القرح الغذائية في داء السكري

لأهمية علاج إصابات القدم، استلزم تحديد متلازمة القدم السكرية. تُعدّ القرحات الغذائية لدى مرضى السكري حالة مرضية تصيب القدمين، وهي حالة مرضية تصيب الجهاز الصماء، وتحدث على خلفية تلف الأعصاب الطرفية والأوعية الدموية والجلد والأنسجة الرخوة والعظام والمفاصل، وتتجلى في عيوب تقرحية حادة ومزمنة، وإصابات في العظام والمفاصل، وعمليات قيحية نخرية، وغرغرينية إقفارية.

المكونات الرئيسية للعلاج المعقد للقرحة الغذائية في مرض السكري:

• تعويض المرض عن طريق تثبيت مستويات السكر في الدم عن طريق وصف الأنسولين والأدوية الأخرى المضادة للسكري؛
• تثبيت أو تخفيف الحمل عن الطرف المصاب؛
• العلاج الموضعي للآفات التقرحية الميتة باستخدام الضمادات الحديثة؛
• العلاج بالمضادات الحيوية المستهدفة الجهازية؛
• تخفيف نقص التروية الحرج
• العلاج الجراحي بما في ذلك، حسب الحالة، إعادة توعية الطرف، واستئصال النخر في منطقة عيب القرحة وترقيع الجلد.

يُعد علاج القرحة الغذائية لدى مرضى السكري الإجراء الأهم للوقاية من المضاعفات الشديدة التي قد تؤدي إلى فقدان أحد الأطراف. ووفقًا للعديد من الباحثين، فإن الشفاء التام من عيب القرحة يتطلب فترة تتراوح بين 6 و14 أسبوعًا من العلاج في العيادات الخارجية. أما شفاء عيوب القرحة المعقدة (مثل التهاب العظم والنقي، والتهاب البلعوم، وما إلى ذلك) فيتطلب فترة أطول، حيث يستمر العلاج في العيادات الداخلية وحدها من 30 إلى 40 يومًا أو أكثر.

لإجراء العلاج المناسب، من الضروري تقييم جميع العوامل التي تؤثر على شفاء العيوب التقرحية مثل القرحة الغذائية في مرض السكري:

• اعتلالات الأعصاب (تحديد حساسية الاهتزاز باستخدام شوكة رنانة متدرجة، وحساسية الألم واللمس ودرجة الحرارة، وردود الفعل الوترية، وتخطيط كهربية العضلات)؛
• الحالة الوعائية (نبض الشرايين، الموجات فوق الصوتية دوبلر للشرايين والمسح الوعائي المزدوج، عند التخطيط للجراحات الترميمية - تصوير الأوعية الدموية، بما في ذلك تصوير الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي)؛
• اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة (ضغط الأكسجين عبر الجلد، قياس تدفق دوبلر بالليزر، التصوير الحراري، وما إلى ذلك)؛
• حجم وعمق الضرر الذي يلحق بالأنسجة (التقييم البصري ومراجعة الجرح، والتصوير الضوئي، والموجات فوق الصوتية للأنسجة الرخوة، والتصوير الشعاعي، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي)؛
• العامل المعدي (التحديد النوعي والكمي لجميع أنواع البكتيريا الدقيقة مع تقييم حساسية المضادات الحيوية).

يؤدي تشوه القدم والاضطرابات البيوميكانيكية إلى إعادة توزيع غير طبيعي للضغط على سطح القدم، ولذلك يُعد تخفيف الضغط على القدم أساسًا للوقاية من التشوهات التقرحية السكرية وعلاجها. لا تلتئم التقرحات التغذوية لدى مرضى السكري إلا بعد إزالة الضغط الميكانيكي على القدم. يتحقق ذلك باستخدام النعال والأحذية التقويمية، وأجهزة تقويم القدم، التي يتم اختيارها لكل مريض على حدة في مراكز تقويم العظام المتخصصة. في الحالات الأكثر شدة، وأثناء العلاج الداخلي، تُستخدم الراحة في الفراش والعكازات والكراسي المتحركة.

تُعالج قرح التغذية الأخمصية غير المعقدة لدى مرضى السكري بشكل جيد باستخدام أحذية قابلة للإزالة مصنوعة من مواد صناعية خفيفة الوزن (جبيرة تلامس كامل). تتميز هذه المواد (سكوتشكاست-3إم وسيلوكاست-لومان) بمتانتها الفائقة وخفتها، مما يحافظ على حركة المريض. تتمثل آلية تخفيف الحمل عند وضع هذه الضمادة في إعادة توزيع الحمل نحو الكعب، مما يقلل الضغط على مقدمة القدم التي تحمل عيب القرحة. عند تشكيل ضمادة في بروز قرحة التغذية الأخمصية لدى مرضى السكري، تُصنع نافذة لتجنب دعم منطقة عيب القرحة. الضمادة قابلة للإزالة، مما يسمح باستخدامها أثناء المشي فقط، مما يُسهل العناية بها. يُمنع استخدام الضمادة في حالات نقص تروية الأطراف، وتورم الأطراف، والتغيرات الالتهابية.

تُعالج القرح الغذائية لدى مرضى السكري بطرق مختلفة. يعتمد هذا العلاج على حالة الجرح ومرحلة تطوره. يُمكن للعلاج والرعاية الموضعية في حد ذاتهما تعويض الضرر طويل الأمد، والاعتلال العصبي، ونقص التروية، إلا أن اختيار استراتيجية علاج موضعي مناسبة يُسرّع عمليات الترميم. لا يُمكن علاج القرح الغذائية لدى مرضى السكري بالمطهرات القوية (بيروكسيد الهيدروجين، برمنجنات البوتاسيوم، إلخ)، لما لها من تأثير مُضرّ إضافي على الأنسجة نتيجة الاعتلال العصبي ونقص التروية. يجب معالجة سطح القرحة بتيار من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. لعلاج الآفات التقرحية، يُلجأ إلى استخدام ضمادات تفاعلية لا تحتوي على مكونات سامة للخلايا. تشمل هذه المستحضرات مستحضرات من مجموعة الهلاميات المائية والغرويات المائية، والألجينات، وضمادات الجروح القابلة للتحلل الحيوي القائمة على الكولاجين، وضمادات الجروح الشبكية غير الرضحية، وغيرها من المواد التي تُوصف حسب مرحلة تطور الجرح وخصائص مساره، وفقًا لمؤشرات وموانع استخدام كل ضمادة.

في حال وجود فرط تقرن واضح في محيط القرحة الغذائية لدى مرضى السكري، وفي حال تكوّن أنسجة نخرية، تُعدّ الإزالة الميكانيكية لمناطق فرط التقرن ونخر الأنسجة باستخدام مشرط هي الطريقة المتعارف عليها. على الرغم من عدم إجراء دراسات مقارنة عالية الجودة حول فعالية استئصال الأنسجة التالفة باستخدام مشرط والتطهير الذاتي أو الكيميائي، إلا أن الخبراء يتفقون على أن الطريقة الأفضل هي الجراحة. في حالات القرحات الغذائية المعقدة لدى مرضى السكري (مثل التهاب البلعوم، التهاب الأوتار، التهاب العظم والنقي، إلخ)، يُنصح بالعلاج الجراحي للبؤرة النخرية القيحية مع فتح واسع للعملية المرضية بأكملها وإزالة الأنسجة غير القابلة للحياة. لا تُعالج القرحات الغذائية غير المعقدة لدى مرضى السكري، والتي تحدث مع نقص تروية حاد في الأطراف، عن طريق استئصال النخر، لأن أي تدخل فعال في هذه الحالة قد يؤدي إلى توسع عيب القرحة، وتنشيط العدوى، وتطور الغرغرينا في جزء من القدم.

تُعد القرح الغذائية لدى مرضى السكري، والمعقدة بالعدوى، حالةً مهددةً للحياة، إذ تؤدي في الحالات المتقدمة أو مع العلاج غير الكافي إلى بترٍ حادٍّ للطرف في 25-50% من الحالات. وتُعدّ مسألة ما إذا كان المرضى أكثر عُرضةً لتطور الآفات المعدية من المرضى غير المصابين بالمرض الكامن، مسألةً مثيرةً للجدل. ومع ذلك، لا شك أن عواقب العدوى في متلازمة القدم السكرية أشد، ويعود ذلك على الأرجح إلى تفرد وتعقيد التركيب التشريحي للقدم، بالإضافة إلى خصائص الاستجابة الالتهابية الناتجة عن الاضطرابات الأيضية والاعتلال العصبي ونقص التروية. أما العوامل المسببة للعدوى السطحية للقرح الغذائية لدى مرضى السكري، والمتمثلة سريريًا بالتهاب النسيج الخلوي، فهي في الحالات النموذجية المكورات الهوائية واللاهوائية موجبة الجرام. القرحات الغذائية لدى مرضى السكري، والتي تتفاقم بتطور عدوى عميقة في القدم مع إصابة الأوتار والعضلات والمفاصل والعظام في عملية نخرية قيحية، وكذلك في حالة نقص تروية الأنسجة، تكون العدوى متعددة الميكروبات بطبيعتها، وعادةً ما تتكون من تجمعات من المكورات موجبة الجرام، والعصيات سالبة الجرام، واللاهوائيات. وقد أثبتت العديد من الدراسات العشوائية فعالية العلاج المضاد للبكتيريا في هذه الحالات، حيث صنفت التوصيات بمستوى "أ". في حالة التهاب النسيج الخلوي، يُوصف سيبروفلوكساسين أو أوفلوكساسين مع كليندامايسين أو ميترونيدازول، أو ليفوفلوكساسين أو موكسيفلوكساسين كعلاج وحيد، أو البنسلينات المحمية (أموكسيسلاف، إلخ) كعلاج تجريبي مضاد للبكتيريا. بالإضافة إلى الخطط المذكورة أعلاه، تُستخدم توليفات من السيفالوسبورينات من الجيلين الثالث والرابع مع ميترونيدازول، وسولبيرازون، وكاربابينيمات لعلاج التهابات القدم العميقة.

تُخفَّف أعراض نقص التروية الحرج من خلال تدخلات مجازة الشريان التاجي المختلفة، أو طرق الأوعية الدموية الداخلية (مثل رأب الأوعية الدموية عبر التجويف تحت الجلد، وتركيب الدعامات الشريانية، وغيرها)، أو مزيج من التقنيتين. إعادة توعية الطرف ممكنة تقنيًا لدى معظم المرضى المصابين بمتلازمة القدم السكرية من النوع الإقفاري. بعد القضاء على نقص التروية في الطرف واستعادة الدورة الدموية الدقيقة الطبيعية، يكون مسار عملية الجرح في منطقة عيب القرحة هو نفسه لدى المرضى المصابين بمتلازمة القدم السكرية من النوع الإقفاري والمختلط والاعتلال العصبي، ويكون تشخيصه إيجابيًا. إذا لم يكن من الممكن استعادة تدفق الدم عن طريق إعادة توعية الطرف، فإن القرحات الغذائية لدى مرضى السكري ترتبط بخطر كبير لفقدان الأطراف.

بعد إعادة بناء شرايين الأطراف السفلية، من الضروري الإقلاع عن التدخين، وضبط ارتفاع ضغط الدم واضطراب شحميات الدم، ووصف حمض أسيتيل الساليسيليك ومُفككات الصفائح الدموية. وقد أظهرت العديد من الدراسات المُضبوطة بالدواء الوهمي أن العلاج الدوائي، بما في ذلك إعطاء أدوية البروستاجلاندين E (ألبروستاديل)، له تأثير إيجابي على تدفق الدم المحيطي لدى مرضى نقص تروية الأطراف الحاد، ولكن لا توجد حاليًا بيانات مُقنعة حول فعالية هذا العلاج في إدخال بعض الأدوية أو الأنظمة العلاجية في الممارسة اليومية.

يحدث وضع مماثل أيضًا في علاج اعتلال الأعصاب السكري. من بين الأدوية المستخدمة، تُستخدم مستحضرات حمض الثيوكتيك (ثيوكتاسيد)، والفيتامينات المتعددة (ميلجاما، إلخ)، وأكتوفيجين. لم تُدرس فعالية هذه الأدوية في علاج أمراض مثل القرحة الغذائية لدى مرضى السكري من منظور الطب القائم على الأدلة. ومع ذلك، أظهرت الدراسات العشوائية التي أُجريت على التخلص من أعراض ومظاهر اعتلال الأعصاب باستخدام مستحضرات حمض الثيوكتيك فعالية منخفضة نسبيًا، سواءً في حد ذاتها أو مقارنةً بالعلاج الوهمي.

في المرحلة الثانية من عملية الجرح، يجب استكمال العلاج الجراحي لمتلازمة القدم السكرية بعمليات إعادة بناء وترميم باستخدام تقنيات جراحة تجميلية مختلفة للحفاظ على الوظيفة الداعمة للقدم وإعادة تأهيل المرضى في وقت مبكر. للعلاج الجراحي للعيوب التقرحية الأخمصية، ومنطقة نهاية جذع القدم، ومنطقة الكعب، تُستخدم طرق مختلفة لترقيع الجلد كامل الطبقة. التقنية الأكثر شيوعًا هي ترقيع رفرف اللفافة الجلدية الدورانية، وفي بعض الحالات، يتم استخدام رفرف اللفافة الجلدية الأخمصية ثنائي الفص وفقًا لـ Zimani-Osborne، ويتم استخدام الترقيع باستخدام رفرف VY المنزلق للقدم وفقًا لـ Dieffenbach. عندما تتحد أمراض الأخمص مع التهاب العظم والنقي في رأس مشط القدم أو هشاشة العظام في المفصل المشطي السلامي، يتم استخدام الترقيع باستخدام رفرف الجلد الظهري لإصبع القدم المنزاح. لإغلاق عيوب قرح أخمص القدم الكبيرة، يُمكن استخدام رفرف جلدي دوار مأخوذ من السطح غير الداعم للقدم. ثم يُغلق جرح المتبرع برفرف جلدي مشقوق.

لم تكن هناك دراسات عشوائية كبيرة متعددة المراكز تؤكد فعالية الطرق البلاستيكية لإغلاق القرح الغذائية في مرض السكري مقارنة بطرق العلاج المحافظة، لكن الخبراء يتفقون على أن العلاج الجراحي هو وسيلة أسرع وأكثر فعالية من حيث التكلفة للقضاء على هذه الأمراض.

وفقًا لبعض الدراسات، فإن تشخيص علاج مثل هذه الأمراض مثل القرحة الغذائية في مرض السكري لا يعتمد على مدة المرض، ولكن تقدم المريض في السن والشيخوخة له تأثير كبير على نتائج العلاج ويرتبط بخطر كبير لبتر الأطراف.