التهاب الأذن الوسطى الحاد

التهاب الأذن الوسطى الحاد هو مرض التهابي حاد يتميز بإصابة الغشاء المخاطي للأذن الوسطى (القناة السمعية، تجويف الطبلة، الكهف والخلايا الهوائية للناتئ الخشائي) في العملية المرضية.

[ 1 ]

علم الأوبئة

يُعد التهاب الأذن الوسطى الحاد أحد أكثر مضاعفات التهابات الجهاز التنفسي العلوي المكتسبة من المجتمع شيوعًا لدى الأطفال، ويحتل حاليًا مكانة بارزة في هيكل أمراض الطفولة. ويعود ذلك إلى الانتشار الواسع لأمراض الجهاز التنفسي الحادة، التي تلعب دورًا هامًا في التسبب بالتهاب الأذن الوسطى الحاد، وتشكل ما يصل إلى 90% من جميع أمراض الطفولة المعدية. يبلغ معدل الإصابة بالإنفلونزا 2362 حالة لكل 100,000 طفل دون سن عام واحد، و4408 حالات بين سنة وسنتين، و5013 حالة بين 3 و6 سنوات. ويحدث التهاب الأذن الوسطى الحاد لدى 18-20% من الأطفال المصابين بعدوى فيروسية تنفسية حادة.

خلال السنة الأولى من العمر، تُشخَّص نوبة واحدة على الأقل من التهاب الأذن الوسطى الحاد لدى 62% من الأطفال، ويتكرر لدى 17% منهم حتى ثلاث مرات. في سن الثالثة، يُصاب 83% من الأطفال بالتهاب الأذن الوسطى الحاد، وفي سن الخامسة - 91%، وفي سن السابعة - 93%.

في أوكرانيا، يُعاني حوالي مليون شخص سنويًا من التهاب حاد في الأذن الوسطى. تصل نسبة الإصابة بالتهاب الأذن الوسطى الحاد بين الأطفال في الدول الأوروبية إلى 10%، بينما تُسجل هذه الحالة سنويًا في الولايات المتحدة الأمريكية لدى 15% من الأطفال. تبلغ نسبة التهاب الأذن الوسطى الحاد في بنية أمراض جهاز السمع 30%. يعاني ما يقرب من كل خمسة أطفال (18%) مصابين بالتهاب الأذن الوسطى الحاد من مسار حاد أو معقد للمرض. في 12% من المرضى، يتطور تلف في الخلايا العصبية الظهارية للجهاز الحلزوني، يليه فقدان السمع الحسي العصبي والصمم.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأسباب التهاب الأذن الوسطى الحاد

العوامل المسببة الرئيسية لالتهاب الأذن الوسطى الحاد هي العقدية الرئوية، والمستدمية النزلية، والموراكسيلا النزلية، والعقدية المقيحة، والمكورات العنقودية الذهبية. تلعب العدوى الفيروسية دورًا في حدوث التهاب الأذن الوسطى الحاد. ويؤكد ذلك، على وجه الخصوص، البيانات المتعلقة بعلاقة تكرار التهابات الجهاز التنفسي بالتهاب الأذن الوسطى الحاد، حيث لوحظت نسبة عالية (59%) من حالات اكتشاف الفيروسات في البلعوم الأنفي لدى مرضى التهاب الأذن الوسطى الحاد.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

عوامل الخطر

عوامل الخطر للإصابة بالتهاب الأذن الوسطى الحاد عند الأطفال:

• وجود أنسجة مخاطية في تجاويف الأذن الوسطى (عند الأطفال الصغار)؛
• أنبوب سمعي عريض، مستقيم، قصير وموقعه أفقي أكثر؛
• تواتر كبير من تضخم والتهاب مزمن في اللوزتين البلعوميتين؛
• عدم اكتمال التهوية للعظم الصدغي.

بالإضافة إلى ذلك، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار فشل الآليات المناعية لجسم الطفل وحالات نقص المناعة الفسيولوجية (المؤقتة) لدى الأطفال حديثي الولادة.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

طريقة تطور المرض

يؤدي تأثير مسببات الأمراض (الفيروسات والبكتيريا) على الغشاء المخاطي للأنف والبلعوم الأنفي في أمراض الجهاز التنفسي الحادة إلى سلسلة من التحولات الشكلية والوظيفية، والتي تلعب دورًا رئيسيًا في تطور التغيرات الالتهابية في الأذن الوسطى وظهور المظاهر السريرية لالتهاب الأذن الوسطى الحاد. يرتبط التطور المستمر للتغيرات الالتهابية في الأذن الوسطى في أمراض الجهاز التنفسي الحادة (السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب الأذن الوسطى الحاد) بالتأثير الضار للفيروسات والبكتيريا على الظهارة الهدبية للأقسام الأولية من الجهاز التنفسي والقناة السمعية. تلعب الوسائط المؤيدة للالتهابات الدور الرئيسي في تطور التهاب الأذن الوسطى الحاد، حيث تتحكم في شدة واتجاه الاستجابات المناعية، وتضمن أيضًا تحقيق أهم آثار الاستجابة الالتهابية (زيادة نفاذية الأوعية الدموية، وزيادة إفراز المخاط، وهجرة الكريات البيضاء إلى موقع الالتهاب وتحللها، إلخ).

تشمل المضاعفات السريرية للاضطرابات المذكورة احتقان الدم، ووذمة الغشاء المخاطي للأنف والبلعوم الأنفي، واضطراب المسارات الفسيولوجية لنقل إفرازات الغشاء المخاطي، وتراكم إفرازات البلعوم الأنفي في منطقة الفتحة البلعومية للقناة السمعية، وتشكل ارتجاع أنفي بلعومي أنبوبي، وخلل في القناة السمعية. ومن النتائج الطبيعية للتغيرات الشكلية الوظيفية انخفاض سريع في الضغط داخل طبلة الأذن والضغط الجزئي للأكسجين في تجويفها، واضطراب دوران الهواء، وتسرب السوائل من الدورة الدموية الدقيقة، والتلوث الميكروبي لتجويفات الأذن الوسطى، والتطور المستمر للتغيرات الالتهابية الحادة. وفي ظل هذه الظروف، من المرجح أن تزداد العدوى الإضافية، وطول مسار العملية الالتهابية، وظهور المضاعفات بشكل حاد.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

الأعراض التهاب الأذن الوسطى الحاد

تتميز أعراض التهاب الأذن الوسطى الحاد بظهور شكاوى من الألم والاحتقان والإحساس بضوضاء في الأذن وفقدان السمع وضعف النطق التلقائي. تُلاحظ الأعراض التالية لدى حديثي الولادة والأطفال في السنة الأولى من العمر: القلق، واضطراب النوم، والصراخ، والرغبة في الاستلقاء على الجانب المؤلم، ورفض تناول الطعام، وربما التجشؤ. تصل درجة حرارة الجسم إلى 38 درجة مئوية فأكثر. يصاحب تطور العملية الالتهابية زيادة في الألم، وفقدان شديد للسمع، وزيادة في أعراض التسمم. يُلاحظ ارتفاع مستمر في درجة الحرارة (حتى 39-40 درجة مئوية)، ويصبح الطفل فاترًا، ولا يستجيب للألعاب، ويرفض تناول الطعام، ويعاني من الأرق والصراخ ليلًا. في هذه المرحلة من تطور التهاب الأذن الوسطى الحاد، قد يحل عدم القدرة على الكلام محل الهياج، ويزداد التجشؤ، ويظهر قيء "غير مبرر"، وقد تحدث ارتعاشات وتشنجات قصيرة المدى. تتميز التغيرات الأذنية باحتقان واضح وانتفاخ طبلة الأذن، بسبب ضغط الإفرازات.

بسبب ضغط الإفرازات ونشاطها البروتيني، تصبح طبلة الأذن أرقّ وتثقب، مما يُسبب إفرازات قيحية من الأذن. في هذه الحالة، تنخفض شدة الألم، وتنخفض درجة الحرارة تدريجيًا، وتختفي أعراض التسمم. يستمر فقدان السمع. بعد إزالة القيح من القناة السمعية الخارجية، غالبًا ما يكشف تنظير الأذن عن "انعكاس نابض" - وهو تدفق متقطع (نابض) للقيح من تجويف الطبلة عبر ثقب صغير في طبلة الأذن. لاحقًا، مع مسار مُرضٍ للعملية الالتهابية، يُلاحظ انخفاض واختفاء الإفرازات القيحية من الأذن، وتصبح الحالة العامة للمريض طبيعية. يكشف تنظير الأذن عن غياب الإفرازات في القناة السمعية الخارجية، واحتقان متبقٍ، واحتقان في أوعية طبلة الأذن، وثقب صغير ينغلق تلقائيًا في معظم الحالات. مع مسار مُرضٍ للمرض، يستعيد المريض السمع تدريجيًا.

المسار غير النمطي لالتهاب الأذن الوسطى الحاد ليس نادرًا. في بعض الحالات، قد يصاحب الالتهاب الحاد في الأذن الوسطى غياب متلازمة الألم، وتفاعل حراري واضح، ووجود طبلة أذن غائمة وسميكة قليلاً مع علامات تعريفية غير واضحة. وفي حالات أخرى - ارتفاع سريع في درجة الحرارة (حتى 39-40 درجة مئوية)، وألم شديد في الأذن، واحتقان واضح في طبلة الأذن، وزيادة سريعة في التسمم، وظهور أعراض عصبية (قيء، وأعراض كيرنيغ الإيجابية، وأعراض برودزينسكي)، وعلامات التهاب الخشاء ومضاعفات أذنية أخرى. على الرغم من المسار الإيجابي لالتهاب الأذن الوسطى الحاد في معظم الحالات، إلا أن هناك احتمالًا كبيرًا للإصابة بمضاعفات أذنية. ويعزى ذلك إلى حد كبير إلى قصور الاستجابة المناعية لدى الأطفال الصغار، والسمات المرتبطة بالعمر في بنية الأذن الوسطى، وإمراضية وضراوة البكتيريا الدقيقة ذات الأهمية المسببة.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]

مراحل

يتميز التهاب الأذن الوسطى الحاد بتسلسل معين لتطور العملية المرضية والأعراض. ومن الناحية العملية، يُنصح بالتمييز بين ثلاث مراحل للمسار النموذجي لالتهاب الأذن الوسطى الحاد.

المرحلة الأولى من التهاب الزكام

تتميز هذه المرحلة بشكوى من ألم في الأذن، وارتفاع في درجة حرارة الجسم، وضعف في السمع. يكشف الفحص عن انكماش واحتقان في الأوعية الدموية (احتقان) طبلة الأذن. وتعتمد الحالة العامة (ضعف، توعك، إلخ) بشكل كبير على شدة أعراض أمراض الجهاز التنفسي الحادة.

[ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]

المرحلة الثانية من الالتهاب القيحي

• أ) غير مثقوب. يلاحظ المرضى ألمًا متزايدًا، وتوعكًا، وضعفًا، وارتفاعًا في درجة الحرارة، وانخفاضًا ملحوظًا في السمع. يكشف الفحص عن بروز واحتقان شديد في طبلة الأذن.
• ب) ثقبية. تتميز هذه المرحلة بوجود إفرازات قيحية في القناة السمعية الخارجية، و"رد فعل نابض"، وانخفاض الألم، وانخفاض درجة الحرارة، وانخفاض شدة أعراض التسمم.

المرحلة الثالثة من حل العملية

النتائج المحتملة:

• التعافي (استعادة سلامة طبلة الأذن ووظيفة السمع)؛
• تسلسل زمني للعملية؛
• تشكيل المضاعفات الأذنية (التهاب الخشاء، التهاب المتاهة الطبلية، الخ).

التشخيص التهاب الأذن الوسطى الحاد

عادةً ما يكون تشخيص التهاب الأذن الوسطى الحاد في الحالات النموذجية سهلاً، ويعتمد على نتائج تحليل الشكاوى والمعلومات الطبية (ألم الأذن، احتقان الأذن، الشعور بضوضاء في الأذن، فقدان السمع). يصاحب ألم الأذن الحاد لدى الأطفال الصغار القلق وفرط الحركة.

التشخيصات المختبرية

يتم الكشف عن زيادة عدد كريات الدم البيضاء المتعادلة وزيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء في الدم المحيطي.

[ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]

التشخيص الآلي

اعتمادًا على مرحلة التهاب الأذن الوسطى الحاد، قد يكشف تنظير الأذن عن انكماش وحركة محدودة لطبلة الأذن مع حقنة وعائية (التهاب الزكام في المرحلة الأولى)؛ احتقان واضح وانتفاخ طبلة الأذن الناجم عن ضغط الإفرازات (التهاب صديدي في المرحلة الثانية)؛ "منعكس نابض"، وهو تدفق متقطع (نابض) للقيح من تجويف الطبلة من خلال ثقب صغير في طبلة الأذن إلى القناة السمعية الخارجية (التهاب صديدي في المرحلة الثانية ب).

عند فحص مرضى التهاب الأذن الوسطى الحاد، ينبغي مراعاة احتمالية حدوث مضاعفات مختلفة. في هذا الصدد، ينبغي الانتباه إلى وجود (أو غياب) علامات مثل خشونة الجلد في منطقة خلف الأذن، ونعومة الطية خلف الأذن، وبروز الصيوان، ووجود تورم (تذبذب) في منطقة خلف الأذن (التهاب الأذن، التهاب الخشاء)؛ وعدم تناسق الوجه (التهاب العصب الوجهي الأذني)؛ وأعراض السحايا (التهاب السحايا الأذني، إلخ).

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

إن الإشارة إلى استشارة أخصائيين آخرين (طبيب أعصاب، جراح أعصاب، طبيب عيون، إلخ) هي مسار معقد من التهاب الأذن الوسطى الحاد.

علاج او معاملة التهاب الأذن الوسطى الحاد

أهداف علاج التهاب الأذن الوسطى الحاد هي: تراجع التغيرات الالتهابية في الأذن الوسطى، وتطبيع السمع والحالة العامة للمريض، واستعادة القدرة على العمل.

دواعي الاستشفاء

مؤشرات دخول المستشفى هي عمر المريض أقل من عامين، وكذلك، بغض النظر عن العمر، مسار شديد و/أو معقد من التهاب الأذن الوسطى الحاد.

العلاج غير الدوائي

تتمتع طرق العلاج الطبيعي بتأثير مضاد للالتهابات ومسكن في المراحل الأولية من تطور العملية الالتهابية في الأذن الوسطى: العلاج بالابر، الموجات فوق الصوتية، ضغط دافئ على منطقة الغدة النكفية.

العلاج الدوائي

في المرحلة الأولى من المرض، يوصى بوصف قطرات الأذن ذات التأثيرات الموضعية المضادة للالتهابات والمسكنة، ومضيقات الأوعية الدموية الأنفية (مزيلات الاحتقان)، والتي تضمن استعادة التنفس الأنفي وسالكي الأنبوب السمعي.

تتطلب فعالية المضادات الحيوية الموضعية على شكل حصوات الأذن في التهاب الأذن الوسطى الحاد تأكيدًا. ويرجع ذلك أساسًا إلى أنه عند حقن محلول مضاد حيوي في القناة السمعية الخارجية، لا يصل تركيزه في تجاويف الأذن الوسطى إلى القيم العلاجية. إضافةً إلى ذلك، يجب الأخذ في الاعتبار خطر حدوث مضاعفات في الأذن الداخلية عند استخدام قطرات تحتوي على مضادات حيوية سامة للأذن.

في حالة وجود تغيرات التهابية في تجويف الأنف، ينصح بشطف الأنف بعناية بمحلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9% وإخراج (الشفط) الإفرازات الأنفية.

يتم استخدام الأدوية الخافضة للحرارة عندما ترتفع درجة الحرارة إلى 39 درجة مئوية وما فوق.

يُنصح بالعلاج الجهازي بالمضادات الحيوية في جميع حالات التهاب الأذن الوسطى الحاد المتوسط والشديد، وكذلك لدى الأطفال دون سن الثانية والمرضى الذين يعانون من نقص المناعة. في الحالات الخفيفة [غياب أعراض التسمم الواضحة، متلازمة الألم، ارتفاع الحرارة (حتى 38 درجة مئوية)]، يمكن تجنب المضادات الحيوية. ومع ذلك، إذا لم تُلاحظ أي تغيرات إيجابية في تطور المرض خلال 24 ساعة، فيجب استخدام العلاج بالمضادات الحيوية. في العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية لالتهاب الأذن الوسطى الحاد، تُعطى الأفضلية للأدوية التي يغطي نطاق تأثيرها مقاومة مسببات الأمراض الأكثر احتمالاً. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن يتراكم المضاد الحيوي بتركيز فعال في موقع الالتهاب، وأن يكون له تأثير مبيد للجراثيم، وأن يكون آمنًا وجيد التحمل. من المهم أيضًا أن تتمتع المضادات الحيوية الفموية بخصائص حسية جيدة وأن تكون سهلة الاستخدام والجرعة.

في العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية لالتهاب الأذن الوسطى الحاد، يُعد الأموكسيسيلين الدواء المُفضّل. أما الأدوية البديلة (الموصوفة لعلاج حساسية البيتا لاكتام) فهي الماكروليدات الحديثة. في حال عدم ظهور فعالية سريرية خلال يومين، وكذلك لدى المرضى الذين تناولوا المضادات الحيوية خلال الشهر الماضي، يُنصح بوصف الأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك. أما الأدوية البديلة فهي السيفالوسبورينات من الجيلين الثاني والثالث.

في الحالات الخفيفة والمتوسطة، يُنصح بتناول المضادات الحيوية عن طريق الفم. أما في الحالات الشديدة والمعقدة، فينبغي البدء بالعلاج المضاد للبكتيريا عن طريق الحقن، وبعد تحسن حالة المريض (بعد 3-4 أيام)، يُنصح بالتحول إلى العلاج عن طريق الفم (ما يُسمى العلاج التدريجي بالمضادات الحيوية).

تتراوح مدة العلاج بالمضادات الحيوية في الحالات غير المعقدة بين 7 و10 أيام. أما بالنسبة للأطفال دون سن الثانية، وكذلك المرضى الذين يعانون من تاريخ مرضي معقد، أو مسار حاد للمرض، أو وجود مضاعفات أذنية، فيمكن زيادة مدة استخدام المضادات الحيوية إلى 14 يومًا أو أكثر.

من الضروري تقييم فعالية العلاج بالمضادات الحيوية بعد 48-72 ساعة. في حال عدم وجود أي تحسن خلال التهاب الأذن الوسطى الحاد، يلزم تغيير المضاد الحيوي.

إن أحد المكونات المهمة للتصحيح المرضي للتغيرات في الغشاء المخاطي للقناة السمعية وتجويف الأذن الوسطى هو الحد من عمل الوسطاء المؤيدين للالتهابات؛ ولهذا الغرض، قد يوصف الفينسبيريد.

العلاج الجراحي لالتهاب الأذن الوسطى الحاد

في حالة عدم وجود ثقب تلقائي في طبلة الأذن لدى المرضى الذين يعانون من التهاب الأذن الوسطى القيحي الحاد (التهاب الأذن الوسطى الحاد، المرحلة الثانية أ)، وارتفاع الحرارة المتزايد (المستمر) وعلامات التسمم، يوصى بزل طبلة الأذن.

تبلغ فترات العجز عن العمل التقريبية في حالة المرض غير المعقد من 7 إلى 10 أيام، وفي حالة وجود مضاعفات - ما يصل إلى 20 يومًا أو أكثر.

مزيد من الإدارة

في حالة تكرار التهاب الأذن الوسطى الحاد، يُنصح بفحص البلعوم الأنفي لتقييم حالة اللوزتين البلعوميتين، والتأكد من عدم وجود انسداد أنفي، واضطرابات تهوية القناة السمعية المرتبطة بالنموات اللحمية. كما تُعد استشارة طبيب الحساسية والمناعة ضرورية.

يجب أن تحتوي المعلومات الخاصة بالمريض على توصيات بشأن التنفيذ الصحيح للوصفات الطبية والتلاعبات (استخدام قطرات الأذن، وغسل الأنف) في المنزل، والتدابير اللازمة للوقاية من نزلات البرد.

الوقاية

الوقاية الأولية من التهاب الأذن الوسطى الحاد تتمثل في الوقاية من أمراض الجهاز التنفسي الحادة. ومن الأهمية بمكان تطبيق التدابير الصحية والنظافة الشخصية التي تهدف إلى منع انخفاض حرارة الجسم، والالتزام بقواعد النظافة الشخصية، وتقوية الجسم.

الوقاية الثانوية هي مجموعة من التدابير التي تهدف إلى منع تفاقم الأمراض المزمنة الموجودة في الجهاز التنفسي العلوي، واستعادة الآليات الفسيولوجية للتنفس الأنفي ووظيفة التهوية في القناة السمعية. في المقام الأول، نتحدث عن المرضى الذين يعانون من اضطرابات في الهياكل التشريحية الأنفية، وتضخم اللوزتين البلعوميتين، والالتهابات البؤرية المزمنة في الجيوب الأنفية واللوزتين الحنكيتين. وفي هذا الصدد، يُعدّ القضاء على بؤر العدوى المزمنة (مثل التسوس، والتهاب اللوزتين، والتهاب الجيوب الأنفية) في الوقت المناسب، وعلاج نقص المناعة والاضطرابات الجهازية الأخرى، أمرًا بالغ الأهمية.

تلعب الفحوصات الطبية والفحوصات الطبية المنتظمة ومستوى وعي المريض بأسباب ومظاهر التهاب الأذن الوسطى الحاد والمضاعفات المحتملة لهذا المرض دورًا مهمًا.

[ 48 ]، [ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]

توقعات

إن تشخيص التهاب الأذن الوسطى الحاد غير المعقد والمُعالَج جيدًا مُبشر. في حال وجود مضاعفات وأمراض مُصاحبة، يُحدد التشخيص بناءً على مدى شيوع الحالة، وشدة حالة المريض، ومدى تعويض الأمراض المُصاحبة، بالإضافة إلى توقيت وكفاية إجراءات العلاج.

[ 52 ]، [ 53 ]