التوحد عند الأطفال

التوحد عند الأطفال (المرادفات: اضطراب التوحد، التوحد الطفولي، الذهان الطفولي، متلازمة كانر) هو اضطراب عام في النمو يظهر قبل سن ثلاث سنوات على شكل خلل في جميع أنواع التفاعل الاجتماعي والتواصل والسلوك المحدود والمتكرر.

تظهر أعراض التوحد في السنوات الأولى من العمر. السبب غير معروف لدى معظم الأطفال، على الرغم من أن العلامات تشير إلى عامل وراثي. في بعض الأطفال، قد يكون سبب التوحد اضطرابًا عضويًا. يعتمد التشخيص على تاريخ نمو الطفل ومراقبته. يتكون العلاج من العلاج السلوكي، وأحيانًا الأدوية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

علم الأوبئة

التوحد، وهو اضطراب نمائي، هو الأكثر شيوعًا بين اضطرابات النمو الشاملة، بمعدل 4-5 حالات لكل 10,000 طفل. يُعدّ التوحد أكثر شيوعًا لدى الأولاد بنحو مرتين إلى أربع مرات، حيث يكون أكثر شدة لديهم، وعادةً ما يكون له تاريخ عائلي.

نظراً للتنوع السريري الواسع لهذه الحالات، يُطلق الكثيرون أيضاً على اضطراب التحدي المعارض اسم اضطرابات طيف التوحد. وقد شهد العقد الماضي زيادة سريعة في التعرف على اضطرابات طيف التوحد، ويعود ذلك جزئياً إلى تغير معايير التشخيص.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

الأسباب التوحد لدى الطفل

لا ترتبط معظم حالات اضطرابات طيف التوحد بأمراضٍ تُسبب تلفًا دماغيًا. ومع ذلك، تحدث بعض الحالات على خلفية الحصبة الألمانية الخلقية، وعدوى الفيروس المضخم للخلايا، وبيلة الفينيل كيتون، ومتلازمة الصبغي إكس الهش.

وُجدت أدلة قوية تدعم دور العامل الوراثي في تطور مرض التوحد. ويزيد خطر إنجاب طفل مصاب باضطراب طيف التوحد لدى آباء الأطفال المصابين به بمقدار 50-100 مرة. ويرتفع توافق الإصابة بالتوحد في التوائم أحادية الزيجوت. وقد اقترحت الدراسات التي شملت عائلات مرضى التوحد وجود عدة مناطق جينية كأهداف محتملة، بما في ذلك تلك المرتبطة بتشفير مستقبلات الناقل العصبي (GABA) والتحكم الهيكلي في الجهاز العصبي المركزي (جينات HOX). كما أُشير إلى دور للعوامل الخارجية (بما في ذلك التطعيم والأنظمة الغذائية المختلفة)، على الرغم من عدم إثبات ذلك. ومن المرجح أن تكون التشوهات في بنية الدماغ ووظيفته أساسًا رئيسيًا لتطور مرض التوحد. ويعاني بعض الأطفال المصابين بالتوحد من تضخم البطينات الدماغية، بينما يعاني آخرون من نقص تنسج الدودة المخيخية، ويعاني بعضهم من تشوهات في نوى جذع الدماغ.

[ 11 ]، [ 12 ]

طريقة تطور المرض

وُصف التوحد لأول مرة من قِبل ليو كانر عام 1943 في مجموعة من الأطفال الذين اتسموا بشعور بالوحدة لم يكن مرتبطًا بالانسحاب إلى عالم خيالي، بل كان يتميز باضطراب في تطور الوعي الاجتماعي. كما وصف كانر أيضًا مظاهر مرضية أخرى، مثل تأخر تطور الكلام، والاهتمامات المحدودة، والصور النمطية. يُعتبر التوحد حاليًا اضطرابًا مصحوبًا باضطراب في تطور الجهاز العصبي المركزي، والذي يتجلى في مرحلة الطفولة المبكرة، عادةً قبل سن الثالثة. حاليًا، يتم التمييز بوضوح بين التوحد والفصام الطفولي النادر، ولكن العيب الرئيسي الكامن وراء التوحد لم يتم تحديده بعد. لم تتلق الفرضيات المختلفة القائمة على نظرية العجز في الوظيفة التنفيذية الفكرية أو الرمزية أو الإدراكية سوى تأكيد جزئي بمرور الوقت.

في عام ١٩٦١، وُجد ارتفاع في مستويات السيروتونين (٥-هيدروكسي تريبتامين) في الدم لدى مرضى التوحد. وُجد لاحقًا أن هذا يعود إلى ارتفاع مستويات السيروتونين في الصفائح الدموية. وقد أظهرت دراسات حديثة أن العلاج بمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية يُقلل من الصور النمطية والعدوانية لدى بعض المرضى، بينما يُؤدي انخفاض مستويات السيروتونين في الدماغ إلى زيادة هذه الصور. وبالتالي، قد يُفسر اضطراب تنظيم استقلاب السيروتونين بعض مظاهر التوحد.

يُعتبر التوحد طيفًا من الاضطرابات، حيث تُظهر الحالات الأكثر شدةً علاماتٍ تقليديةً مثل تأخر تطور الكلام، وصعوبات التواصل، والأنماط النمطية التي تتطور في مرحلة مبكرة من الحياة. في 75% من الحالات، يصاحب التوحد تخلف عقلي. أما الطرف الآخر من الطيف، فيشمل متلازمة أسبرجر، والتوحد عالي الأداء، والتوحد غير النمطي.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

الأعراض التوحد لدى الطفل

يظهر التوحد عادةً في السنة الأولى من العمر، ودائمًا ما يكون واضحًا قبل سن الثالثة. يتميز هذا الاضطراب بتفاعلات غير نمطية مع الآخرين (مثل: انعدام التعلق، وعدم القدرة على التواصل الوثيق مع الناس، وعدم الاستجابة لمشاعر الآخرين، وتجنب التواصل البصري)، والمثابرة في الروتين (مثل: النفور الدائم من التغيير، والطقوس، والتعلق الدائم بالأشياء المألوفة، والحركات المتكررة)، واضطرابات الكلام (تتراوح بين البكم التام وتأخر تطور الكلام، واختلافات ملحوظة في استخدام اللغة)، وتفاوت النمو العقلي. يُقدم بعض الأطفال على إيذاء أنفسهم. ويُكتشف فقدان المهارات المكتسبة لدى حوالي 25% من المرضى.

وفقًا للنظرية المُعتمدة حاليًا، تُعتبر المشكلة الأساسية لاضطرابات التوحد هي "العمى الذهني"، أي عدم القدرة على تخيّل ما قد يفكر فيه الشخص الآخر. ويُعتقد أن هذا يؤدي إلى اضطراب في التفاعل مع الآخرين، مما يؤدي بدوره إلى تشوهات في تطور الكلام. ومن أوائل وأكثر علامات التوحد حساسيةً عدم قدرة الطفل البالغ من العمر عامًا واحدًا على الإشارة إلى الأشياء عند التواصل. ويُفترض أن الطفل لا يستطيع تخيّل أن شخصًا آخر يفهم ما يشير إليه؛ بل يشير إلى ما يحتاجه فقط عن طريق لمس الشيء المطلوب أو استخدام يد الشخص البالغ كأداة.

تشمل السمات العصبية غير البؤرية للتوحد عدم تناسق المشية والحركات النمطية. تحدث النوبات لدى 20-40% من الأطفال المصابين [وخاصةً أولئك الذين يقل معدل ذكائهم عن 50].

من الناحية السريرية، يتم دائمًا ملاحظة الاضطرابات النوعية في التفاعل الاجتماعي، والتي تتجلى في ثلاثة أشكال رئيسية.

• رفض استخدام مهارات الكلام الموجودة في التواصل الاجتماعي. في هذه الحالة، يتطور الكلام متأخرًا أو لا يظهر على الإطلاق. التواصل غير اللفظي (التواصل البصري، تعابير الوجه، الإيماءات، وضعية الجسم) يكاد يكون مستحيلًا. في حوالي ثلث الحالات، يتغلب الطفل على تأخر تطور الكلام بحلول سن 6-8 سنوات؛ وفي معظم الحالات، يبقى الكلام، وخاصة التعبيري، ناقص النمو.
• اضطراب في نمو التعلقات الاجتماعية الانتقائية أو التفاعل الاجتماعي المتبادل. يعجز الأطفال عن بناء علاقات عاطفية دافئة مع الناس. يتصرفون بنفس الطريقة معهم ومع الجمادات. لا يُظهرون أي رد فعل خاص تجاه والديهم، على الرغم من إمكانية ظهور أشكال غريبة من التعلق التكافلي بين الطفل وأمه. لا يسعون للتواصل مع الأطفال الآخرين. لا يوجد بحث تلقائي عن المتعة المشتركة والاهتمامات المشتركة (على سبيل المثال، لا يُظهر الطفل للآخرين أشياءً تهمه ولا يلفت انتباههم إليها). يفتقر الأطفال إلى التبادل الاجتماعي والعاطفي، والذي يتجلى في اضطراب رد الفعل تجاه مشاعر الآخرين أو عدم تعديل سلوكهم وفقًا للموقف الاجتماعي.
• اضطرابات في ألعاب تقمص الأدوار والمحاكاة الاجتماعية، وهي ألعاب نمطية وغير وظيفية وغير اجتماعية. يُلاحظ تعلقٌ بأشياء غير عادية، غالبًا ما تكون صلبة، حيث يُمارس التلاعب بها بطريقة نمطية غير نمطية؛ وتُعدّ الألعاب التي تحتوي على مواد غير منظمة (مثل الرمل والماء) نموذجية. يُلاحظ اهتمامٌ بالخصائص الفردية للأشياء (مثل الرائحة، والخصائص اللمسية للأسطح، إلخ).
• سلوكيات واهتمامات وأنشطة محدودة ومتكررة ونمطية، مصحوبة برغبة قهرية في الرتابة. يؤدي تغيير نمط الحياة المعتاد، وظهور أشخاص جدد لدى هؤلاء الأطفال، إلى ردود فعل من التجنب أو القلق أو الخوف، مصحوبة بالبكاء والصراخ والعدوانية والعدوان على الذات. يقاوم الأطفال كل ما هو جديد - ملابس جديدة، تناول أطعمة جديدة، تغيير مسارات مشيهم المعتادة، إلخ.
• بالإضافة إلى هذه العلامات التشخيصية المحددة، يمكن ملاحظة ظواهر نفسية مرضية غير محددة مثل الرهاب، واضطرابات النوم والأكل، والإثارة، والعدوانية.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

F84.1 التوحد غير النمطي.

المرادفات: التخلف العقلي المعتدل مع السمات التوحدية، الذهان الطفولي غير النمطي.

نوع من الاضطرابات العقلية الشاملة في النمو النفسي والتي تختلف عن التوحد في مرحلة الطفولة إما من حيث عمر البداية أو من خلال غياب معيار تشخيصي واحد على الأقل من بين ثلاثة معايير (تشوهات نوعية في التفاعل الاجتماعي والتواصل والسلوك التكراري المقيد).

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

إستمارات

تتميز متلازمة أسبرجر بالعزلة الاجتماعية المصحوبة بسلوكيات غريبة وغير مألوفة، وتُعرف باسم "الاعتلال النفسي التوحدي". وتتميز بعجز المصاب عن فهم الحالة العاطفية للآخرين والتفاعل مع أقرانه. ويُفترض أن هؤلاء الأطفال يُصابون باضطراب في الشخصية، يُعوّضه إنجازات خاصة في مجال محدود، عادةً ما ترتبط بالأنشطة الفكرية. يُعاني أكثر من 35% من المصابين بمتلازمة أسبرجر من اضطرابات نفسية مصاحبة، بما في ذلك الاضطرابات العاطفية، واضطراب الوسواس القهري، والفصام.

لا يمكن التمييز بوضوح بين التوحد عالي الأداء ومتلازمة أسبرجر. ومع ذلك، فإن متلازمة أسبرجر، على عكس التوحد عالي الأداء، تتميز بخصائص عصبية نفسية، مع وظائف إدراكية "قوية" و"ضعيفة" وصعوبات في التعلم غير اللفظي. تُظهر الاختبارات الإسقاطية أن الأفراد المصابين بمتلازمة أسبرجر يتمتعون بحياة داخلية أكثر ثراءً، وتخيلات أكثر تعقيدًا وتطورًا، وأكثر تركيزًا على التجارب الداخلية مقارنةً بالمصابين بالتوحد عالي الأداء. أظهرت دراسة حديثة للكلام المتشدد في كلتا المجموعتين من المرضى أنه أكثر شيوعًا في متلازمة أسبرجر، مما قد يساعد في التمييز بين هذه الحالات.

"التوحد اللانمطي" هو حالة لا تستوفي معيار سن البدء و/أو المعايير التشخيصية الثلاثة الأخرى للتوحد. يُستخدم مصطلح "اضطراب النمو الشامل" على نطاق واسع في التسميات الرسمية، ولكن معناه غير مُعرَّف بدقة. ينبغي اعتباره مصطلحًا شاملًا لجميع الحالات التي نوقشت في هذا القسم. أما اضطراب النمو الشامل غير المحدد (PDNOS) فهو مصطلح وصفي يُستخدم للأطفال المصابين بالتوحد اللانمطي.

متلازمة ريت. تتشابه متلازمة ريت واضطراب التفكك الطفولي ظاهريًا مع التوحد، ولكنهما يختلفان عنه مرضيًا على الأرجح. وُصفت متلازمة ريت لأول مرة من قِبل أندرياس ريت (أ. ريت) عام ١٩٦٦ كاضطراب عصبي يُصيب الفتيات بشكل رئيسي. في هذا المرض المُحدد وراثيًا، ينمو الطفل بشكل طبيعي حتى عمر ٦-١٨ شهرًا، ولكن بعد ذلك يُصاب بتخلف عقلي شديد، وصغر الرأس، وعدم القدرة على تحريك اليدين بشكل هادف، واستبدالها بأنماط نمطية مثل فرك اليدين، وارتعاش الجذع والأطراف، وبطء المشية، وفرط التنفس، وانقطاع النفس، وبلع الهواء، ونوبات الصرع (في ٨٠٪ من الحالات)، وصرير الأسنان، وصعوبة المضغ، وانخفاض النشاط. على عكس التوحد، عادةً ما تُظهر متلازمة ريت نموًا اجتماعيًا طبيعيًا في الأشهر الأولى من الحياة، حيث يتفاعل الطفل بشكل كافٍ مع الآخرين، ويتمسك بوالديه. يكشف التصوير العصبي عن ضمور قشري منتشر و/أو نقص في نمو النواة المذنبة مع انخفاض في حجمها.

اضطراب التفكك الطفولي (CDD)، أو متلازمة هيلر، اضطراب نادر ذو تشخيص ضعيف. في عام ١٩٠٨، وصف هيلر مجموعة من الأطفال المصابين بالخرف المكتسب ("الخرف الطفولي"). كان لدى هؤلاء الأطفال نمو فكري طبيعي حتى سن ٣-٤ سنوات، لكنهم ظهروا بعد ذلك تغيرات سلوكية، وفقدان في الكلام، وتخلف عقلي. تتطلب المعايير الحالية لهذا الاضطراب نموًا طبيعيًا ظاهريًا حتى سن الثانية، يليه فقدان كبير في المهارات المكتسبة سابقًا مثل الكلام، والمهارات الاجتماعية، والتحكم في المثانة والأمعاء، واللعب، والمهارات الحركية. بالإضافة إلى ذلك، يجب وجود اثنين على الأقل من المظاهر الثلاثة المميزة للتوحد: ضعف الكلام، وفقدان المهارات الاجتماعية، والنمطية. بشكل عام، يُعد اضطراب التفكك الطفولي تشخيصًا للإقصاء.

التشخيص التوحد لدى الطفل

يُشخَّص التوحد سريريًا، ويعتمد عادةً على أدلة على ضعف التفاعل الاجتماعي والتواصل، وسلوكيات أو اهتمامات نمطية ومقيدة ومتكررة. تشمل اختبارات الفحص اختبار التواصل الاجتماعي، واختبار M-SNAT، وغيرها. تُعتبر الاختبارات التشخيصية "المعيار الذهبي" لتشخيص التوحد، مثل جدول مراقبة تشخيص التوحد (ADOS)، المستند إلى معايير DSM-IV، والتي يُجريها عادةً أخصائيو علم النفس. يصعب اختبار الأطفال المصابين بالتوحد؛ فهم عادةً ما يكون أداؤهم أفضل في مهام الذكاء غير اللفظي منه في مهام الذكاء اللفظي، وقد يكون أداؤهم مناسبًا لأعمارهم في بعض الاختبارات غير اللفظية على الرغم من وجود تأخر في معظم المجالات. ومع ذلك، غالبًا ما يوفر اختبار الذكاء الذي يُجريه أخصائي علم نفس متمرس بيانات مفيدة لتقييم التشخيص.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

معايير تشخيص التوحد

أ. في المجموع، ستة أعراض على الأقل من الأقسام 1 و2 و3، مع وجود عرضين على الأقل من القسم 1 وعرض واحد على الأقل من القسمين 2 و3.

1. ضعف نوعي في التفاعل الاجتماعي، يتجلى في اثنين على الأقل من الأعراض التالية:
   • ضعف واضح في استخدام أنواع مختلفة من الوسائل غير اللفظية (التقاء العيون، وتعبيرات الوجه، والإيماءات، والمواقف) لتنظيم التفاعل الاجتماعي؛
   • عدم القدرة على إقامة علاقات مع الأقران تتناسب مع مستوى التطور؛
   • الافتقار إلى الرغبة التلقائية في القيام بأنشطة أو اهتمامات أو إنجازات مشتركة مع أشخاص آخرين (على سبيل المثال، لا يتدحرج أو يشير إلى أو يحضر أشياء مثيرة للاهتمام لأشخاص آخرين)؛
   • الافتقار إلى الروابط الاجتماعية والعاطفية.
2. اضطرابات التواصل النوعية، والتي يتم التعبير عنها من خلال أحد الأعراض التالية على الأقل:
   • الغياب البطيء أو الكامل لتطور اللغة المنطوقة (لا يصاحبه محاولات للتعويض عن العيب بوسائل بديلة للتواصل، على سبيل المثال، الإيماءات وتعبيرات الوجه)؛
   • في الأفراد الذين لديهم القدرة على الكلام بشكل مناسب - ضعف ملحوظ في القدرة على بدء محادثة مع الآخرين والحفاظ عليها؛
   • الاستخدام النمطي والمتكرر للغة أو اللغة المميزة؛
   • عدم وجود مجموعة متنوعة من الألعاب العفوية المتعلقة بالإيمان أو ألعاب لعب الأدوار الاجتماعية المناسبة لمستوى النمو.
3. مجموعة محدودة من السلوكيات والاهتمامات المتكررة والنمطية، كما يتضح من خلال أحد الأعراض التالية على الأقل:
   • الانشغال السائد بواحدة أو أكثر من الاهتمامات النمطية والمحدودة التي تكون مرضية بسبب شدتها أو اتجاهها؛
   • تكرار نفس الأفعال أو الطقوس التي لا معنى لها - بغض النظر عن الموقف؛
   • الحركات النمطية المتكررة (على سبيل المثال، التلويح بالذراعين أو تدويرها، والحركات المعقدة للجسم بأكمله)؛
   • الاهتمام المستمر بأجزاء معينة من الأشياء.

ب. تأخر في النمو أو ضعف في الوظائف الحيوية في إحدى المناطق التالية، يظهر قبل سن 3 سنوات:

1. التفاعل الاجتماعي،
2. الكلام كأداة للتفاعل الاجتماعي،
3. الألعاب الرمزية أو لعب الأدوار.

ب. لا يمكن تفسير هذه الحالة بشكل أفضل من خلال متلازمة ريت أو اضطراب التكامل غير الطفولي.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]

معايير تشخيص التوحد ومقاييس التشخيص

تُستخدم عدة مقاييس موحدة لتقييم وتشخيص التوحد. تعتمد بروتوكولات البحث الحالية بشكل أساسي على استخدام النسخة المُنقحة من مقابلة تشخيص التوحد المُنقحة (ADI-R). مع ذلك، تُعدّ هذه الطريقة مُعقدة للغاية بالنسبة للممارسة السريرية اليومية. في هذا الصدد، يُعدّ مقياس تقييم التوحد في مرحلة الطفولة (CARS) أكثر ملاءمة. تُناسب المقاييس المُستخدمة لتقييم الاضطرابات السلوكية لدى الأطفال المُتخلفين عقليًا التوحد أيضًا. يُفضّل استخدام قائمة التحقق من السلوك الشاذ - النسخة المجتمعية (ABC-CV) ومقاييس كونورز لتقييم فرط النشاط ونقص الانتباه.

[ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]

علاج او معاملة التوحد لدى الطفل

يُقدّم العلاج عادةً فريقٌ من المتخصصين، وتشير الأبحاث الحديثة إلى أن العلاج السلوكي المكثف الذي يُشجّع على التفاعل والتواصل التعبيري يُفيد بعض الشيء. يُركّز علماء النفس والمربّون عادةً على تحليل السلوك، ثم يُصمّمون استراتيجيات علاج سلوكي مُخصّصة لمشاكل سلوكية مُحدّدة في المنزل والمدرسة. ينبغي أن يبدأ علاج النطق مُبكرًا، وأن يشمل مجموعةً من الأنشطة كالغناء ومشاركة الصور والتحدث. يُخطّط أخصائيو العلاج الطبيعي والوظيفي ويُطبّقون استراتيجياتٍ لمساعدة الأطفال على تعويض عجزهم الحركي المُحدّد وتخطيط حركتهم. قد تُحسّن مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) السيطرة على السلوك الطقسي والمُكرّر. قد تُساعد مُضادات الذهان ومُثبّتات المزاج، مثل الفالبروات، في السيطرة على سلوك إيذاء النفس.

يتطلب علاج التوحد، كما هو الحال مع علاج التخلف العقلي، مجموعة من التدخلات التي تهدف إلى تصحيح جوانب مختلفة من حياة المريض: الاجتماعية، والتعليمية، والنفسية، والسلوكية. ويعتبر بعض المتخصصين العلاج السلوكي المكون الرئيسي لعلاج التوحد. حتى الآن، أُجريت أكثر من 250 دراسة لتقييم فعالية مختلف أساليب العلاج السلوكي. يمكن تقسيم "الأهداف" التي ينبغي أن يستهدفها العلاج السلوكي إلى عدة فئات: السلوك غير اللائق، والمهارات الاجتماعية، والكلام، والمهارات اليومية، والمهارات الأكاديمية. تُستخدم أساليب خاصة لحل كل من هذه المشكلات. على سبيل المثال، يمكن إخضاع السلوك غير اللائق للتحليل الوظيفي لتحديد العوامل الخارجية المهيئة التي يجب استهدافها بالتدخل النفسي العلاجي. يمكن أن تستند الأساليب السلوكية إلى التعزيز الإيجابي أو السلبي مع تأثير قمعي. يمكن لأساليب علاجية أخرى، مثل التواصل الوظيفي والعلاج المهني، أن تُخفف الأعراض وتُحسّن نوعية حياة الأطفال المصابين بالتوحد. ومع ذلك، غالبًا ما تُلاحظ أعراض لا ترتبط مباشرة بالعوامل الخارجية أو تكون مستقلة نسبيًا عن الظروف الخارجية. قد تستجيب هذه الأعراض بشكل أفضل للتدخل العلاجي الدوائي. يتطلب استخدام الأدوية النفسية في التوحد تقييمًا دقيقًا للحالة السريرية وتفاعلًا واضحًا مع طرق العلاج الأخرى في إطار نهج شامل متعدد الوسائط.

عند اتخاذ قرار استخدام الأدوية النفسية، ينبغي مراعاة المشاكل النفسية والأسرية العديدة المرتبطة بوجود شخص مصاب بالتوحد في الأسرة. عند وصف الدواء، من الضروري الاستجابة الفورية للمشاكل النفسية المحتملة، مثل العدوان الكامن الموجه ضد الطفل، والشعور المستمر بالذنب لدى الوالد، والتوقعات غير الواقعية المتعلقة ببدء العلاج الدوائي، والرغبة في الشفاء العاجل. إضافةً إلى ذلك، من المهم مراعاة أن عددًا قليلًا فقط من الأدوية الموصوفة للأطفال المصابين بالتوحد خضع لتجارب سريرية مُحكمة. عند وصف الأدوية النفسية لمرضى التوحد، يجب مراعاة أنه بسبب صعوبات التواصل، غالبًا ما يعجزون عن الإبلاغ عن الآثار الجانبية، وقد يتجلى الانزعاج الذي يشعرون به في زيادة السلوك المرضي الذي يستهدفه العلاج. في هذا الصدد، عند استخدام الأدوية للتحكم في سلوك الأطفال المصابين بالتوحد، من الضروري تقييم الحالة الأولية والمراقبة الديناميكية اللاحقة للأعراض باستخدام أساليب كمية أو شبه كمية، بالإضافة إلى المراقبة الدقيقة للآثار الجانبية المحتملة. نظرًا لأن التوحد غالبًا ما يصاحبه التخلف العقلي، فإن معظم المقاييس المستخدمة للتخلف العقلي يمكن استخدامها أيضًا للتوحد.

التوحد والسلوك العدواني المؤذي للذات

• مضادات الذهان. على الرغم من أن مضادات الذهان لها تأثير إيجابي على فرط النشاط والهياج والسلوكيات النمطية، إلا أنه في حالة التوحد، يجب استخدامها فقط في الحالات الأكثر شدة من السلوك غير المنضبط - مع ميل واضح لإيذاء النفس والعدوانية التي تقاوم التدخلات الأخرى. ويرجع ذلك إلى ارتفاع خطر الآثار الجانبية طويلة المدى. في دراسات مُحكمة حول فعالية تريفلوبيرازين (ستيلازين)، وبيموزيد (أوراب)، وهالوبيريدول لدى الأطفال المصابين بالتوحد، لوحظ أن جميع الأدوية الثلاثة تُسبب متلازمات خارج هرمية لدى هذه الفئة من المرضى، بما في ذلك خلل الحركة المتأخر. كما استُخدم ريسبيريدون (ريسبوليبت)، وهو مضاد ذهان غير نمطي، وإيزولبيريد، وهو مشتق من البنزاميد، لدى الأطفال المصابين بالتوحد، ولكن بنجاح محدود.

[ 41 ]

التوحد والاضطرابات العاطفية

غالبًا ما يُصاب الأطفال المصابون بالتوحد باضطرابات عاطفية حادة. وهي أكثر شيوعًا لدى مرضى التوحد واضطرابات النمو الشاملة الذين يتوافق معدل ذكائهم مع التخلف العقلي. يُمثل هؤلاء المرضى 35% من حالات الاضطرابات العاطفية التي تبدأ في مرحلة الطفولة. لدى حوالي نصف هؤلاء المرضى تاريخ عائلي من الاضطراب العاطفي أو محاولات الانتحار. وقد أشارت دراسة حديثة أجريت على أقارب مرضى التوحد إلى ارتفاع معدل الاضطرابات العاطفية والرهاب الاجتماعي. ويُقترح أن التغيرات في الجهاز الحوفي، التي وُجدت أثناء تشريح جثث مرضى التوحد، قد تُسبب اضطرابات في تنظيم الحالة العاطفية.

• العوامل المؤثرة على المزاج الطبيعي. استُخدم الليثيوم لعلاج الأعراض الشبيهة بالهوس الدورية التي تظهر لدى مرضى التوحد، مثل قلة النوم، وفرط النشاط الجنسي، وزيادة النشاط الحركي، والانفعالية. لم تكن الدراسات السابقة المُحكمة حول تأثير الليثيوم في التوحد قاطعة. مع ذلك، تشير العديد من التقارير إلى تأثير إيجابي لليثيوم على الأعراض العاطفية لدى الأفراد المصابين بالتوحد، خاصةً إذا كان هناك تاريخ عائلي للاضطرابات العاطفية.
• مضادات الاختلاج. يُعد حمض الفالبرويك (ديباكين)، وثنائي فالبروكس الصوديوم (ديباكوت)، وكاربامازيبين (تيجريتول) أدوية فعالة في علاج الأعراض المتكررة للتهيج والأرق وفرط النشاط. وقد أظهرت دراسة مفتوحة على حمض الفالبرويك تأثيره الإيجابي على الاضطرابات السلوكية وتغيرات تخطيط كهربية الدماغ لدى الأطفال المصابين بالتوحد. وكانت تركيزات الكاربامازيبين وحمض الفالبرويك العلاجية في الدم ضمن أعلى مستويات التركيزات الفعالة في علاج الصرع: 8-12 ميكروغرام/مل (للكاربامازيبين) و80-100 ميكروغرام/مل (لحمض الفالبرويك). يتطلب كلا الدواءين إجراء فحوصات دم سريرية واختبارات وظائف الكبد قبل العلاج وأثناءه. يخضع لاموتريجين (لاميكتال)، وهو مضاد اختلاج من الجيل الجديد، حاليًا لتجارب سريرية كعلاج للاضطرابات السلوكية لدى الأطفال المصابين بالتوحد. نظرًا لأن حوالي 33% من الأفراد المصابين بالتوحد يعانون من نوبات الصرع، فمن المعقول وصف مضادات الاختلاج في وجود تغييرات في تخطيط كهربية الدماغ ونوبات الصرع.

[ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]

التوحد والقلق

غالبًا ما يعاني المصابون بالتوحد من القلق على شكل انفعالات نفسية حركية، وأفعال تحفيزية ذاتية، وعلامات ضيق. ومن المثير للاهتمام أن دراسة أجريت على أقارب مرضى التوحد كشفت عن ارتفاع معدل الرهاب الاجتماعي.

• البنزوديازيبينات. لم تُدرَس البنزوديازيبينات بشكل منهجي في حالات التوحد، ربما بسبب مخاوف بشأن التخدير المفرط، والإثارة المتناقضة، والتحمل، والإدمان على الدواء. استُخدم كلونازيبام (أنتيلبسين)، الذي يُحسِّس مستقبلات السيروتونين 5-HT1، على عكس البنزوديازيبينات الأخرى، لدى مرضى التوحد لعلاج القلق والهوس والنمطية. يُستخدم لورازيبام (ميرلايت) عادةً فقط لنوبات الإثارة الحادة. يمكن إعطاء الدواء فمويًا أو عن طريق الحقن.

بوسبيرون (بوسبار)، وهو مُنشِّط جزئي لمستقبلات السيروتونين 5-HT1، له تأثير مُضادّ للقلق. مع ذلك، لا توجد سوى خبرة محدودة في استخدامه في التوحد.

[ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]

التوحد والصور النمطية

• مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية. قد يكون لمثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية، مثل فلوكستين (بروزاك)، وسيرترالين (زولوفت)، وفلوفوكسامين (فيفارين)، وباروكسيتين (باكسيل)، وسيتالوبرام (سيبراميل)، ومثبط الكلوميبرامين غير الانتقائي، آثار إيجابية على بعض المشاكل السلوكية لدى مرضى التوحد. وقد أُفيد بفعاليته في علاج التوحد. وفي دراسة مُحكمة، قلل الفلوفوكسامين لدى البالغين المصابين بالتوحد من الأفكار والأفعال المتكررة، والسلوكيات غير اللائقة، والعدوان، وحسّن بعض جوانب التواصل الاجتماعي، وخاصة اللغة. ولم يرتبط تأثير الفلوفوكسامين بالعمر، أو شدة التوحد، أو معدل الذكاء. وقد كان الفلوفوكسامين جيد التحمل، ولم يُبلّغ عن حدوث تخدير خفيف وغثيان إلا لدى عدد قليل من المرضى. ويُعدّ استخدام الكلوميبرامين لدى الأطفال خطيرًا نظرًا لخطر التسمم القلبي، مع احتمال الوفاة. تُخفِّف مضادات الذهان (مثل هالوبيريدول) فرط النشاط، والأنماطية، والتقلبات العاطفية، ودرجة العزلة الاجتماعية لدى مرضى التوحد، وتُحسِّن علاقاتهم مع الآخرين. ومع ذلك، تُحدُّ الآثار الجانبية المحتملة من استخدام هذه الأدوية. يُخفِّف أميسولبيريد، مُضاد مستقبلات الدوبامين، من شدة الأعراض السلبية في الفصام، وقد يكون له تأثير إيجابي في التوحد، على الرغم من الحاجة إلى دراسات مُحكمة لتأكيد هذا التأثير. على الرغم من ملاحظة فعالية كلوزابين وتحمله الجيد في علاج فصام الأطفال، إلا أن هذه المجموعة من المرضى تختلف اختلافًا كبيرًا عن الأطفال المصابين بالتوحد، لذا لا يزال السؤال حول فعالية كلوزابين في علاج التوحد مفتوحًا.

التوحد واضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط

• المنشطات النفسية. تأثير المنشطات النفسية على فرط النشاط لدى مرضى التوحد ليس متوقعًا كما هو الحال لدى الأطفال غير المصابين بالتوحد. عادةً ما تُقلل المنشطات النفسية من النشاط المرضي لدى مرضى التوحد، ولكنها في الوقت نفسه قد تزيد من الأفعال النمطية والطقوسية. في بعض الحالات، تُسبب المنشطات النفسية الإثارة وتُفاقم السلوك المرضي. يحدث هذا غالبًا عندما يُخلط بين نقص الانتباه مع المُحاور واضطراب الانتباه الشائع لدى مُصابي اضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه، فيُحاولون علاجه وفقًا لذلك.
• منبهات ألفا الأدرينالية. تُخفِّض منبهات ألفا الأدرينالية، مثل الكلونيدين (الكلونيدين) والغوانفاسين (الإستوليك)، نشاط الخلايا العصبية النورأدرينالية في الموضع الأزرق، وبالتالي تُخفِّف القلق وفرط النشاط. في دراسات مُحكمة، كان الكلونيدين، على شكل أقراص أو لصقات، فعالاً في علاج فرط النشاط والاندفاعية لدى الأطفال المصابين بالتوحد. مع ذلك، فإن التخدير واحتمالية تحمُّل الدواء يحدان من استخدامه.
• حاصرات بيتا. قد يكون بروبرانولول (أنابريلين) مفيدًا في الحد من الاندفاعية والعدوانية لدى الأطفال المصابين بالتوحد. أثناء العلاج، يجب مراقبة الجهاز القلبي الوعائي (النبض، ضغط الدم) بعناية، خاصةً عند زيادة الجرعة إلى قيمة تُسبب تأثيرًا خافضًا لضغط الدم.
• مضادات مستقبلات الأفيون. قد يكون للنالتريكسون تأثير على فرط النشاط لدى الأطفال المصابين بالتوحد، ولكنه لا يؤثر على التواصل والعجز الإدراكي.

[ 53 ]، [ 54 ]، [ 55 ]، [ 56 ]، [ 57 ]، [ 58 ]، [ 59 ]

توقعات

يعتمد تشخيص التوحد لدى الأطفال على توقيت ظهور الأعراض، وانتظامها، وفعالية إجراءات العلاج والتأهيل لكل حالة على حدة. تشير البيانات الإحصائية إلى وجود تخلف عقلي واضح في ثلاثة أرباع الحالات. [وفقًا لكلين أ، سولنييه س، تساتسانيس ك، فولكمار ف. التقييم السريري في اضطرابات طيف التوحد: التقييم النفسي ضمن إطار متعدد التخصصات. في: فولكمار ف، بول ر، كلين أ، كوهين د، المحررون. دليل التوحد واضطرابات النمو الشاملة. الطبعة الثالثة. نيويورك: وايلي؛ 2005. المجلد 2، القسم الخامس، الفصل 29، الصفحات 272-298].

[ 60 ]، [ 61 ]، [ 62 ]، [ 63 ]