الموت القلبي المفاجئ

الموت القلبي المفاجئ هو السكتة القلبية ، وهي متلازمة الدورة الدموية الحادة الناجمة عن الإيقاف الكامل لوظيفة المضخة لعضلة القلب ، أو الحالة التي لا يوفر فيها النشاط الكهربائي والميكانيكي للقلب الدورة الدموية الفعالة.

يتراوح انتشار الموت القلبي المفاجئ من 0.36 إلى 1.28 حالة لكل 1000 من السكان كل عام. حوالي 90 ٪ من الموت القلبي المفاجئ يحدث في ظروف خارج المستشفى.

وينبغي إيلاء اهتمامنا للتأكد من أن آثار السكتة القلبية المفاجئة قد يكون لها تشخيص أفضل نتيجة للاعتراف المبكر بهذا المرض (في غضون ثوان) وعلى الفور بدأت إجراءات الإنعاش المختصة.

إلى موت القلب المفاجئ ينسب فقط إلى الحالات التي تتميز بالأعراض التالية.

1. حدثت الوفاة في وجود الشهود في غضون ساعة واحدة بعد ظهور الأعراض التهديدية الأولى (سابقا كانت هذه الفترة 6 ساعات).
2. مباشرة قبل بداية الوفاة ، تم تقييم حالة المريض على أنها مستقرة ولم تسبب قلقا خطيرا.
3. وتستبعد تماما الأسباب الأخرى (الموت القسري والموت الناتج عن التسمم والاختناق والصدمات أو الحوادث الأخرى).

وفقًا لـ ICD-10 ، هناك:

• 146.1 - الموت القلبي المفاجئ.
• 144-145 - الموت القلبي المفاجئ في اضطرابات التوصيل.
• 121-122 - الموت القلبي المفاجئ مع احتشاء عضلة القلب.
• 146.9 - توقف القلب ، غير محدد.

يتم عزل بعض المتغيرات من تطور الموت القلبي المفاجئ الناجم عن أنواع مختلفة من أمراض عضلة القلب إلى أشكال منفصلة:

• الموت القلبي المفاجئ لطبيعته الإكليلية - إن توقف الدورة الدموية ناتج عن تفاقم أو تقدم حاد في مرض القلب الإقفاري.
• الموت المفاجئ لاضطراب النظم القلبية - توقف قلبي مفاجئ ناجم عن ضعف في إيقاع القلب أو التوصيل. بداية هذا الموت يحدث في غضون دقائق.

المعيار الرئيسي للتشخيص هو النتيجة المميتة ، والتي وقعت في غضون بضع دقائق في الحالات التي لم يتم العثور على تغييرات مورفولوجية ذاتية في تشريح الجثة.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

ما الذي يسبب الموت القلبي المفاجئ؟

ووفقاً للأفكار الحديثة ، فإن الموت القلبي المفاجئ هو مفهوم مجموعة عامة يوحّد مختلف أشكال أمراض القلب.

في 85-90 ٪ من الحالات ، يتطور الموت القلبي المفاجئ نتيجة لأمراض القلب التاجية.

ما تبقى من 10-15 ٪ من حالات الموت القلبي المفاجئ ناتجة عن:

• اعتلالات عضلة القلب (الابتدائي والثانوي) ؛
• التهاب عضلة القلب.
• تشوهات القلب والأوعية الدموية.
• الأمراض التي تسبب تضخم عضلة القلب.
• أمراض القلب الكحولية.
• تدلي الصمام التاجي.

أسباب نادرة نسبياً تثير مثل هذه الحالة مثل الموت القلبي المفاجئ:

• متلازمات ما قبل الإثارة البطيني وفترة QT ممتدة ؛
• خلل التنسج عدم انتظام ضربات القلب من عضلة القلب.
• متلازمة بروجادا ، وما إلى ذلك.

تشمل الأسباب الأخرى للموت القلبي المفاجئ ما يلي:

• الجلطات الدموية في الشريان الرئوي.
• دكات القلب
• الرجفان البطيني مجهول السبب ؛
• بعض الدول الأخرى.

عوامل الخطر لسرطان القلب المفاجئ

نقص تروية عضلة القلب ، وعدم الاستقرار الكهربائي وخلل البطين الأيسر هي ثالوث الرئيسية من خطر السكتة القلبية المفاجئة في المرضى الذين يعانون من مرض نقص تروية القلب.

عدم الاستقرار الكهربائي عضلة القلب يظهر التنمية "يهدد عدم انتظام ضربات القلب": إيقاع القلب التي سبقت مباشرة وتحول إلى الرجفان البطيني وتوقف الانقباض. أظهر الرصد ECG على المدى الطويل أن الرجفان البطيني غالبا ما يسبقها نوبة من عدم انتظام دقات القلب البطيني مع إيقاع تسارع تدريجي، ويمر إلى رفرفة البطين.

نقص تروية عضلة القلب هو عامل خطر كبير للموت المفاجئ. درجة مرض الشريان التاجي مهمة. حوالي 90 ٪ من الذين لقوا حتفهم فجأة كان لديهم تضيق تصلب الشرايين في الشرايين التاجية أكثر من 50 ٪ من تجويف السفينة. في حوالي 50 ٪ من المرضى ، الموت القلبي المفاجئ أو احتشاء عضلة القلب هو أول ظهور سريري لمرض نقص تروية القلب.

أعلى احتمال للاعتقال الدورة الدموية في الساعات الأولى من احتشاء عضلة القلب الحاد. ما يقرب من 50 ٪ من جميع الوفيات يموتون في الساعة الأولى من المرض من الموت القلبي المفاجئ. يجب أن نتذكر دائما: أقل من الوقت قد مرت منذ بداية احتشاء عضلة القلب ، وأكثر عرضة لتطوير الرجفان البطين.

ضعف البطين الأيسر هو واحد من أهم عوامل الخطر للموت المفاجئ. فشل القلب هو عامل اضطراب النظم. في هذا الصدد ، يمكن اعتباره علامة بارزة على خطر الموت المفاجئ لنبض ضربات القلب. الانخفاض الأكثر أهمية في الكسر القذافي هو ما يصل إلى 40 ٪ أو أقل. تزداد احتمالات تطوير نتائج غير مؤاتية في المرضى الذين يعانون من تمدد الأوعية الدموية في القلب ، وندوب ما بعد الاحتشاء ، والمظاهر السريرية لأمراض القلب.

انتهاك التنظيم الذاتي للقلب مع سيطرة النشاط المتعاطف يؤدي إلى عدم استقرار كهربائي لعضلة القلب وزيادة خطر الموت القلبي. العلامات الأكثر أهمية لهذه الحالة هي انخفاض في تباين الإيقاع الجيبي ، زيادة في مدة وتشتت فترة QT.

تضخم في البطين الأيسر. واحد من عوامل الخطر لتطوير الموت المفاجئ هو تضخم البطين الأيسر الشديد في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني واعتلال عضلة القلب الضخامي.

استعادة نشاط القلب بعد الرجفان البطيني. في المجموعة المعرضة للخطر ، تشمل إمكانية الموت المفاجئ للنبض (الجدول 1.1) المرضى الذين تم إنعاشهم بعد الرجفان البطيني.

عوامل الخطر الرئيسية لموت عدم انتظام ضربات القلب ، مظاهرها وطرق الكشف في المرضى الذين يعانون من مرض نقص تروية القلب

وأخطر ما يمكن التنبؤ به هو الرجفان ، الذي يحدث خارج الفترة الحادة من احتشاء عضلة القلب. فيما يتعلق بأهمية النذير من الرجفان البطيني ، والتي نشأت في احتشاء عضلة القلب الحاد ، والآراء هي متناقضة.

عوامل الخطر الشائعة

الموت القلبي المفاجئ هو أكثر شيوعا في الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 45-75 سنة ، والرجال يعانون من الموت القلبي المفاجئ 3 مرات أكثر من النساء. لكن الفُترة المستشفوية مع احتشاء عضلة القلب أعلى في النساء منها عند الرجال (4.89 مقابل 2.54٪).

عوامل الخطر للموت المفاجئ هي التدخين وارتفاع ضغط الدم مع تضخم عضلة القلب وارتفاع الكولسترول والسمنة. التأثيرات والاستعمال لفترة طويلة من مياه الشرب لينة مع محتوى المغنيسيوم منخفضة (يهيئ لتشنج الشريان التاجي) والسيلينيوم (هو انتهاك للاستقرار أغشية الخلايا والأغشية الميتوكوندريا، ضعف الأيض المؤكسدة والخلل في الخلايا المستهدفة).

عوامل الخطر للوفاة التاجية المفاجئة تشمل عوامل الأرصاد الجوية والموسمية. وتظهر بيانات البحث أن الزيادة في معدل الوفيات التاجية المفاجئة تحدث في فصلي الخريف والربيع ، وأيام مختلفة من الأسبوع ، مع تغيرات في الضغط الجوي والنشاط المغنطيسي الأرضي. مزيج من عدة عوامل يؤدي إلى زيادة في خطر الموت المفاجئ عدة مرات.

يمكن أن يؤدي الموت القلبي المفاجئ في بعض الحالات إلى عدم كفاية الإجهاد الجسدي أو العاطفي ، والاتصال الجنسي ، واستهلاك الكحول ، وتناول الطعام بكثرة ، والتحفيز البارد.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

عوامل الخطر المحددة وراثيا

يتم تحديد بعض عوامل الخطر وراثيا، وهذا هو ذات أهمية خاصة سواء بالنسبة للمريض ولأبنائه والأقارب. مع ارتفاع مخاطر الموت المفاجئ في سن مبكرة ترتبط ارتباطا وثيقا فتحة متلازمة ممدود QT، متلازمة بروجادا، والموت غير المفسر المفاجئ (فجأة غير المبررة متلازمة الموت)، محدث اضطراب النظم الصحيح عسر تصنع البطين، مجهول السبب الرجفان البطيني، ومتلازمة الوفاة المفاجئة الرضع (المفاجئة الرضع متلازمة موت) وغيرها الظروف المرضية.

في السنوات الأخيرة، وأبدت اهتماما كبيرا لمتلازمة بروجادا - وهو مرض يتميز سن مبكرة من المرضى، وتكرار وقوع إغماء في الحلقات خلفية عدم انتظام دقات القلب البطيني، والموت المفاجئ (خصوصا أثناء النوم) وعدم وجود علامات الآفة العضوية من عضلة القلب في تشريح الجثة. متلازمة بروجادا لديه صورة محددة كهربية:

• حصار الساق اليمنى من الحزمة ؛
• ارتفاع شريحة ST معينة في يؤدي V1 -3 ؛
• الاستطالة الدورية للفاصل PR.
• هجمات من عدم انتظام دقات القلب البطيني متعدد الأشكال أثناء الإغماء.

عادة ما يتم تسجيل نمط تخطيط القلب الكهربائي عادة في المرضى قبل تطوير الرجفان البطيني. عند إجراء عينة مع النشاط البدني وتجربة المخدرات مع sympathomimetics (isadrin) ، فإن مظاهر تخطيط القلب الكهربائي المذكورة أعلاه تنخفض. خلال التجارب مع الوريد بطيئة الأدوية المضادة لاضطراب النظم منع التيار الصوديوم (ajmaline 1 مغ / كغ، هيدروكلوريد بروكاييناميد، 10 مغ / كغ أو فليكاينيد 2 ملغ / كلغ)، وزيادة شدة التغييرات electrocardiographic. يمكن أن يؤدي إدخال هذه الأدوية في المرضى الذين يعانون من متلازمة بروغادا إلى تطوير تسرع ضربات القلب البطيني (حتى الرجفان البطيني).

مورفولوجيا والفيزيولوجيا المرضية من السكتة القلبية المفاجئة

المظاهر المورفولوجية للسكتة القلبية المفاجئة في المرضى الذين يعانون من مرض نقص تروية القلب:

• stenosing atherosclerosis من الشرايين التاجية ؛
• تخثر الشرايين التاجية.
• تضخم القلب مع توسع تجويف البطين الأيسر.
• احتشاء عضلة القلب
• الضرر التعاقدي لخلايا عضلة القلب (مزيج من آفات التقلص مع تجزئة ألياف العضلات بمثابة معيار النسيجي من الرجفان البطيني).

التغيرات المورفولوجية بمثابة طبقة فرعية ، وعلى أساسها يتطور الموت القلبي المفاجئ. توفي غالبية المرضى الذين يعانون من مرض القلب التاجي (90-96٪ من الحالات)، وفجأة (بما في ذلك المرضى الذين يعانون من أعراض)، في افتتاح المعرض تغييرات تصلب الشرايين الكبيرة في الشرايين التاجية (التجويف تضيق بأكثر من 75٪) وآفات متعددة الشرايين التاجية ( على الأقل فرعين من الشرايين التاجية).

ويحات تصلب الشرايين تقع في الغالب في الأجزاء القريبة من الشرايين التاجية غالبا ما معقدة، مع علامات التلف البطانية وتشكيل سطح الجدار أو (نادرة نسبيا) الاغلاق تماما لمعة الأوعية جلطات.

تجلط الدم نادر نسبيا (في 5-24 ٪ من الحالات). من الطبيعي أن كلما زاد الفاصل الزمني من بداية النوبة القلبية إلى وقت الوفاة ، كلما حدثت الجلطة الأكثر تكرارًا.

في 34-82 ٪ من المتوفى ، يتم تحديد داء القلب والأوعية الدموية مع توطين الأنسجة الأكثر ندبة في منطقة توطين مسارات التوصيل للقلب (المنطقة الحاجزية الخلفية).

فقط 10-15٪ من المرضى الذين يعانون من أمراض نقص تروية القلب الذي توفي فجأة كشف علامات العيانية و / أو النسيجية من احتشاء عضلة القلب الحاد، لأنه يأخذ 18-24 ساعة على الأقل لتشكيل مثل هذه السمات العيانية.

يظهر المجهر الإلكتروني بداية من التغييرات التي لا رجعة فيها في الهياكل الخلوية عضلة القلب 20-30 دقيقة بعد وقف تدفق الدم التاجي. هذه العملية تنتهي 2-3 ساعات بعد ظهور المرض ، مما تسبب في اضطرابات لا رجعة فيها في التمثيل الغذائي عضلة القلب ، وعدم الاستقرار الكهربائي وعدم انتظام ضربات القلب القاتلة.

عوامل الزناد (عوامل الزناد) هي إقفار عضلة القلب ، اضطرابات عزل القلب ، اضطرابات استقلاب عضلة القلب ، وما شابه ذلك. يحدث الموت القلبي المفاجئ نتيجة الاضطرابات الكهربائية أو الاستقلابية في عضلة القلب ،

كقاعدة ، لا توجد تغييرات حادة في الفروع الرئيسية للشرايين التاجية في معظم حالات الموت المفاجئ.

غالبًا ما تكون اضطرابات معدل ضربات القلب ناتجة عن ظهور بؤر إقفارية صغيرة نسبيًا بسبب انسداد الأوعية الصغيرة أو تكوين جلطات دم صغيرة فيها.

بداية الموت القلبي المفاجئ، وغالبا ما يرافقه تروية الإقليمي، اختلال البطين الأيسر وغيرها من الدول المسببة للأمراض عابرة (الحماض، نقص الأكسجة، واضطرابات التمثيل الغذائي، وغيرها).

كيف يتطور الموت القلبي المفاجئ؟

الأسباب المباشرة للوفاة المفاجئة بسبب شرايين القلب والرجفان البطيني (85٪ من جميع الحالات)، انعدام النبض عدم انتظام دقات القلب البطيني، النشاط الكهربائي من معدل ضربات القلب ودون احتشاء توقف الانقباض.

آلية إطلاق الرجفان البطيني مع الموت المفاجئ التاجي هو استئناف الدورة الدموية في منطقة نقص تروية عضلة القلب بعد فترة طويلة (لا تقل عن 30-60 دقيقة). هذه الظاهرة كانت تسمى ظاهرة ضخه عضلة القلب الإقفارية.

الانتظام مؤكد: كلما كان نقص تروية عضلة القلب ، يتم تسجيل الرجفان البطيني.

محدث اضطراب النظم تأثير استئناف تدفق الدم الناجم عن غسل الأجزاء الدماغية في مجرى الدم من المواد الفعالة بيولوجيا (مادة محدث اضطراب النظم)، مما أدى إلى عدم الاستقرار الكهربائي للعضلة القلب. هذه المواد هي lysophosphoglycerides ، الأحماض الدهنية الحرة ، أحادي الفوسفات الأدينوزين ، الكاتيكولامينات ، مركبات بيروكسيد الراديكالية الحرة من الدهون وما شابه ذلك.

عادة ، مع احتشاء عضل القلب ، لوحظ ظاهرة إشباع الخلايا حول المحيط في منطقة احتشاء شبه. في الموت التاجي المفاجئ ، تؤثر منطقة ضخه على مناطق أكبر من عضلة القلب الإقفارية ، وليس فقط على المنطقة الحدودية لنقص التروية.

نوبة قلبية مفاجئة

ما يقرب من 25 ٪ من حالات الموت القلبي المفاجئ تحدث على الفور وبدون سلائف مرئية. في 75 ٪ المتبقية من الحالات ، يكشف استجواب شامل للأقارب وجود أعراض بادرية 1-2 أسابيع قبل بداية الموت المفاجئ ، مما يدل على تفاقم المرض. غالبًا ما يكون ضيق التنفس ، والضعف العام ، وانخفاض ملحوظ في القدرة على العمل ، والتسامح في ممارسة الرياضة ، والخفقان والمخالفات في عمل القلب ، وزيادة الألم في القلب أو متلازمة الألم من التوطين اللانمطي ، إلخ. مباشرة قبل بداية الموت القلبي المفاجئ ، يعاني حوالي نصف المرضى من نوبة قلبية مؤلمة مصحوبة بالخوف من الموت القريب. إذا حدثت الوفاة القلبية المفاجئة خارج منطقة المراقبة المستمرة دون وجود شهود ، فمن الصعب للغاية على الطبيب تحديد الوقت الدقيق للسكتة القلبية ومدة الوفاة السريرية.

كيف يتم التعرف على الموت القلبي المفاجئ؟

أهمية كبيرة في تحديد الأشخاص المهددين بالموت القلبي المفاجئ ، لديه تاريخ مفصل وفحص سريري.

سوابق المريض. مع احتمال كبير للموت القلبي المفاجئ يهدد المرضى الذين يعانون من مرض نقص تروية القلب، ولا سيما احتشاء عضلة القلب، وبعد الذبحة الصدرية تال للاحتشاء أو نوبات نقص تروية عضلة القلب الصامت، علامات سريرية للاختلال البطين الأيسر وعدم انتظام ضربات القلب البطيني.

الأساليب الآلية للبحث. مراقبة هولتر والكهربائي المستمر الاختيار يكشف الحلقات عدم انتظام ضربات القلب تهدد نقص تروية عضلة القلب، لتقييم التغير في الإيقاع والتباين في فترة QT. يمكن الكشف عن نقص تروية عضلة القلب ، وتهديد عدم انتظام ضربات القلب والتحمل ممارسة من خلال اختبارات الإجهاد: veloergometry ، حلقة مفرغة ، الخ استخدمت بنجاح التحفيز الكهربائي للأذين بمساعدة الأقطاب الكهربائية المريء أو الشغاف و التحفيز المبرمج للبطين الأيمن.

يجعل تخطيط صدى القلب من الممكن تقييم وظيفة مقلص من البطين الأيسر ، حجم تجاويف القلب ، شدة تضخم البطين الأيسر ، والتعرف على وجود مناطق hypocinesis عضلة القلب. للكشف عن اضطرابات الدورة الدموية التاجية ، وتستخدم مضان النظائر المشعة من عضلة القلب والأوعية التاجية.

علامات على وجود مخاطر عالية جدا من تطوير الرجفان البطيني:

• نوبات من اعتقال الدورة الدموية أو syncopal (المرتبطة مع tachyarrhythmias) الظروف في السوابق.
• الموت القلبي المفاجئ في تاريخ العائلة.
• الحد من الكسر القذفي البطين الأيسر (أقل من 30-40 ٪) ؛
• عدم انتظام دقات القلب عند الراحة
• انخفاض تقلب إيقاع الجيوب الأنفية في المرضى الذين خضعوا لاحتشاء عضلة القلب.
• إمكانات البطين المتأخر في الأشخاص الذين لديهم احتشاء عضلة القلب.

كيف يتم منع الموت القلبي المفاجئ؟

ويستند منع السكتة القلبية المفاجئة لدى الأشخاص من فئات التهديد على التأثير على عوامل الخطر الرئيسية:

• تهدد عدم انتظام ضربات القلب.
• نقص تروية عضلة القلب
• انخفضت الانقباض البطين الأيسر.

طرق الدواء للوقاية

يعتبر Cordarone دواء اختياريا للعلاج والوقاية من عدم انتظام ضربات القلب في المرضى الذين يعانون من قصور القلب من مسببات مختلفة. بما أن هناك عدد من الآثار الجانبية للإعطاء المستمر لفترات طويلة لهذا الدواء ، فمن الأفضل وصفه بمؤشرات واضحة ، على وجه الخصوص ، عدم انتظام ضربات القلب.

حاصرات بيتا

ويرتبط فعالية وقائية عالية من هذه الأدوية مع آثارها المضادة للذبحة الصدرية ، مضاد اضطراب النظم وبطء القلب. العلاج المستمر مع حاصرات بيتا لجميع مرضى postinfarction دون موانع لهذه الأدوية أمر شائع. يتم إعطاء الأفضلية لحاصرات بيتا التحويلية الكلبية التي ليس لها نشاط الودي. يمكن أن يقلل استخدام حاصرات بيتا من خطر الموت المفاجئ ، ليس فقط في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية ، ولكن أيضًا مع ارتفاع ضغط الدم.

[15], [16], [17], [18]

مضادات الكالسيوم

العلاج الوقائي مع مضادات الكالسيوم verapamil antiinfarction المضادة للعدوى دون علامات قصور القلب قد يسهم أيضا في الحد من وفيات ، بما في ذلك الموت المفاجئ عدم انتظام ضربات القلب. ويرجع ذلك إلى تأثير مضاد الأنتيرالين ، مضاد اضطراب النظم ، وبطء القلب للدواء ، على غرار تأثير حاصرات بيتا.

يمكن لمثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين أن تعمل على تصحيح اختلال البطين الأيسر ، مما يؤدي إلى تقليل خطر الموت المفاجئ.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

الطرق الجراحية للعلاج

إذا كان هناك يظهر عدم انتظام ضربات القلب، غير قابلة للعلاج المخدرات وقائي التي تهدد الحياة العلاج الجراحي (زرع منظم ضربات القلب مع bradyarrhythmias، أجهزة تنظيم ضربات القلب عند اضطراب النظم التسرعي والمتكررة الرجفان البطيني، تقاطع أو القسطرة الاجتثاث من مسارات التوصيل الشاذة في متلازمات من البطين سابقا لأوانه، وتدمير أو إزالة البؤر محدث اضطراب النظم في عضلة القلب ، وتطعيم الشريان التاجي والشريان التاجي تطعيم في مرض نقص تروية القلب).

ليس من الممكن تحديد جميع الضحايا المحتملين للموت المفاجئ ، على الرغم من إنجازات الطب الحديث. وليس من الممكن دائمًا منع إلقاء القبض على الدورة الدموية لدى المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من السكتة القلبية المفاجئة. في هذه الحالات ، فإن أهم طريقة لمكافحة عدم انتظام ضربات القلب القاتلة لإنقاذ حياة المريض هو الإنعاش الكافي في الوقت المناسب ، عندما يحدث الموت القلبي المفاجئ.