مرض باركنسون

مرض باركنسون هو مرض مجهول السبب ، يتدفق ببطء ، مرض الجهاز العصبي المركزي التنكسية التي تتميز نقص الحركة ، صلابة العضلات ، ورعاش في الراحة وعدم الاستقرار الوضعي.

يعتمد التشخيص على البيانات السريرية. العلاج - levodopa بالإضافة إلى carbidopa ، أدوية أخرى ، في الحالات الحرارية - الجراحة.

يؤثر مرض باركنسون على حوالي 0.4 ٪ من السكان فوق سن 40 سنة و 1 ٪ - أكثر من 65 سنة من العمر. متوسط عمر لاول مرة حوالي 57 سنة. نادرًا ما يظهر داء باركنسون في مرحلة الطفولة أو البلوغ (الباركينونية الشبابية).

[1], [2], [3], [4], [5]

أسباب مرض باركنسون

مع مرض باركنسون ، لسبب غير معروف ، فإن عدد الخلايا العصبية المصطبغة في المادة السوداء ، والبقعة الزرقاء ونوى كاتيكولامينية أخرى من جذع الدماغ ينخفض. إن فقدان الخلايا العصبية من المادة السوداء المرتبطة بالنواة المذنبة والصدفة يقلل من كمية الدوبامين في هذه التكوينات.

باركنسون الثانوية - الدوبامين نتيجة لفقدان أو إجراءات قمع في العقد القاعدية بسبب العمل الأمراض التنكسية الأخرى من المخدرات أو السموم الخارجية. السبب الأكثر شيوعا - تلقي الفينوثيازين، ثيوزانثين، بوتيروفينون، الذهان الأخرى، التي تمنع مستقبلات الدوبامين، أو ريزيربين. السبب أقل شيوعا تتعلق تسمم أول أكسيد الكربون، المنغنيز، استسقاء الرأس، وأمراض الدماغ العضوي (على سبيل المثال، وأورام وعوائق التي تنطوي على نواة الدماغ المتوسط أو القاعدية)، ورم دموي تحت الجافية، التنكس العدسي الكبدي والأمراض التنكسية مجهول السبب (على سبيل المثال، انحطاط مخططي سودائي، نظام متعدد ضمور). NMPTP (pmetil-1،2،3،4-tetrachloropyridine) - عقار تجريبي، توليفها في سياق محاولات فاشلة للحصول على ميبيريدين - عندما تدار بالحقن وربما يؤدي إلى لا رجعة فيها باركنسون. يتأثر الباركنسونية بتلف الخلايا القاعدية في التهاب الدماغ.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

أعراض مرض باركنسون

في معظم الحالات ، تبدأ أعراض مرض باركنسون بالتدريج ، مع رعشة من الراحة (مثل دوران الحبوب) في يد واحدة. الزلزال بطيء وخشن ، وأقصى ما يُعبّر عنه في الراحة ، ويتناقص مع الحركة ويغيب أثناء النوم ، ويزداد مع التوتر العاطفي والإرهاق. شدة الرعاش تقل في صف اليد - الكتفين - الساقين. قد تكون مضغ عضلات ، لسان ، جبين وجفون ، لكن الصوت لا يعاني. مع تطور المرض ، قد يصبح الرعاش أقل وضوحًا.

في كثير من الأحيان هناك صلابة دون الهزة. مع تقدم صلابة التقدم ، فإنها تتباطأ بشكل متزايد (بردية الحركة) ، يتم تقليلها (نقص الحركة) ، ويصعب على نحو متزايد بدء (akinesia). تساهم الصلابة والحُرقة في تطور آلام العضلات والشعور بالضعف. يصبح الوجه أشبه بالقناع ، والفم مفتوح ، والومضات نادرة. في البداية ، يبدو المرضى مضطهدين بسبب تعبير الوجه "المفقود" والإفقار وإبطاء تعبير الوجه. يصبح الكلام غارقًا مع درزريثية رتيبة مميزة. يؤدي نقص الذاكرة واختلال الحركة في العضلات البعيدة إلى تصوير مجهري (حرف بأحرف صغيرة جدًا) ويجعل العناية الذاتية اليومية صعبة. مع الحركات السلبية لأطراف المريض ، يشعر الطبيب بالارتخاء الإيقاعي (الصلابة مثل عجلة الترس).

تصبح punch. هناك صعوبات في بداية المشي والانعطاف والتوقف. تصبح مشية الخلط ، والخطوات قصيرة ، والأسلحة هي عازمة ، جلبت إلى الخصر ولا تتأرجح عند المشي. يتم تسريع الخطوات ويمكن للمريض تقريبا تشغيل ، مما يمنع سقوط (مشية). ويرتبط الميل إلى التراجع (الدفع) أو إلى الخلف (retropulse) مع تشريد مركز الجاذبية بسبب تداعيات ردود الفعل الوضعية.

الخرف والاكتئاب متكررة. انخفاض ضغط الدم الانتصابي ، والإمساك أو مشاكل التبول ممكنة. غالبا ما تكون هناك صعوبات في البلع ، وهو أمر محفوف بالطموح.

لا يمكن للمرضى التناوب بسرعة بين الحركات المختلفة. عادة ما يتم الحفاظ على الحساسية والقوة. ردود الفعل طبيعية ، ولكن يمكن أن يكون من الصعب أن تسبب بسبب الهزة والصرامة الشديدة. التهاب الجلد الدهني هو شائع. باركنسونية postencephalic يمكن أن يقترن بانحراف مستمر من الرأس والعينين (أزمات العين) ، خلل التوتر العضلي ، عدم الاستقرار الخضري وتغيرات الشخصية.

الخرف في مرض باركنسون

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

رمز ICD-10

F02.3. الخرف في مرض باركنسون (G20).

كقاعدة ، 15-25 ٪ من المرضى الذين يعانون من مرض باركنسون الشديدة تتطور (مرض ضامر التنكسية للنظام خارج هرمية من الدماغ ، ورعاش ، صلابة العضلات ، hypokinesia). وتظهر علامات وجود نقص معرفي واضح في 14-53 ٪ من هؤلاء المرضى. 

عيادة الخرف هي ذات خصوصية منخفضة. بالإضافة إلى أعراض عصبية obligatnp مرض باركنسون تعتبر تغيرات في الشخصية، يتحدد في المقام الأول من قبل الاضطرابات في المجال العاطفي وتحفيزية، مما يعني انخفاض، والنشاط، واستنزاف عاطفي، والعزلة، القابلية للاكتئابية، توهم المرض أشكال الاستجابة). في التشخيص التفريقي ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن مظاهر سريرية مماثلة قد تحدث في الخرف الوعائي (متعدد الاحتشاء) ، مع أورام الدماغ.

علاج الخرف في مرض باركنسون هو محدد.

يتم إجراء العلاج المضاد للأنتركونسينيا الرئيسي مع مستحضرات L-DOPA ، مما يقلل من نقص الدوبامين. تضاف إلى الأدوية مضادات الكولين (الأمانتادين 200-400 ملغ / يوم لمدة 2-4 أشهر) وحاصرات أوكسيديز (MAO) -B (سيليغيلين 10 ملغ / يوم لفترة طويلة). موانع الاستعمال المضادة للطفيليات لمضادات الكولين في الحالات التي يكون فيها الخرف عند مرضى الشلل الرعاش بسبب إضافة مرض الزهايمر. يجب تجنب استخدام العقاقير التي تسبب بسهولة تطور داء الباركنسونية العصبي. من الضروري أن نتذكر الاحتمال الكبير لتطور الآثار الجانبية للاضطرابات النفسية مع العقاقير المضادة للعرق: الارتباك ، التحريض النفسي مع الخوف ، الاضطرابات الهلوسة.

النتائج المتوقعة للعلاج:

• الحد من الاضطرابات الحركية ؛
• تحسين نوعية حياة المريض والناس الذين يعتنون به.

تدابير إعادة التأهيل للخرف من درجة خفيفة ومعتدلة توحي العلاج مع العمل ، والعلاج النفسي ، والتدريب المعرفي. أهمية خاصة ، كما هو الحال مع أشكال أخرى من الخرف ، تعمل مع أفراد الأسرة ، والدعم النفسي للأشخاص الذين يرعون المريض.

يتم تحديد الدورة في المقام الأول من شدة الاضطرابات العصبية. يتفاقم التكهن بشكل ملحوظ عندما يتم إرفاق الخرف.

تشخيص مرض باركنسون

يعتمد التشخيص على البيانات السريرية. الرعشة المميزة للراحة ، وبراديكيسيا أو صلابة تثير مسألة مرض باركنسون. يجب التمييز بين Bradykinesia في Parkinsonism من تباطؤ الحركات والتشنج في هزيمة المسالك القشرية. في الحالة الأخيرة ، يتطور الشلل (الضعف أو الشلل) ، بشكل رئيسي في العضلات البعيدة ، وهناك ردود فعل أخمصي الباسطة (أعراض Babinsky). يتم الجمع بين التشنج في آفات الجهاز القشري مع زيادة في قوة العضلات وردود فعل الأوتار العميقة. مع التمدد السلبي للعضلة ، تزداد النغمة بالتناسب مع درجة التوتر ، ثم تنخفض فجأة (ظاهرة سكين الطي).

يتم التأكد من تشخيص مرض باركنسون من خلال أعراض مميزة أخرى (على سبيل المثال ، الوميض النادر ، hypomia ، انتهاك الانعكاسات الوضعية ، اضطرابات المشية المميزة). يشير الرز المعزول دون أعراض مميزة أخرى إلى مرحلة مبكرة من المرض أو أي تشخيص آخر. في المسنين ، يمكن حدوث انخفاض في الحركات العفوية أو المشي مع خطوات صغيرة (الروماتيزمية) بسبب الاكتئاب أو الخرف. مثل هذه الحالات قد يكون من الصعب التمييز بين مرض باركنسون.

يتم تأسيس سبب الشلل الرعاش وفقا لسوء التصوير وتصوير الأعصاب من الدماغ. الصدمات الدماغية الصغرى ، والسكتة الدماغية ، واستسقاء الرأس ، وآثار الأدوية والسموم ، فضلا عن وجود أمراض عصبية تنكسية أخرى في التاريخ مهمة.

[19], [20], [21], [22]

علاج مرض باركنسون

المخدرات لمرض باركنسون

تقليديا ، فإن الدواء الأول هو levodopa ، ولكن يعتقد الكثيرون أن استخدامه في وقت مبكر يسرع تطور الآثار الجانبية ويقلل من الحساسية للدواء. انهم يفضلون ، في البداية ، عدم وصف ليفودوبا ، ولكن استخدام مضادات الكولين ، أمانتادين أو ناهضات الدوبامين.

يمر Levodopa ، وهو المادة المسببة للدوبامين ، عبر الحاجز الدموي الدماغي ويدخل النوى القاعدية ، حيث يتم نزع الكربوكسيل إلى الدوبامين. يمنع التدبير المتوازي لمثبط carbidopa decarboxylase تقوس ليفودوبا ، مما يسمح بتقليل الجرعة ، وتقليل الآثار الجانبية.

ليفودوبا هو الأكثر فعالية ضد براديكينيسيا والصلابة ، على الرغم من أنه يقلل أيضا الهزة بشكل ملحوظ. مع دورة سهلة من المرض ، يمكن أن يعود ليفودوبا إلى الحالة الطبيعية تقريبا ، ويتم نقل المريض ، طريح الفراش ، إلى جدول زمني للمرضى الخارجيين.

ومن بين الآثار الجانبية المركزية الرئيسية من الكوابيس ليفودوبا، انخفاض ضغط الدم الانتصابي، والنعاس، وخلل الحركة، فضلا عن الهلوسة أو الهذيان الارتعاشي، وخاصة في كبار السن الذين يعانون من الخرف. إلى الطرفية تشمل الغثيان والقيء وفرط التعرق وتشنج عضلات البطن وعدم انتظام دقات القلب. الجرعة التي تتطور بها خلل الحركة ، تتناقص مع استمرار العلاج. في بعض الأحيان ، تؤدي الجرعة الدنيا ، التي تؤدي إلى انخفاض أعراض باركنسون ، إلى خلل الحركة.

يتوفر Carbidopa / levodopa بمعدلات مختلفة في أقراص 10/100 ، و 25 / 100.25 / 250.25 / 100.25 / 250 ، وأقراص مع إطلاق مستمر من 50/200 ملغ. يبدأ العلاج بقرص 25/100 مجم 3 مرات في اليوم. يتم زيادة الجرعة كل 4-7 أيام حتى يتم تحقيق التأثير الإيجابي الأقصى أو الآثار الجانبية. يتم تقليل الآثار الجانبية من خلال الزيادة التدريجية في الجرعة وإدارة الدواء أثناء أو بعد وجبات الطعام (الطعام عالي البروتين قد يفاقم امتصاص ليفودوبا). إذا كانت الآثار الجانبية الطرفية هي السائدة ، يجب زيادة جرعة carbidopa. عادة ما يستغرق 400-1000 ملغ / يوم من ليفودوبا لعدة جرعات كل 2-5 ساعات.في بعض الأحيان يكون من الضروري زيادة الجرعة اليومية إلى 2000 ملغ 2.

في بعض الأحيان ، يجب استخدام ليفودوبا لدعم الوظائف الحركية ، على الرغم من الهلوسة أو الهذيان الناجم عن ذلك. يمكن أحيانًا علاج الذهان باستخدام الكيتابين أو الكلوزابين بالداخل. فهي عمليا لا تؤدي إلى تفاقم أعراض مرض باركنسون أو تفعل ذلك بدرجة أقل من مضادات الذهان الأخرى (على سبيل المثال ، ريسبيريدون ، أولانزيبين). لا تنص على هالوبيريدول. جرعة البدء من quetiapine 25 mg 1-2 مرات / يوم ، يتم زيادتها بمقدار 25 مجم كل 1-3 أيام ، مع إمكانية التحمل حتى 800 مغ / يوم. الأولي جرعة كلوزابين 12،5 حتي 50 ملغ 1 مرة / يوم، وارتفعت إلى 12،5 حتي 25 ملغ من 2 مرات / يوم في CBC الأسبوعية التي تسيطر عليها في غضون 6 أشهر، والمزيد من التحليل يأخذ 1 مرة في 2 أسابيع.

1. كما يستخدم مزيج من ليفودوبا مع مثبط decarboxylase ، benserazide ، ومثبطات catecholomethyltransferase (KOMT).
2. يتم استخدام تكتيك مماثل عند استخدام وكيل مجتمعة benserazide / levodopa).

بعد 2-5 سنوات من العلاج ليفودوبا في معظم الحالات هناك تقلبات الحركية (ظاهرة "تحويل - قبالة")، والتي قد تتحول إلى أن تكون نتيجة العلاج ليفودوبا، ونتيجة لهذا المرض الأساسي. ونتيجة لذلك ، يتم تقصير فترة التحسن بعد كل مدخول ، ويمكن للمرء أن يميز المراحل من akinesia وضوحا إلى فرط النشاط غير المنضبط. تقليديا، عندما يدار تقلب ليفودوبا في الحد الأدنى من الجرعة الفعالة، والفترات الفاصلة بين الجرعات تقصير لمدة 1-2 ساعات. وأضاف بدلا من منبهات الدوبامين، ليفودوبا تدار / كاربيدوبا (200/50 ملغ) وسيليجيلين.

للعلاج الأحادي للمراحل الأولية للشلل الرعاش ، فإن الأمانتادين 100 ملغ شفويا 1-3 مرات يوميا فعالة في 50 ٪ من الحالات ، يمكن استخدامه بشكل أكبر لزيادة تأثير ليفودوبا. يزيد الدواء من نشاط الدوبامين وتأثيرات مضادات الكولين. بعد عدة أشهر من العلاج الأحادي ، يفقد الأمانتادين فعاليته. Amantadine يسهل مسار مرض باركنسون مع استخدام مضادات الذهان. من بين الآثار الجانبية لأمانتادين هو تورم الساقين والأعراض والارتباك في العقل.

تعمل ناهضات الدوبامين على تنشيط مستقبلات الدوبامين مباشرة في النواة القاعدية. هو داخل بروموكريبتين 1،25-50 ملغ من 2 مرات / يوم، 0.05 ملغ من pergolide 1 مرة / يوم إلى 1.5 ملغ 3 مرات / يوم ropinirole 0،25-8 ملغ 3 مرات / يوم براميبكسول 0،125-1، 5 ملغ 3 مرات / يوم. مع حيد ، نادرا ما تظل فعالة لمدة أطول من بضع سنوات ، ولكنها يمكن أن تكون فعالة في جميع مراحل المرض. الإدارة في وقت مبكر من هذه الأدوية في تركيبة مع الجرعات المنخفضة ليفودوبا يبطئ من ظهور خلل الحركة وظاهرة "تحويل - إيقاف"، وربما يرجع ذلك إلى حقيقة أن مستقبلات الدوبامين تحفز مستقبلات الدوبامين أطول من ليفودوبا. هذا النوع من التحفيز هو أكثر الفسيولوجية وأفضل يحتفظ بالمستقبلات. ومضادات الدوبامين مفيدة في المراحل المتأخرة ، عندما تنخفض استجابة ليفودوبا أو تظهر ظاهرة "التشغيل". استخدام منبهات الدوبامين يحد من الآثار الجانبية (على سبيل المثال ، التهدئة ، الغثيان ، انخفاض ضغط الدم الانتصابي ، ضعف الوعي ، الهذيان ، الذهان). الحد من جرعة ليفودوبا يقلل من الآثار الجانبية للمنشطات الدوبامين. أحيانا pergolide يثير التليف (غشاء الجنب ، الفضاء خلف الصفاق أو صمامات القلب).

سيليجيلين، وهو مثبط انتقائي من مونوامين نوع أوكسيديز B (MAOB) يمنع احد من اثنين من الانزيمات الرئيسية الشق الدوبامين في الدماغ. أحيانا معتدلة ظاهرة "بدوره - قبالة" سيليجيلين يساعد إطالة تأثير ليفودوبا. في موعد مبكر بأنه وحيد، يمكن سيليجيلين تأخير الحاجة لتعيين ليفودوبا بنحو 1 سنة. من خلال تعزيز الدوبامين المتبقية في مرحلة مبكرة من المرض أو الحد من عملية التمثيل الغذائي الناتج عن الأكسدة الدوبامين، سيليجيلين يبطئ تطور المرض. جرعة 5 ملغ شفويا 2 مرات / يوم يعطي أزمة ارتفاع ضغط الدم بعد استخدام الجبن تحتوي على الثيامين، خلافا لمثبطات MAO غير الانتقائية لمنع متشابهات الانزيم A و B نفسها يخلو تقريبا من الآثار الجانبية، سيليجيلين يقوي الآثار الجانبية ليفودوبا (خلل الحركة على سبيل المثال، والآثار النفسية ، الغثيان) ، تملي خفض الجرعة.

ويبدو أن رازاجيلين Razagilin ، وهو مثبط جديد لـ MAAA لا يستقلب إلى الأمفيتامين ، فعال وفعال في أي مرحلة من مراحل المرض. ما إذا كان rasagiline لديه فقط تأثير أعراض و / أو اعصاب ليست واضحة بعد.

ويمكن استخدام الأدوية المضادة للكولين كعلاج وحيد في المراحل المبكرة من المرض، وبعد ذلك - إلى دعم عمل ليفودوبا. من بينها، بنزتروبين داخليا من 0.5 ملغ ليلا إلى 2 ملغ 3 مرات / يوم، وتريهكسفينيديل 2-5 ملغ عن طريق الفم ثلاث مرات / يوم. فعالة لعلاج الهزة مضادات الهستامين مع تأثير مضادات الكولين (على سبيل المثال، ديفينهيدرامين 25-50 ملغ شفويا 2-4 مرات / يوم، أورفينادرين 50 ملغ شفويا 1-4 مرات / يوم. مضادات الكولين (على سبيل المثال، بنزتروبين) قادرة على تسهيل تطبيق لالرعاش بسبب تطبيق الذهان. مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات مع تأثير مضادات الكولين (على سبيل المثال، 10-150 ملغ بو الأميتريبتيلين في وقت النوم) فعالة في تركيبة مع يفودوبا، والكولين جرعة تزيد ببطء شديد. ومن عرضية الصورة آثار المخدرات مضادات الكولين، وخاصة غير سارة في كبار السن: جفاف الفم، احتباس البول، والإمساك، وعدم وضوح الرؤية، والارتباك والهذيان، وخرق الحراري بسبب التعرق انخفضت.

مثبطات الكاتيكول-O-ناقلة الميثيل (COMT) (على سبيل المثال، entacapone، tolcapone) تمنع التحلل من الدوبامين، وبالتالي لا تكون فعالة في تركيبة مع يفودوبا. يمكن الحصول على توليفات من ليفودوبا وكاربيدوبا و entacapone. وضع كل يفودوبا 200 ملغ من entacapone في استقبال 1 يوم ولكن ليس أكثر من 1600 ملغ / يوم (حتى إذا تم تطبيق يفودوبا 5 مرات في اليوم، 1 غرام من entacapone تدار 1 مرة / يوم). بسبب التأثير السام على الكبد ، ونادرا ما يستخدم tolcap.

[23], [24], [25], [26]

العلاج الجراحي لمرض باركنسون

إذا تقدم المرض ، على الرغم من العلاج الحديث ، فإن السؤال المطروح هو العلاج الجراحي. طريقة الاختيار هي التحفيز الكهربائي عالي التردد للجسم subtalamic. مع dyskinesias الناجم عن ليفودوبا ، يتم تنفيذ التدمير المجسم للجزء الخلفي من الكرة الشاحبة (pallidotomy). إذا كان براديكينيا ، ظاهرة "على الخروج" و dyskinesias الناجم عن levodopa لا يزيد عن 4 سنوات ، فإن العملية تقلل إلى حد كبير من الشكاوى المقابلة. عندما رعشة المعبر عنها قد يكون تنشيط فعال للنواة البطنية الوسطى من المهاد. تجري التجارب مع العلاج ، مما يحتمل زيادة محتوى الدوبامين في الدماغ ، - زرع الخلايا العصبية الدوبامين الجنينية.

العلاج الطبيعي لمرض باركنسون

الهدف هو تعظيم النشاط اليومي للمرضى الذين يعانون من مرض باركنسون. يساعد برنامج التمارين المنتظمة أو العلاج الطبيعي على تحسين الحالة البدنية للمرضى وتعليم استراتيجيات التكيف الخاصة بهم. بسبب المرض ، مع تعاطي العقاقير المضادة للأنتركنسون والنشاط المتناقص ، يتطور الإمساك عادة ، لذلك يجب مراعاة نظام غذائي يحتوي على نسبة عالية من الألياف النباتية. مساعدة المضافات الغذائية (مثل سيلليوم) والملينات الخفيفة (على سبيل المثال ، bisacodyl 10-20 ملغ شفويا 1 مرة في اليوم).