تضيق مجرى البول عند الذكور

تضيق مجرى البول عند الذكور هو آفة انسدادية متعددة الأسباب تؤثر على ظهارة مجرى البول والجسم الإسفنجي وفي بعض الحالات أنسجة مجرى البول.

بسبب التغيرات الندبية في الأنسجة الموجودة في جدران مجرى البول، يضيق قطر التجويف.

علم الأوبئة

يرتبط معدل تضيق مجرى البول ارتباطًا مباشرًا بالوضع الاجتماعي والاقتصادي والثقافي للمجتمع. في الدول المتقدمة، يكون معدل تضيق مجرى البول الناجم عن الصدمات والالتهابات أقل بكثير منه في الدول النامية، وخاصةً الفقيرة. على العكس، يحدث هذا المرض في الدول المتقدمة بعد استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TUR) واستئصال البروستاتا بالاستئصال الجراحي. تُسبب العمليات العسكرية إصابات ناجمة عن طلقات نارية وطعنات في مجرى البول لدى الرجال. تُحدد الخصائص الثقافية للشعوب (إدخال أجسام غريبة في مجرى البول) معدل تضيق مجرى البول لدى القضيب.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الأسباب تضيق مجرى البول عند الذكور

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

تشريح مجرى البول

وفقًا للتصنيف التشريحي الدولي، ينقسم مجرى البول عند الذكور إلى ثلاثة أجزاء:

• البروستات (البروستات)، يمر عبر البروستاتا؛
• غشائي (غشائي)، محاط بالحجاب الحاجز البولي التناسلي؛
• إسفنجي (إسفنجي)، يقع من الحجاب الحاجز البولي التناسلي إلى الفتحة الخارجية للإحليل.

بالنظر إلى خصائص تضيقات أجزاء مختلفة من مجرى البول وخصائص التكتيكات والتقنيات الجراحية لعلاجها، فمن غير المناسب استخدام تصنيف تشريحي أكثر تفصيلاً:

• مجرى البول البروستاتي؛
• الجزء الغشائي من مجرى البول؛
• الجزء المنتفخ من مجرى البول؛
• مجرى البول القضيبي؛
• الجزء الغدي من مجرى البول.

لكل جزء من مجرى البول خصائصه النسيجية الخاصة التي تحدد خصائص حدوث ومسار تضيقات مجرى البول. وبالتالي، لا تحدث تضيقات الجزء البروستاتي من مجرى البول إلا مع تطور تليف البروستاتا الكلي أو المحيط بالإحليل. وبالتالي، تتضمن العمليات التنظيرية لتضيق البروستاتا أيضًا جراحة البروستاتا. يرتبط تضيق الجزء الغشائي من مجرى البول دائمًا بتلف بدرجة أو بأخرى في العضلة العاصرة المخططة للإحليل، ولذلك ترتبط العمليات المفتوحة والمنظارية في هذه المنطقة بخطر سلس البول.

تُفسر المعارف الجديدة حول نسيج الجسم الإسفنجي وجهازه الوعائي السمات المميزة لتضيقات هذا الموقع، وميلها للانتشار على طول جدار الإحليل، وتطور المضاعفات والانتكاسات. وقد ثبت أن الجسم الإسفنجي للقسمين المنتفخ والقضيبي من الإحليل عبارة عن ضفيرة وريدية واسعة، وتقع بين جدران العديد من الأوردة جيوب جوفية، ويفسر اتصالها المباشر بشريانات الشريان المنتفخ (a. bulbaris) الانتصاب الفوري للقسم القضيبي من الإحليل ككل، وكذلك رأس القضيب، استجابةً للمنبهات المناسبة.

لهذا السبب، يُعدّ التليف الإسفنجي في التضيقات الالتهابية للجزء تحت الحجاب الحاجز من مجرى البول نتيجةً لالتهاب الوريد والتهاب محيط الجسم الإسفنجي: وهي عملية لا حدود واضحة لها، ولكنها تتطور بنشاط لدى العديد من المرضى. وهذا يُفسر، إلى حدٍّ ما، تطور التليف الإسفنجي، أي اتساع حدود التضيق، حتى بعد نجاح جراحة رأب الإحليل. وهذا يُفسر أيضًا عدم فعالية بضع الإحليل البصري الداخلي واستئصاله مع مفاغرة قياسية في التضيقات الالتهابية للإحليل.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

ما هي أسباب تضيق مجرى البول عند الرجال؟

أي آفة في ظهارة مجرى البول والجسم الإسفنجي تؤدي إلى تكوين ندبة، يمكن أن تؤدي إلى تطور تضيق مجرى البول.

حاليًا، معظم التضيقات ناتجة عن رضوض. وبالتالي، فإن الصدمات الحادة أو المفتوحة لحلقة الحوض (كسور عظم العانة وعظم الإسك، وتمزقات عظمة العانة والمفاصل الحرقفية العجزية) تُسبب تلفًا في الجزء الغشائي من الإحليل (تمزق انزياحي ناتج عن تمزقات متعددة الاتجاهات في عضلات وأوتار الحجاب الحاجز البولي التناسلي، الذي يتصل به الغشاء المخاطي للإحليل بإحكام).

بالإضافة إلى ذلك، قد ينجم تلف مجرى البول عن اصطدام مباشر بكسر عظمي. من ناحية أخرى، قد يصاحب الصدمة المباشرة للعجان تلف في مجرى البول المنتفخ نتيجة سحق الأنسجة بين عظمي العانة وعامل صدمة خارجي.

تشمل هذه المجموعة أيضًا الصدمات الطبية المنشأ المرتبطة بالتلاعبات داخل مجرى البول (القسطرة، والتوسيع، والتنظير الداخلي، والجراحة بالمنظار الداخلي)، بالإضافة إلى النتائج غير الناجحة للجراحة المفتوحة على مجرى البول لعلاج الخنوثة والفوقانية.

الأعراض تضيق مجرى البول عند الذكور

تتميز تضيقات مجرى البول بأعراض مرض المسالك البولية السفلية، وهي تختلف سريريًا عن الآفات الانسدادية الأخرى.

أكثر الأعراض شيوعًا وأهميةً هو ضعف تدفق البول. مع تطور المرض تدريجيًا وبطيئًا، تسود أعراض التبول، ثم تنضم إليها أعراض ما بعد التبول، وتظهر الأعراض التراكمية لاحقًا.

في حالات تضيق مجرى البول الالتهابي والناجم عن أسباب طبية (بعد الجراحة بالمنظار، وجراحة القضيب، واستخدام قسطرة مجرى البول)، قد يظهر الألم أثناء التبول، وكذلك أثناء الانتصاب والقذف. ويزداد الألم حدةً مع ظهور مضاعفات قيحية مدمرة (مثل الخراجات، والنواسير، وغيرها).

تتميز الصورة السريرية لتضييق مجرى البول الرضحي بأعراض الإصابات المصاحبة (عظام الحوض والمستقيم) ومضاعفاتها (متلازمة آلام الحوض المزمنة والعجز الجنسي وما إلى ذلك).

إستمارات

وفقًا للمفاهيم الحديثة لتضيق مجرى البول، يتم عادةً استخدام خيارات التصنيف التالية.

حسب العامل المسبب:

• الصدمات، بما في ذلك الصدمات الطبية المنشأ؛
• الالتهابات، بما في ذلك الالتهابات ذات المنشأ الطبي؛
• خلقي؛
• مجهول السبب.

التعليقات: لا يتم تحديد تضيق المنشأ الطبي بشكل منفصل، لأنه يمكن أن يكون مؤلمًا والتهابيًا في نشأته.

وفقا لعلم الأمراض:

• أولية (غير معقدة، لم يتم علاجها سابقًا)؛
• معقدة (الانتكاس، الناسور، الخراجات، الخ).

التعليقات: لا يتم تحديد تضيق مجرى البول المتكرر بشكل منفصل، لأنه في حد ذاته يعد بالفعل من مضاعفات مرض هيكلي في مجرى البول.

حسب الموقع:

1. تضيق البروستاتا؛
2. تضيق غشائي؛
3. تضيق البصلة؛
4. تضيق القضيب؛
5. تضيق الرأس؛
6. تضيق الزورقي؛
7. تضيق الفتحة الخارجية للإحليل.

حسب الطول:

• قصير (<2 سم)؛
• طويل (>2 سم)؛
• إسفنجي جزئي (ضرر يصل إلى 75-90% من الجزء الإسفنجي من مجرى البول)؛
• إسفنجي كلي (تلف في الجزء الإسفنجي بأكمله من مجرى البول)؛
• إجمالي (ضرر في مجرى البول بأكمله).

حسب الكمية:

• أعزب؛
• عديد.

حسب درجة التضييق:

• خفيف (يتم تضييق التجويف إلى 50٪)؛
• معتدل (يتم تضييق التجويف حتى 75٪)؛
• شديدة (تضيق التجويف بنسبة تزيد عن 75٪)؛
• إزالة (لا يوجد تجويف).

[ 15 ]

التشخيص تضيق مجرى البول عند الذكور

تتضمن الطرق الرئيسية لتشخيص تضيق مجرى البول ما يلي:

1. تحليل شكاوى المريض وتاريخه المرضي:
2. فحص وجس القضيب والإحليل وكيس الصفن والعجان؛
3. الفحص الرقمي للقناة الشرجية والبروستاتا وجدران المستقيم؛
4. تصوير مجرى البول الرجعي؛
5. تصوير المثانة والإحليل بالتصوير التقدمي.

الفحوصات السريرية العامة للبول والدم، وفحص الدم الكيميائي الحيوي، وخاصة تحديد تركيز الكرياتينين في المصل.

يُجري الجراح المسؤول عن علاج المريض تصوير مجرى البول الرجعي. تسمح هذه الطريقة بتحديد موقع التضيق ودرجته ومداه مع الحفاظ على سالكية مجرى البول لمادة التباين. في حالة انسداد مجرى البول، لا يُرى إلا الطرف البعيد من الآفة. في كلتا الحالتين، من المهم إجراء تصوير المثانة والإحليل الرجعي (التبول) فورًا.

إذا كان مجرى البول سالكًا، يقوم عامل التباين بملء الجزء فوق الضيق من مجرى البول وتصور درجة اتساع الأخير.

في حالة انسداد مجرى البول وفَغر المثانة، أثناء شد جدار البطن الأمامي، يُملأ الجزء القريب من مجرى البول بمادة التباين حتى التضيق، مما يسمح بتحديد مدى الانسداد. ونظرًا لعدم القدرة على تصوير الجزء القريب من مجرى البول بهذه الطريقة، يُنصح بإدخال منظار غايون عبر الناسور وعنق المثانة إلى مجرى البول البروستاتي، مما يُساعد أيضًا في تحديد مدى الانسداد.

وهكذا، يُمكّن تصوير مجرى البول في معظم الحالات من تحديد تضيق مجرى البول، وموقعه، ودرجة تضيقه، وتحديد المضاعفات (مثل النواسير، والحصوات، والرتوج، وغيرها). عادةً ما تكون المعلومات المُحصّلة كافية لاختيار طريقة العلاج (الملاحظة، أو الاستئصال الجراحي، أو التنظير الداخلي، أو الجراحة المفتوحة)، وحتى العلاج الجراحي (الاستئصال أو رأب مجرى البول).

[ 16 ]، [ 17 ]

علاج او معاملة تضيق مجرى البول عند الذكور

الهدف الرئيسي هو الشفاء التام من تضيق مجرى البول ومضاعفاته. إلا أن تحقيق هذا الهدف قد يكون مستحيلاً في بعض الحالات.

1. عدم رغبة المريض في الخضوع لجراحة تجميلية معقدة واختياره لخيار العلاج التلطيفي.
2. وجود انتكاسات متعددة وشديدة للمرض، مما يستبعد إمكانية إجراء إعادة بناء جذرية للإحليل؛
3. لا يقترن علاج تضيق مجرى البول دائمًا بإمكانية القضاء على المضاعفات (العقم، عدوى البروستاتا المزمنة أو المسالك البولية، حصوات المسالك البولية، إلخ).

أهداف أخرى:

1. تحسين التبول؛
2. تحسين نوعية الحياة.

الوقاية

تتمثل الوقاية من تضيقات الإحليل الالتهابية في العلاج المناسب وفي الوقت المناسب لالتهاب الإحليل الحاد، وخاصةً الناتج عن البكتيريا السيلانية. في حالة حدوث تمزقات رضية في الإحليل، يجب على الطاقم الطبي الالتزام الصارم بمعايير الرعاية الجراحية الطارئة، مما سيهيئ بلا شك الشروط الأساسية لتحقيق أفضل نتيجة للعلاج الجراحي لتضيقات الإحليل المستقبلية.

إن الجودة العالية لجراحة التنظير عبر مجرى البول في المسالك البولية السفلية والعلوية، فضلاً عن الثقافة العالية لعمل الطاقم الطبي مع قسطرة مجرى البول، هي تدابير حقيقية للوقاية من تضيق مجرى البول الناتج عن أسباب طبية.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

توقعات

يمكن علاج التضيقات الغشائية القصيرة والمنتفخة في مجرى البول في أكثر من 95% من الحالات عن طريق استئصال الجزء الندبى مع توصيل مجرى البول من البداية إلى النهاية.

في بعض الحالات، بعد الاستئصال، يلزم إجراء رأب مجرى البول بالتفاغري باستخدام طُعم حر أو رفرف وعائي. يمكن علاج تضيقات القضيب وتضيقات مجرى البول الطويلة في الأجزاء المنتفخة في 85-90% من الحالات عن طريق رأب مجرى البول بالاستبدال.

أفضل المواد البلاستيكية هي جلد القضيب، والغشاء المخاطي للفم، والغشاء المهبلي. قد تتطلب التضيقات المعقدة والمتكررة عمليات جراحية متعددة المراحل. يرتبط ترميم مجرى البول البروستاتي بخطر سلس البول، بينما ترتبط جراحة تجميل حشفة مجرى البول بعيوب تجميلية محتملة.

ليس من الممكن دائمًا تحقيق أقصى قدر من الكفاءة في علاج تضيق مجرى البول بسبب تطور عدد من المضاعفات، والتي يزيد الوقاية منها وعلاجها من فرص النجاح.

إن التحسينات التقنية في جراحة مجرى البول ضرورية، ولكن قد يأتي التقدم من خلال تطوير الطعوم الإحليلية الحرة المزروعة من أنسجة المريض المزروعة.

في المستقبل القريب، لن ينخفض عدد حالات تضيق مجرى البول لدى الرجال نتيجةً لعدة عوامل (الصدمات، والالتهابات، والعوامل الطبية). ولذلك، ستظل تضيقات مجرى البول مشكلةً بوليةً مُلحّةً لفترة طويلة.

[ 23 ]