انقطاع النفس الليلي الانسدادي

انقطاع النفس الانسدادي النومي (انقطاع النفس النومي) هو عبارة عن نوبات من الانسداد الجزئي أو الكلي للمجرى الهوائي العلوي أثناء النوم، مما يؤدي إلى توقف التنفس لأكثر من عشر ثوانٍ. تشمل أعراض انقطاع النفس الانسدادي النومي التعب، والشخير، والاستيقاظ المتكرر، والصداع الصباحي، والنعاس المفرط أثناء النهار. يعتمد التشخيص على تاريخ النوم، والفحص البدني، وتخطيط النوم.

يشمل علاج انقطاع النفس الانسدادي النومي استخدام ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر عبر الأنف، واستخدام الأجهزة الفموية، وفي الحالات المستعصية، الجراحة. يُعدّ التشخيص جيدًا مع العلاج، إلا أن معظم الحالات لا تُشخّص ولا تُعالج، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم، وقصور القلب، والإصابة، والوفاة نتيجة حوادث السيارات وغيرها من الحوادث الناجمة عن النعاس المفرط.

في المرضى المعرضين للخطر، يُزعزع النوم استقرار مجرى الهواء العلوي، مما يُسبب انسدادًا جزئيًا أو كليًا للبلعوم الأنفي أو البلعوم الفموي أو كليهما. عندما ينخفض التنفس دون توقف، تُسمى هذه الحالة انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم.

يتراوح معدل انتشار انقطاع النفس الانسدادي النومي (OSA) في الدول المتقدمة بين 2% و4%؛ وغالبًا ما لا تُشخَّص هذه الحالة جيدًا، حتى لدى المرضى الذين تظهر عليهم أعراض. ويُعَدُّ انقطاع النفس الانسدادي النومي أكثر شيوعًا لدى الرجال بأربع مرات، ربما بسبب نقص تشخيصه لدى النساء، اللائي قد يرفضن الإبلاغ عن أعراض الشخير لديهن، أو بسبب التمييز الجنسي ضد استشارة الطبيب.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

ما هي أسباب انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم؟

تشمل عوامل الخطر التشريحية السمنة (مؤشر كتلة الجسم > 30)؛ البلعوم الفموي "المزدحم" بفك سفلي قصير أو منكمش ولسان كبير أو لوزتين أو جدران بلعومية جانبية أو وسادات دهنية جانبية بلعومية؛ رأس مستدير؛ وحجم ياقة قميص أكبر من 18 بوصة. تشمل عوامل الخطر المعروفة الأخرى سن ما بعد انقطاع الطمث وتعاطي الكحول أو المهدئات. يوجد تاريخ عائلي لانقطاع النفس النومي في 25٪ إلى 40٪ من الحالات، وربما يكون ذلك ناتجًا عن الوظيفة المميزة لمركز الجهاز التنفسي أو بنية البلعوم؛ يزداد احتمال الإصابة بالمرض تدريجيًا مع عدد أفراد الأسرة المصابين بهذا المرض. يرتبط انقطاع النفس الانسدادي النومي أيضًا في كثير من الأحيان بأمراض مزمنة مثل ارتفاع ضغط الدم والسكتة الدماغية والسكري ومرض الارتجاع المعدي المريئي والذبحة الصدرية الليلية وفشل القلب وقصور الغدة الدرقية.

نظرًا لأن السمنة تشكل عامل خطر شائع لكل من انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم ومتلازمة نقص التهوية الناجم عن السمنة، فقد تتواجد الحالتان معًا.

يُسبب انسداد مجرى الهواء نوباتٍ من الجهد الشهيقي، وانخفاضًا في تبادل الغازات، واضطرابًا في بنية النوم الطبيعية، واستيقاظًا جزئيًا أو كليًا من النوم. يتفاعل نقص الأكسجين و/أو فرط ثاني أكسيد الكربون مع تقطع النوم لإنتاج أعراض وعلامات مميزة.

انقطاع النفس الانسدادي النومي هو شكل حاد من مقاومة مجرى الهواء أثناء النوم. لا تؤدي الأشكال الأقل حدة إلى نقص تشبع الأكسجين _، وتشمل الشخير الأولي، ومقاومة تدفق الهواء البلعومي التي تسبب شهيقًا صاخبًا دون استيقاظ، ومتلازمة مقاومة مجرى الهواء العلوي، وهي مقاومة بلعومية أشد تسبب الشخير واضطرابات النوم المتقطعة. يميل الأشخاص المصابون بمتلازمة مقاومة مجرى الهواء العلوي إلى أن يكونوا أصغر سنًا وأقل سمنة من المصابين بانقطاع النفس الانسدادي النومي، ويشتكون من النعاس أثناء النهار أكثر من المصابين بالشخير الأولي. ومع ذلك، فإن أعراض وتشخيص وعلاج الشخير ومتلازمة مقاومة مجرى الهواء العلوي هي نفسها أعراض انقطاع النفس الانسدادي النومي.

أعراض انقطاع النفس الانسدادي النومي

تشمل أعراض انقطاع النفس الانسدادي النومي الشخير العالي والمتقطع، والذي يبلغ عنه 80-85% من مرضى انقطاع النفس الانسدادي النومي. ومع ذلك، فإن معظم الأشخاص الذين يشخرون لا يعانون من انقطاع النفس الانسدادي النومي، وقليل منهم فقط يحتاجون إلى تقييم مكثف. تشمل الأعراض الأخرى لانقطاع النفس الانسدادي النومي الاختناق واللهاث أو الشخير أثناء النوم، والنوم المضطرب، وعدم القدرة على النوم المتواصل. لا يدرك معظم المرضى أعراضهم أثناء النوم، ولكن الآخرين الذين ينامون في نفس السرير أو الغرفة معهم يدركون ذلك. تشمل الأعراض النهارية لانقطاع النفس الانسدادي النومي الضعف العام وزيادة النعاس وانخفاض اليقظة. يرتبط تكرار شكاوى النوم وشدة النعاس أثناء النهار تقريبًا بعدد ومدة الاستيقاظ أثناء الليل. يكون ارتفاع ضغط الدم الشرياني وداء السكري أكثر شيوعًا بمرتين بين الأشخاص الذين يشخرون، حتى بعد مراعاة العمر والسمنة. قد يرتبط انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم باضطرابات نظم القلب (على سبيل المثال، بطء القلب، توقف الانقباض) وفشل القلب.

المعايير التشخيصية لانقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم

• النعاس المفرط أثناء النهار والذي لا يمكن تفسيره بعوامل أخرى، بالإضافة إلى أكثر من اثنين من العوامل التالية:
• شخير عالي ومُفجع للقلب
• شخير الليل، تنهدات رنانة صاخبة
• الاستيقاظ المتكرر في الليل
• النوم الذي لا يجلب الشعور بالنشاط
• التعب أثناء النهار
• انخفاض اليقظة ونتائج مراقبة النوم توثق أكثر من 5 نوبات انقطاع النفس وانقطاع النفس في الساعة

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

تشخيص انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم

يُشتبه في تشخيص النعاس المفرط أثناء النهار لدى المرضى الذين لديهم عوامل خطر و/أو أعراض محددة. يجب مقابلة المريض وشريكه في النوم. التشخيص التفريقي للنعاس المفرط أثناء النهار واسع النطاق، ويشمل تغير كمية أو جودة النوم بسبب سوء نظافة النوم؛ والنوم القهري؛ والتخدير أو تغير الحالة النفسية بسبب الأدوية؛ والحالات الطبية المزمنة، بما في ذلك اضطرابات القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي أو الأيض والأدوية المصاحبة (مثل مدرات البول والأنسولين)؛ والاكتئاب؛ وإدمان المخدرات؛ واضطرابات النوم الأولية الأخرى (مثل حركات الأطراف الدورية ومتلازمة تململ الساقين). يجب الحصول على تاريخ نوم لجميع المرضى المسنين؛ والمرضى الذين يعانون من أعراض التعب أثناء النهار والنعاس ونقص الطاقة؛ والمرضى الذين يعانون من زيادة الوزن أو السمنة، والمرضى الذين يعانون من حالات طبية مزمنة مثل ارتفاع ضغط الدم (الذي قد يكون سببه انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم)، وقصور القلب (الذي قد يسببه انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم أو يكون سببه)، والسكتة الدماغية. معظم المرضى الذين يشكون من الشخير فقط، دون أعراض أخرى أو خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، ربما لا يحتاجون إلى فحص مكثف لانقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم.

يجب أن يشمل الفحص البدني تقييم انسداد الأنف، وتضخم اللوزتين، وعلامات ارتفاع ضغط الدم غير الخاضع للسيطرة الكافية، وقياسات الرقبة.

يتم تأكيد التشخيص من خلال دراسة تخطيط النوم، والتي تتضمن دراسة متزامنة للجهد التنفسي باستخدام تخطيط التحجم؛ وتدفق الهواء في تجاويف الأنف والفم باستخدام مستشعرات التدفق؛ وتشبع الأكسجين _{باستخدام} قياس التأكسج؛ وتخطيط كهربية الدماغ (EEG) لتحديد مراحل النوم، وتخطيط كهربية العضلات للذقن (لاكتشاف نقص التوتر العضلي)، وتخطيط كهربية العين لتسجيل حركات العين السريعة. بالإضافة إلى ذلك، تتم مراقبة المريض باستخدام كاميرا فيديو. يُعد تخطيط كهربية الدماغ ضروريًا لتحديد وجود نوبات عدم انتظام ضربات القلب مع نوبات انقطاع النفس. تشمل الأساليب التشخيصية الأخرى فحص نشاط عضلات الأطراف (لتحديد الأسباب غير التنفسية للاستيقاظ من النوم، مثل متلازمة تململ الساقين ومتلازمة اضطراب حركة الأطراف الدورية) ووضعية الجسم (قد يحدث الاختناق فقط في وضعية الاستلقاء).

تستخدم بعض الدراسات أجهزة مراقبة محمولة تقيس فقط معدل ضربات القلب، وقياس التأكسج النبضي، وتدفق الهواء الأنفي لتشخيص انقطاع النفس الانسدادي النومي. على الرغم من أن بعض الدراسات تُظهر ارتباطًا وثيقًا بين هذه الأجهزة وتخطيط النوم، إلا أن التوصيات المتعلقة باستخدامها الروتيني لا تزال محل جدل، نظرًا لأن اضطرابات النوم المصاحبة (مثل متلازمة تململ الساقين) قد لا تُكتشف.

من المقاييس الموجزة الشائعة المستخدمة لوصف اضطرابات التنفس أثناء النوم مؤشر انقطاع النفس-ضعف التنفس (AHI)، وهو إجمالي عدد نوبات انقطاع النفس وقصور التنفس أثناء النوم مقسومًا على عدد ساعات النوم. يمكن حساب قيم مؤشر انقطاع النفس-ضعف التنفس لمراحل مختلفة من النوم. مؤشر اضطراب الجهاز التنفسي (RDI) هو مقياس مماثل يعكس عدد نوبات انخفاض تشبع الأكسجين في الدم إلى أقل من 3% في الساعة. باستخدام تخطيط كهربية الدماغ، يمكن حساب مؤشر اليقظة (AI)، وهو عدد مرات اليقظة في الساعة الواحدة من النوم. قد يرتبط مؤشر اليقظة بمؤشر انقطاع النفس- _ضعف التنفس (AHI) أو مؤشر اليقظة المريح (RHI)، ولكن ما يقرب من 20% من نوبات انقطاع النفس-نقص التشبع لا تصاحبها أي استيقاظات أو لها أسباب أخرى لليقظة. يتطلب مؤشر انقطاع النفس-ضعف التنفس (AHI) الذي يزيد عن 5 تشخيص انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم؛ وتشير القيم التي تزيد عن 15 والقيم التي تزيد عن 30 إلى انقطاع النفس-ضعف التنفس-الشديد أثناء النوم، على التوالي. يزيد الشخير من احتمالية وجود مؤشر انقطاع النفس-ضعف التنفس (AHI) الذي يزيد عن 5 بمقدار 7 مرات. يرتبط IP وIDN بشكل معتدل بأعراض المريض.

قد تشمل الاختبارات الإضافية فحص مجرى الهواء العلوي، وهرمون تحفيز الغدة الدرقية، واختبارات أخرى مطلوبة لتحديد الحالات المزمنة المرتبطة بانقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

علاج انقطاع النفس الانسدادي النومي

يهدف العلاج الأولي لانقطاع النفس الانسدادي النومي إلى معالجة عوامل الخطر الكامنة. تشمل عوامل الخطر القابلة للتعديل السمنة، وتعاطي الكحول والمهدئات، والحالات الطبية المزمنة غير المعالجة جيدًا. يُعد فقدان الوزن عنصرًا مهمًا في علاج انقطاع النفس الانسدادي النومي، ولكنه صعب للغاية على معظم الأشخاص، وخاصةً أولئك الذين يعانون من التعب أو النعاس.

ينبغي النظر في التصحيح الجراحي للانسداد على مستوى مجرى الهواء العلوي المتغير الناجم عن تضخم اللوزتين والزوائد الأنفية؛ كما قد يكون تصحيح كبر اللسان وصغر الفك هو العلاج المفضل.

يهدف علاج انقطاع النفس الانسدادي النومي إلى تقليل عدد نوبات تقطع النوم ونقص الأكسجين؛ ويُصمَّم علاجٌ مُصمَّمٌ خصيصًا لكل مريضٍ وشدة التغيرات. ويُعرَّف الشفاء باختفاء الأعراض وانخفاض مؤشر انقطاع النفس النومي (AHI) إلى أقل من حدٍّ مُحدَّد، عادةً 10 مرات/ساعة. ويُعَدُّ النعاس المتوسط والشديد مؤشرين لنجاح العلاج.

جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر

يُعدّ جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر الأنفي (CPAP) الدواء المُفضّل لدى معظم المرضى الذين يُعانون من النعاس الذاتي، إلا أن فائدته مشكوك فيها لدى المرضى الذين ينكرون النعاس. يُحسّن جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر سالكية مجرى الهواء العلوي من خلال خلق ضغط إيجابي في مجرى الهواء العلوي المُنهار. تتراوح الضغوط الفعالة عادةً بين 3 سم و15 سم مكعب من الماء. لا ترتبط شدة المرض بالضغط المطلوب. في حال عدم حدوث تحسّن سريري، يُمكن معايرة الضغط بإجراء دراسات متكررة لتخطيط النوم. بغض النظر عن مؤشر AHI، قد يُحسّن جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر أيضًا من ضعف الإدراك العصبي وضغط الدم. في حال إيقاف جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر، تعود الأعراض خلال بضعة أيام، مع أن فترات الانقطاع القصيرة عن العلاج عادةً ما تكون مقبولة في الحالات الطبية الحادة. مدة العلاج غير مُحددة.

عادةً ما يحدث فشل جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر الأنفي (CPAP) عند انخفاض التزام المريض. تشمل الآثار الجانبية التهاب الحلق، الذي قد يُخفف في بعض الحالات باستخدام هواء دافئ ورطب، والشعور بعدم الراحة بسبب عدم ملاءمة القناع.

يمكن تعزيز جهاز CPAP بالدعم التنفسي (ضغط مجرى الهواء الإيجابي ثنائي المستوى) في المرضى الذين يعانون من متلازمة نقص التهوية بسبب السمنة.

الأجهزة الفموية. صُممت هذه الأجهزة لدفع الفك السفلي، أو على الأقل منعه من الانزلاق للخلف أثناء النوم. بعضها مصمم أيضًا لسحب اللسان. يتزايد الإقبال على استخدام هذه الأجهزة لعلاج كل من الشخير وانقطاع النفس الانسدادي النومي. الدراسات المقارنة لهذه الأجهزة مع جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) محدودة، ولم تُحدد مؤشراتها النهائية وفعاليتها من حيث التكلفة.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

العلاج الجراحي لانقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم

تُخصص الجراحة للمرضى الذين لا يستجيبون للعلاج غير الرضحي. يُعد رأب الحنك والبلعوم واللهاة (UPPP) الإجراء الأكثر شيوعًا. يتضمن هذا الإجراء استئصالًا تحت المخاطية لأنسجة اللوزتين وصولًا إلى طيات الحنك واللسان، بما في ذلك استئصال اللحميتين، لتوسيع مجرى الهواء العلوي. أظهرت إحدى الدراسات تكافؤًا مع جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP)، حيث يُستخدم كجسر للجراحة، ولكن لم تُقارن العمليتان مباشرةً. قد لا يكون المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة أو تضيق تشريحي في مجرى الهواء على دراية بنجاح رأب الحنك والبلعوم واللهاة. بالإضافة إلى ذلك، يصعب تشخيص انقطاع النفس النومي بعد رأب الحنك والبلعوم واللهاة نظرًا لغياب الشخير. قد تكون هذه العوائق الخفية بنفس شدة نوبات انقطاع النفس قبل الجراحة.

تشمل التدخلات الجراحية الإضافية استئصال اللسان وتقديم الفك السفلي. غالبًا ما يُقترح هذا الأخير كعلاج في المرحلة الثانية عند فشل عملية UFPP. لا توجد دراسات حول هذا النهج ذي المرحلتين على مجموعة من المرضى في مراكز متعددة.

يُعدّ فتح القصبة الهوائية التدخل العلاجي الأكثر فعالية لانقطاع النفس الانسدادي النومي، ولكنه إجراءٌ يُلجأ إليه كملاذ أخير. فهو يتجاوز الانسداد أثناء النوم، ويُخصّص للمرضى الذين يعانون بشدة من انقطاع النفس الانسدادي النومي و/أو ضعف التنفس النومي (مثل مرضى القلب الرئوي). قد يستغرق إغلاق الفتحة عامًا أو أكثر.

يُنصح بجراحة رأب اللهاة بالليزر لعلاج الشخير المرتفع، إلى جانب استئصال الأنسجة بالترددات الراديوية. تُخفّض هذه الجراحة شدة الشخير بنسبة 70-80% خلال شهرين إلى ستة أشهر، إلا أن فعاليتها تتراجع بعد عام واحد. يجب استبعاد متلازمة انقطاع النفس النومي في مثل هذه الحالات لتجنب تأخير استخدام علاج أكثر فعالية.

علاجات إضافية لانقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم

يتم استخدام العلاجات التكميلية ولكن لم يثبت أنها فعالة مثل العلاجات الأولية.

_{قد يؤدي إعطاء الأكسجين} إلى حدوث حموضة تنفسية وصداع صباحي لدى بعض المرضى، ومن المستحيل التنبؤ بمن سيستجيب بشكل إيجابي لمثل هذه الإعطاء.

تم استخدام العديد من الأدوية كمنشطات لمركز الجهاز التنفسي (على سبيل المثال، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، الثيوفيلين)، ولكن لا يمكن التوصية باستخدامها للاستخدام الروتيني بسبب فعاليتها المحدودة و/أو المؤشر العلاجي المنخفض.

لم يثبت أن موسعات الأنف وبخاخات الحلق التجارية فعالة في علاج الشخير.

[ 18 ]، [ 19 ]

تثقيف المرضى ودعمهم

من المرجح أن يتقبّل المريض وعائلته، إذا كانوا على دراية بالعلاج، استراتيجيات العلاج، بما في ذلك فغر القصبة الهوائية، لدى المرضى الذين لا يستجيبون للعلاجات الأخرى. وتُعدّ مجموعات الدعم فعّالة في توفير المعلومات والحفاظ على العلاج الفعّال في الوقت المناسب.

ما هو تشخيص انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم؟

إن تشخيص الحالة مواتٍ مع العلاج المناسب. ومع ذلك، فإن انقطاع النفس الانسدادي النومي غير المعالج، وهو أمر شائع لعدم تشخيصه في كثير من الأحيان، قد يؤدي إلى مضاعفات طويلة الأمد، بما في ذلك ارتفاع ضغط الدم غير المُسيطر عليه وقصور القلب. كما أن الآثار الجانبية لفرط النعاس، مثل فقدان القدرة على العمل والضعف الجنسي، قد تُؤثر سلبًا على صحة الأسرة.

ولعل الأهم من ذلك كله هو أن النعاس المفرط أثناء النهار يُعد عامل خطر رئيسي للإصابات الخطيرة والوفاة نتيجة الحوادث، وخاصةً حوادث السيارات. ينبغي توعية المرضى الذين يشعرون بالنعاس بمخاطر القيادة أو أداء المهام التي قد تُشكل نوبات النوم خلالها خطرًا. إضافةً إلى ذلك، قد يرتبط السكتة القلبية أثناء الجراحة بانقطاع النفس الانسدادي النومي، وربما يعود ذلك إلى آثار التخدير بعد إيقاف التهوية الميكانيكية. لذلك، ينبغي على المرضى إبلاغ طبيب التخدير بالتشخيص قبل الخضوع للجراحة، ويجب الحفاظ على ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) طوال فترة الإقامة في المستشفى.