داء ويلبراند لدى البالغين

مرض فون ويلبراند هو نقص خلقي في عامل فون ويلبراند (VWF) مما يؤدي إلى خلل في الصفائح الدموية.

يتميز عادةً بنزيف خفيف. يُظهر الفحص إطالة زمن النزيف، ووجود عدد طبيعي من الصفائح الدموية، وربما زيادة طفيفة في زمن الثرومبوبلاستين الجزئي. يعتمد التشخيص على انخفاض مستويات مستضد عامل فون ويلبراند ونشاط غير طبيعي للعامل المساعد للريستوسيتين. يشمل العلاج السيطرة على النزيف باستخدام العلاج التعويضي (الراسب البارد أو مُركّز عامل التخثر الثامن متوسط النقاء) أو الديزموبريسين.

أسباب مرض فون ويلبراند

يُصنّع عامل فون ويلبراند (VWF) ويُفرز بواسطة بطانة الأوعية الدموية في المصفوفة المحيطة بالأوعية الدموية. يُسهّل عامل فون ويلبراند مرحلة الالتصاق في عملية الإرقاء عن طريق الارتباط بمستقبل على سطح الصفائح الدموية (جليكوبروتين Ib-IX) الذي يربط الصفائح الدموية بجدار الأوعية الدموية. كما يُعدّ عامل فون ويلبراند ضروريًا للحفاظ على مستويات طبيعية من العامل الثامن في البلازما. قد ترتفع مستويات عامل فون ويلبراند مؤقتًا استجابةً للإجهاد، أو النشاط البدني، أو الحمل، أو الالتهاب، أو العدوى.

يتضمن مرض فون ويلبراند (VWD) خللًا كميًا (النوعان 1 و3) أو نوعيًا (النوع 2) في تخليق عامل فون ويلبراند. قد ينتج النوع 2 من مرض فون ويلبراند عن مجموعة متنوعة من التشوهات الجينية. يُورث مرض فون ويلبراند بنمط وراثي جسمي سائد. على الرغم من أن مرض فون ويلبراند، مثل الهيموفيليا أ، اضطراب وراثي ويمكن أن يُسبب نقص العامل الثامن، إلا أن هذا النقص يكون عادةً خفيفًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أعراض مرض فون ويلبراند

تتراوح مظاهر النزيف في مرض فون ويلبراند بين الخفيفة إلى المتوسطة وتشمل الميل إلى النزيف تحت الجلد؛ نزيف مستمر من جروح صغيرة في الجلد قد يتوقف ثم يستأنف بعد بضع ساعات؛ نزيف حيضي مطول في بعض الأحيان؛ ونزيف غير طبيعي بعد العمليات الجراحية (على سبيل المثال، خلع الأسنان، استئصال اللوزتين).

تشخيص مرض فون ويلبراند

يُشتبه في الإصابة بمرض فون ويلبراند لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات نزيف، وخاصةً أولئك الذين لديهم تاريخ عائلي للمرض. تكشف فحوصات الجهاز الإرقائي عن تعداد طبيعي للصفائح الدموية، ونسبة INR طبيعية، وزيادة في زمن النزف، وفي بعض الحالات زيادة طفيفة في زمن الثرومبوبلاستين الجزئي. مع ذلك، قد يؤدي التحفيز إلى زيادة مؤقتة في مستويات عامل فون ويلبراند، مما قد يؤدي إلى نتائج سلبية خاطئة في حالات مرض فون ويلبراند الخفيفة، لذا يجب إعادة فحوصات الفحص. يتطلب التشخيص تحديد مستويات مستضد عامل فون ويلبراند الكلي في البلازما، ووظيفة عامل فون ويلبراند، والتي تُحدد بقدرة البلازما على دعم تراص الصفائح الدموية الطبيعية المُحفَّز بالريستوسيتين (نشاط العامل المساعد للريستوسيتين)؛ ومستويات العامل الثامن في البلازما.

بشكل عام، في النوع الأول من داء فون ويلبراند، تتطابق نتائج الدراسات، أي أن مستضد عامل فون ويلبراند، ووظيفة عامل فون ويلبراند، ومستوى عامل فون ويلبراند في البلازما ينخفضان بالتساوي. تتراوح درجة الانخفاض بين 15% و60% تقريبًا من المعدل الطبيعي، مما يُحدد شدة النزيف لدى المرضى. يُلاحظ انخفاض مستضد عامل فون ويلبراند إلى أقل من 40% لدى الأشخاص الأصحاء ذوي فصيلة الدم 0 (I).

في مرض فون ويلبراند من النوع الثاني، تكون نتائج الاختبار متضاربة، أي أن مستضد عامل فون ويلبراند أعلى من نشاط العامل المساعد ريستوسيتين (يكون مستضد عامل فون ويلبراند أعلى من المتوقع لأن شذوذ عامل فون ويلبراند في النوع الثاني نوعي وليس كميًا). يُؤكد التشخيص برصد انخفاض في تركيز مولتيمرات عامل فون ويلبراند الكبيرة أثناء التحليل الكهربائي للهلام الأغاروزي. هناك أربعة أنواع من مرض فون ويلبراند من النوع الثاني، تختلف في الشذوذات الوظيفية لجزيء عامل فون ويلبراند.

مرض فون ويلبراند من النوع الثالث هو اضطراب وراثي جسمي متنحي نادر، حيث لا يوجد لدى حاملي الزيجوت المتماثلين عامل فون ويلبراند قابل للكشف، مع انخفاض ملحوظ في العامل الثامن. ويصاحب ذلك خلل في التصاق الصفائح الدموية والتخثر.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

علاج مرض فون ويلبراند

لا يُستَخدَم علاج داء فون ويلبراند إلا في حالات النزيف النشط أو الإجراءات الجراحية الباضعة (مثل الجراحة وخلع الأسنان). ويتمثل العلاج في استبدال عامل فون ويلبراند بتسريب مُرَكَّز عامل التخثر الثامن متوسط النقاء، والذي يحتوي على عامل فون ويلبراند. هذه المُرَكَّزات مُعَطَّلة فيروسيًا ولا تنقل فيروس نقص المناعة البشرية أو التهاب الكبد، لذا تُفضَّل على المُرَسَّب البارد المُستخدَم سابقًا على نطاق واسع. تُحضَّر مُرَكَّزات عامل التخثر الثامن عالية النقاء باستخدام كروماتوغرافيا التآلف المناعي، وهي لا تحتوي على عامل فون ويلبراند.

ديزموبريسين هو نظير للفازوبريسين، يُحفّز إطلاق عامل فون ويلبراند في بلازما الدم، ويمكنه زيادة مستويات العامل الثامن. قد يكون ديزموبريسين فعالاً في علاج داء فون ويلبراند من النوع الأول، ولكنه غير فعال في أنواع أخرى، وقد يكون ضاراً في بعض الحالات. لضمان استجابة كافية للدواء، يُعطي الطبيب جرعة اختبارية ويقيس الاستجابة بمستوى مستضد عامل فون ويلبراند. يُساعد حقن ديزموبريسين بتركيز 0.3 ميكروغرام/كغ في 50 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% وريدياً لمدة 15 إلى 30 دقيقة على إيقاف النزيف في الحالات البسيطة (مثل خلع الأسنان، أو الجراحة البسيطة) دون الحاجة إلى علاج بديل. إذا كان العلاج البديل لا يزال ضرورياً، يُمكن للديزموبريسين تقليل الجرعة المطلوبة. جرعة واحدة من ديزموبريسين فعالة لمدة 8 إلى 10 ساعات. يستغرق تجديد احتياطيات الرجفان البطيني حوالي 48 ساعة، مما يسمح لحقنة ثانية من ديزموبريسين بأن تكون بنفس فعالية الجرعة الأولى من الدواء.