التهاب المثانة الخلالي

التهاب المثانة الخلالي عبارة عن متلازمة إكلينيكية تتمثل أعراضها الرئيسية في آلام الحوض المزمنة ، والتبول المتكرر ، والإلحاح ، وضيق البول (مع البول المعقم). في معظم المرضى ، في حالة عدم وجود قرحة مدفعية مميزة ، يعتبر هذا تشخيصًا استثنائيًا.

[1], [2], [3], [4]

علم الأوبئة

ونظراً لتعقيد وغموض معايير التشخيص ، فإن إجراء الدراسات الوبائية أمر بالغ الصعوبة. وفقا ل Oravisto ، في فنلندا في عام 1975 كان معدل إصابة النساء مع التهاب المثانة الخلالي 18.1 حالة لكل 100،000. وكان مجموع حالات الرجال والنساء 10.6 لكل 100،000. في 10 ٪ من المرضى ، تم تأسيس مسار شديد من التهاب المثانة الخلالي. في عام 1989 ، تم العثور على 43500 مريض يعانون من تشخيص مؤكد لالتهاب المثانة الخلالي في الولايات المتحدة في دراسة على أساس السكان. بعد ذلك بقليل ، في عام 1990 ، تم تشخيص 36.6 حالة لكل 100000. في عام 1995 ، تم العثور على 8 إلى 16 حالة من التهاب المثانة الخلالي لكل 100.000 من السكان في هولندا. ومع ذلك ، لا توجد بيانات عن انتشاره في بلدنا.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

الأسباب التهاب المثانة الخلالي

عوامل خطر التهاب المثانة الخلالي تشمل التدخلات الجراحية في جراحة أمراض النساء والتوليد، والتهاب القولون التشنجي، متلازمة القولون العصبي، والتهاب المفاصل والربو والحساسية للدواء، المناعة الذاتية وبعض الأمراض الأخرى.

وهكذا، على الرغم من العديد من النظريات من التهاب المثانة الخلالي (narusheniya نفاذية خلايا الظهارة البولية، وآلية المناعة الذاتية، والاستعداد الوراثي، العصبية والعوامل الهرمونية أو التعرض لمواد سامة)، المسببات المرضية وغير معروفة. في هذا الصدد ، يعتبر علاج هذه الفئة من المرضى مهمة صعبة ، وكثير من العقاقير المستخدمة في علاج المرض ، لا شيء فعال بنسبة 100٪.

[11], [12], [13], [14]

الأعراض التهاب المثانة الخلالي

أهم أعراض التهاب المثانة الخلالي - ألم في منطقة الحوض، وكثرة التبول (ما يصل الى مئة مرة في اليوم، دون وجود سلس البول) ويتم تخزينها في الليل، الأمر الذي يؤدي إلى الاستبعاد الاجتماعي للمرضى: 60٪ من المرضى تجنب العلاقات الجنسية؛ عدد حالات الانتحار بين المرضى أعلى مرتين من عدد السكان.

التهاب المثانة الخلالي هو أحد أسباب آلام الحوض المزمنة لدى النساء والتهاب البروستات المزمن أو البروستاتودي لدى الرجال.

التغييرات اعتمدت نظرية سياقاتها جدار المثانة من المرضى الذين يعانون من التهاب المثانة الخلالي، والتي تشمل تغيرات في سطح الظهارة البولية والمصفوفة خارج الخلية، وزيادة نفاذية الظهارة البولية، وتأثير الخلايا البدينة وتغيير تعصيب وارد من جدار المثانة (آلية nejroimmunnyh).

إستمارات

قرحة المعدة هي شقوق ، غالبًا ما تكون مغطاة بالفيبرين وتخترق الصفيحة المخصوصة ، ولكنها ليست أعمق من طبقة العضلات. حول قرحة هناك تسرب للالتهابات ، تتكون من الخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما. يجب التفرقة بين الآفات التقرحية في المثانة مع التهاب المثانة الخلالي مع الإصابات الإشعاعية ، والسل ، وأورام أعضاء المثانة والحوض.

يعتبر وجود قرحة المثانة في Hunner فقط مؤشرا للعلاج بالمنظار (TUR ، التخثر ، استئصال الليزر عبر الإحليل).

مع انخفاض في قدرة المثانة ، مصحوبة بانتهاكات ديناميكا البول في المسالك البولية العليا ، القيام بأنواع مختلفة من اللدائن المعوية أو استئصال المثانة مع استبدال البلاستيك المثانة.

وقد أظهرت نتائج الدراسات متعددة المراكز أن وحيد لا يمكن أن تستخدم في علاج التهاب المثانة الخلالي (متلازمة المثانة المؤلمة). النجاح يمكن أن يكون العلاج المعقد فقط ، استنادا إلى الخصائص الفردية للمريض ، واستخدام الأدوية ذات الفعالية المثبتة ، التي تؤثر على الروابط المعروفة للأمراض المرض. وهكذا ، على الرغم من مجموعة متنوعة من العقاقير المستخدمة لعلاج التهاب المثانة الخلالي ، لا يمكن اعتبار أي منها فعالة تماما.

فمن الضروري إجراء دراسات متعددة المراكز التي تسيطر عليها وهمي العشوائية لتحديد مدى ملاءمة استخدام طريقة علاج معينة. وكما قالوا في عام 1969 ، قام حنش وبول حول التهاب المثانة الخلالي: "... السبب غير معروف ، التشخيص صعب ، والعلاج مسكن ، التأثير قصير الأجل".

[15], [16], [17], [18]

التشخيص التهاب المثانة الخلالي

معالم تشخيص التهاب المثانة الخلالي: تحليل الشكاوى من المرضى (بما في ذلك أنواع مختلفة من الاستبيانات - آلام الحوض وإلحاح / تردد المرضى مقياس أعراض)، وبيانات التفتيش وفحص مثانة (القرحة وجود gunnerovskoy، glomerulations) وDIM. اختبار البوتاسيوم ، واستبعاد أمراض أخرى من المسالك البولية السفلي ، والمضي قدما مع صورة سريرية مماثلة.

NIH / NIDDK معايير لتشخيص التهاب المثانة الخلالي

معايير الاستبعاد	العوامل الإيجابية	معايير الاشتمال
العمر أقل من 18 عامًا ؛ ورم المثانة. حجارة الحالب والمثانة. التهاب المثانة السلي التهاب المثانة الجرثومي بعد التهاب المثانة الشعاعي Vaginity. الثآليل التناسلية. الهربس التناسلي؛ رتج الإحليل تردد التبول أقل من 5 مرات في الساعة ؛ نوكتيوريا أقل من 2 مرات. مدة المرض أقل من 12 شهرًا	الألم في المثانة عند ملئه ، يتوقف عند التبول. الألم المستمر في إسقاط الحوض الصغير ، فوق حضن ، في العجان ، المهبل ، مجرى البول. سعة المثانة من المثانة هي أقل من 350 مل ، وعدم الاستقرار detrusora. الكبيبات في تنظير المثانة	وجود قرحة Hunner في المثانة

وفقا لصورة المثانة ، يتم تمييز شكلين من التهاب المثانة الخلالي: متقرح (تطور قرحة المدفعية) ، لوحظ في 6-20 ٪ من الحالات ، غير قرحة ، والتي يتم الكشف عنها في كثير من الأحيان.

كما ذكر أعلاه ، تعتبر واحدة من نظريات تطوير التهاب المثانة الخلالي تتأثر طبقة جليكوسامينوجليكان. يستخدم في تشخيص هذا المرض اختبار البوتاسيوم يدل على وجود نفاذية متزايدة من البوتاسيوم للبوتاسيوم ، والتي. بدوره ، يؤدي إلى ظهور ألم شديد في المثانة عندما يتم حقنه. وتجدر الإشارة إلى أن هذا الاختبار له خصوصية منخفضة ، ونتيجة سلبية لا تستبعد المريض وجود التهاب المثانة الخلالي.

طريقة إجراء اختبار البوتاسيوم

• الحل 1: 40 مل من الماء المعقم. في غضون 5 دقائق ، يقوم المريض بتقييم الألم ووجود الرغبة الملحة في التبول على نظام من 5 نقاط.
• الحل 2: 40 مل من 10 ٪ كلوريد البوتاسيوم في 100 مل من الماء المعقم. في غضون 5 دقائق ، يقوم المريض بتقييم الألم ووجود الرغبة الملحة في التبول على نظام من 5 نقاط.

العلاقة بين اختبار البوتاسيوم الإيجابي ونقاط مقياس PUF في اختبار البوتاسيوم

النقاط من خلال مقياس PUF	نتيجة اختبار إيجابية ، ٪
10-14	75
15-19	79
> 20	94

فيما يتعلق بالزيادة المتقطعة والتقدمية في علامات المرض ، فضلا عن عدم وضوح الأعراض التي يمكن أن تسببها أمراض أخرى أمراض النساء والمسالك البولية ، فمن الصعب تشخيص التهاب المثانة الخلالي.

[19], [20], [21], [22], [23]

علاج او معاملة التهاب المثانة الخلالي

مبادئ علاج التهاب المثانة الخلالي:

• استعادة سلامة urothelium.
• الحد من تنشيط العصبية.
• قمع سلسلة من ردود الفعل التحسسية.

وفقا لآلية العمل ، تنقسم الأنواع الرئيسية من العلاج المحافظ من التهاب المثانة الخلالي إلى ثلاث فئات:

• الأدوية التي تغير بشكل مباشر أو غير مباشر الوظيفة العصبية: المسكنات المخدرة أو غير المخدرة ، مضادات الاكتئاب ، مضادات الهيستامين ، العقاقير المضادة للالتهاب ، مضادات الكولين ، مضادات التشنج.
• طرق tsitodestruktivnye لتدمير خلايا مظلة المثانة ويؤدي إلى مغفرة بعد تجديد لهم: gidrobuzhirovanie ثنائي ميثيل سلفوكسيد تركيب المثانة، نترات الفضة.
• أساليب cytoprotective ، وحماية واستعادة طبقة من mucin في المثانة. وتشمل هذه الأدوية عديد السكريات: هيبارين الصوديوم ، وبوليتوسات الصوديوم بنتوسان ، وربما حمض الهيالورونيك.

وضعت الرابطة الأوروبية لجراحة المسالك البولية مستويات من الأدلة والتوصيات لعلاج التهاب المثانة الخلالي (متلازمة المثانة المؤلمة).

• مستويات الأدلة:
  • 1 أ - التحليل التلوي أو التجارب العشوائية ؛
  • 1 ج - بيانات من تجربة عشوائية واحدة على الأقل ؛
  • 2 أ - تجربة واحدة محكمة التنظيم بدون تعشية ؛
  • 2 ج - دراسة واحدة منظمة بشكل جيد من نوع آخر ؛
  • 3 دراسة غير تجريبية (دراسة مقارنة ، سلسلة من الملاحظات) ؛
  • 4 - لجان الخبراء وآراء الخبراء.
• درجة من التوصيات:
• أ - تستند التوصيات السريرية إلى دراسات عالية الجودة ، بما في ذلك تجربة عشوائية واحدة على الأقل:
• ب - تستند التوصيات السريرية على الدراسات دون العشوائية ؛
• ج- غياب التجارب السريرية المطبقة ذات الجودة المناسبة.

علاج التهاب المثانة الخلالي: استخدام مضادات الهيستامين

الهستامين هو مادة تطلقها الخلايا البدينة وتحث على نمو الألم وتوسع الأوعية وتشتت الدم. ويعتبر أن تسلل الخلايا البدينة وتفعيلها هو واحد من العديد من الروابط في التسبب في تطور التهاب المثانة الخلالي. هذه النظرية أيضا بمثابة أساس لاستخدام مضادات الهيستامين في علاج التهاب المثانة الخلالي.

Hydroxyzine هو خصم لمستقبلات piperazine-histamine-1 ثلاثية الحلقات. TS ثيوهاريدس وآخرون. أشار لأول مرة إلى فعالية استخدامه في جرعة من 25-75 ملغ يوميا في 37 من 40 مريضا يعانون من التهاب المثانة الخلالي.

السيميتيدين هو مانع لمستقبلات H2. تم إثبات فعالية السريرية من السيميتيدين (400 ملغ مرتين في اليوم) في دراسة استطلاعية عشوائية مزدوجة التعمية ، وهمي تسيطر عليها في 34 المرضى الذين يعانون من شكل غير التقرحي من التهاب المثانة الخلالي. تم الحصول على انخفاض كبير في شدة الصورة السريرية في مجموعة من المرضى الذين عولجوا (من 19.7 إلى 11.3) مقارنة مع الدواء الوهمي (19.4 إلى 18.7). الألم على الحضيض و نوكتيوريا هي الأعراض التي حدثت في معظم المرضى.

وتجدر الإشارة إلى أنه خلال الخزعة قبل وبعد العلاج مع مضادات الهيستامين ، لم يكن هناك أي تغيير في الغشاء المخاطي للمثانة ، وبالتالي فإن آلية عمل هذه الأدوية لا تزال غير واضحة.

علاج التهاب المثانة الخلالي: استخدام مضادات الاكتئاب

أميتريبتيلين - مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات و، مما يؤثر على النشاط الكولين المركزي والمحيطي، وجود مضادات الهيستامين، وتأثير مهدئ وتثبيط إعادة امتصاص السيروتونين والنورادرينالين.

في عام 1989 ، Nappo وآخرون. أشار لأول مرة إلى فعالية amitriptyline في المرضى الذين يعانون من الألم على العظام وكثرة التبول. ثبت سلامة وفعالية الدواء لمدة 4 أشهر بجرعة 25-100 ملغ في دراسة مستقبلية مزدوجة التعمية ، العشوائية ، بالغفل. انخفض الألم والتبول في مجموعة العلاج بشكل ملحوظ ، زادت قدرة المثانة ، ولكن بشكل ضئيل.

بعد 19 شهرا من انتهاء العلاج ، استمرت استجابة جيدة لاستخدام الدواء. Amitriptyline له تأثير مسكن وضوحا في الجرعة الموصى بها من 75 ملغ (25-100 ملغ). هو أقل من الجرعة المستخدمة لعلاج الاكتئاب (150-300 ملغ). يتطور الانحدار للأعراض السريرية بسرعة - 1-7 أيام بعد بدء الدواء. ويرتبط استخدام جرعة تزيد عن 100 ملغ مع خطر الموت التاجي المفاجئ.

طبقة الجليكوسامينوجليكان هي جزء من خلية صحية للبطانة ، والتي تمنع تلف الأخير من خلال عوامل مختلفة ، بما في ذلك العوامل المعدية. واحدة من فرضيات تطور التهاب المثانة الخلالي هو تلف طبقة الجليكوسامينوجليكان وانتشار العوامل الضارة في جدار المثانة.

Pentusan polysulphate الصوديوم هي عديدات السكاريد المخاطية الاصطناعية ، وهي متاحة في شكل للابتلاع. يتكون عمله في تصحيح عيوب طبقة جليكوسامينوجلاكسون. تنطبق على 150-200 ملغ مرتين في اليوم. في الدراسات التي تسيطر عليها وهمي ، كان هناك انخفاض في التبول ، وانخفاض في الإلحاح ، ولكن لا نوكتيوريا. أثبت نيكل وآخرون ، باستخدام جرعات مختلفة من الدواء ، أن الزيادة لا تؤدي إلى تحسن أكثر أهمية في نوعية حياة المريض. قيمة معينة لها مدة الدواء. إدارة pentosan polysulphate الصوديوم هو أكثر ملاءمة للأشكال غير التقرحي من التهاب المثانة الخلالي.

لوحظ الآثار الجانبية للدواء بجرعة 100 ملغ ثلاث مرات في اليوم ونادرا ما (أقل من 4 ٪ من المرضى). من بينها ، يمكن أن نلاحظ حاصة عكسية ، والإسهال ، والغثيان والطفح الجلدي. نادرا جدا هناك نزيف. بالنظر إلى أن المخدرات في المختبر يعزز انتشار خلايا سرطان الثدي MCF-7 ، يجب استخدامه بحذر في المرضى المعرضين لخطر كبير لتطوير هذا الورم والنساء في سن ما قبل انقطاع الطمث.

الأدوية الأخرى عن طريق الفم التي سبق استخدامها في علاج التهاب المثانة الخلالي تشمل نيفيديبين ، ميزوبروستول ، ميثوتريكسات ، مونتيلوكاست ، بريدنيزولون ، سيكلوسبورين. ومع ذلك ، فإن مجموعات المرضى الذين يتناولون المخدرات صغيرة نسبيا (من 9 إلى 37 مريضا) ، ولم تثبت فعاليتها من الناحية الإحصائية.

وفقا ل L. بارسونز (2003) ، فإن علاج التهاب المثانة الخلالي باستخدام الأدوية التالية يمكن أن يكون ناجحا في 90 ٪ من المرضى:

• . بنتوسان بولى سلفات الصوديوم (في الداخل) من 300-900 ملغ / يوم، أو الهيبارين الصوديوم (intravesically) 40000 ME في 8 مل 1٪ ليدوكائين و 3 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر.
• hydroxyzine في 25 ملغ في الليلة (50-100 ملغ في كل من الربيع والخريف) ؛
• amitriptyline في 25 ملغ في الليلة (50 ملغ كل 4-8 أسابيع) أو فلوكستين 10-20 ملغ / يوم.

علاج التهاب المثانة الخلالي: الهيبارين الصوديوم

بالنظر إلى أن الأضرار التي لحقت طبقة glycosaminoglycan هي واحدة من عوامل تطور التهاب المثانة الخلالي ، ويستخدم الهيبارين الصوديوم كنظير من طبقة عديدات السكاريد المخاطية. بالإضافة إلى ذلك ، له تأثير مضاد للالتهابات ، يمنع تولد الأوعية وانتشار الخلايا الليفية والعضلات الملساء. بارسونز وآخرون. تشير إلى فعالية 10000 وحدة دولية من الهيبارين الصوديوم 3 مرات في الأسبوع لمدة 3 أشهر في 56 ٪ من المرضى. استمرت المغفرة لمدة 6-12 شهرا (في 50 ٪ من المرضى).

ويعتبر استخدام الهيبارين الصوديوم بعد دورة من إدارة البثور من ثنائي ميثيل سلفوكسيد وسيلة فعالة للعلاج.

تم الحصول على نتائج جيدة مع حقن هيبرين داخل الصفاق مع هيدروكورتيزون بالاشتراك مع أوكسي بوتينيين وتولتيرودين. كانت فعالية الطريقة 73 ٪.

علاج التهاب المثانة الخلالي: حمض الهيالورونيك

حمض الهيالورونيك هو أحد مكونات طبقة الجليكوسامينوجليكان الموجودة في تركيز عالٍ في الطبقة تحت الظهارة لجدار المثانة ومصمم لحماية جداره من مكونات البول المهيجة. بالإضافة إلى ذلك ، حمض الهيالورونيك يربط الجذور الحرة ويعمل كمنشط المناعة.

موراليس وآخرون. تم فحص فعالية إعطاء حمض الهيالورونيك داخل المثانة (مرة واحدة في الأسبوع لمدة 40 ملغ لمدة 4 أسابيع). تم تعريف التحسين على أنه انخفاض في شدة الأعراض بنسبة تزيد عن 50 ٪. زادت كفاءة الاستخدام من 56 ٪ بعد تناوله لمدة 4 أسابيع إلى 71 ٪ بعد تطبيق لمدة 12 أسبوعا. استمر التأثير لمدة 20 أسبوعًا. تم العثور على أي دليل على السمية.

علاج التهاب المثانة الخلالي: ثنائي ميثيل سلفوكسيد

ويستند تأثير الدواء على زيادة نفاذية الأغشية ، والعمل المضادة للالتهابات ومسكن. بالإضافة إلى ذلك ، فإنه يعزز تفكك الكولاجين ، والاسترخاء في جدار العضلات ، وإطلاق الهيستامين عن طريق الخلايا البدينة.

وقد أظهرت ثلاث دراسات انخفاض في شدة الأعراض في 50-70 ٪ من المرضى الذين يستخدمون ثنائي ميثيل سلفوكسيد في تركيز 50 ٪. Perez Marrero et al. في دراسة مضبوطة بالغفل ، أكد 33 مريضا فعالية (في 93 ٪ من الحالات) من إدارة البثور من ثنائي ميثيل سلفوكسيد مقارنة مع الدواء الوهمي (35 ٪). البيانات التي أكدتها UDI ، استبيانات ، يوميات التبول. ومع ذلك ، بعد أربع دورات من العلاج ، كان معدل تكرار 59 ٪.

علاج التهاب المثانة الخلالي: استخدام العلاج BCG

التبرير المرضي لاستخدام لقاح من أجل العلاج المناعي لسرطان المثانة يحتوي الـ BCG على خلل النظام المناعي مع احتمال حدوث خلل بين الخلايا المساعدة T2 و T2. إن إعطاء اللقاح البقري هو طريقة للعلاج المناعي لسرطان المثانة السطحي.

البيانات حول فعالية العلاج ب BCG مثيرة للجدل للغاية - من 21 إلى 60 ٪. تشير دراسة ICCTG إلى أن علاج التهاب المثانة الخلالي مع استخدام لقاح من أجل العلاج المناعي لسرطان المثانة BCG مع أعراض سريرية خفيفة وحادة غير عملي.

في دراسة مقارنة لاستخدام داي ميثيل سلفوكسيد ولقاحات من أجل العلاج المناعي لسرطان BCG ، فقد تبين أن العلاج ب BCG لم يثبت أنه مفيد.

ويستند عملها على نخر الدماغية النهايات العصبية الحسية في جدار المثانة زيادة تركيزات عامل المرتبطة الهيبارين النمو وmikrovaskulyarizatsii تعديل، ولكن الأدلة حاليا لهذا الأسلوب من العلاج - ZS.

لا ينصح بإجراء عملية تعديل عصبي العجزية خارج الأقسام المتخصصة (مستوى الأدلة - ZV).