الورم الحبيبي في الكبد

يمكن أن تحدث الحبيبات الكبدية نتيجة لمجموعة متنوعة من الأسباب وعادة ما تكون بدون أعراض.

مع ذلك، قد ترتبط الأمراض التي تُسبب تكوّن الحبيبات بأعراض خارج الكبد، أو قد تُؤدي إلى التهاب الكبد، وتليفه، وارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي. يعتمد التشخيص على خزعة الكبد، ولكن الخزعة لا تُجرى إلا في حال الاشتباه في وجود اضطراب قابل للعلاج (مثل العدوى) أو استبعاد أمراض الكبد الأخرى. يُحدد علاج الحبيبات الكبدية بناءً على الاضطراب الكامن.

قد تكون حبيبات الكبد بحد ذاتها ذات أهمية طفيفة، ولكنها غالبًا ما تكون مظهرًا لمرض ذي أهمية سريرية. يُستخدم مصطلح "التهاب الكبد الحبيبي" غالبًا لوصف هذه الحالة، إلا أن هذا الاضطراب ليس التهاب كبد حقيقي، ووجود الحبيبات لا يعني بالضرورة التهابًا في الخلايا الكبدية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أسباب الورم الحبيبي الكبدي

الورم الحبيبي هو تجمع موضعي لخلايا التهابية مزمنة، إلى جانب خلايا ظهارية عملاقة متعددة النوى. قد يوجد نخر جبني أو نسيج غريب (مثل بيض البلهارسيا). توجد معظم الحبيبات في النسيج الحشوي، ولكن قد تُرى في ثلاثيات الكبد في تليف الكبد الصفراوي الأولي.

آليات تكوّن الحبيبات غير مفهومة تمامًا. يمكن أن تتشكل الحبيبات استجابةً لمحفزات خارجية أو داخلية، مع مساهمة آليات مناعية.

للأورام الحبيبية الكبدية أسباب عديدة، غالبًا ما تكون ناجمة عن الأدوية والأمراض الجهازية (غالبًا العدوى)، وليس عن آفات الكبد الأولية. يُعد تشخيص العدوى أمرًا بالغ الأهمية، إذ يتطلب علاجًا محددًا. عالميًا، يُعد السل وداء البلهارسيا الأسباب المعدية الرئيسية لتكوين الأورام الحبيبية؛ وفي حالات نادرة، تتكون الأورام الحبيبية بسبب عدوى فيروسية. يُعد داء الساركويد السبب الرئيسي.

يحدد الأطباء الأسباب التالية لتكوين الحبيبات الكبدية:

• الأدوية (على سبيل المثال، ألوبيورينول، فينيل بوتازون، كينيدين، سلفوناميدات)
• العدوى
  • البكتيريا (داء الشعيات، داء البروسيلات، مرض خدش القطط، الزهري، السل والبكتيريا الفطرية الأخرى، التولاريميا)
  • فطريات (داء الفطريات، داء الكريبتوكوكس، داء الهستوبلازما)
  • طفيليات (داء البلهارسيا، داء المقوسات، يرقات الديدان الخيطية الحشوية)
  • فيروسي (فيروس تضخم الخلايا، داء وحيدات النوى المعدي، حمى كيو)
• أمراض الكبد (تليف الكبد الصفراوي الأولي)
• الأمراض الجهازية (لمفوما هودجكين، والتهاب العضلات الروماتزمي وأمراض النسيج الضام الأخرى، والساركويد)

الأسباب الأكثر شيوعا هي:

• السبب غير معدي، حيث يتم ملاحظة تلف الكبد في حوالي ثلثي المرضى، ويكون أحيانًا مهيمنًا في الصورة السريرية.
• الأورام الحبيبية أقل شيوعًا في أمراض الكبد الأولية، حيث يُعد تليف الكبد الصفراوي الأولي السبب الرئيسي الوحيد لها. قد تتطور الأورام الحبيبية الصغيرة أحيانًا في أمراض الكبد الأخرى، ولكنها ذات أهمية سريرية ضئيلة.
• التهاب الكبد الحبيبي مجهول السبب هو متلازمة نادرة تشمل أورامًا حبيبية كبدية، وحمى متكررة، وآلامًا عضلية، وإرهاقًا، وأعراضًا جهازية أخرى تتكرر دوريًا على مدى سنوات عديدة. يعتقد بعض الباحثين أنه نوع من الساركويد.
• نادرًا ما تُضعف حبيبات الكبد وظائف الخلايا الكبدية. ومع ذلك، إذا كانت الحبيبات جزءًا من استجابة التهابية عامة تُصيب الكبد (مثل تفاعل دوائي، أو داء كثرة الوحيدات المعدية)، يحدث خلل في وظائف الخلايا الكبدية. أحيانًا، يُسبب الالتهاب تليفًا كبديًا تدريجيًا وارتفاع ضغط الدم البابي، كما هو شائع في داء البلهارسيات، وأحيانًا مع ارتشاح واسع النطاق في داء الساركويد.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

أعراض حبيبات الكبد

عادةً ما تكون الحبيبات نفسها بدون أعراض؛ حتى التسلل الكبير لا يُسبب عادةً سوى تضخم طفيف في الكبد، ويرقان طفيف أو معدوم. تعكس الأعراض، عند وجودها، السبب الكامن (مثل العلامات الجهازية للعدوى، وتضخم الكبد والطحال في داء البلهارسيات).

تشخيص حبيبات الكبد

في حال الاشتباه بوجود أورام حبيبية كبدية، تُجرى اختبارات وظائف الكبد، إلا أن نتائجها غير محددة ونادرًا ما تُساعد في التشخيص. غالبًا ما تكون مستويات الفوسفاتيز القلوي (وغاما-غلوتاميل ترانسفيراز) مرتفعة بشكل طفيف، ولكنها قد تكون مرتفعة في بعض الحالات. قد تكون الاختبارات الأخرى طبيعية أو غير طبيعية، مما يعكس إصابة كبدية إضافية (مثل التهاب واسع النطاق ناتج عن تفاعل دوائي). عادةً ما لا تُشخص فحوصات التصوير، مثل الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي، ولكنها قد تُظهر تكلسات (إذا كانت الحالة مزمنة) أو عيوبًا في الحشو، خاصةً في الآفات المتجمعة.

يعتمد التشخيص على خزعة الكبد. ومع ذلك، تُجرى الخزعة عادةً فقط لتشخيص اضطراب قابل للعلاج (مثل العدوى) أو للتمييز بين الآفات غير الحبيبية (مثل التهاب الكبد الفيروسي المزمن). تكشف الخزعة أحيانًا عن وجود سبب محدد (مثل وجود بيض في داء البلهارسيات، أو التسوس الجبني في مرض السل، أو العدوى الفطرية). ومع ذلك، غالبًا ما تكون هناك حاجة إلى فحوصات أخرى (مثل زراعة الخلايا، وفحوصات الجلد، والدراسات المخبرية والشعاعية، وعينات أنسجة أخرى).

في حالة المرضى الذين يعانون من أعراض جهازية أو أعراض أخرى تُشير إلى الإصابة بعدوى (مثل حمى مجهولة السبب)، ينبغي إجراء اختبارات مُحددة لتعزيز القيمة التشخيصية للخزعة للتحقق من الإصابة (مثلاً، يُرسل جزء من عينة الخزعة الطازجة للزراعة وصبغها بصبغة خاصة للكشف عن العصيات المقاومة للأحماض والفطريات والكائنات الحية الأخرى). في كثير من الأحيان، لا يُحدد السبب.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

علاج حبيبات الكبد

تتراجع حبيبات الكبد الناتجة عن الأدوية أو العدوى تمامًا مع العلاج. قد تزول الحبيبات في الساركويد تلقائيًا أو تستمر لسنوات عديدة، وعادةً دون ظهور أمراض كبد ذات دلالة سريرية. نادرًا ما يتطور التليف التدريجي وارتفاع ضغط الدم البابي (تليف الساركويد). يتميز داء البلهارسيا بتصلب بابي تدريجي (تليف أنبوبي، تليف سيمر)؛ وعادةً ما تبقى وظائف الكبد سليمة، ولكن يُلاحظ تضخم الطحال وقد يحدث نزيف دوالي.

يُوجَّه العلاج إلى السبب الكامن. إذا كان السبب غير معروف، فعادةً ما يُؤخَّر العلاج وتُجرى فحوصات وظائف الكبد دوريًا. ومع ذلك، إذا ظهرت علامات السل (مثل الحمى المستمرة) وتدهورت الحالة، فقد يكون العلاج التجريبي المضاد للسل ضروريًا. في حالات الساركويد الكبدي المتقدم، قد تكون الجلوكوكورتيكويدات فعالة، على الرغم من أنه من غير المعروف ما إذا كانت قادرة على منع تطور تليف الكبد. ومع ذلك، لا يُستطب استخدام الجلوكوكورتيكويدات لدى معظم مرضى الساركويد، ويجب استخدامها فقط إذا تم استبعاد السل والالتهابات الأخرى تمامًا.