مرض باركنسون

مرض باركنسون هو اضطراب تنكسي مجهول السبب، يتطور ببطء، يصيب الجهاز العصبي المركزي، ويتسم بضعف الحركة، وتيبس العضلات، والرعشة أثناء الراحة، وعدم استقرار الوضعية.

يعتمد التشخيص على البيانات السريرية. العلاج هو ليفودوبا بالإضافة إلى كاربيدوبا، وأدوية أخرى، وفي الحالات المستعصية، الجراحة.

يصيب مرض باركنسون حوالي 0.4% من السكان الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا، و1% ممن تزيد أعمارهم عن 65 عامًا. يبلغ متوسط عمر بداية المرض حوالي 57 عامًا. نادرًا ما يبدأ مرض باركنسون في مرحلة الطفولة أو البلوغ (مرض باركنسون الشبابي).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

أسباب مرض باركنسون

في مرض باركنسون، ينخفض عدد الخلايا العصبية الصبغية في المادة السوداء، والموضع الأزرق، وغيرها من النوى الكاتيكولامينية في جذع الدماغ لسبب غير معروف . كما أن فقدان الخلايا العصبية في المادة السوداء، المرتبطة بالنواة المذنبة والبطامة، يقلل من كمية الدوبامين في هذه البنى أيضًا.

ينتج مرض باركنسون الثانوي عن فقدان أو تثبيط تأثير الدوبامين في العقد القاعدية نتيجةً لأمراض تنكسية أخرى، أو أدوية، أو سموم خارجية. السبب الأكثر شيوعًا هو الفينوثيازين، والثيوكسانثين، والبيوتيروفينون، وغيرها من مضادات الذهان التي تحجب مستقبلات الدوبامين، أو الريزيربين. تشمل الأسباب الأقل شيوعًا التسمم بأول أكسيد الكربون، والتسمم بالمنغنيز، واستسقاء الرأس، وتلف الدماغ العضوي (مثل الأورام والنوبات القلبية التي تصيب الدماغ المتوسط أو العقد القاعدية)، والورم الدموي تحت الجافية، والتنكس الكبدي العدسي، والأمراض التنكسية مجهولة السبب (مثل التنكس المخططي، وضمور الأجهزة المتعددة). NMPTP (بارا-ميثيل-1،2،3،4-رباعي كلورو بيريدين) هو دواء تجريبي تم تصنيعه خلال محاولات فاشلة للحصول على ميبيريدين. عند إعطائه عن طريق الحقن، يمكن أن يسبب مرض باركنسون شديدًا لا رجعة فيه. يحدث مرض باركنسون نتيجة تلف العقد القاعدية في التهاب الدماغ.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أعراض مرض باركنسون

في معظم الحالات، تبدأ أعراض مرض باركنسون تدريجيًا برعشة في إحدى اليدين أثناء الراحة (مثل رجفة يد أثناء لفّ حبة دواء). تكون الرعشة بطيئة وخشنة، وتكون أكثر وضوحًا أثناء الراحة، وتتناقص مع الحركة وتختفي أثناء النوم، وتزداد مع التوتر والإرهاق العاطفي. تقل شدة الرعشة بترتيب اليدين - الكتفين - الساقين. قد تتأثر عضلات المضغ واللسان والجبهة والجفون، لكن الصوت لا يتأثر. مع تقدم المرض، قد يقلّ الشعور بالرعشة.

غالبًا ما يحدث تيبس دون ارتعاش. ومع تفاقم التيبس، تصبح الحركات بطيئة بشكل متزايد (بطء الحركة)، ونادرًا ما تحدث (نقص الحركة)، ويصعب بدؤها بشكل متزايد (عدم القدرة على الحركة). يساهم التيبس ونقص الحركة في ظهور ألم عضلي وشعور بالضعف. يصبح الوجه أشبه بالقناع، والفم مفتوحًا، ونادرًا ما يرمش. في البداية، يبدو المرضى مكتئبين بسبب "غياب" تعابير الوجه، وفقدانهم للحيوية وتباطؤها. يصبح الكلام ضعيفًا مع عسر التلفظ الرتيب المميز. يؤدي نقص الحركة وضعف حركة العضلات البعيدة إلى الكتابة بأحرف صغيرة جدًا، مما يُعقّد الرعاية الذاتية اليومية. أثناء الحركات السلبية لأطراف المريض، يشعر الطبيب برعشات منتظمة (تيبس يشبه الترس).

يصبح وضع الجسم منحنيًا. تُلاحظ صعوبة في بدء المشي والانعطاف والتوقف؛ وتصبح المشية متعثرة، والخطوات قصيرة، والذراعان مثنيتان، ومُضمومتان إلى الخصر، ولا تتأرجحان أثناء المشي. تتسارع الخطوات، ويكاد المريض يركض، مما يمنعه من السقوط (مشية مُتقطعة). يرتبط الميل إلى السقوط للأمام (الدفع) أو للخلف (الدفع الخلفي) بتغير مركز الثقل بسبب فقدان ردود الفعل الوضعية.

الخرف والاكتئاب شائعان. قد يحدث انخفاض ضغط الدم الانتصابي، أو الإمساك، أو مشاكل في التبول. صعوبة البلع شائعة، مما قد يؤدي إلى الشفط.

لا يستطيع المرضى التبديل بسرعة بين الحركات المختلفة. عادةً ما يكون الإحساس والقوة مُحافظين. ردود الفعل طبيعية، ولكن قد يصعب استثارتها بسبب الرعشة الشديدة والتصلب. التهاب الجلد الدهني شائع. قد يصاحب مرض باركنسون ما بعد الدماغ انحراف مُستمر في الرأس والعينين (نوبات بصرية)، وخلل التوتر العضلي، وعدم استقرار الجهاز العصبي اللاإرادي، وتغيرات في الشخصية.

الخرف في مرض باركنسون

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

F02.3. الخرف في مرض باركنسون (G20).

عادةً ما يتطور لدى 15-25% من مرضى باركنسون الحاد (مرض تنكسي ضموري في الجهاز خارج الهرمي للدماغ؛ رعشة، تصلب عضلي، قلة الحركة). وتُكتشف علامات ضعف إدراكي واضح لدى 14-53% من هؤلاء المرضى. 

الصورة السريرية للخرف ليست محددة بدقة. بالإضافة إلى الأعراض العصبية الإلزامية لمرض باركنسون، تُؤخذ أيضًا في الاعتبار تغيرات الشخصية، والتي تُحدد في المقام الأول باضطرابات في المجال العاطفي والتحفيزي، وانخفاض الدافع، والنشاط، والإفقار العاطفي، والعزلة، والميل إلى ردود فعل اكتئابية-وسواسية. في التشخيص التفريقي، يجب مراعاة إمكانية ظهور مظاهر سريرية مماثلة في الخرف الوعائي (الاحتشاء المتعدد)، وفي أورام الدماغ.

يعتبر علاج الخرف في مرض باركنسون محددًا.

يُجرى العلاج الرئيسي لمرض باركنسون باستخدام أدوية L-DOPA، التي تُقلل من نقص الدوبامين. وتُضاف إليها أدوية ذات تأثير مضاد للكولين (أمانتادين 200-400 ملغ/يوم لمدة 2-4 أشهر) وحاصرات أكسيداز أحادي الأمين (MAO)-B (سيليجيلين 10 ملغ/يوم لفترة طويلة). تُمنع أدوية باركنسون ذات التأثير المُحلل للكولين في الحالات التي يُسبب فيها مرض الزهايمر الخرف لدى مرضى باركنسون. من الضروري تجنب استخدام الأدوية التي تُسبب بسهولة تطور مرض باركنسون المُضاد للذهان. من الضروري الأخذ في الاعتبار احتمالية حدوث آثار جانبية ذهانية أثناء العلاج بأدوية باركنسون، مثل: الارتباك، والهياج النفسي الحركي المُصاحب بالخوف، والاضطرابات الهلوسية.

نتائج العلاج المتوقعة:

• الحد من اضطرابات الحركة؛
• تحسين نوعية حياة المريض والأشخاص الذين يعتنون به.

تشمل تدابير إعادة التأهيل للخرف الخفيف والمتوسط العلاج المهني، والعلاج النفسي، والتدريب المعرفي. وكما هو الحال مع أشكال الخرف الأخرى، من المهم بشكل خاص العمل مع أفراد الأسرة وتقديم الدعم النفسي لمن يعتنون بالمريض.

يُحدَّد مسار المرض أساسًا بناءً على شدة الاضطرابات العصبية. ويتفاقم التشخيص بشكل ملحوظ عند وجود الخرف.

تشخيص مرض باركنسون

يُشخَّص بناءً على البيانات السريرية. تُثير الرعشة المميزة أثناء الراحة، أو بطء الحركة، أو التصلب تساؤلات حول الإصابة بمرض باركنسون. يجب التمييز بين بطء الحركة في مرض باركنسون وتباطؤ الحركة والتشنج في حالات تلف السبيل القشري الشوكي. في الحالة الأخيرة، يتطور شلل جزئي (ضعف أو شلل)، خاصةً في العضلات البعيدة، مع ظهور منعكسات باطن القدم (أعراض بابينسكي). يترافق التشنج في حالات تلف السبيل القشري الشوكي مع زيادة في توتر العضلات وردود فعل عميقة في الأوتار؛ مع التمدد السلبي للعضلة، يزداد التوتر بما يتناسب مع درجة الشد، ثم ينخفض فجأة (ظاهرة السكين).

يُؤكد تشخيص مرض باركنسون بأعراض مميزة أخرى (مثل قلة الرمش، وضعف حركة الجسم، وضعف ردود الفعل الوضعية، واضطرابات المشي المميزة). يشير وجود رعشة معزولة دون أعراض مميزة أخرى إلى مرحلة مبكرة من المرض أو تشخيص آخر. لدى كبار السن، قد يكون انخفاض الحركات العفوية أو المشي بخطوات صغيرة (روماتيزمية) ناتجًا عن الاكتئاب أو الخرف؛ وقد يصعب تمييز هذه الحالات عن مرض باركنسون.

يُحدَّد سبب مرض باركنسون بناءً على التاريخ الطبي للمريض وتصوير الدماغ. وتُعَدّ إصابات الدماغ الرضحية، والسكتة الدماغية، واستسقاء الرأس، والتعرض للأدوية والسموم، بالإضافة إلى تاريخ من الأمراض العصبية التنكسية الأخرى، عوامل مهمة.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

علاج مرض باركنسون

أدوية لمرض باركنسون

تقليديا، أول دواء هو ليفودوبا، ولكن الكثيرين يعتقدون أن استخدامه المبكر يسرع من تطور الآثار الجانبية ويقلل من الحساسية للدواء؛ وهم يفضلون، إذا أمكن، عدم وصف ليفودوبا في البداية، ولكن استخدام الأدوية المضادة للكولين، أو أمانتادين، أو منبهات الدوبامين.

ليفودوبا، وهو مُسبق للدوبامين، يخترق الحاجز الدموي الدماغي ويدخل العقد القاعدية، حيث يُنزع منه الكربوكسيل ليتحول إلى دوبامين. ويمنع تناول كاربيدوبا، مُثبط ديكاربوكسيلاز، عملية هدم ليفودوبا، مما يسمح بتقليل جرعته، وتقليل آثاره الجانبية.

يُعدّ ليفودوبا أكثر فعالية في علاج بطء الحركة والتصلب، مع أنه يُخفّف الرعشة بشكل ملحوظ. في الحالات الخفيفة، يُمكن لليفودوبا إعادة المريض إلى حالة شبه طبيعية، ونقل المريض طريح الفراش إلى نظام رعاية خارجية.

تشمل الآثار الجانبية الرئيسية لليفودوبا الكوابيس، وانخفاض ضغط الدم الانتصابي، والنعاس، وخلل الحركة، والهلوسة أو الهذيان، خاصةً لدى كبار السن المصابين بالخرف. أما الآثار الجانبية الطرفية فتشمل الغثيان، والتقيؤ، وفرط التعرق، وتشنج البطن، وتسارع دقات القلب. وتنخفض الجرعة التي تسبب خلل الحركة مع استمرار العلاج. وفي بعض الأحيان، قد تُسبب الجرعة الدنيا التي تُخفف أعراض مرض باركنسون خلل الحركة أيضًا.

يتوفر كاربيدوبا/ليفودوبا بنسب مختلفة، وهي: 10/100، 25/100، 25/250، 25/100، 25/250، وأقراص ممتدة المفعول 50/200 ملغ. يبدأ العلاج بقرص 25/100 ملغ 3 مرات يوميًا. تُزاد الجرعة كل 4-7 أيام حتى الوصول إلى أقصى تأثير مفيد أو ظهور آثار جانبية. يمكن تقليل الآثار الجانبية بزيادة الجرعة تدريجيًا، وتناول الدواء أثناء أو بعد الوجبات (قد تُضعف الوجبات الغنية بالبروتين امتصاص ليفودوبا). في حال غلبة الآثار الجانبية الطرفية، يجب زيادة جرعة كاربيدوبا. عادةً ما تكون الجرعة اليومية من ليفودوبا 400-1000 ملغ مقسمة على جرعات كل 2-5 ساعات. في بعض الأحيان، قد يلزم زيادة الجرعة اليومية إلى 2000 ملغ².

أحيانًا، يجب استخدام ليفودوبا لدعم الوظائف الحركية، على الرغم من الهلوسة أو الهذيان الذي يُسببه. يُمكن أحيانًا علاج الذهان باستخدام الكيتيابين أو الكلوزابين فمويًا. نادرًا ما تُفاقم هذه الأدوية أعراض مرض باركنسون، أو تُفاقمها بدرجة أقل من مُضادات الذهان الأخرى (مثل الريسبيريدون والأولانزابين). لا يُنصح بوصف هالوبيريدول. الجرعة الأولية من الكيتيابين هي 25 ملغ مرة أو مرتين يوميًا، وتُزاد بمقدار 25 ملغ كل يوم إلى ثلاثة أيام، حتى تصل إلى 800 ملغ/يوم. الجرعة الأولية من الكلوزابين هي 12.5-50 ملغ مرة واحدة يوميًا، وتُزاد إلى 12.5-25 ملغ مرتين يوميًا، مع مراقبة أسبوعية لتحليل الدم السريري لمدة 6 أشهر، ثم يُجرى التحليل مرة كل أسبوعين.

1. يتم أيضًا استخدام تركيبة من ليفودوبا مع مثبطات ديكاربوكسيلاز بنسيرازيد ومثبطات كاتيكول ميثيل ترانسفيراز (KOMT).
2. يتم استخدام تكتيك مماثل عند استخدام الدواء المركب (بنسيرازيد/ليفودوبا).

بعد 2-5 سنوات من العلاج بالليفودوبا، تحدث في معظم الحالات تقلبات حركية (ظاهرة "التذبذب")، وقد تكون نتيجةً للعلاج بالليفودوبا أو نتيجةً للمرض الكامن. ونتيجةً لذلك، تُقصَّر فترة التحسن بعد كل جرعة، ويمكن التمييز بين مراحل تتراوح بين انعدام الحركة الشديد وفرط النشاط غير المُتحكَّم فيه. عادةً، عند ظهور هذه التقلبات، يُوصف الليفودوبا بجرعات قليلة الفعالية، وتُقلَّل الفترات الفاصلة بين الجرعات إلى ساعة أو ساعتين. كبديل، تُضاف مُنشِّطات الدوبامين، ويُوصف ليفودوبا/كاربيدوبا (200/50 ملغ) وسيليجيلين.

كعلاج وحيد للمراحل الأولى من مرض باركنسون، يُعدّ الأمانتادين بجرعة 100 ملغ فمويًا من 1 إلى 3 مرات يوميًا فعالًا في 50% من الحالات؛ ويمكن استخدامه لاحقًا لزيادة تأثير ليفودوبا. يزيد الدواء من نشاط الدوبامين وتأثيراته المضادة للكولين. بعد عدة أشهر من العلاج الأحادي، يفقد الأمانتادين فعاليته غالبًا. يُخفف الأمانتادين من مسار مرض باركنسون عند استخدام مضادات الذهان. تشمل الآثار الجانبية للأمانتادين وذمة الساق، وتزرقًّا مصحوبًا بأعراض، وارتباكًا.

تُنشّط مُنشّطات الدوبامين مُستقبلات الدوبامين في العقد القاعدية مباشرةً. يُعطى بروموكريبتين فمويًا بجرعة 1.25-50 ملغ مرتين يوميًا، وبيرغوليد بجرعة 0.05 ملغ مرة واحدة يوميًا إلى 1.5 ملغ 3 مرات يوميًا، وروبينيرول بجرعة 0.25-8 ملغ 3 مرات يوميًا، وبراميبكسول بجرعة 0.125-1.5 ملغ 3 مرات يوميًا. نادرًا ما تكون هذه الأدوية فعّالة لأكثر من بضع سنوات عند إعطائها بمفردها، ولكنها قد تكون فعّالة في جميع مراحل المرض. يُبطئ الإعطاء المُبكر لهذه الأدوية مع جرعات منخفضة من ليفودوبا ظهور خلل الحركة وظاهرة التنشيط والتوقف، ربما لأن مُنشّطات الدوبامين تُحفّز مُستقبلات الدوبامين لفترة أطول من ليفودوبا. هذا النوع من التحفيز أكثر فسيولوجية ويحافظ على المُستقبلات بشكل أفضل. تُفيد مُنشّطات الدوبامين في المراحل المُتأخرة عندما تقلّ الاستجابة لليفودوبا أو تحدث ظاهرة التنشيط والتوقف. الآثار الجانبية (مثل التخدير، والغثيان، وانخفاض ضغط الدم الانتصابي، واضطراب الوعي، والهذيان، والذهان) تحد من استخدام منبهات الدوبامين. يُقلل تقليل جرعة ليفودوبا من الآثار الجانبية لمنبهات الدوبامين. نادرًا ما يُسبب بيرجوليد تليفًا (في الصمامات الجنبية، أو خلف الصفاق، أو القلبية).

سيليجيلين، مثبط انتقائي لأوكسيداز أحادي الأمين من النوع ب (MAOB)، يثبط أحد الإنزيمين الرئيسيين اللذين يُحللان الدوبامين في الدماغ. في بعض الأحيان، وفي حالات التذبذب الخفيف، يُساعد سيليجيلين على إطالة تأثير ليفودوبا. عند تناوله مبكرًا كعلاج وحيد، يُمكن أن يُؤخر سيليجيلين الحاجة إلى ليفودوبا لمدة عام تقريبًا. يُبطئ سيليجيلين تطور المرض عن طريق تنشيط الدوبامين المتبقي في مرحلة مبكرة من المرض أو عن طريق تقليل الأيض التأكسدي للدوبامين. لا تُسبب جرعة 5 ملغ فمويًا مرتين يوميًا أزمة ارتفاع ضغط الدم بعد تناول الأجبان التي تحتوي على التيرامين، على عكس مثبطات أكسيداز أحادي الأمين غير الانتقائية التي تُثبط الإنزيمات المتماثلة A وB. على الرغم من أن سيليجيلين نفسه خالٍ تقريبًا من الآثار الجانبية، إلا أنه يُعزز الآثار الجانبية لليفودوبا (مثل خلل الحركة، والآثار الذهانية، والغثيان)، مما يُلزم بتخفيض جرعته.

يبدو أن راساجيلين، وهو مثبط جديد لإنزيم أحادي الأمين أحادي الأمين لا يُستقلب إلى أمفيتامين، فعال وجيد التحمل في أي مرحلة من مراحل المرض. ولم يتضح بعد ما إذا كان للراساجيلين تأثير عرضي أو/و وقائي عصبي فقط.

يمكن استخدام الأدوية المضادة للكولين كعلاج وحيد في المرحلة المبكرة من المرض، ثم لدعم تأثير ليفودوبا لاحقًا. من بينها بنزتروبين فمويًا بجرعة تتراوح من 0.5 ملغ ليلًا إلى 2 ملغ 3 مرات يوميًا، وتراي هكسيفينيديل بجرعة 2-5 ملغ 3 مرات يوميًا. تُعد مضادات الهيستامين ذات التأثير المضاد للكولين فعالة في علاج الرعشة (مثل ديفينهيدرامين بجرعة 25-50 ملغ فمويًا 2-4 مرات يوميًا، وأورفينادرين بجرعة 50 ملغ فمويًا 1-4 مرات يوميًا). يمكن للأدوية المضادة للكولين (مثل بنزتروبين) أن تخفف أعراض مرض باركنسون الناتج عن استخدام مضادات الذهان. تُعد مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ذات التأثير المضاد للكولين (مثل أميتريبتيلين بجرعة 10-150 ملغ فمويًا قبل النوم) فعالة عند استخدامها مع ليفودوبا. تتم زيادة جرعة الأدوية المضادة للكولين ببطء شديد. تشمل الآثار الجانبية للأدوية المضادة للكولين، والتي تكون غير سارة بشكل خاص في سن الشيخوخة، ما يلي: جفاف الفم، واحتباس البول، والإمساك، واضطرابات الرؤية، والارتباك، والهذيان، وضعف تنظيم درجة الحرارة بسبب انخفاض التعرق.

مثبطات إنزيم كاتيكول-أو-ميثيل ترانسفيراز (COMT) (مثل إنتاكابون وتولكابون) تمنع تكسير الدوبامين، وبالتالي تكون فعالة عند استخدامها مع ليفودوبا. يمكن استخدام تركيبات من ليفودوبا وكاربيدوبا وإنتاكابون. لكل جرعة من ليفودوبا، يُوصف 200 ملغ من إنتاكابون مرة واحدة يوميًا، ولكن لا تتجاوز 1600 ملغ/يوم (على سبيل المثال، إذا استُخدم ليفودوبا 5 مرات يوميًا، يُوصف غرام واحد من إنتاكابون مرة واحدة يوميًا). نادرًا ما يُستخدم تولكابون نظرًا لتأثيره السام على الكبد.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

العلاج الجراحي لمرض باركنسون

إذا تطور المرض رغم العلاجات الحديثة، يُطرح سؤال العلاج الجراحي. الطريقة المُثلى هي التحفيز الكهربائي عالي التردد للجسم تحت المهاد. في حالة خلل الحركة المُحفز بواسطة ليفودوبا، يُجرى تدمير مجسم للجزء الخلفي البطني من الكرة الشاحبة (بضع الكرة الشاحبة). إذا لم يتجاوز عمر بطء الحركة، وظاهرة "التوقف والتشغيل"، وخلل الحركة المُحفز بواسطة ليفودوبا 4 سنوات، فإن الجراحة تُخفف الأعراض المُصاحبة بشكل ملحوظ. في حالة الرعشة الشديدة، قد يكون تحفيز النواة البطنية الوسطى للمهاد فعالاً. تُجرى تجارب على علاج يُحتمل أن يزيد من محتوى الدوبامين في الدماغ - وهو زرع خلايا دوبامين جنينية.

العلاجات الطبيعية لمرض باركنسون

الهدف هو زيادة الأنشطة اليومية لمرضى باركنسون قدر الإمكان. يمكن لبرنامج رياضي منتظم أو علاج طبيعي أن يُحسّن الحالة البدنية للمرضى ويُعلّمهم استراتيجيات التأقلم. الإمساك شائع بسبب المرض، والأدوية المضادة للباركنسون، وقلة النشاط، لذا يُنصح باتباع نظام غذائي غني بالألياف. يُمكن للمكملات الغذائية (مثل السيليوم) والملينات الخفيفة (مثل بيساكوديل 10-20 ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا) أن تُساعد.