أعراض فرط الألدوستيرونية الأولي

تشمل السمات السريرية لفرط الألدوستيرونية الأولي اختلالًا حادًا في توازن الإلكتروليتات، واختلالًا كلويًا، وارتفاع ضغط الدم الشرياني. إلى جانب الضعف العام والعضلي، وهو غالبًا ما يكون السبب الأول لطلب الرعاية الطبية، يعاني المرضى من الصداع والعطش وزيادة التبول، خاصةً ليلًا. تزيد التغيرات في مستويات البوتاسيوم والمغنيسيوم من استثارة الجهاز العصبي العضلي، وتسبب نوبات صرع دورية متفاوتة الشدة. ومن السمات المميزة: تنمل في مجموعات عضلية مختلفة، وارتعاش عضلات الوجه، وأعراض شفوستيك وتروسو الإيجابية.

عادةً لا يتأثر أيض الكالسيوم. تحدث نوبات دورية من ضعف عضلي شديد، تصل إلى شلل كامل في الأطراف السفلية (شلل كاذب)، وتستمر من عدة ساعات إلى عدة أيام. من الأعراض غير المباشرة ذات القيمة التشخيصية ارتفاع الجهد الكهربائي في القولون بشكل ملحوظ. معظم أعراض فرط الألدوستيرونية (باستثناء ارتفاع ضغط الدم) غير محددة، وتُحدد بنقص بوتاسيوم الدم والقلاء.

يلخص الجدول الأعراض الرئيسية لفرط الألدوستيرونية (إي. جلاز، استنادًا إلى أعمال كون، 1971). تجدر الإشارة إلى أن المرض لا تظهر عليه أعراض لدى 6% من المرضى، بينما يعاني 100% منهم من نقص بوتاسيوم الدم. في الوقت نفسه، تُعرف حاليًا أشكال طبيعية من فرط الألدوستيرونية الأولي. كما تم الإبلاغ عن متغيرات طبيعية ضغط الدم من هذا المرض، والتي تحتفظ بجميع السمات الأخرى لفرط الألدوستيرونية الأولي النموذجي. يُعد ارتفاع ضغط الدم الشرياني العرض الأهم، والذي غالبًا ما يكون العرض الوحيد في المراحل المبكرة. يهيمن ارتفاع ضغط الدم الشرياني على الصورة السريرية لسنوات عديدة، ويمكن أن يُخفي علامات فرط الألدوستيرونية. يُعقّد وجود ارتفاع ضغط الدم منخفض الرينين (10-20% من جميع مرضى ارتفاع ضغط الدم) بشكل خاص تشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي. يمكن أن يكون ارتفاع ضغط الدم مستقرًا أو مصحوبًا بنوبات. يزداد مستواه مع مدة وشدة المرض، ولكن نادرًا ما يُلاحظ مسار خبيث. لا يستجيب ارتفاع ضغط الدم للحمل الانتصابي، وخلال اختبار فالسالفا لا يرتفع مستواه في فرط الألدوستيرونية الأولي، على عكس ارتفاع ضغط الدم الناتج عن أسباب أخرى. إن إدخال سبيرونولاكتون (فيروشبيرون، ألداكتون) بجرعة يومية 400 ملغ لمدة 10-15 يومًا يقلل من ارتفاع ضغط الدم بالتزامن مع تطبيع مستوى البوتاسيوم. يحدث الأخير فقط في المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية الأولي. إن غياب هذا التأثير يلقي بظلال من الشك على تشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي، باستثناء المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين الواضح. يعاني نصف المرضى من اعتلال الشبكية ، ولكن مساره حميد، وكقاعدة عامة، دون علامات تكاثر أو تنكس أو نزيف. يُلاحظ ارتفاع ضغط الدم في البطين الأيسر وعلامات زيادة حمله على تخطيط كهربية القلب في معظم الحالات. ومع ذلك، فإن فشل القلب والأوعية الدموية ليس من سمات فرط الألدوستيرونية الأولي. تحدث التغيرات الوعائية الخطيرة فقط عندما لا يتم تحديد التشخيص لفترة طويلة. على الرغم من أن نقص بوتاسيوم الدم وقلاء نقص بوتاسيوم الدم يُشكلان أساس العديد من أعراض فرط الألدوستيرونية الأولي، إلا أن مستوى البوتاسيوم في الدم قد يتذبذب، لذا من الضروري إعادة التحليل. يرتفع محتواه، بل ويعود إلى مستواه الطبيعي، باتباع نظام غذائي قليل الملح على المدى الطويل واستخدام سبيرونولاكتون. يُعد فرط صوديوم الدم أقل شيوعًا بكثير من نقص بوتاسيوم الدم، على الرغم من زيادة استقلاب الصوديوم ومحتواه في الخلايا.

أعراض فرط الألدوستيرونية الأولي (متلازمة كون)

أعراض	تكرار، ٪	أعراض	تكرار، ٪
ارتفاع ضغط الدم	100	فرط صوديوم الدم	65
نقص بوتاسيوم الدم	100	انخفاض تحمل الجلوكوز	60
قلاء نقص كلوريد الدم	100
ارتفاع مستويات الألدوستيرون	100	الصداع	51
انخفاض مستويات الرينين	100	اعتلال الشبكية	50
بيلة بروتينية	85	العطش	46
انخفاض ضغط الدم المقاوم للفازوبريسين	80	تنمل	24
		الشلل الدوري	21
اضطراب أكسدة البول	80	التكزز	21
تغييرات تخطيط القلب الكهربائي	80	ضعف عام	19
ارتفاع مستويات البوتاسيوم في البول	75	ألم العضلات	10
ضعف العضلات	73	الأشكال غير المصحوبة بأعراض	6
كثرة التبول الليلي	72	الوذمة	3

يرتبط غياب فرط صوديوم الدم الواضح والمستقر بانخفاض حساسية الأنابيب الكلوية لتأثير الألدوستيرون في الاحتفاظ بالصوديوم مع زيادة إفراز وإخراج البوتاسيوم.

ومع ذلك، لا يمتد هذا الرفض إلى آلية تبادل الكاتيون في الغدد اللعابية والعرقية والغشاء المخاطي المعوي. يُطرح البوتاسيوم بشكل رئيسي عن طريق الكلى وبدرجة أقل عن طريق العرق واللعاب والجهاز الهضمي. هذا الفقد (70٪ من الاحتياطيات داخل الخلايا) يقلل من مستوى البوتاسيوم ليس فقط في البلازما، ولكن أيضًا في كريات الدم الحمراء، وفي خلايا العضلات الملساء والمخططة. إن إفرازه مع البول الذي يتجاوز 40 ملي مكافئ / 24 ساعة يثير الشك في فرط الألدوستيرونية الأولي. تجدر الإشارة إلى أن المرضى غير قادرين على الاحتفاظ بالبوتاسيوم في الجسم، وأن تناوله غير فعال، وأن اتباع نظام غذائي غني بالصوديوم يسرع من إفراز البوتاسيوم ويفاقم الأعراض السريرية. على العكس من ذلك، فإن اتباع نظام غذائي منخفض الصوديوم يحد من إفراز البوتاسيوم، ويرتفع مستواه في الدم بشكل كبير. يؤدي تلف الظهارة الأنبوبية الكلوية الناجم عن نقص بوتاسيوم الدم، على خلفية قلاء عام ناتج عن نقص بوتاسيوم الدم، إلى اختلال وظائف الكلى، لا سيما آليات أكسدة وتركيز البول. "الكلى الكالوبينية" غير حساسة لهرمون الفازوبريسين الداخلي (والخارجي)، الذي يرتفع مستواه تعويضيًا بالتزامن مع ارتفاع الأسمولية في البلازما. يُصاب المرضى ببيلة بروتينية خفيفة ودورية، وكثرة التبول، وتبول ليلي، ونقص تساوي البول، مع كثافة نسبية لأجزاء البول الفردية تتراوح بين 1008 و1012.

لوحظت مقاومة لإعطاء الفازوبريسين. غالبًا ما يكون رد فعل البول قلويًا. في المراحل الأولى من المرض، قد يكون القصور الكلوي طفيفًا. يتميز المرض بفرط العطش، والذي له أصل معقد: تعويضي - استجابة لكثرة التبول، ومركزي - نتيجة لتأثير انخفاض مستويات البوتاسيوم على مركز العطش، وانعكاسي - استجابة لاحتباس الصوديوم في الخلايا. لا يُعد الوذمة من سمات فرط الألدوستيرونية الأولي، لأن كثرة التبول وتراكم الصوديوم داخل الخلايا، وليس في النسيج الخلالي، لا يساهمان في احتباس السوائل في الفراغات بين الخلايا. إلى جانب ذلك، فإن زيادة الحجم داخل الأوعية الدموية وثباته عند إعطاء محلول ملحي متساوي التوتر وحتى الألبومين هي سمة مميزة لفرط الألدوستيرونية الأولي. يؤدي فرط حجم الدم المستقر مع ارتفاع ضغط الدم الأسمولي في البلازما إلى تثبيط ARP. تكشف الدراسات الهيستوكيميائية عن اختفاء حبيبات الرينين في الخلايا الإفرازية للأسهر، وانخفاض نشاط الرينين في متجانسات الكلى وفي خزعة الكلى لدى المرضى. يُعد انخفاض مستوى ARP غير المُحفَّز عرضًا رئيسيًا لفرط الألدوستيرونية الأولي في حالات الألدوستيرون. تختلف مستويات إفراز الألدوستيرون وإفرازه بشكل كبير لدى مرضى فرط الألدوستيرونية الأولي، ولكنها في معظم الحالات تكون مرتفعة، ويكون محتوى الجلوكوكورتيكويدات والأندروجينات طبيعيًا. يكون مستوى الألدوستيرون وسلفه المباشر، 18-هيدروكسي كورتيكوستيرون، أعلى في حالات الألدوستيرون، وأقل في المتغيرات المفرطة التنسج لفرط الألدوستيرونية الأولي.

قد يُسبب نقص بوتاسيوم الدم طويل الأمد انخفاضًا تدريجيًا في إفراز الألدوستيرون. وعلى عكس الأشخاص الأصحاء، ينخفض مستوى الألدوستيرون بشكل متناقض مع الحمل الانتصابي (المشي لمدة 4 ساعات) وعلاج سبيرونولاكتون. يُعيق هذا الأخير تخليق الألدوستيرون في الورم. في دراسات ما بعد الجراحة التي أُجريت على المرضى الذين تلقوا فيروشبيرون لفترة طويلة، لم تستجب الأنسجة المُنتجة للألدوستيرون المُستأصلة لإضافة الأنجيوتنسين II والهرمون المُوجه لقشر الكظر (ACTH). هناك حالات معروفة لإنتاج الألدوستيرون 18-هيدروكسي كورتيكوستيرون بدلًا من الألدوستيرون. لا يُستبعد احتمال الإصابة بفرط الألدوستيرون الأولي نتيجة زيادة إنتاج قشرانيات معدنية أخرى: الكورتيكوستيرون، DOC، 18-هيدروكسي كورتيكوستيرون، أو ستيرويدات غير معروفة حتى الآن. تُحدد شدة فرط الألدوستيرون الأولي من خلال شدة الاضطرابات الأيضية ومدتها وتطور المضاعفات الوعائية. بشكل عام، يتميز المرض بمسار حميد نسبيًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]