نقص ضغط الدم الانتصابي (الوضعي): الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

انخفاض ضغط الدم الانتصابي (الوضعي) هو انخفاض مفاجئ في ضغط الدم (عادةً أكثر من 20/10 مم زئبق) عند اتخاذ المريض وضعية رأسية. قد يحدث إغماء، وفقدان للوعي، وارتباك، ودوار، وضعف في البصر خلال ثوانٍ قليلة أو لفترات أطول. يعاني بعض المرضى من إغماء متكرر. قد يُحفز المجهود البدني أو تناول وجبات دسمة هذه الحالات. ترتبط معظم الأعراض الأخرى بالسبب الكامن. انخفاض ضغط الدم الانتصابي هو مظهر من مظاهر اضطراب تنظيم ضغط الدم الناجم عن أسباب متعددة وليس عن مرض واحد.

يحدث انخفاض ضغط الدم الانتصابي لدى 20% من كبار السن. وقد يكون أكثر شيوعًا لدى الأشخاص المصابين بأمراض مصاحبة، أبرزها ارتفاع ضغط الدم، ولدى المرضى الذين يلازمون الفراش لفترات طويلة. تحدث العديد من حالات السقوط نتيجةً لانخفاض ضغط الدم الانتصابي غير المُشخص. تتفاقم أعراض انخفاض ضغط الدم مباشرةً بعد تناول الطعام وتحفيز العصب المبهم (مثلًا بعد التبول والتغوط).

متلازمة تسرع القلب الوضعي الانتصابي (POTS)، أو ما يُسمى بتسرع القلب الوضعي التلقائي، أو رد الفعل الانتصابي المزمن أو مجهول السبب، هي متلازمة تتميز بميل واضح لردود الفعل الانتصابية في سن مبكرة. يصاحب الوقوف ظهور تسرع القلب وأعراض أخرى متنوعة (مثل الضعف، والدوار، وعدم القدرة على ممارسة النشاط البدني، وتشوش الوعي)، بينما ينخفض ضغط الدم بشكل طفيف جدًا أو لا يتغير. سبب هذه المتلازمة غير معروف.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

أسباب انخفاض ضغط الدم الانتصابي

قد لا تتمكن آليات الحفاظ على التوازن الداخلي من استعادة ضغط الدم الشرياني إذا تعطلت الروابط الواردة أو المركزية أو الصادرة بين المنعكسات اللاإرادية. قد يحدث هذا عند تناول بعض الأدوية، أو في حال ضعف انقباض عضلة القلب أو مقاومة الأوعية الدموية، أو في حالات نقص حجم الدم واضطرابات الهرمونات.

السبب الأكثر شيوعًا لدى كبار السن هو مزيج من انخفاض حساسية مستقبلات الضغط وعدم استقرار الشرايين. يؤدي انخفاض حساسية مستقبلات الضغط إلى انخفاض شدة الاستجابات القلبية عند اتخاذ وضعية رأسية. ومن المفارقات، أن ارتفاع ضغط الدم الشرياني قد يكون أحد أسباب انخفاض حساسية مستقبلات الضغط، مما يزيد من احتمالية الإصابة بانخفاض ضغط الدم الانتصابي. كما يُعد انخفاض ضغط الدم بعد الأكل شائعًا. وقد يحدث بسبب تخليق كميات كبيرة من الأنسولين عند تناول أطعمة تحتوي على الكربوهيدرات، وكذلك بسبب تدفق الدم إلى الجهاز الهضمي. وتتفاقم هذه الحالة بتناول الكحول.

أسباب انخفاض ضغط الدم الانتصابي

العصبية (بما في ذلك الخلل الوظيفي اللاإرادي)

مركزي	ضمور الجهاز متعدد البؤر (متلازمة شايش-دريجر سابقًا). مرض باركنسون. السكتات الدماغية (مختلفة)
الحبل الشوكي	العضلة الظهرية. التهاب النخاع المستعرض. الأورام
محيطي	داء النشواني. الاعتلال العصبي السكري أو الكحولي أو التغذوي. خلل في الجهاز العصبي اللاإرادي العائلي (متلازمة رايلي داي). متلازمة غيلان باريه. المتلازمات الورمية. فشل لاإرادي شديد (كان يسمى سابقًا انخفاض ضغط الدم الانتصابي مجهول السبب). استئصال العصب الودي جراحيًا

طب القلب

نقص حجم الدم	قصور الغدة الكظرية. جفاف. فقدان الدم
اضطراب النغمة الحركية الوعائية	التعب طويل الأمد. نقص بوتاسيوم الدم
اضطرابات النتاج القلبي	تضيق الأبهر. التهاب التامور الضيق. سكتة قلبية. هم. تسارع وبطء ضربات القلب
آخر	فرط الألدوستيرونية*. قصور الأوردة الطرفية. ورم القواتم*

الأدوية

موسعات الأوعية الدموية	حاصرات قنوات الكالسيوم. النترات
التأثير على التنظيم الودي	حاصرات ألفا (برازوسين). عوامل خفض ضغط الدم (كلونيدين، ميثيل دوبا، ريزيربين، أحيانًا حاصرات P. مضادات الذهان (الفينوثيازينات بشكل أساسي). مثبطات أكسيداز أحادي الأمين (MAOIs). مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات أو رباعية الحلقات
آخر	الكحول. الباربيتورات. ليفودوبا (نادرًا في المرضى المصابين بمرض باركنسون). مدرات البول العروية (على سبيل المثال، فوروسيميد). الكينيدين. فينكريستين (بسبب السمية العصبية)

*قد يُسبب انخفاض ضغط الدم الشرياني في وضع أفقي. تكون الأعراض أكثر وضوحًا في بداية العلاج.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الفسيولوجيا المرضية لانخفاض ضغط الدم الانتصابي

عادةً، يُسبب الضغط الجاذبي الناتج عن الوقوف السريع تدفق كمية معينة من الدم (من 0.5 إلى 1 لتر) إلى أوردة الأطراف السفلية والجذع. ويؤدي الانخفاض المؤقت في العائد الوريدي إلى انخفاض النتاج القلبي، وبالتالي ضغط الدم. قد تكون الأعراض الأولى علامات انخفاض تدفق الدم إلى الدماغ. في الوقت نفسه، لا يؤدي انخفاض ضغط الدم دائمًا إلى نقص التروية الدماغية.

تستجيب مستقبلات الضغط في القوس الأبهري ومنطقة الشريان السباتي لانخفاض ضغط الدم الشرياني بتنشيط ردود الفعل اللاإرادية التي تهدف إلى استعادة ضغط الدم الشرياني. يزيد الجهاز العصبي الودي من معدل ضربات القلب وانقباض عضلة القلب. ثم تزداد توترية الأوردة المتراكمة. في الوقت نفسه، تُثبّط ردود الفعل اللاودية لزيادة معدل ضربات القلب. إذا استمر المريض في الوقوف، يتم تنشيط نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون وإفراز الهرمون المضاد لإدرار البول (ADH)، مما يؤدي إلى احتباس أيونات الصوديوم والماء وزيادة حجم الدم الدائر.

تشخيص انخفاض ضغط الدم الانتصابي

يُشخَّص انخفاض ضغط الدم الانتصابي عند ملاحظة انخفاض في ضغط الدم الشرياني المُقاس، وظهور علامات سريرية لهبوط ضغط الدم الشرياني عند الوقوف، واختفاء هذه الأعراض عند اتخاذ وضعية أفقية. يجب تحديد الأسباب.

سوابق المريض

يُسأل المريض لتحديد العوامل المُسببة المعروفة (مثل الأدوية، والراحة المُطوّلة في الفراش، وفقدان السوائل) وأعراض الفشل اللاإرادي [مثل التغيرات البصرية على شكل اتساع حدقة العين واضطرابات التكيف، وسلس البول، والغثيان، وضعف تحمّل الحرارة (التعرق المفرط)، والعجز الجنسي]. كما يجب ملاحظة أعراض عصبية أخرى، واضطرابات قلبية وعائية، واختلال وظيفي عقلي.

الفحص السريري. يُقاس ضغط الدم ومعدل ضربات القلب بعد 5 دقائق من اتخاذ المريض وضعية أفقية، وبعد دقيقة وثلاث دقائق من الوقوف. إذا لم يكن المريض قادرًا على الوقوف، يُفحص في وضعية الجلوس. يشير انخفاض ضغط الدم الشرياني دون زيادة تعويضية في معدل ضربات القلب (أقل من 10 نبضات في الدقيقة) إلى ضعف في ردود الفعل، بينما تشير الزيادة الملحوظة (أكثر من 100 نبضة في الدقيقة) إلى نقص حجم الدم، أو في حال ظهور أعراض دون انخفاض ضغط الدم، إلى متلازمة عدم انتظام دقات القلب الوضعي الانتصابي. قد تكون النتائج الأخرى علامات على خلل في وظائف الجهاز العصبي، بما في ذلك مرض باركنسون.

طرق بحث إضافية. تشمل الأبحاث الروتينية في هذه الحالة تخطيط القلب، وتحديد تركيز الجلوكوز، وتركيب الإلكتروليتات في بلازما الدم. في الوقت نفسه، عادةً ما تكون هذه الدراسات، وغيرها، غير قيّمة مقارنةً بالأعراض السريرية المحددة.

من الضروري توضيح حالة الجهاز العصبي اللاإرادي. عندما يعمل بشكل طبيعي، يُلاحظ زيادة في معدل ضربات القلب أثناء الاستنشاق. لتوضيح الحالة، تتم مراقبة نشاط قلب المريض أثناء التنفس البطيء والعميق (حوالي 5 دقائق - الشهيق، 7 ثوانٍ - الزفير) لمدة دقيقة واحدة. أطول فترة RR أثناء الزفير تكون عادةً أطول بمقدار 1.15 مرة من الحد الأدنى للفاصل الزمني أثناء الاستنشاق. يشير تقصير الفترة إلى اضطراب لاإرادي. يجب أن تكون هناك اختلافات مماثلة في المدة عند مقارنة فترة الراحة ومناورة فالسالفا التي تستغرق 10-15 ثانية. يحتاج المرضى الذين يعانون من فترة RR غير طبيعية أو علامات أخرى لخلل وظيفي لاإرادي إلى مزيد من الفحص لاستبعاد داء السكري ومرض باركنسون وربما التصلب المتعدد والقصور اللاإرادي الشديد. قد يتطلب الأخير دراسة كمية النورإبينفرين أو الفازوبريسين في بلازما الدم للمرضى في الوضعيات الأفقية والرأسية.

اختبار السطح المائل (الطاولة المائلة) أقل تقلبًا من قياس ضغط الدم في الوضعين الرأسي والأفقي، ويسمح باستبعاد تأثير انقباضات عضلات الساق على العائد الوريدي. يمكن للمريض البقاء في الوضع الرأسي لمدة تصل إلى 30-45 دقيقة، حيث يُقاس ضغط الدم خلالها. يمكن إجراء الاختبار في حال الاشتباه في وجود اضطراب في التنظيم الخضري. لاستبعاد مسببات الأدوية، يجب تقليل كمية الأدوية التي قد تسبب انخفاض ضغط الدم الانتصابي أو إيقافها تمامًا.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

الوقاية من انخفاض ضغط الدم الانتصابي وعلاجه

يجب على المرضى الذين يضطرون للبقاء في الفراش لفترات طويلة الجلوس يوميًا وممارسة الرياضة كلما أمكن. يجب عليهم النهوض ببطء من وضعية الجلوس أو الجانب، وشرب كميات كافية من السوائل، والحد من الكحول أو الامتناع عنه، وممارسة الرياضة كلما أمكن. تزيد التمارين الرياضية المنتظمة متوسطة الشدة من قوة الأوعية الدموية الطرفية وتقلل من تجمع الدم. يجب على المرضى المسنين تجنب الوقوف لفترات طويلة. قد يُخفف النوم مع رفع رأس السرير من الأعراض عن طريق زيادة احتباس الصوديوم وتقليل التبول الليلي.

يمكن في كثير من الأحيان الوقاية من انخفاض ضغط الدم بعد الأكل عن طريق تقليل الكمية الإجمالية للطعام المستهلك ومحتواه من الكربوهيدرات، وتقليل تناول الكحول، وتجنب الوقوف فجأة بعد تناول الطعام.

يمكن أن يؤدي ربط الساقين بضمادة مرنة إلى زيادة العائد الوريدي، وزيادة النتاج القلبي، وضغط الدم بعد الوقوف. في الحالات الشديدة، يمكن استخدام بدلة قابلة للنفخ، مشابهة لبدلات الطيارين المضادة للجاذبية، لتوفير الضغط اللازم على الساقين والبطن، خاصةً في حالات المقاومة الشديدة للعلاج.

قد تساعد زيادة محتوى الصوديوم، مما يؤدي إلى زيادة حجم الدم المتداول، في تخفيف الأعراض. في حال عدم وجود قصور في القلب وارتفاع ضغط الدم الشرياني، يمكن زيادة محتوى أيونات الصوديوم من 5 إلى 10 غرامات ببساطة عن طريق زيادة تناوله مع الطعام (زيادة الملح في الطعام أو تناول أقراص كلوريد الصوديوم). تزيد هذه الوصفة الطبية من خطر الإصابة بقصور القلب، خاصةً لدى المرضى المسنين والمرضى الذين يعانون من ضعف وظائف القلب؛ ولا يُعتبر حدوث الوذمة نتيجةً لهذه الطريقة العلاجية دون الإصابة بقصور في القلب موانعًا لمواصلة العلاج.

فلودروكورتيزون، وهو قشراني معدني يُسبب احتباس الصوديوم، ويزيد مستويات الصوديوم في البلازما، وغالبًا ما يُقلل من انخفاض ضغط الدم، لا يكون فعالًا إلا عند تناول كمية كافية من الصوديوم. الجرعة 0.1 ملغ ليلًا، تُزاد أسبوعيًا إلى 1 ملغ أو حتى ظهور الوذمة الطرفية. كما يُمكن لهذا الدواء أن يُعزز تأثير التحفيز الودي المُضيّق للأوعية الدموية الطرفية. قد يُصاب المريض بارتفاع ضغط الدم أثناء الاستلقاء، وقصور القلب، ونقص بوتاسيوم الدم. قد يلزم تناول مكملات البوتاسيوم.

يمكن لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)، مثل الإندوميثاسين بجرعة 25-50 ملغ يوميًا، أن تُثبط توسع الأوعية الدموية المُحفَّز بالبروستاجلاندين، مما يزيد من مقاومة الأوعية الدموية الطرفية. تجدر الإشارة إلى أن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية قد تُسبب تلفًا في الجهاز الهضمي وتفاعلات ضاغطة للأوعية الدموية (هناك تقارير عن تكافؤ الإندوميثاسين ومُقلِّدات الودي).

قد يُعزز بروبرانولول وحاصرات بيتا الأخرى التأثيرات المفيدة لعلاج الصوديوم والكورتيكويدات المعدنية. يؤدي حصار بروبرانولول لمستقبلات بيتا الأدرينالية إلى انقباض غير مُتحكم فيه للأوعية الدموية ألفا الأدرينالية، مما يمنع توسع الأوعية الدموية الانتصابي لدى بعض المرضى.