قضمة الصقيع

قضمة الصقيع هي تلف الأنسجة الناجم عن التعرض الموضعي للبرد، مما يؤدي إلى انخفاض طويل الأمد في درجة الحرارة، وتلف الهياكل التشريحية، وحتى نخر الأعضاء.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

• X31 التعرض لدرجات حرارة طبيعية منخفضة للغاية.
• T33.0-9 قضمة الصقيع السطحية.
• T34.0-9 قضمة الصقيع مع نخر الأنسجة.
• T35.0-7 قضمة الصقيع التي تشمل مناطق متعددة من الجسم وقضمة الصقيع غير المحددة.

أعراض قضمة الصقيع

في تطور التغيرات المرضية في المناطق المصابة، يلعب تشنج الشرايين دورًا رئيسيًا. مع التعرض القصير للبرد، لا تتفاعل إلا الأوعية السطحية، وتحدث قضمة الصقيع من الدرجة الأولى والثانية. مع التبريد المكثف والمطول، يحدث تشنج طويل الأمد في جميع الأوعية الشريانية، مما يؤدي إلى موت الأنسجة الرخوة والعظام.

خلال قضمة الصقيع، تُميّز فترتان: كامنة (قبل التفاعل) وتفاعلية، قبل وبعد تدفئة المريض على التوالي. في الفترة الأولى، تكون المنطقة المصابة بقضمة الصقيع شاحبة، باردة الملمس، وغير حساسة. يشكو المريض من شعور بالخدر، و"تيبس"، و"برودة في القدمين". وفي حالات أقل شيوعًا، يُثير الألم في القدمين وعضلات الساق القلق. في عدد قليل من الحالات، لا تصاحب قضمة الصقيع أي أحاسيس. في الفترة قبل التفاعل، لا يصعب التشخيص، ولكن من المستحيل تحديد عمق ومدى تلف الأنسجة.

في الفترة التفاعلية التي تلي تدفئة المنطقة المصابة بقضمة الصقيع، تكون الشكوى الرئيسية للمرضى هي الألم. يحدث الألم فور تدفئة المريض، ويكون شديدًا جدًا، وهو أمر شائع لدى جميع المصابين. يشعر المرضى بإحساس حارق وحرارة وتصلب في المناطق المصابة بقضمة الصقيع. يشير الوذمة وتغير لون الجلد من الأبيض إلى الزراق إلى انتهاء فترة الخمول.

في 95% من الحالات، تُصيب قضمة الصقيع الأطراف، وغالبًا ما تكون الأطراف السفلية؛ حيث تقتصر الإصابة على الأصابع ولا تمتد فوق مفاصل الكاحل أو الرسغ. ويعود هذا التمركز إلى ضعف تدفق الدم إلى الأجزاء الطرفية من الأطراف مقارنةً بمناطق الجسم الأخرى؛ فهي أكثر عرضة لتأثيرات البرد، وتتطور فيها اضطرابات الدورة الدموية بشكل أسرع. بالإضافة إلى ذلك، تكون اليدين والقدمين أقل حماية من آثار البرد. وتُلاحظ قضمة الصقيع في أماكن أخرى (الأذنين والأنف والخدين) بشكل أقل تواترًا. في الغالبية العظمى من الحالات، تحدث قضمة الصقيع عند التعرض للصقيع عند درجة حرارة هواء تبلغ -10 درجات مئوية أو أقل. ومع ذلك، مع ارتفاع رطوبة الهواء والرياح القوية، من الممكن حدوث قضمة الصقيع عند درجات حرارة أعلى تقترب من الصفر المئوي. يكون الأشخاص فاقدي الوعي (في حالات التسمم الكحولي الشديد، أو الصدمات الشديدة، أو نوبات الصرع) أكثر عرضة لقضمة الصقيع. في مثل هذه الحالات، عادةً ما تحدث قضمة الصقيع من الدرجة الرابعة.

أشكال غير نمطية من قضمة الصقيع

على النقيض من الشكل "الكلاسيكي" الموصوف لقضمة الصقيع، هناك العديد من الأنواع، التي تتميز بمسار سريري فريد من نوعه وتنشأ في ظروف مختلفة عن تلك الموصوفة - القشعريرة و "قدم الخندق".

قضمة الصقيع (الشرش) هي حالة جلدية مرضية تتطور نتيجة التعرض لفترات طويلة لدرجات حرارة منخفضة ورطوبة عالية، وتتميز بالتورم، والزرقة، والألم عند الضغط، والحكة. تُعتبر قضمة الصقيع مزمنة من الدرجة الأولى؛ ويساعد التوقف عن التبريد المتكرر على التخلص من قضمة الصقيع. غالبًا ما تظهر قضمة الصقيع على شكل التهاب جلدي أو أمراض جلدية. بالنسبة للأشخاص الذين يتعرضون باستمرار للبرد والرطوبة العالية بسبب طبيعة عملهم (كالصيادين، والبحارة، وعمال التجديف)، تُعتبر قضمة الصقيع مرضًا مهنيًا.

قدم الخندق هي قضمة الصقيع في القدمين نتيجة تبريد معتدل لفترات طويلة؛ تحدث عند درجة حرارة هواء تبلغ حوالي 0 درجة مئوية ورطوبة عالية، خاصةً في الظروف العسكرية. هذا شكل من أشكال إصابات البرد الموضعية، وُصف لأول مرة خلال الحرب العالمية الأولى في حالة إصابات جماعية في أقدام الجنود الذين قضوا فترة طويلة في خنادق مملوءة بالماء. يتميز المرض باضطرابات في حاسة اللمس والحرارة والألم، وحدوث ألم، وظهور شعور "خشونة" في القدمين. يتطور الوذمة، ويكتسب الجلد لونًا شاحبًا مع مناطق من الاحتقان، باردة عند اللمس؛ ثم تتكون بثور ذات محتويات نزفية. والنتيجة النهائية هي نخر القدمين مع تطور الغرغرينا الرطبة. في حالة الإصابات الثنائية، يكون مسار المرض شديدًا للغاية مع ارتفاع في درجة الحرارة وتسمم حاد.

من الأشكال الغريبة لإصابات البرد "قدم الغمر" ("الطرف المغمور"). يتطور هذا المرض عند بقاء الأطراف في الماء البارد لفترات طويلة، ويحدث بشكل شبه حصري لدى البحارة أو الطيارين الذين يواجهون محنة في البحر، حيث تتراوح درجات حرارة الماء بين 0 و10 درجات مئوية. يُصاب طرفان، أو ثلاثة، أو حتى أربعة أطراف في آن واحد، وتحدث قضمة الصقيع أسرع بمرتين إلى ثلاث مرات من حدوثها على اليابسة.

تحدث "القدم عالية الارتفاع" لدى الطيارين عند الطيران على ارتفاعات عالية في درجات حرارة منخفضة للغاية للهواء (من -40 إلى -55 درجة مئوية) وسرعات عالية، وفي ظروف انخفاض محتوى الأكسجين.

أحيانًا، تتطور قضمة الصقيع التلامسية نتيجة تلامس اليدين العاريتين مع أجسام معدنية مبردة إلى -٤٠ درجة مئوية. عادةً ما تكون قضمة الصقيع هذه سطحية ومحدودة المساحة.

تُقسّم مضاعفات قضمة الصقيع إلى محلية وعامة. أكثر المضاعفات المحلية شيوعًا هي التهاب الأوعية اللمفاوية، والتهاب العقد اللمفاوية، والتهاب الوريد الخثاري، والحمرة، والبلغم، والخراج، والتهاب المفاصل، والتهاب العظم والنقي. وفي مراحل لاحقة، يظهر التهاب الأعصاب، والتهاب باطن الشريان، والقرحة الغذائية، والتشوهات والتقلصات الندبية، وزيادة مستمرة في الحساسية للبرد. تشمل المضاعفات العامة في المراحل المبكرة التسمم، والالتهاب الرئوي، وتسمم الدم، وفشل أعضاء متعددة؛ وفي مراحل لاحقة، اعتلال عضلة القلب، والكلى، والدماغ.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

تصنيف

يتم تصنيف قضمة الصقيع حسب عمق الضرر الذي يصيب الأنسجة إلى 4 درجات:

• قضمة الصقيع من الدرجة الأولى. بعد التسخين، يصبح جلد المنطقة المصابة بقضمة الصقيع مزرقًا، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بصبغة أرجوانية، مع احتمال تورم طفيف وظهور بقع رخامية في اللون. تختفي قضمة الصقيع من الدرجة الأولى بعد 5-7 أيام من العلاج المحافظ، حيث يختفي التورم تمامًا، ويستعيد الجلد لونه الطبيعي. تستمر الحكة والزرقة وزيادة الحساسية للبرد لفترة قصيرة.
• قضمة الصقيع من الدرجة الثانية. يصاحبها نخر في المنطقة العليا من الطبقة الحليمية الظهارية، وتشكل بثور مملوءة بسائل مصلي شفاف (أحيانًا بعد عدة أيام من التدفئة). الجزء السفلي من البثور هو الطبقة الحليمية من الجلد، ويمثلها سطح وردي أو أحمر باهت، حساس للتهيج الميكانيكي. في هذه الدرجة، لا تتضرر الطبقة الجرثومية من الجلد، ولذلك، في فترة قصيرة (8-14 يومًا)، يُلاحظ اكتمال التئام ظهارة أسطح الجرح تحت تأثير العلاج المحافظ. تتشابه الأعراض المتبقية مع أعراض الدرجة الأولى.
• قضمة الصقيع من الدرجة الثالثة. يصبح جلد المنطقة المصابة شاحبًا أو بنفسجيًا مزرقًا! وذمة الأنسجة واضحة. تمتلئ البثور بسائل نزفي؛ وبعد فتحها وإزالة البشرة، ينكشف السطح غير الحيوي للطبقة الحليمية من الجلد، غير حساس للتهيج الميكانيكي (مثل وخزة إبرة أو لمس كرة بالكحول). ينتشر النخر على كامل سمك الجلد. يستحيل تكوين ظهارة مستقلة لهذه الجروح بسبب موت جميع العناصر الظهارية للجلد. الشفاء ممكن من خلال تكوين التحبيب والتندب. غالبًا ما تنمو الأظافر المفقودة مشوهة. تتطلب عيوب الجروح الواسعة إغلاقًا بلاستيكيًا بطعوم من الجلد الطبيعي.
• قضمة الصقيع الرابعة. تحدث مع التعرض الطويل لمادة باردة وانخفاض حرارة الأنسجة لفترة طويلة، مصحوبًا بنخر في جميع الأنسجة، بما في ذلك العظام. تتطور الغرغرينا الجافة في أصابع اليدين أو القدمين، والغرغرينا الرطبة في المناطق القريبة، بعد 8-10 أيام من الإصابة. يظهر خط الترسيم بنهاية الأسبوع الثاني - بداية الأسبوع الثالث. تستغرق عملية الرفض التلقائي للأنسجة الميتة عدة أشهر.

في قضمة الصقيع من الدرجة الثالثة والرابعة، يتم تمييز أربع مناطق من التغيرات المرضية (في الاتجاه من المحيط إلى المركز):

• نخر كلي؛
• التغيرات التنكسية غير القابلة للعكس (حيث قد تحدث قرح غذائية وندبات تقرحية لاحقًا)؛
• العمليات التنكسية القابلة للعكس؛
• العمليات المرضية المتصاعدة.
• وفي المنطقتين الأخيرتين، من الممكن تطور اضطرابات وعائية وعصبية مستمرة.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

كيف يتم التعرف على قضمة الصقيع؟

يُشير المصاب إلى إقامته الطويلة في ظروف جوية منخفضة الحرارة. يُجرى التشخيص التفريقي لقضمة الصقيع مع غرغرينا أصابع القدم في حالات اعتلال الأوعية الدموية السكري أو التهاب باطن الشريان المُسدّ.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

بحاجة إلى استشارة مع جراح الأوعية الدموية والمعالج.

مثال على صياغة التشخيص

قضمة الصقيع في كلا القدمين، الدرجة الثالثة والرابعة.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

علاج قضمة الصقيع

الهدف الرئيسي من العلاج هو تدفئة واستعادة تدفق الدم الطبيعي في الأجزاء المصابة من الجسم.

دواعي الاستشفاء

قضمة الصقيع من الدرجة الثالثة والرابعة في أي منطقة وموقع؛ قضمة الصقيع السطحية واسعة النطاق.

الإسعافات الأولية لقضمة الصقيع

لمنع المزيد من التبريد واستعادة درجة حرارة الأجزاء المصابة من الجسم، يُنقل المصاب إلى غرفة دافئة، ويُستبدل بملابس وحذاء جافين. تشمل التدابير العامة تقديم الشاي الساخن والقهوة والطعام، بالإضافة إلى 50-100 مل من الفودكا. في حالة قضمة الصقيع في الأذنين والخدين والأنف، يُمكنك بسهولة فرك المناطق المصابة بيد نظيفة أو بقطعة قماش ناعمة حتى يتحول لون الجلد إلى اللون الوردي.

من الضروري استبعاد التدفئة المبكرة من الخارج، عندما يكون المصاب في الداخل بالفعل: يجب أن تأتي الحرارة "من الداخل" بفضل الدورة الدموية. وبالتالي، تنتقل حدود تدفئة الأنسجة تدريجيًا إلى المحيط، حيث يتم استعادة الدورة الدموية قبل عملية التمثيل الغذائي، مما يحمي الأنسجة من نقص التروية. لتحقيق هذا التأثير، يتم وضع ضمادة حرارية أو عازلة للحرارة على المنطقة المصابة في أسرع وقت ممكن. يتم وضع 5-6 طبقات من الشاش والصوف القطني (الحشو، الصوف، المطاط الرغوي، الحشو الصناعي) بالتناوب مع طبقتين أو ثلاث طبقات من ورق الضغط (البولي إيثيلين، رقائق معدنية) بينهما. يبلغ سمك هذه الضمادة 5-6 سم. قبل وضع الضمادة، لا يتم إجراء أي تلاعب بالمناطق المصابة بقضمة الصقيع. تُترك الضمادات على المنطقة المصابة لمدة 6-12 ساعة على الأقل، حتى يتم استعادة الحساسية.

بعد دخول المصاب إلى المستشفى، تُتخذ إجراءات لتدفئة الأنسجة تدريجيًا من الداخل إلى الخارج. ويتحقق ذلك من خلال العلاج الوريدي الجهازي والموضعي، بهدف القضاء على التشنجات الوعائية، واستعادة الدورة الدموية الدقيقة، ومنع تكوّن الجلطات في الأوعية الدموية الصغيرة والكبيرة.

يساعد استخدام الأشعة فوق البنفسجية، والعلاج بالموجات فوق الصوتية، والأشعة تحت الحمراء والهواء الدافئ من المروحة في المرحلة الأولى من عملية الجرح في قضمة الصقيع من الدرجة الثالثة والرابعة على تحويل النخر الرطب إلى نخر جاف.

[ 10 ]

العلاج الدوائي

لتحسين الدورة الدموية في الأطراف المصابة، تُعطى الأدوية التالية وريديًا مرتين يوميًا خلال الأسبوع الأول بعد الإصابة: محاليل ديكستران (ريوبولي غلوسين) 400 مل، جلوكوز 10% 400 مل، بروكايين (نوفوكايين) 0.25% 100 مل، فيتامين ب 5% 2 مل، حمض النيكوتينيك 1% 2 مل، حمض الأسكوربيك 5% 4 مل، دروتافيرين (نو-شبا) 2% 2 مل، بابافيرين 2% 4 مل؛ هيبارين الصوديوم (هيبارين) 10000 وحدة، بنتوكسيفيلين (ترينثال) 5 مل، ديبيريدامول (كورانتيل) 0.5% 2 مل، هيدروكورتيزون 100 ملغ. تُجرى الحقن الوريدي بمعدل 20-25 قطرة في الدقيقة. يجب مواصلة العلاج حتى لو لم تستقر درجة الحرارة وتوازن الأنسجة خلال يومين إلى ثلاثة أيام. في هذه الحالة، من الضروري تقليص منطقة نخر الأنسجة.

من الأهمية بمكان إدخال الأدوية مباشرةً إلى الدورة الدموية الإقليمية للطرف المصاب بقضمة الصقيع. ويتم ذلك عن طريق ثقب الشريان الرئيسي المناسب (الكعبري، الزندي، العضدي، الفخذي). تُعطى الأدوية التالية عادةً: محاليل بروكايين (نوفوكايين) 0.5% - 8.0%؛ حمض النيكوتينيك 1% - 2.0%؛ هيبارين الصوديوم (هيبارين) 10 آلاف وحدة؛ حمض الأسكوربيك 5% - 5.0%؛ أمينوفيلين (يوفيلين) 2.4% - 5.0%؛ بنتوكسيفيلين (ترنتال) 5.0% [أو ديبيريدامول (كورانتيل) 0.5% - 2.0%]. في اليوم الأول، تُجرى عمليات التسريب الوريدي مرتين إلى ثلاث مرات، وفي اليومين أو الثلاثة أيام التالية - مرة أو مرتين. مدة العلاج بالتسريب الوريدي الفعال للأوعية الدموية لا تقل عن 7 أيام.

يعمل نوفوكايين حول الكلى، والتوصيل العصبي المحيطي، والحصار العصبي البسيط الذي يتم إجراؤه في فترات ما قبل التفاعل أو التفاعل المبكر على تعزيز التسكين وتوسع الأوعية الدموية وتقليل الوذمة الخلالية، وبالتالي خلق ظروف مواتية لتطبيع درجة الحرارة في الأنسجة المصابة.

يجب على المرضى الذين يتم إدخالهم إلى المستشفى في الفترة التفاعلية المتأخرة، والذين تظهر عليهم علامات واضحة لتلف الأنسجة غير القابل للإصلاح، أن يخضعوا لمجموعة كاملة من العلاج والتدابير الوقائية الموضحة أعلاه من أجل الحد قدر الإمكان من درجة ومدى تلف الأنسجة.

العلاج الجراحي لقضمة الصقيع

دواعي الاستعمال

قضمة الصقيع العميقة من الدرجة الثالثة والرابعة.

طرق العلاج الجراحي

يُجرى العلاج الموضعي لجروح قضمة الصقيع وفقًا للقواعد الجراحية العامة لعلاج الجروح القيحية. يجب مراعاة عمق الإصابة ومرحلة تطور الجرح.

في حالة قضمة الصقيع من الدرجة الأولى، بعد تنظيف الجروح، ضع ضمادات الشاش مع كريمات مضادة للبكتيريا قابلة للذوبان في الماء [الكلورامفينيكول / ديوكسوميثيل رباعي هيدروبيريميدين (ليفوميكول)، ديوكسوميثيل رباعي هيدروبيريميدين / سلفوديميثوكسين / تريميكوين / الكلورامفينيكول (ليفوسين)، بنزيل ثنائي ميثيل ميريستويلامينوبروبيلامونيوم (مرهم ميراميستين)، مافينيد]، الكلورامفينيكول (سينتوميسين)، إلخ. يحدث التظهار الكامل في وقت قصير (7-10 أيام) دون أي عيوب تجميلية أو وظيفية.

في حالة قضمة الصقيع من الدرجة الثالثة والرابعة، يُمكّن العلاج المحافظ من تحضير المناطق المصابة للجراحة. تعتمد طبيعة الأدوية المستخدمة على مرحلة تطور الجرح. في المرحلة الأولى (التهاب حاد، إفرازات غزيرة، رفض الأنسجة الميتة)، تُستخدم محاليل مطهرة، ومحاليل كلوريد الصوديوم مفرطة التوتر، ومراهم مضادة للبكتيريا قابلة للذوبان في الماء، بالإضافة إلى أدوية ذات تأثير نخري [التربسين، كيموتربسين، تيريليتين، بروسوبتيلين (بروفيزيم)، إلخ]. تُوضع الضمادات يوميًا، وتُوضع الأطراف المصابة على جبائر بيلر.

في المرحلة الثانية من عملية التئام الجروح (بعد انحسار الالتهاب، وانخفاض التورم وكمية إفرازات الجرح، ورفض الأنسجة غير القابلة للحياة)، يتم تغيير الضمادات بشكل أقل تكرارًا (كل 2-3 أيام) باستخدام المراهم القائمة على الدهون [مع النيتروفورال (مرهم الفوراسيلين 0.2٪)].

في المرحلة الثالثة (التكوّن الظهاري والتندب)، يُنصح باستخدام مُنشّطات حيوية نباتية (كالانتشو وعصير الصبار) وحيوانية (مرهم البروبوليس 15%). وللغرض نفسه، تُستخدم مراهم تحتوي على ديوكسوميثيل-تيتراهيدروبيريميدين (ميثيل يوراسيل) 10%، وأكتوفيجين 20%، إلخ.

تهدف التكتيكات الحديثة في العلاج الجراحي لقضمة الصقيع العميقة إلى إزالة الأنسجة غير القابلة للحياة بأسرع ما يمكن، ومنع تطور المضاعفات الشديدة والحفاظ على الحد الأقصى لحجم الأنسجة القابلة للحياة.

كما هو الحال في علاج الحروق العميقة، يتم استخدام استئصال النخر، واستئصال النخر، والبتر، وترقيع الجلد الخالي من الأورام الجلدية.

المضاعفات المحتملة بعد الجراحة

-تقيح الجروح بعد العمليات الجراحية، إذابة الطعوم الجلدية، تقيح جروح المتبرع.

ما هو تشخيص قضمة الصقيع؟

قضمة الصقيع السطحية لها تشخيص إيجابي، حيث يعود المرضى إلى العمل. أما قضمة الصقيع العميقة التي تُلحق الضرر بأجزاء كبيرة من الأطراف فتؤدي إلى إعاقة دائمة.