابل)، وانخفاض درجة حرارة الجسم، والإمساك، وتأخر إفراغ المثانة، والتوتر، وتناول بعض الأدوية (مضادات الكولين، والمهدئات، ومضادات الاكتئاب، ومدرات البول).

العوامل الرئيسية في تطور احتباس البول الحاد هي نمو الأنسجة المفرطة التنسج، والتغيرات الوظيفية في نغمة الرقبة وعضلة المثانة، وضعف الدورة الدموية الدقيقة في أعضاء الحوض مع تطور وذمة البروستاتا.

في المرحلة الأولى من احتباس البول الحاد، يؤدي ازدياد النشاط الانقباضي للعضلة الدافعة إلى زيادة الضغط داخل المثانة. في المراحل اللاحقة، ينخفض الضغط داخل المثانة نتيجة تمدد جدار المثانة وانخفاض قدرته على الانقباض.