جراحة إزالة اللوزتين لدى البالغين والأطفال: الإيجابيات والسلبيات

إذا كنت تعاني من التهاب اللوزتين بشكل متكرر، فبعد فحص اللوزتين، قد يوصي طبيب الأنف والأذن والحنجرة، بعد وزن جميع الإيجابيات والسلبيات، بحل هذه المشكلة جراحيًا وإزالة اللوزتين.

ورغم أن هذه العملية، التي يُطلق عليها الأطباء اسم استئصال اللوزتين، أصبحت تُجرى الآن بوتيرة أقل مما كانت عليه قبل نصف قرن، إلا أنها لا تزال من أكثر العمليات الجراحية شيوعًا، وخاصة استئصال اللوزتين لدى الأطفال. فعلى سبيل المثال، تُجرى حوالي 400 ألف عملية جراحية مماثلة سنويًا في دول الاتحاد الأوروبي.

[ 1 ]

مؤشرات لهذا الإجراء

يمكن استئصال اللوزتين (اللوزتين الحنكيتين) لأسباب متعددة. أكثرها شيوعًا في طب الأنف والأذن والحنجرة السريري هو التهاب الحلق المتكرر المصاحب لالتهاب اللوزتين المتكرر. وتشمل المؤشرات الرئيسية لجراحة استئصال اللوزتين التهاب اللوزتين الحاد المتكرر (التهاب الحلق القيحي) وأشكالهما المزمنة.

بما أن حجم اللوزتين يصل إلى ذروته في سن الثالثة أو الرابعة، ثم يتراجع تدريجيًا، فعادةً ما يُؤجل استئصالهما لدى الأطفال لعدة سنوات، إلا إذا كان تكرار التهاب اللوزتين لدى الطفل خلال العام وشدتهما خطيرين. وحالة أو حالتان، حتى لو كانتا شديدتين، لا تكفيان عادةً لإجراء الجراحة.

حاليًا، تُعتمد المؤشرات التالية كمعايير لإحالة المرضى لاستئصال التهاب اللوزتين (الالتهاب الحاد المتكرر): سبع نوبات التهاب لوزتين على الأقل خلال العام الماضي، أو خمس نوبات التهاب لوزتين حادة على الأقل سنويًا لمدة عامين، أو ثلاث حالات التهاب لوزتين أو أكثر سنويًا لمدة ثلاث سنوات (إلزامي تسجيلها في السجل الطبي للمريض). كما يُفضل أطباء الأنف والأذن والحنجرة تحديد موعد الجراحة في حال: التهاب اللوزتين المصحوب بارتفاع في درجة الحرارة (أكثر من 38.3 درجة مئوية)، وتضخم الغدد الليمفاوية السفلية، ووجود إفرازات قيحية، واكتشاف العقدية بيتا الانحلالية من المجموعة أ في عينة المسحة.

في أغلب الأحيان، يُستأصل التهاب اللوزتين في حالات التهاب اللوزتين المزمن، وخاصةً في ما يُسمى بالتهاب اللوزتين غير المُعوَّض: عندما لا تُؤتي المضادات الحيوية ولا غسل ثغرات اللوزتين (لإزالة السدادات القيحية) نفعًا طويل الأمد، ويبقى بؤر عدوى العقديات أو العنقودية في الحلق. يعلم الجميع خطورة التهاب اللوزتين ، وخاصةً التهاب اللوزتين القيحي المتكرر، لذلك، ولمنع انتشار السموم البكتيرية في الجسم وإتلاف خلايا عضلة القلب وأنسجة المفاصل وجدران الأوعية الدموية والكلى، فإن الحل الأمثل هو استئصال اللوزتين لدى البالغين والأطفال.

انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم ، في حالات ارتباطه المرضي بتضخم أو فرط تنسج اللوزتين، يعد أيضًا أحد أكثر المؤشرات شيوعًا لإزالة اللوزتين.

بالإضافة إلى ذلك، يتم إزالة اللوزتين في الحالات التالية: زيادة كبيرة في حجمهما بسبب ترسب أملاح الكالسيوم في الفجوات (حصوات اللوزتين أو حصوات اللوزتين)، والتي يمكن أن تسبب عسر البلع (صعوبة البلع)؛ إذا تشكلت أورام حليمية كبيرة أو أورام ليفية أو أكياس على اللوزتين أو الأقواس الحنكية.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

تجهيز

يتكون التحضير لهذه العملية من إجراء فحوصات دم مخبرية، بالإضافة إلى فحص علاجي عام (للأطفال - طب الأطفال) وتقرير طبيب القلب بعد تخطيط القلب.

الفحوصات اللازمة لإزالة اللوزتين هي فحص الدم العام والسريري (تصوير الدم)، ومستوى الصفائح الدموية، وعوامل تخثر الدم (الفبرينوجين).

لتجنب النزيف، وفقًا لنتائج الاختبار، قد يصف الطبيب للمرضى مكملات الكالسيوم أو مثبطات انحلال الفيبرين قبل أسبوع من استئصال اللوزتين.

[ 6 ]، [ 7 ]

تقنية استئصال اللوزتين

يتم وصف التقنية التقليدية لإجراء هذه العملية، وكذلك الأداة الجراحية المستخدمة لإزالة اللوزتين، بالتفصيل في المادة - جراحة استئصال اللوزتين (استئصال اللوزتين)

تبلغ مدة العملية في المتوسط نصف ساعة، ولكن مدة إزالة اللوزتين في كل حالة محددة تعتمد على الطريقة المستخدمة، لأنه بالإضافة إلى الطريقة الكلاسيكية، يتم استخدام طرق أكثر حداثة من الناحية التكنولوجية لإزالة اللوزتين في جراحة الأنف والأذن والحنجرة.

كما هو الحال في العديد من مجالات الجراحة الأخرى، يُمكن استخدام أداة جراحية بالموجات فوق الصوتية (تُسمى مشرط الموجات فوق الصوتية) لقطع الأنسجة وتخثيرها في آنٍ واحد عن طريق اهتزاز جزيئاتها بتردد فوق صوتي (55 كيلوهرتز)، مما يُولّد حرارة (درجة حرارة ≤ +100 درجة مئوية). تُجرى عملية استئصال اللوزتين تحت تأثير التخدير العام.

من إيجابيات استئصال اللوزتين بالتخثير الكهربائي ثنائي القطب عالي التردد تقليل النزيف بفضل الكيّ المتزامن للأوعية الدموية. تُستخدم هذه الطريقة لاستئصال اللوزتين تحت التخدير الموضعي (بحقن مخدر موضعي في المناطق المحيطة باللوزتين). إلا أن ارتفاع درجة الحرارة في منطقة المعالجة قد يُسبب تلفًا حراريًا للأنسجة المحيطة باللوزتين، مما يُسبب انزعاجًا شديدًا للمرضى في فترة ما بعد الجراحة.

استئصال اللوزتين بطريقة اللحام الحراري (TWT) - باستخدام درجة حرارة +300 درجة مئوية (حيث تتسامى أنسجة اللوزتين الملتقطة بالملقط) وضغط (لتخثر الأوعية الدموية في نفس الوقت). في هذه الحالة، تُسخّن الأنسجة المحيطة باللوزتين بمقدار درجتين أو ثلاث درجات فقط فوق درجة حرارة الجسم الطبيعية. ووفقًا لآراء المرضى، فإن الألم بعد الجراحة محتمل، ويمكن العودة إلى نظام غذائي طبيعي بسرعة.

استئصال اللوزتين بالتبريد هو إزالة اللوزتين بالنيتروجين (الذي تبلغ درجة حرارته السائلة < -190 درجة مئوية)، والذي يتم توفيره للأنسجة المراد إزالتها بواسطة مسبار التبريد ويقوم بتجميدها إلى درجة النخر.

يُعتبر استئصال اللوزتين بالليزر - وهو استئصال باستخدام ليزر طبي بتعديلات مختلفة (عادةً ثاني أكسيد الكربون) - إجراءً فعالاً وآمنًا، وتستغرق مدته في المتوسط 25 دقيقة، ويُجرى تحت التخدير الموضعي. ومع ذلك، غالبًا ما يلزم تكراره، وقد يكون الألم بعد الاستئصال بالليزر أشد مقارنةً بالطرق الأخرى. ولأن الإجراء يتطلب ثباتًا تامًا للمريض، فإن هذه الطريقة لاستئصال اللوزتين غير مناسبة للأطفال الصغار.

تُجرى طريقة البلازما الباردة - استئصال اللوزتين باستخدام جهاز كوبليتور - تحت التخدير العام فقط. تتضمن هذه التقنية تمرير طاقة الترددات الراديوية عبر محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر (محلول ملحي)، مما يُنشئ مجالًا بلازميًا قادرًا على تدمير الروابط الجزيئية للأنسجة دون زيادة درجة حرارتها عن 60-70 درجة مئوية. يُمكّن هذا العامل من تقليل أو حتى تجنب تلف الأنسجة السليمة المحيطة. ووفقًا للجراحين، تُقلل تقنية كوبليشن الألم والتورم بعد الجراحة، وتتميز بانخفاض معدل النزيف أثناء العملية أو النزيف المتأخر، بالإضافة إلى الالتهابات الثانوية.

وأخيرًا، يوصى في الواقع بإجراء عملية استئصال اللوزتين بالموجات الراديوية أحادية القطب أو استئصال اللوزتين بالموجات الراديوية، والتي يتم إجراؤها تحت التخدير الموضعي، وتستخدم لتقليل حجم اللوزتين المتضخمتين - بسبب عمليات تكوين النسيج الندبي في اللوزتين في موقع النسيج الليمفاوي الذي تمت إزالته.

موانع لهذا الإجراء

يُمنع إجراء عملية استئصال اللوزتين في الحالات التالية:

• الهيموفيليا، وسرطان الدم، وقلة الصفيحات الدموية و/أو ندرة المحببات، وفقر الدم الخبيث؛
• الأشكال الحادة من الفشل القلبي الوعائي أو الرئوي أو الكبدي؛
• تسمم الغدة الدرقية؛
• مرض السكري من الدرجة الثالثة؛
• الشكل النشط من مرض السل؛
• الالتهابات الحادة ذات الأسباب والمواقع المختلفة، فضلاً عن تفاقم الأمراض المزمنة؛
• اضطرابات عقلية خطيرة؛
• الأمراض الأورامية.

لا يُجرى استئصال اللوزتين أثناء الحمل. ومن موانع الاستعمال النسبية الأطفال دون سن الخامسة.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

العواقب بعد هذا الإجراء

هناك بعض المخاطر لهذه العملية والعواقب بعد العملية.

عند النظر في إيجابيات وسلبيات استئصال اللوزتين، يشير أطباء الأنف والأذن والحنجرة، أولاً وقبل كل شيء، إلى الفائدة الحقيقية من العملية - التخلص من مصدر العدوى في الحلق والتهاب اللوزتين المصاحب، وبالتالي القضاء على الألم.

في الواقع، لم يعد التهاب اللوزتين بعد استئصالهما مزعجًا، لكن الحياة بعدهما قد تُفاجئك بـ"مفاجأة" غير سارة: إذ قد يُستبدل التهاب اللوزتين بالتهاب الظهارة المخاطية للبلعوم - التهاب البلعوم. ووفقًا لبحث أجراه أطباء أنف وأذن وحنجرة فنلنديون درسوا هذه المشكلة، عانى 17% من المرضى من ست نوبات أو أكثر من التهاب البلعوم الحاد خلال عام واحد بعد استئصال اللوزتين.

وفقًا لخبراء الأكاديمية الأمريكية لطب الأنف والأذن والحنجرة، لا يشعر المرضى بفوائد هذه العملية الجراحية إلا لمدة تتراوح بين ١٢ و١٥ شهرًا: إذ ينخفض متوسط عدد نوبات التهاب الحلق، وبالتالي ينخفض عدد زيارات الطبيب وكمية المسكنات والمضادات الحيوية التي يتناولونها. إلا أن الأدلة السريرية لا تكفي لدعم الفوائد طويلة الأمد لاستئصال اللوزتين.

ومع ذلك، كما ذُكر سابقًا، يُمكن استئصال اللوزتين ليس فقط لعلاج التهاب الحلق المُستمر، بل أيضًا لعلاج انقطاع النفس النومي. وفي هذه الحالة، تتضح فائدة هذه العملية، خاصةً لدى الشباب الذين يعانون من زيادة الوزن.

وفقًا للعديد من الخبراء، يتمثل العيب الأكبر في إمكانية إضعاف المناعة نتيجة استئصال اللوزتين. وباعتبارها عضوًا مناعيًا نشطًا، تُشكل اللوزتان الحنكيتان (إلى جانب اللوزتين الأخريين في البلعوم الأنفي) جزءًا من حلقة فالدير اللمفاوية الظهارية، التي تحمي الجسم من العدوى البكتيرية والفيروسية عبر الأغشية المخاطية للجهاز التنفسي والجهاز الهضمي. وتُنتج خلايا النسيج اللمفاوي الظهاري للوزتين الخلايا الليمفاوية التائية والبائية، والسيتوكينات المُعدِّلة للمناعة، والغلوبولين المناعي (IgA).

لكن الحجج المضادة لمعارضي هذا الرأي ليست خالية من المنطق أيضًا، إذ تُزال اللوزتان، اللتان لم تعودا قادرتين على أداء وظيفة وقائية بسبب العدوى والالتهابات المتكررة. لذا، لا يزال النقاش حول هذه القضية مستمرًا.

مضاعفات بعد العملية

يتم إمداد اللوزتين الحنكيتين بالدم من خلال الفروع اللوزية لعدة شرايين، لذا قد يكون النزيف بعد استئصال اللوزتين شديدًا للغاية. وهذا أحد المضاعفات الرئيسية لهذه العملية. علاوة على ذلك، يمكن ملاحظة زيادة النزيف فورًا بعد العملية وبعد 7-12 يومًا (يُلاحظ لدى حوالي 2-3% من المرضى) - إذا سقط الغطاء الجلدي على سطح الجرح قبل الأوان. في بعض الحالات، يبدأ نزيف حقيقي، مما قد يتطلب تدخلًا جراحيًا لإيقافه.

تحدث مضاعفات ما بعد العملية - تورم الغشاء المخاطي في الحلق وألم شديد بعد استئصال اللوزتين - مع أي طريقة لاستئصال اللوزتين: فالتقنيات الجراحية الحديثة تُخفف من شدتها وتُقصر مدتها. عادةً، يستمر ألم الحلق بعد استئصال اللوزتين طوال فترة تكوّن القشرة (حتى أسبوعين أو أكثر قليلاً)؛ ويزول الألم بزوال القشرة. قد تُسبب استئصال اللوزتين عند الأطفال ألمًا في الأذن بعد الجراحة، وهو ألم ناتج عن الإشعاع الصادر من الحلق والمرتبط بالخصائص التشريحية للبلعوم الأنفي في مرحلة الطفولة.

يتم وصف مسكنات الألم دائمًا بعد استئصال اللوزتين (غالبًا الباراسيتامول)؛ ويجب تجنب استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، لأن الاستخدام طويل الأمد أو تناول جرعات زائدة من الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية يقلل من مستوى الصفائح الدموية في الدم.

لا تُثير درجة الحرارة المنخفضة (دون الحمى) أي قلق، إذ يعتبرها الأطباء علامة على نشاط الجهاز المناعي وبداية التعافي بعد الجراحة. أما إذا تجاوزت درجة الحرارة بعد استئصال اللوزتين 38.5 درجة مئوية، فهذه علامة سيئة: على الأرجح، تكون عدوى بكتيرية ثانوية قد نشطت، مما قد يُسبب التهابًا في الغدد الليمفاوية الإقليمية، وخراجًا بلعوميًا بعد استئصال اللوزتين، وحتى تسممًا دمويًا. عندها، تُوصف المضادات الحيوية الجهازية (القابلة للحقن) بعد استئصال اللوزتين (غالبًا ما تُوصف أدوية الجيل الثالث من السيفالوسبورينات والبنسلينات المركبة).

في حالات الضعف الشديد وجفاف الفم والصداع وانخفاض كمية التبول في نفس الوقت، يقول الأطباء أن المريض يعاني من الجفاف، والذي يمكن تفسيره ببساطة بتقييد تناول السوائل بسبب الألم عند البلع.

رائحة الفم الكريهة بعد استئصال اللوزتين مرتبطة بنخر الأنسجة التالفة المتبقية في منطقة الجرح، والمغطاة بطبقة ليفية بيضاء، تتشكل تحتها قشرة من جلطة دموية (في غضون ١٢ يومًا تقريبًا). بالإضافة إلى ذلك، أثناء عملية الشفاء، تُشكل نظافة الفم السليمة مشكلة، لذا ينصح الأطباء بالمضمضة بالماء المالح (وليس الحلق!).

عند فحص حلق بعض المرضى الذين خضعوا للجراحة (وخاصةً الأطفال ذوي المناعة الضعيفة)، قد يلاحظ الأطباء طبقةً جبنيّةً على سطح الجروح وعلى الغشاء المخاطي المبطن للفم بعد استئصال اللوزتين، وهو أحد أعراض داء المبيضات. وبالطبع، فإن وجود عدوى فطرية يُعقّد حالة المرضى في فترة ما بعد الجراحة، ويُجبرهم على استخدام أدوية مُبيدة للفطريات.

تشمل قائمة المضاعفات اللاحقة والنادرة التصاقات البلعومية الفموية بعد استئصال اللوزتين، والتي قد تحدث بين جذر اللسان ومنطقة القوس الحنكي نتيجة التصاق النسيج الندبي في موقع الجرح بعد الجراحة. ويؤدي تكوين الالتصاقات إلى مشاكل في البلع والنطق.

اشتكى بعض المرضى البالغين من تغيرات في الصوت بعد استئصال اللوزتين. في الواقع، يمكن أن يؤثر استئصال اللوزتين على الصوت، وقد أثبتت العديد من الدراسات زيادة حجم البلعوم الفموي بعد هذه العملية، وحدوث بعض التغيرات في خصائص رنين المسالك الصوتية. وقد ثبت أن البعض يلاحظ زيادة في تردد الصوت (الفورمانت) يصل إلى 2 كيلوهرتز، وزيادة في النغمات التوافقية للصوت تصل إلى حوالي 4 كيلوهرتز. وبالتالي، قد يتغير جرس الصوت.

[ 12 ]، [ 13 ]

الرعاية بعد هذا الإجراء

تتطلب فترة ما بعد الجراحة المبكرة مراقبة طبية لحالة المريض حتى لا يتم تفويت تطور النزيف، والذي يبلغ خطر حدوثه، وفقًا للإحصاءات السريرية، حوالي 1.5-2٪.

بعد العملية، يُطلب من المرضى الاستلقاء على جانبهم، ولا يُمكن بلع إفرازات الجرح (بل يجب بصقها). يقرر الطبيب إمكانية الشرب بعد استئصال اللوزتين بعد فحص جروح الحلق وتحديد كمية الدم في إفرازاتهما. كقاعدة عامة، يُمنع المرضى خلال الساعات الخمس إلى الست الأولى من الكلام، بل يُمنعون أيضًا من بلع أي شيء: فعندما تُشد الأحبال الصوتية وتُحدث حركات بلع، تُشد عضلات الحنجرة، وينتشر انقباضها إلى الأوعية الدموية، مما يُهيئ الظروف المناسبة للنزيف.

قد تستغرق عملية إعادة التأهيل والتعافي بعد استئصال اللوزتين شهرًا أو أكثر، ويلعب كلٌّ من طريقة استئصال اللوزتين والخصائص الفردية للمريض دورًا في ذلك. ولكن تُمنح إجازة مرضية لمدة 14 يومًا بعد استئصال اللوزتين من قِبل مؤسسة طبية.

يستمر التهاب الحلق لمدة أسبوعين تقريبًا بعد الجراحة. لتجنب أي صدمات إضافية للجروح بعد الجراحة، يُتبع نظام غذائي بعد استئصال اللوزتين لمدة 7-10 أيام، يتضمن تناول طعام متجانس غير ساخن.

ماذا نأكل بعد استئصال اللوزتين؟ يمكنك تناول العصيدة المهروسة السائلة، وهريس الخضار والفواكه، والمرق، وشوربات الكريمة، وغيرها. يمكنك تناول الموس والآيس كريم بعد استئصال اللوزتين؛ كما يمكنك شرب الجيلي، والعصائر، والكومبوت، والحليب، والحليب المخمر، والكفير. كما يجب عليك شرب كمية كافية من الماء للحفاظ على توازن الجسم الطبيعي.

ما الممنوعات بعد استئصال اللوزتين؟ يُمنع تناول الأطعمة الصلبة الساخنة، أو شرب الشاي الساخن، أو أي مشروبات ساخنة أخرى. يُمنع منعًا باتًا تناول الأطعمة الحارة، والفلفلية، والحامضة، وبالطبع الكحول بعد استئصال اللوزتين. يُمنع النشاط البدني المكثف (أي تدريب رياضي، أو حصص رياضية) حتى تلتئم جروح ما بعد الجراحة تمامًا؛ ويُمنع الاستحمام بماء ساخن، أو الذهاب إلى الساونا، أو التشمس على الشاطئ. وربما تستطيعون أن تتخيلوا إجابة الأطباء على سؤال: هل يُمكن التدخين بعد استئصال اللوزتين؟

بشكل عام، إذا كنت تعاني من التهاب اللوزتين بشكل متكرر، فتذكر أن هذه المشكلة قابلة للحل. وفي معظم الحالات، يمكن أن تصبح حياتك بعد استئصال اللوزتين أكثر صحة - دون التهاب الحلق المزعج والعديد من العواقب السلبية الأخرى لالتهاب اللوزتين المزمن.

[ 14 ]، [ 15 ]

الأخطاء الطبية أثناء استئصال اللوزتين

يمكن أن تحدث مضاعفات خطيرة نتيجة للأخطاء الطبية أثناء عملية استئصال اللوزتين، ولسوء الحظ، لا أحد بمنأى عنها.

أولاً، هذه هي الحروق التي تحدث أثناء العمليات الجراحية باستخدام التخثير الكهربائي عالي التردد، والاستئصال بالليزر وغيرها من الإجراءات الجراحية الكهربائية، فضلاً عن إصابات الأسنان والحويصلات الهوائية.

فرط إفراز اللعاب (زيادة إنتاج اللعاب) يحدث عندما تتأثر الغدة اللعابية تحت الفك السفلي، والتي تقع بالقرب من اللوزتين.

تُعصب اللوزتان الحنكيتان بفروع من الفرع الفكي العلوي للعصب الثلاثي التوائم والعصب اللساني البلعومي. نتيجةً لتلف الفرع الفكي العلوي - نتيجةً لاستئصال الأنسجة بشكلٍ مفرط أثناء استئصال اللوزتين - قد يتعطل مرور النبضات العصبية إلى المفصل الصدغي الفكي، مما يُسبب صعوبةً في المضغ وفتح الفم وإغلاقه.

يعصب العصب اللساني البلعومي الثلث الخلفي من اللسان، ويوفر على وجه الخصوص أحاسيس التذوق، وعندما يتضرر هذا العصب، تقل حاسة التذوق أو تفقد.

يُعصب الحنك الرخو بفروع الضفيرة العصبية البلعومية، ويؤدي تلفها إلى الحد من ارتفاع الحنك الرخو مع تطور شلله الجزئي. ونتيجةً لذلك، يُصاب المرضى بقصور أنفي بلعومي، وهو تدفق عكسي لمحتويات المريء إلى البلعوم الأنفي.

كما يمكن أن يعود نمو الأنسجة في اللوزتين مرة أخرى إذا لم يقم الجراح أثناء الجراحة بإزالة اللوزتين بشكل كامل عن طريق الخطأ أو السهو.