انخفاض ضغط الدم الانتصابي (مابعد الوضعي): الأسباب ، الأعراض ، التشخيص ، العلاج

انخفاض ضغط الدم الانتصابي (موضعي) هو انخفاض حاد في ضغط الدم (عادة أكثر من 20/10 ملم زئبق) عندما يقوم المريض بوضع عمودي. لبضع ثوانٍ أو أكثر ، قد يحدث الإغماء وفقدان الوعي والارتباك والدوار والإعاقة البصرية. في بعض المرضى ، يتم الكشف عن ظروف syncopal التسلسلي. يمكن ممارسة البدنية أو تناول الطعام غزير إثارة مثل هذه الظروف. ترتبط معظم المظاهر الأخرى بالسبب الأساسي. انخفاض ضغط الدم الانتصابي هو مظهر من مظاهر تنظيم غير طبيعي لضغط الدم الناجم عن أسباب مختلفة ، بدلا من مرض واحد.

انخفاض ضغط الدم الانتصابي يحدث في 20 ٪ من كبار السن. في كثير من الأحيان ، يمكن أن يكون موجودا في الأشخاص الذين يعانون من الأمراض المصاحبة ، أساسا ارتفاع ضغط الدم ، وفي المرضى الذين لديهم راحة السرير لفترة طويلة. تحدث العديد من السقوط بسبب انخفاض ضغط الدم الانتصابي غير المعترف به. تتفاقم ظهور انخفاض ضغط الدم مباشرة بعد أكل وتحفيز العصب المبهم (على سبيل المثال ، بعد التبول ، التغوط).

الوضعي متلازمة عدم انتظام دقات القلب الانتصابي (SPOT)، أو ما يسمى عدم انتظام دقات القلب الوضعي عفوية، أو رد فعل المزمن أو مجهول السبب الانتصابي، هو متلازمة تميز الميل إلى ردود فعل قيامية في سن مبكرة. ويرافق التمشي من خلال عدم انتظام دقات القلب ومختلف أعراض أخرى (مثل التعب، الدوخة، وعدم القدرة على أداء النشاط البدني، والتشوش الذهني)، ينخفض ضغط الدم إلى قيمة صغيرة جدا أو لا يتغير. سبب المتلازمة غير معروف.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

أسباب انخفاض ضغط الدم الانتصابي

لا يمكن للآليات للحفاظ على التوازن لا تتكيف مع استعادة ضغط الدم في حالة اضطراب الوصلة ، أو مركزية أو أفلير من ردود الفعل اللاإرادية. هذا يمكن أن يحدث مع استخدام بعض الأدوية ، في حالة قمع عضلة القلب أو المقاومة الوعائية يتم قمعها ، مع نقص حجم الدم وظروف dyshormonal.

السبب الأكثر شيوعًا في الأشخاص المسنين هو مزيج من انخفاض في حساسية المستقبلات الشريانية والتوتر الشرياني. انخفاض الحساسية من مستقبلات البوار يؤدي إلى انخفاض في شدة ردود الفعل من القلب عند اتخاذ موقف عمودي. ولكن من المفارقات أن ارتفاع ضغط الدم قد يكون أحد أسباب تخفيض حساسية مستقبلات البوار ، مما يزيد من الميل إلى انخفاض ضغط الدم الانتصابي. أيضا ، يحدث نقص ضغط الدم بعد تناول الطعام. يمكن أن يكون السبب في تخليق كميات كبيرة من الأنسولين مع استخدام الأطعمة المحتوية على الكربوهيدرات ، وكذلك تدفق الدم إلى الجهاز الهضمي. تتفاقم هذه الحالة عن طريق تناول الكحول.

أسباب انخفاض ضغط الدم الانتصابي 

العصبية (بما في ذلك خلل وظيفي تلقائي)
 

مركزي	ضمور الجهاز متعدد البؤر (متلازمة شي دريغر سابقاً). مرض باركنسون. السكتات الدماغية (مختلف)
الحبل الشوكي	الظهري الظهري. التهاب النخاع المستعرض. الأورام
محيطي	الداء النشواني. اعتلال الأعصاب السكري أو الكحولي أو الغذائي. الخلل الوظيفي للعائلة (متلازمة رايلي داى). متلازمة غيان باري. متلازمات الأبهر. الفشل اللاإرادي الشديد (المعروف سابقا باسم انخفاض ضغط الدم الانتصابي مجهول السبب). استئصال الرحم الجراحي

متعلق بفم المعدة

Gipovolemiya	قصور الغدة الكظرية. Degidratatsiya. فقدان الدم
انتهاك النغمة الحركية	إطالة العمل المفرط. Gipokaliemiya
ضعف انتاج القلب	تضيق الأبهر. تأمور التامور. فشل القلب. MI. Tachy- و bradyarrhythmias
آخر	فرط الأستروستيرونية *. القصور الوريدي المحيطي. ورم ليفي عضوي *

المنتجات الطبية

Vazodilatatorы	حاصرات قنوات الكالسيوم. النترات
التأثير على التنظيم المتعاطف	حاصرات (برازوسين). مضادات الخافضة للضغط (clonidine، methyldopa، reserpine، في بعض الأحيان P-حاصرات). مضادات الذهان (أساسا الفينوثيازين). مثبطات أوكسيديز مونوامين (iMAO). مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات أو tetracyclic
آخر	الكحول. Barbituratı. Levodopa (في المرضى الذين يعانون من مرض باركنسون أمر نادر الحدوث). مدرات البول العروة (على سبيل المثال ، فوروسيميد). الكينيدين. فينكريستين (بسبب السمية العصبية)

* يمكن أن يسبب انخفاض ضغط الدم الشرياني في وضع أفقي. تكون الأعراض أكثر وضوحًا في بداية العلاج.

[8], [9], [10], [11]

الفيزيولوجيا المرضية لانخفاض ضغط الدم الانتصابي

عادة ، يؤدي الإجهاد الجاذبية الناجم عن الارتفاع السريع إلى حركة كمية معينة من الدم (0.5 إلى 1 لتر) في عروق الأطراف السفلية والجذع. انخفاض عابر لاحق في العائد الوريدي يقلل من النتاج القلبي ، وبالتالي ، ضغط الدم. قد تكون المظاهر الأولى علامات انخفاض إمدادات الدم إلى الدماغ. في الوقت نفسه ، ليس دائما انخفاض ضغط الدم يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم في الدماغ.

وتتفاعل مستقبِلات الباران لقوس الشريان الأورطي ومنطقة الشريان السباتي مع انخفاض ضغط الدم الشرياني عن طريق تنشيط المنعكسات الخضرية التي تهدف إلى استعادة الضغط الشرياني. الجهاز العصبي الودي يزيد من معدل ضربات القلب وانقباض عضلة القلب. ثم تزداد نغمة تراكم الأوردة. في الوقت نفسه ، يؤدي تثبيط التفاعلات السمبتاوي إلى زيادة في معدل ضربات القلب. وإذا استمر المريض على الوقوف تحدث تفعيل نظام رينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون وإفراز هرمون المضاد لإدرار البول (ADH)، مما أدى إلى تأخير يصبح من الصوديوم والمياه، وزيادة حجم الدم.

تشخيص هبوط ضغط الدم الانتصابي

يتم تشخيص هبوط ضغط الدم الانتصابي إذا كان هناك انخفاض في ضغط الدم المقيس وظهور علامات سريرية لانخفاض ضغط الدم الشرياني على الارتفاع واختفاء هذه الأعراض عند اتخاذ موقف أفقي. أسباب يجب تحديدها.

تاريخ

المريض استجواب لتحديد العوامل عجل المعروفة (على سبيل المثال، والأدوية، لفترات طويلة من الراحة في الفراش، وفقدان السوائل) وأعراض الفشل اللاإرادي [مثل تغيير طريقة العرض كما توسيع حدقة العين واضطرابات الإقامة، سلس البول، والغثيان، وضعف التسامح الحرارة (التعرق) العنة. أيضا من ملاحظة أعراض عصبية أخرى، واضطرابات القلب والأوعية الدموية، واضطرابات الوظائف العقلية.

التفتيش الموضوعي. يتم قياس ضغط الدم ومعدل ضربات القلب بعد 5 دقائق بعد أخذ المريض إلى وضع أفقي ، وكذلك في الدقائق الأولى والثانية بعد الاستيقاظ. إذا لم يستطع المريض الوقوف ، يتم فحصه في وضع الجلوس. انخفاض ضغط الدم الشرياني بدون زيادة تعويضية في معدل ضربات القلب (أقل من 10 في الدقيقة) يشير إلى حدوث انعكاسات للانعكاسات ، زيادة واضحة (> 100 في الدقيقة) - حول نقص حجم الدم ، أو إذا ظهرت أعراض دون انخفاض ضغط الدم ، SPOT. قد تكون النتائج الأخرى علامات على ضعف وظائف الجهاز العصبي ، بما في ذلك باركنسونس.

طرق بحث إضافية. وتشمل الدراسات الروتينية في هذه الحالة تخطيط القلب وتحديد تركيز الجلوكوز وتكوين المنحلات بالكهرباء في بلازما الدم. في نفس الوقت ، تكون هذه الدراسات وغيرها عادة قليلة المعلومات مقارنة بالأعراض السريرية المحددة.

من الضروري توضيح حالة الجهاز العصبي اللاإرادي. مع الأداء الطبيعي ، لوحظ زيادة في معدل ضربات القلب أثناء الإلهام. لتوضيح الحالة ، يتم مراقبة نشاط القلب في المريض أثناء التنفس البطيء والعميق (حوالي 5 دقائق - استنشاق ، 7 ثوان - زفير) لمدة دقيقة واحدة. أكبر فاصل زمني للوائح الراديو أثناء الزفير عادة ما يكون 1.15 مرة أطول من الحد الأدنى للفترة خلال الإلهام. يشير اختصار الفترة إلى اضطراب نباتي. يجب أن تكون هناك اختلافات مماثلة في المدة عند مقارنة فترة الراحة والأداء 10-15 ثانية من تجربة Valsalva. المرضى الذين يعانون من انقطاع غير طبيعي RR أو غيرها من علامات خلل الوظائف التلقائية في حاجة إلى مزيد من الدراسة لاستبعاد مرض السكري، ومرض باركنسون والتصلب المتعدد وربما فشل حاد في الجهاز العصبي اللاإرادي. وقد يتطلب هذا الأخير دراسة كمية نورادرينالين أو فاسوبريسين في بلازما الدم لدى المرضى في الوضع الأفقي والرأسي.

يعتبر الاختبار بسطح مائل (جدول مائل) أقل اختلافاً من قياس ضغط الدم في الوضع الرأسي والأفقي ، ويسمح باستبعاد التأثير على العائد الوريدي لتقلصات عضلات الساقين. يمكن أن يكون المريض في وضع عمودي يصل إلى 30-45 دقيقة ، يتم خلالها قياس ضغط الدم. يمكن إجراء الاختبار إذا كان هناك اشتباه في اضطراب التنظيم الذاتي. لاستبعاد المسببات الدوائية ، يجب تقليل كمية أو ، بصفة عامة ، استخدام العقاقير القادرة على التسبب في هبوط ضغط الدم الانتصابي.

[12], [13], [14], [15], [16]

الوقاية والعلاج من هبوط ضغط الدم الانتصابي

المرضى الذين يضطرون للامتثال للراحة لفترات طويلة في الفراش ، يجب أن يجلسوا في فراشهم يومياً ، وأن يقوموا بتمرينات بدنية إن أمكن. يجب أن يرتفع المرضى ببطء ، من الجلوس أو على جانبهم ، أو الحصول على الكمية المطلوبة من السوائل ، أو تقييد أو حتى التوقف عن استخدام الكحول وأداء التمارين البدنية كلما أمكن ذلك. تؤدي التمارين البدنية المنتظمة ذات الكثافة المتوسطة إلى زيادة في نبرة الأوعية المحيطية والحد من ترسب الدم. يجب على المرضى المسنين تجنب الوقوف لفترات طويلة. النوم مع رأس مرتفع يمكن أن يقلل من الأعراض بسبب زيادة احتجاز الصوديوم وانخفاض في نوكتيوريا.

يمكن منع انخفاض ضغط الدم الشرياني بعد وجبات الطعام في كثير من الأحيان عن طريق الحد من الاستهلاك الكلي من الغذاء ومكون الكربوهيدرات ، والحد من تناول الكحول وتجنب ارتفاع حاد بعد تناول الطعام.

يمكن أن يؤدي التضيق المرتفع للساقين بضماد مرن إلى زيادة العائد الوريدي والناتج القلبي و BP بعد الارتفاع. في الحالات الشديدة ، يمكن استخدام بدلة نفخ ، مماثلة لبدلات مكافحة الجاذبية الطيار ، لخلق الضغط الضروري للساقين والبطن ، خاصة عندما تكون هناك مقاومة واضحة للعلاج.

يمكن أن تساعد زيادة محتوى الصوديوم ، مما يؤدي إلى زيادة في حجم الدم المتداول ، في تقليل الأعراض. في غياب قصور القلب وارتفاع ضغط الدم الشرياني ، يمكن زيادة محتوى أيونات الصوديوم من 5 إلى 10 غرام ببساطة عن طريق زيادة استهلاكه مع الطعام (المزيد من تمليح الطعام أو أخذ أقراص كلوريد الصوديوم). يزيد هذا التعيين من خطر الإصابة بقصور القلب ، خاصةً في المرضى المسنين والمرضى الذين يعانون من اختلال وظائف القلب ؛ لا يعتبر ظهور الوذمة التي تسببها هذه الطريقة دون تطور فشل القلب موانع لاستمرار العلاج.

Fludrocortisone ، فلوروكورتيزونيوم يسبب احتباس الصوديوم ، وزيادة محتواه في بلازما الدم وغالبا ما يقلل من ظاهرة انخفاض ضغط الدم الشرياني ، هو فعال فقط في حالة وجود كمية كافية من الصوديوم في الجسم. جرعة الدواء هي 0.1 ملغ في الليل ، مع زيادة أسبوعية إلى 1 ملغ أو حتى ظهور وذمة محيطية. هذا الدواء هو أيضا قادر على تعزيز تأثير مضيق للأوعية المحيطي من التحفيز المتعاطف. قد يكون هناك ارتفاع ضغط الدم الشرياني في وضعية الانبطاح ، وفشل القلب ، نقص بوتاسيوم الدم. قد تحتاج إلى تناول البوتاسيوم.

الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيرويدية (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية) ، على سبيل المثال الإندوميتاسين 25-50 ملغ / يوم ، يمكن أن تمنع توسع الأوعية الناجم عن البروستاغلاندين ، وزيادة المقاومة الوعائية المحيطية. يجب أن نتذكر أن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية يمكن أن تسبب ضررا للجهاز الهضمي وتسبب ردود فعل تباين الأوعية (هناك تقارير عن تكافؤ تناول الإندوميتاسين و الوصفات).

يمكن بروبرانولول وغيرها من b-adrenoblockers تعزيز الآثار الإيجابية للعلاج الصوديوم و mineralocorticoid. الحصار مع 6-adrenoreceptor propranolol يؤدي إلى تضيق الأوعية α- الأدرينالية غير المنضبط ، والذي يمنع توسع الأوعية الترقعي في بعض المرضى.