جراحة استئصال اللوزتين (استئصال اللوزتين)

تتطلب عملية استئصال اللوزتين مهارات جراحية خاصة، ودقة في التعامل، والقدرة على إجراء العملية مع زيادة رد الفعل البلعومي، وغالبًا مع نزيف غزير. لكل جراح خبير أسلوبه الخاص في الجراحة وتقنياته الخاصة، التي طورها خلال الممارسة العملية.

الاستعداد لعملية استئصال اللوزتين

يتضمن التحضير لاستئصال اللوزتين فحص حالة نظام تخثر الدم (مخطط التخثر، زمن النزف، مؤشرات صورة الدم، بما في ذلك عدد الصفائح الدموية، إلخ)، بالإضافة إلى مجموعة من الفحوصات المخبرية الأخرى المعيارية لأي تدخل جراحي، والتي تُمثل عامل خطر مُحددًا لاحتمال حدوث نزيف ومضاعفات أخرى. في حال انحراف هذه المؤشرات عن الحدود الطبيعية، يُفحص سببها وتُتخذ الإجراءات اللازمة لإعادتها إلى مستوياتها الطبيعية.

التخدير

في الغالبية العظمى من الحالات، تُجرى عملية استئصال اللوزتين لدى المراهقين والبالغين تحت التخدير الموضعي. تتيح تقنيات التخدير العام الحديثة إجراء هذه العملية في أي عمر. للتخدير الموضعي، يُستخدم محلول 1% من نوفوكايين، أو تريميكايين، أو ليدوكايين. قبل العملية، يُجرى اختبار حساسية المادة المخدرة المستخدمة داخل الجلد. في حالة زيادة الحساسية، يمكن إجراء العملية تحت ضغط ارتشاح منطقة حول اللوزتين بمحلول متساوي التوتر من كلوريد الصوديوم. يُنصح، إن أمكن، بتجنب التخدير التطبيقي، وخاصةً الرش، لأنه يحجب مستقبلات اللمس في البلعوم الحنجري، مما يُسهم في تدفق الدم إلى الحنجرة والمريء. كما أن إضافة الأدرينالين إلى المحلول المخدر غير مرغوب فيه أيضًا، لأنه يسبب تشنجًا وعائيًا مؤقتًا وبعد إزالة اللوزتين يخلق وهمًا بعدم حدوث نزيف، وهو ما قد يحدث بالفعل في الجناح بسبب توقف تأثير الأدرينالين.

يُجرى التخدير الارتشاحي باستخدام حقنة سعة 10 مل وإبرة طويلة مثبتة بخيط في إصبع الجرّاح الوريدي (لمنع دخول الإبرة إلى الحلق في حال انزلقت عن الحقنة عن طريق الخطأ). مع كل حقنة، يُعطى 3 مل من المخدر، مع محاولة تكوين مخزن لهذه المادة خلف كبسولة اللوزتين. يُنصح أيضًا بحقن المخدر في القطب السفلي (المنطقة التي تُستأصل فيها اللوزتان) وفي الجزء الأوسط من القوس الخلفي. يسمح التخدير المُدار بعناية بإجراء عملية جراحية غير مؤلمة تقريبًا ودون عجل على كلتا اللوزتين، مع إيقاف النزيف لاحقًا. يوصي بعض الباحثين بإجراء العملية "في مكان جاف"، حيث تُستخدم كرة شاش مثبتة في مشبك ميكوليتش لفصل اللوزتين عن الأنسجة المحيطة بهما، وفي الوقت نفسه لتجفيف مكان الجراحة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

تقنية استئصال اللوزتين

سنتناول أدناه القواعد العامة لاستئصال اللوزتين، والتي قد تكون مفيدة لجراحي الأنف والأذن والحنجرة المبتدئين. من الناحية الفنية، تتكون عملية استئصال اللوزتين من عدة مراحل. بعد 5-7 دقائق من التخدير، يُستخدم مشرط حاد الطرف لإجراء شق على طول سمك الغشاء المخاطي بالكامل (ولكن ليس أعمق!) بين القوس الأمامي (على طول حافته الخلفية) واللوزتين الحنكيتين. للقيام بذلك، تُمسك اللوزة بمشبك مزود بحامل أو ملقط برونينغز أقرب إلى القطب العلوي وتُسحب للداخل والخلف. تعمل هذه التقنية على تقويم وتمديد طية الغشاء المخاطي الموجودة بين القوس واللوزتين، مما يُسهل الشق إلى العمق المحدد. يُجرى الشق على طول هذه الطية من القطب العلوي للوزة إلى جذر اللسان، مع الحرص على عدم "القفز" بالمشرط على القوس، حتى لا يُصاب. في الوقت نفسه، تُشرّح أيضًا الطية المثلثية للغشاء المخاطي الواقعة عند الطرف السفلي للقوس الحنكي الأمامي. إذا لم تُشرّح بمشرط، لتحرير القطب السفلي، تُشرّح بالمقص قبل قطع اللوزة بحلقة. بعد قطع الغشاء المخاطي على طول القوس الحنكي الأمامي، يُجرى نفس الإجراء على الغشاء المخاطي الواقع عند القطب العلوي للوزة، مع الانتقال إلى طية الغشاء المخاطي الواقعة بين الحافة الخلفية للقوس الحنكي الخلفي واللوزة؛ ويُجرى هذا الشق أيضًا حتى القطب السفلي للوزة.

الخطوة التالية هي فصل اللوزتين عن القوسين. للقيام بذلك، استخدم الطرف المعقوف لملعقة المِشْفَّة، المُدخلة في الشق المُحْدَث مسبقًا بين القوس الأمامي واللوزتين الحنكيتين، ثم قم بتعميقه، وبحركات "ناعمة" صعودًا وهبوطًا على طول القوس، مع الضغط بحرص على اللوزة، افصلها عن القوس الأمامي. تجدر الإشارة هنا إلى أن الشق المُحْدَث بشكل صحيح والفصل غير القسري للقوس عن اللوزتين يسمحان بتجنب تمزق القوس، وهو أمر شائع الحدوث لدى الجراحين غير المتمرسين الذين يعانون من التصاق ندبي للقوس بمحفظة اللوزة. في هذه الحالات، يجب عدم إجبار فصل القوس عن اللوزة باستخدام مِشْفَّة، لأن هذا يؤدي حتمًا إلى تمزق القوس. في حال اكتشاف التصاق ندبي للقوس مع اللوزة، تُشَرَّح الندبة بالمقص، مع الضغط على اللوزة، بعد تجفيف تجويف الجراحة بكرة شاش. يتم إجراء معالجة مماثلة فيما يتعلق بالقوس الخلفي. أهم مرحلة في هذا الجزء من التدخل الجراحي هي عزل القطب العلوي من اللوزة خارج المحفظة، حيث أن كل ما يلي لا يمثل أي صعوبات تقنية معينة. مع البنية الطبيعية للوزتين الحنكيتين، يتم عزل القطب العلوي عن طريق الفصل الأولي عن قبو الكوة باستخدام مبشرة على شكل خطاف وخفضها لاحقًا باستخدام ملعقة مبشرة. تنشأ بعض الصعوبات في عزل القطب العلوي في وجود حفرة فوق الحنك، والتي يوجد فيها فص من اللوزة. في هذه الحالة، يتم إدخال ملعقة المبشرة عالياً على طول الجدار الجانبي للبلعوم بين الأقواس الحنكية مع التحدب جانبياً، ويتم إزالة الفص المذكور أعلاه من المنتصف وإلى الأسفل بحركة تمشيط. بعد ذلك، ثبّت اللوزتين بالملاقط 1 أو 2، مع سحبهما برفق نحو المنتصف والأسفل، ثم افصلهما عن تجويفهما بملعقة مبشرة، مع تحريك الملعقة تدريجيًا بينها وبين جدار التجويفات باتجاه المنتصف. لا حاجة للعجلة في هذه المرحلة. علاوة على ذلك، في حال حدوث نزيف، يجب إيقاف عملية الفصل وتجفيف الجزء المتحرر من التجويفات بكرة شاش جافة مثبتة بمشبك ميكوليتش باستخدام رف. لتجنب شفط الشاش أو كرات القطن، أو اللوزتين المبتورة، وما إلى ذلك، يجب تثبيت جميع الأجسام "الطليقة" في تجويف الفم والبلعوم بإحكام بمشابك ذات أقفال. على سبيل المثال، لا يمكن قطع اللوزتين الحنكيتين بحلقة، بل يتم تثبيتهما فقط بقوة اليد باستخدام ملقط بروينيغ، الذي لا يحتوي على قفل. عند الضرورة، يُثبّت الوعاء النازف بمشبك بين أو كوشر، وعند الضرورة، يُربط أو يُخضع لعملية تخثر حراري. بعد ذلك، يُعزل اللوزتان حتى أسفلهما، بما في ذلك قطبهما السفلي، بحيث تبقى مثبتة فقط على رفرف من الغشاء المخاطي. بعد ذلك، لتحقيق وقف النزيف،يوصي بعض الباحثين بإعادة اللوزة الحنكية المفصولة (غير المزالة بعد) إلى مكانها والضغط عليها لمدة دقيقتين إلى ثلاث دقائق. ويستند تفسير هذه التقنية إلى افتراض أن مواد نشطة بيولوجيًا تُفرز على سطح اللوزة المزالة (وتحديدًا على جانبها الخلفي المواجه للمكان)، مما يزيد من تخثر الدم ويسرع من تكوين الجلطات.

المرحلة الأخيرة من عملية استئصال اللوزتين هي استئصال اللوزتين باستخدام أداة استئصال اللوزتين الحلقية. للقيام بذلك، يُدخل مشبك مزود بحامل في أداة استئصال اللوزتين، ويُمسك به اللوزة الحنكية المعلقة على ساق بإحكام. عند سحبها بالمشبك، تُوضع الحلقة عليها وتُدفع نحو الجدار الجانبي للبلعوم، مع الحرص على ألا تُمسك الحلقة جزءًا من اللوزة، بل تُغطي فقط طية من الغشاء المخاطي. ثم تُشد الحلقة ببطء، مع الضغط على الأوعية الدموية في مسارها وسحقها، وفي النهاية تُستأصل اللوزة وتُرسل للفحص النسيجي. بعد ذلك، يُجرى إيقاف النزيف. للقيام بذلك، تُدخل كرة قطنية كبيرة وجافة، مثبتة بمشبك ميكوليتش، في الكوة وتُضغط على جدرانها لمدة 3-5 دقائق، وعادةً ما يتوقف النزيف من الشرايين والشعيرات الدموية الصغيرة خلال هذه الفترة. يمارس بعض المؤلفين معالجة الكوات باستخدام كرة شاش مملوءة بالكحول الإيثيلي، مشيرين إلى هذه التقنية بسبب قدرة الكحول على تخثر الأوعية الصغيرة.

المضاعفات

عند حدوث نزيف من أوعية دموية أكبر، والذي يتجلى بتدفق دموي نابض رقيق، يُمسك موقع النزيف مع الأنسجة المحيطة به، حيث يجب أن يكون طرف الوعاء النازف، بمشبك ويُربط بخيط حريري (وهو غير موثوق به) أو يُخاط، مما يجعل طرف المشبك فوق الرباط. إذا تعذر تحديد مصدر النزيف أو كانت عدة أوعية دموية صغيرة تنزف في وقت واحد، أو جدار الكوة بالكامل، فيتم سد الكوة بمسحة شاش، ثم تُلف على شكل كرة حسب حجم الكوة، وتُنقع في محلول من نوفوكايين مع الأدرينالين، وتُثبت بإحكام بخياطة أقواس الحنك فوقها - وهو سبب آخر، بالإضافة إلى السبب الوظيفي، لضرورة الحفاظ على أقواس الحنك سليمة بعناية. إذا أُجريت العملية الجراحية لإزالة أحد أو كلا قوسي الحنك مع اللوزتين، وكانت هناك حاجة لإيقاف النزيف من التجويف، فيمكن استخدام مشبك خاص، يُدخل أحد طرفيه، مُثبّتًا بكرة من الشاش، في تجويف اللوزتين، ويُوضع الطرف الآخر على المنطقة تحت الفك السفلي في بروز التجويف النازف، ويُضغط على الجلد. يُسبب المشبك انزعاجًا شديدًا للمريض، لذا يُوضع لمدة لا تزيد عن ساعتين. إذا لم تُوقف الإجراءات المذكورة أعلاه النزيف، الذي يُشكّل خطرًا، يُلجأ إلى ربط الشريان السباتي الخارجي.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

ربط الشريان السباتي الخارجي

عند ربط الشريان السباتي الخارجي، يقع الحيز التشغيلي بشكل رئيسي في منطقة الحفرة السباتية أو مثلث الشريان السباتي، ويحده داخليًا وأسفل البطن العلوي لعضلة اللامي، وداخليًا وأعلى البطن الخلفي لعضلة ذات البطنين، والتي تعمل كاستمرار للبطن الأمامي لهذه العضلة، متصلة ببعضها البعض بواسطة وتر وسيط متصل بعظم اللامي، وخلفًا بواسطة الحافة الأمامية لعضلة القصية الترقوية الخشائية.

تُجرى العملية تحت تأثير التخدير الموضعي، حيث يستلقي المريض على ظهره ورأسه مُتجهًا إلى الجانب المُقابل للجانب الذي خضع للجراحة. يُشق الجلد والعضلة تحت الجلد في الرقبة على طول الحافة الخارجية للعضلة القصية الترقوية الخشائية في منطقة المثلث السباتي، بدءًا من زاوية الفك السفلي وحتى منتصف غضروف الغدة الدرقية. تحت طيات الجلد والعضلة تحت الجلد المنفصلة في الرقبة، يُعثر على الوريد الوداجي الخارجي، والذي يُنقل جانبًا أو يُقطع بين رباطين. بعد ذلك، يُشق اللفافة السطحية للرقبة، وبدءًا من الحافة الأمامية، تُعزل العضلة القصية الترقوية الخشائية، والتي تُحرك للخارج باستخدام مُباعد مُناسب لهذا الغرض (مثل مُباعد فارابوف).

يتم تشريح اللفافة العميقة للعضلة القصية الترقوية الخشائية على طول مسبار حديدي من الأسفل إلى الأعلى على طول الجرح بأكمله. عند مستوى القرن الأكبر لعظم اللامي، والذي يتم تحديده عن طريق الجس، والذي يقع في الجزء الأوسط من الجرح، يتم تثبيت خطافين غير حادين، وبعد تحريك العضلة القصية الترقوية الخشائية للخارج، يوجد العصب تحت اللسان في الجزء العلوي وأسفل الجذع الوريدي الدرقي اللساني الوجهي قليلاً، والذي يتحرك للأسفل والداخل. في المثلث الذي يشكله العصب تحت اللسان والوريد الوداجي الداخلي والجذع الوريدي المذكور على مستوى القرن الأكبر لعظم اللامي، يوجد الشريان السباتي الخارجي على طول الفروع الجانبية والممتدة منه. يمر العصب الحنجري العلوي بشكل غير مباشر تحت الشريان. بعد عزل الشريان، يُتحقق من ذلك بتثبيته بمشبك ناعم، والتحقق من عدم وجود تدفق دموي في الشريانين الوجهي والصدغي السطحي. يدل عدم وجود نبض في هذه الشرايين على تشخيص الشريان السباتي الخارجي بشكل صحيح. بعد ذلك، يُربط الشريان السباتي الخارجي برباطين.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]