علاج انفصام الشخصية

Neuroleptics هي الفئة الرئيسية من الأدوية لعلاج مرض انفصام الشخصية. وهي مقسمة إلى فئتين رئيسيتين هما: مضادات الذهان التقليدية ، ومضادات الذهان غير التقليدية. ما يلي تعتبر الخصائص الدوائية ، بما في ذلك الآثار الجانبية ، لكل من هذه الفئات من الأدوية.

علاج مرض انفصام الشخصية مع مضادات الذهان التقليدية

بدأ علاج مرض انفصام الشخصية في عام 1952 مع اكتشاف الخصائص المضادة للذهان من الكلوربرومازين (Delay and Deniker، 1952). بعد أن أثبتت فعالية الكلوربرومازين في تجربة متعددة المراكز ، مزدوجة التعمية ، التي تسيطر عليها بلاسيبو ، بدأت أدوية جديدة تظهر لعلاج الشيزوفرينيا. وتنقسم هذه المواد ، المتعلقة neuroleptics نموذجية (التقليدية) ، إلى خمس مجموعات.

هناك مضادات الذهان التقليدية التالية:

• Fenotiazinы
• الأليفاتية (على سبيل المثال ، الكلوربرومازين)
• بيبيرازين (على سبيل المثال ، ليفيرينازين ، تريفلورواسيتين ، فلوفينازين)
• بيبيريدينوي (على سبيل المثال ، ثيوريدازين)
• Bugropenones (على سبيل المثال ، هالوبيريدول)
• ثيوكسانثيس (على سبيل المثال ، الثيوسيكسين)
• Dibenzoxazepines (على سبيل المثال ، loxapine)
• Dihydroindolones (على سبيل المثال ، موليندون)

آلية العمل

تأثير المضادة للذهان من الذهان كل ما عدا كلوزابين، يرتبط بشكل وثيق مع قدرتها على منع الدوبامين D2 مستقبلات. الدوبامين D2 مستقبلات مترجمة إلى العقد القاعدية، النواة المتكئة والقشرة الأمامية، حيث أنها تلعب دورا قياديا في تنظيم تدفق المعلومات بين القشرة المخية والمهاد. وبالتالي ، يمكن أن تساعد مضادات الذهان التقليدية في استعادة توازن هذا النظام. ومن المفترض أن على المستوى الخلوي، ومضادات الذهان التقليدية تعمل عن طريق منع سودائي مخططي الاستقطاب (مجموعة الخلية A9) وmesolimbic (A10 مجموعة الخلايا) من الخلايا العصبية الدوبامين. ولكن التأثير العلاجي يبدو قبل الحصار من الاستقطاب يحدث، لأنه يشير إلى أن التأثير الفسيولوجي قد تعيق تطور التسامح لمضادات الذهان. القدرة dofaminomimeticheskih الوسائل، مثل الأمفيتامينات، الميثيلفينيديت، L-دوبا، لحث الذهان بجنون العظمة، على غرار لأعراض الفصام، حجة إضافية لصالح افتراض أن الدور الرئيسي للنظام الدوبامين في آلية عمل الأدوية المضادة للذهان. ولكن نظرا لعدم وجود اتصال بين التمثيل الغذائي الدوبامين والاستجابة للأدوية المضادة للذهان، وكذلك مقاومة لعدد من المرضى لمضادات الذهان النمطية، فإنه يمكن أن نخلص إلى أن نشاط الدوبامين - واحد فقط من العوامل التي تدخل في التسبب في مرض انفصام الشخصية.

الذهان النمطية في بعض مدى انتشار وتأثير على مستقبلات أخرى: السيروتونين (5-NT1S و 5 HT2A)، المسكارينية، ألفا وبيتا adrenoceptors وD1- الدوبامين، D3- وD4-مستقبلات. كلوزابين ومضادات الذهان للجيل الجديد لها صلة أكثر ببعض هذه المستقبلات من مستقبلات Dofaminovym D2.

الآثار الجانبية للالنورولوببتية النموذجية

مضادات الذهان التقليدية تسبب مجموعة واسعة من الآثار الجانبية. عند استخدام مضادات الذهان ذات الإمكانات العالية مثل فلوفينازين وهالوبيريدول، أكثر عرضة حدوث اضطرابات خارج هرمية، في حين أن انخفاض الإمكانات الذهان، مثل الكلوربرومازين وثيوريدازين، وغالبا ما تسبب النعاس وانخفاض ضغط الدم الانتصابي.

يعتمد نطاق التأثيرات الجانبية في كل من الأدوية على خصائص عملها الدوائي. لذا، الذهان مع عمل مضادات الكولين قوية من المرجح أن يتسبب في خرق الإقامة، والإمساك، وجفاف الفم، واحتباس البول. التخدير الاستعدادات أكثر غريبة مع تأثير مضاد للهستامين أعرب وانخفاض ضغط الدم الانتصابي - المخدرات ومنع alpha1-adrenoceptors. من الآثار المرتبطة الحصار الهستامين وألفا مستقبلات 1 الأدرينالية، عادة ما يتطور التسامح. الحصار من قبل الذهان الكوليني، نورأدريني ونقل الدوبامين يمكن أن يسبب عددا من الاضطرابات في المنطقة التناسلية، بما في ذلك انقطاع الطمث أو عسر الطمث، anorgasmia، تزييت ضعف، ثر اللبن، وتورم والحنان من الثدي، وانخفاض قوة. الآثار الجانبية في المنطقة التناسلية وأوضح أساسا الأدرينية holino- عرقلة خصائص وهذه الاستعدادات، فضلا عن زيادة إفراز البرولاكتين بسبب الحصار المفروض على مستقبلات الدوبامين.

ترتبط الآثار الجانبية الأكثر خطورة مع تأثير مضادات الذهان التقليدية على وظائف الحركة. هم السبب الأكثر شيوعا لرفض تناول الدواء. الآثار الجانبية الثلاثة الرئيسية المرتبطة بالتأثير على المجال الكروي تشمل الاضطرابات المبكرة خارج الهرمية ، خلل الحركة المتأخر والعذاب الخبيث.

الآثار الجانبية الرئيسية

الجهاز العصبي المركزي

• انتهاك التنظيم الحراري
• اضطرابات خارج الهرمية
• متلازمة نيورولبتيك الخبيثة
• نعاس
• نوبات الصرع

نظام القلب والأوعية الدموية

• تغييرات ECG
• انخفاض ضغط الدم الانتصابي
• عدم انتظام دقات القلب
• "Pirouette" عدم انتظام دقات القلب

جلد

• ردود الفعل التحسسية
• زيادة حساسية الجلد

غدد إفراز داخلي

• إنحباس الطمث
• ثر اللبن
• العجز الجنسي
• زيادة الوزن

الجهاز الهضمي

• اليرقان الركودي
• الإمساك

نظام الدم

• ندرة المحببات
• نقص الكريات البيض

عيون

• انتهاك الإقامة
• التهاب الشبكية المصطبغ

الجهاز البولي

• احتباس البول

متلازمات خارج هرمية في وقت مبكر

تشمل متلازمات خارج هرمية في وقت مبكر باركنسون ، خلل التوتر العضلي و akathisia. ويرتبط أعراض باركنسون (وجه masklike ، akinesia ، الهزة لا يهدأ ، صلابة) ، ويعتقد ، مع حصار مستقبلات D2 الدوبامين في العقد القاعدية. تحدث هذه الأعراض بعد وقت قصير من بدء تناول مضادات الذهان وفي غياب التصحيح يمكن أن تستمر لفترة طويلة. من المهم أن نميز عن الأعراض السلبية المماثلة الخارجية لمرض انفصام الشخصية ، مثل الاغتراب العاطفي ، والتأثير اللطيف واللامبالاة. لتصحيح أعراض الشلل الرعاش ، يتم وصف الكولينيوليت (على سبيل المثال ، البنزوتروبين أو تريهيكسفنهايد) ، يتم تخفيض جرعة من مضادات الذهان ، أو يتم استبدالها بأدوية الجيل الجديد.

عادة ما يتجلى التفاعل الحاد المتقلب من تقلصات مفاجئة في عضلات الوجه أو الرقبة أو الجذع ، على سبيل المثال ، صعر ، أو أزمة في العين أو opisthotonus. ومثل باركنسونس ، يحدث رد الفعل الحاد المتكرر عادة لأول مرة في أيام العلاج. وكقاعدة عامة ، يمكن علاجه جيداً عن طريق الحقن العضلي للديفينيل هيدرامين أو البنزوتروبين. عادةً ما ينطوي خلل التوتر المتأخر على عضلات الرقبة ، وعلى عكس التفاعل الحاد المتوتر ، يكون أقل قابلية للعلاج من مضادات الكولين.

يتميز Akathisia بشعور من القلق الداخلي والحاجة إلى التحرك (على سبيل المثال ، ذهابا وإيابا) ، وعادة ما يظهر أيضا في بداية العلاج. على الرغم من أن اكتشيا يمكن أن تتطور جنبا إلى جنب مع غيرها من الاضطرابات خارج هرمية ، فإنها تظهر في كثير من الأحيان في عزلة. من الصعب تحمل Akathisia من قبل المرضى وربما يكون سبب السلوك العدواني أو محاولات الانتحار.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

خلل الحركة المتأخر

يظهر خلل الحركة المتأخر (PD) حركات لا إرادية يمكن أن تشمل أي مجموعة عضلية ، ولكن في معظم الأحيان تكون عضلات اللسان والفم. في السنوات الثماني الأولى من العلاج مع PD الذهان يظهر في حوالي 3-5 ٪ من المرضى. وقد ثبت أن ما لا يقل عن 20-25 ٪ من المرضى الصغار في منتصف العمر الذين عولجوا بمضادات الذهان النموذجية يطورون مظاهر خفيفة على الأقل للـ PD ، وفي كبار السن يكون انتشاره أعلى. إن خلل الحركة المتأخر ، كقاعدة عامة ، هو اختلاط للاستخدام المطول لمضادات الذهان التقليدية ، ومدة العلاج هي عامل الخطر الرئيسي لتطورها. ومع ذلك ، فقد تم وصف الحالات التي حدثت فيها مظاهر PD في المرضى الذين لم يتم علاجهم من مرض انفصام الشخصية. PD غالبا ما يتطور في النساء المسنات والمرضى الذين يعانون من الاضطرابات العاطفية. يقترح أن PD يحدث بسبب زيادة في عدد مستقبلات الدوبامين في المخطط ، على الرغم من أن أنظمة GABA-ergic وغيرها من الأنظمة العصبية قد تشارك أيضًا في التسبب في المرض. درجة التعبير PD متغير ، ولكن في معظم الحالات يكون الأمر سهلاً. في الحالات الشديدة PD قادرة على تعطيل المريض وغالبا لا رجعة فيه.

على الرغم من أن عددًا من الطرق والطرق المقترحة لعلاج PD ، لا يوجد علاج فعال عالميًا لـ PD. يقترح أن فيتامين E يمكن أن يكون له تأثير معتدل في هذه الحالة. التدبير الأكثر فعالية مع PD هو انخفاض في جرعة من مضادات الذهان ، ولكن هذا ليس من الممكن دائما. لذلك ، يمكن أن تكون PD معتدلة أو شديدة بمثابة مؤشر على التحول إلى استخدام كلوزابين أو أي مضادات الذهان غير التقليدية.

متلازمة نيورولبتيك الخبيثة

تعد متلازمة العذوبة الخبيثة (CNS) أحد المضاعفات النادرة التي تهدد الحياة من العلاج بالذهان. ويتجلى ذلك من خلال صلابة العضلات ، وارتفاع الحرارة ، والاضطرابات الخضرية ، والتغيرات في الحالة العقلية. مع ZNS ، يتم الكشف عن زيادة عدد الكريات البيضاء وزيادة نشاط فسفوكيناز الكرياتين (CKF) في المصل. هذه الحالة يمكن أن تؤدي إلى انحلال الربيدات والفشل الكلوي الحاد. وتشمل عوامل الخطر ل NSA العدوى ، والجفاف ، والإرهاق البدني ، وعمر الطفل أو المسنين ، والتغير السريع في جرعة من الذهان. تردد ZNS 0.5-1.0٪.

إن التسبب في هذه المتلازمة غير واضح ، ولكن يقترح أنه يتطور نتيجة للحصار المفرط لمستقبلات الدوبامين وانخفاض في نشاط نظام الدوبامين. يجب أن تكون ZNS متباينة مع السكتة الدماغية ، القطط الحموية وارتفاع الحرارة الخبيث.

متلازمة الذهان الخبيثة هي حالة طارئة تتطلب علاجًا مستعجلاً وعلاجًا بالتسريب. يجب إلغاء أي دواء مضاد للذهان يشرع للمريض. في بعض الحالات ، يكون لمضادات مستقبلات الدوبامين (على سبيل المثال ، بروموكريبتين) ، أمانتادين أو مرخيات العضلات (مثل dantrolene) تأثير إيجابي ، ولكن فعاليتها لم يتم دراستها بشكل منهجي. في علاج NSA ، الأهم هو الترطيب الكافي والعلاج من أعراض. بعد حل الحلقة ، يجب على NSA عدم استئناف تناول مضادات الذهان لمدة أسبوعين على الأقل. في المستقبل ، من الممكن وصف مضادات الذهان ذات القدرة المنخفضة أو على أدوية الجيل الجديد ، أقل احتمالا لتسبب آثار جانبية خارج السبيل الهرمي. يجب زيادة جرعة الدواء الموصوف حديثا تدريجيا ، ومراقبة حالة الوظائف الحيوية بشكل منتظم ، ومستوى الكريات البيض والدم CK.

سمية من مضادات الذهان النموذجية

نادرا ما تسبب عادة مضادات الذهان التقليدية مضاعفات مميتة. مظاهر جرعة زائدة من المخدرات تعتمد بشكل رئيسي على عملهم المضادة للأدرينية ومضاد الكولين. منذ مضادات الذهان لها تأثير مضاد للقىء قوي ، لإزالة الدواء من الجسم فمن المستحسن لغسل المعدة ، وليس تعيين emetics. انخفاض ضغط الدم وعادة ما يكون نتيجة للحصار مستقبلات هرمون التوتر alpha1، ينبغي أن ضبط إدخال الدوبامين والنورادرينالين. إذا تم إزعاج معدل ضربات القلب ، يشار إلى الغرض من يدوكائين. تتطلب جرعة زائدة من مضاد للذهان مع عمل لفترات طويلة مراقبة القلب لعدة أيام.

علاج الفصام مع كلوزابين

كلوزابين - ديبنزوديازيبين ، تم توليفها لأول مرة في عام 1959. في سوق المستحضرات الصيدلانية في أوروبا ، ظهر في الستينيات وكان معروفًا على الفور أنه أكثر فعالية من مضادات الذهان التقليدية. ولكن في عام 1975 في فنلندا ، توفي ثمانية مرضى بسبب المضاعفات المعدية الناجمة عن ندرة المحببات الناجم عن كلوزابين.

ونتيجة لذلك ، كان استخدام كلوزابين محدودا ، وكان يوصف فقط للمرضى الأفراد الذين كانت عقاقير أخرى غير فعالة. الاستخدام الناجح للكلوزابين في هذا المريض مشغل للدراسة متعددة المراكز الولايات المتحدة، الذي كان حرفت لمعرفة ما إذا كلوزابين هو في الحقيقة أكثر فعالية من مضادات الذهان النمطية في المرضى المقاومين للعلاج الهدف. بعد الحصول على نتائج إيجابية في عام 1990، وقد اعترف كلوزابين لادارة الاغذية والعقاقير (لجنة الرقابة على الغذاء والدواء) لاستخدامها في الولايات المتحدة وسمح للالمخدرات لاستخدامها في الأعراض الإيجابية لمقاومة مضادات الذهان النمطية أو مع تعصبهم. كلوزابين - هو الدواء الوحيد الذي تتمتع بميزة تفوق مضادات الذهان التقليدية في مقاومة الفصام. بالإضافة إلى ذلك ، فإنه يسهل عرض العداء والعدوانية ، خلل الحركة المتأخر ، ويقلل أيضا من خطر الانتحار.

آلية عمل كلوزابين

ينظم كلوزابين نشاط عدد من أنظمة الموصلات العصبية. وهو مضاد لكل من مستقبلات D1- و D2-dopamine. ولكن، على النقيض من مضادات الذهان النمطية، كلوزابين لديها أعلى النسب للEM-مستقبلات وتقارب في لD1 مستقبلات أعلى من لD2 مستقبلات. وعلاوة على ذلك، كلوزابين - مانع قوي من مستقبلات السيروتونين، تقارب لها لمستقبلات 5-HT2A هو أعلى من أي نوع من أنواع مستقبلات الدوبامين. كلوزابين أيضا كتل السيروتونين 5-NT2Sa، 5 NT6- ومستقبلات 5-HT7، ألفا 1 و مستقبلات هرمون التوتر alpha2، مستقبلات كوليني (سواء النيكوتين والمسكارينية) والهستامين (H1) مستقبلات.

من neuroleptics نموذجي ، يتميز كلوزابين من قبل عدد من الخصائص الأخرى. في الحيوانات المختبرية، لا يسبب كلوزابين الجمدة لا يمنع الناجمة عن آبومورفين أو المنشطات الصور النمطية، لا يزيد من مستويات البرولاكتين في الدم وحساسية مستقبلات الدوبامين. بالإضافة إلى ذلك ، يحصر كلوزابين إزالة الخلايا العصبية من A10-dopamine فقط ، بما يتماشى مع البيانات التي تم الحصول عليها في تقييم تحسينات البروتين c-fos المستحث بالكلوزابين. كلوزابين يعزز التعبير عن ج-مكتب الإحصاء الاتحادي (جديد تنشيط الخلايا علامة) في النواة المتكئة، المخطط البطني، الحزامية الأمامية والمناطق الفص الجبهي للقشرة وسطي. على عكس الكلوزابين ، ينشط هالوبيريدول التعبير عن c-fos في الهياكل المعززة بواسطة الخلايا العصبية الدوبامينية التي تنتمي إلى المجموعة A9 ، على سبيل المثال ، في المخطط الظهري. ولكن حتى الآن لا يزال من غير الواضح ما هو بالضبط الخصائص الدوائية من كلوزابين بسبب هذا النشاط عالية مضادة للذهان.

الآثار الجانبية للكلوزابين

على الرغم من فعاليته العالية ، يستخدم كلوزابين بطريقة محدودة بسبب خطر بعض الآثار الجانبية ، على الرغم من أن هذا الدواء في كثير من النواحي أكثر أمانًا من مضادات الذهان الأخرى. بالمقارنة مع مضادات الذهان التقليدية ، نادرا ما يسبب كلوزابين مضاعفات موانع خارج الهرمية في وقت مبكر أو متأخر. عندما يتم استخدام كلوزابين ، نادرا ما يكون هناك باركينسونس أو اكاثيسيا ، ولا يتم وصف حالات التفاعل الحاد المتواصل على الإطلاق. بالإضافة إلى ذلك ، يقترح أن كلوزابين لا يسبب خلل الحركة المتأخر. على الرغم من وصف العديد من الحالات المشابهة ، إلا أن ارتباطها بالكلوزابين ظل غير واضح. وعلاوة على ذلك ، كان هناك علاقة بين انتشار واسع للدواء وانخفاض في حدوث خلل الحركة المتأخر. كما تبين أن كلوزابين يمكن أن يستخدم لعلاج ضيق النفس المتأخر والاكاتسيا الحادة. بسبب انخفاض خطر متلازمة الذهان الخبيثة ، يجب اعتبار كلوزابين كدواء مفضل لدى المرضى الذين عانوا من هذه المضاعفات من قبل.

ومع ذلك ، مع كلوزابين ، وهناك عدد من الآثار الجانبية الخطيرة ممكنة ، وأخطرها هو ندرة المحببات ، التي تحدث في 0،25-1،0 ٪ من المرضى. وغالبا ما يتطور في غضون الأسابيع الأولى بين 4-18 من العلاج ، على الرغم من وصف حالات حدوثه بعد أكثر من عام من بدء العلاج. يمكن أن تنمو Agranulocytosis بسرعة أو تدريجيا. هذا التعقيد هو أكثر شيوعا في النساء المسنات والأشخاص الذين يتناولون أدوية أخرى يمكن أن تخفض تكون الدم. آلية تطوير ندرة المحببات غير معروفة ، ولكن يقترح أنها تتطور بسبب التأثيرات السمية المباشرة أو الاستجابة المناعية أو آلية المناعة السمية المجمعة. هناك بيانات غير مؤكدة عن ارتباط ممكن لنمط الفرد HLA وزيادة خطر ندرة المحببات. بالإضافة إلى ذلك ، يقترح أن المستقلب كالوربين ، norclosapine ، له تأثير سام على خلايا نخاع العظم. وفقا للتوصيات التي وضعتها ادارة الاغذية والعقاقير ، هناك حاجة إلى التحقق الأسبوعي من تعداد الكريات البيض في الدم في وقت تناول الدواء. أكبر خطر من ندرة المحببات في الأشهر الستة الأولى من العلاج ، وبالتالي ، يمكن مراجعة هذه التوصيات لفترة أطول. يجب ألا يصف المرضى في وقت واحد الأدوية التي تثبط وظيفة نخاع العظم ، على سبيل المثال ، كاربامازيبين. في خريف عام الكريات البيض في الدم أقل من 2000 / مم ³ (محببة وأقل من 1000 / ملم ³ )، كلوزابين ينبغي وقفها فورا وجوب قبول المريض في عازل (لمنع العدوى). في وقت الاستشفاء ، يجب فحص صيغة الكريات البيض على الأقل كل يومين. لتعزيز تجديد الخلايا المحببة ، يمكنك استخدام filgastrim - عامل coloniostimulating من granulocytes. المرضى الذين طوروا ندرة المحببات لا يجب تعيين كلوزابين لاحقا. لا توجد بيانات تشير إلى زيادة خطر ندرة المحببات تحت تأثير أدوية أخرى في المرضى الذين يعانون من هذه المضاعفات من علاج كلوزابين.

وتجدر الإشارة إلى الآثار الجانبية الهامة الأخرى التي يمكن أن تحدث عند اتخاذ كلوزابين النعاس، واللعاب، وزيادة الوزن، والتي عادة ما أثير بالفعل في وقت تعيين كلوزابين تحت تأثير العلاج المضادة للذهان السابقة. يجب أيضا ذكر الآثار الجانبية مثل عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض ضغط الدم الانتصابي ونوبات الصرع. خطر حدوث نوبات تشنج معممة مع كلوزابين مرتفع نسبيا (تصل إلى 10 ٪) ؛ بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تثير نوبات رمع عضلي و atonic. غالباً ما يسبق الوخز العضلي الارتجاجي نوبة متشنجة معممة. يعتمد احتمال حدوث تغيرات في تخطيط كهربية الدماغ (EEG) وحدوث النوبات على الجرعة. يزيد خطرها بشكل ملحوظ إذا كانت جرعة كلوزابين تتجاوز 600 ملغ / يوم. تطور النوبات ليس موانع لاستخدام مزيد من كلوزابين ، لكنه يتطلب تخفيض جرعة من الدواء إلى نصف الجرعة الأخيرة التي لم تسبب النوبات. بالإضافة إلى ذلك ، ينبغي النظر في استخدام الأدوية المضادة للصرع مثل حمض فالبرويك. لا ينبغي أن يشرع كاربامازيبين بسبب خطر كثرة ندرة المحببات.

سمية كلوزابين

في جرعة زائدة من الاكتئاب من الممكن كلوزابين الوعي حتى تطور غيبوبة، والأعراض المصاحبة للعمل مضادات الكولين (عدم انتظام دقات القلب، هذيان)، والمضبوطات، والاكتئاب الجهاز التنفسي، واضطرابات خارج هرمية. عند تناول جرعة تتجاوز 2500 ملغ ، قد تحدث نتيجة مميتة.

كانت الكفاءة العالية لكلوزابين مع انخفاض مخاطر الاضطرابات خارج هرمية هو الدافع لتطوير جيل جديد من مضادات الذهان. هذه الأدوية هبت مع واحد أو أكثر من الخصائص الدوائية - خصائص كلوزابين من أجل الحصول على نفس القدر من الفعالية تعني تطبيق التي سيتم التقليل من خطر ندرة المحببات وخارج هرمية اضطرابات. على الرغم من أن مضادات الذهان الجديدة قد فاقت كلوزابين في أمان ، حتى الآن لم يكن من الممكن إنشاء دواء لا يكون أقل شأنا من كلوزابين في الفعالية (Conley، 1997). يسمى كلوزابين وعقاقير الجيل الجديد غير نمطية ، مع الأخذ في الاعتبار خصوصيات عملها الدوائية وندرة المضاعفات خارج هرمية.

مظاهر جرعة زائدة من كلوزابين

• اضطرابات شديدة خارج الهرمية (بما في ذلك distonnya والصلابة العضلية الشديدة) ، والنعاس
• الحدب العضلي ، الحد من ردود الفعل وتر عميق
• عدم انتظام دقات القلب (neuroleptics ذات احتمال منخفض) ؛ انخفاض ضغط الدم الشرياني (حصار مستقبلات ألفا الأدرينالية في غياب الفعل على مستقبلات بيتا الأدرينالية)
• نشر EEP الموجات البطيئة ذات السعة المنخفضة. نوبات صرعية (مضادات عصبية ذات احتمال ضئيل)
• استطالة الفاصل QT. البطين اللانمطى ("البيروت") عدم انتظام دقات القلب مع كتلة توصيل ثانوية أو رجفان بطيني

علاج الفصام مع risperidopom

يستخدم الريسبيريدون مع 1994 غرام الريسبيريدون - benzisoxazole مشتق لها قابلية عالية لمدة 5-HT2A وD2-مستقبلات الدوبامين، وأنها أكثر كتل السيروتونين من مستقبلات الدوبامين. وبالإضافة إلى ذلك، الريسبيريدون فعال كتل alpha1-الأدرينالية المستقبلات، والهستامين H1 مستقبلات بل هي أقل نشاطا ضد adrenoceptors alpha2. الدواء ليس له تأثير كبير على مستقبلات الدوبامين D1 ومستقبلات الكولين. كما مضادات الذهان النمطية كتل الريسبيريدون الاستقطاب الخلايا العصبية الدوبامين، فيما يتعلق بكل A9 وA10 إلى مجموعات، وجرعة عالية تسبب الجمدة في حيوانات التجارب وخلل التوتر العضلي.

هذه الخصائص الدوائية من risperidone تنعكس في طائفة من الآثار الجانبية. يعتمد خطر تطوير parinsonism على الجرعة - عادة تظهر أعراض باركنسون مع جرعة لا تقل عن 10 ملغ / يوم. الحالات المبلغ عنها من PD و ZNS التي حدثت أثناء العلاج مع risperidone ، ولكن لم يتم بوضوح تحديد الخطر النسبي من PD عند اتخاذ هذا الدواء (مقارنة مع neuroleptics نموذجي). الآثار الجانبية الأخرى تشمل الغثيان والقيء والإثارة والقلق والأرق والنعاس وزيادة مستويات البرولاكتين في مصل الدم وزيادة الوزن. ولكن ، بشكل عام ، هو مقبول نسبيا risperidone.

عندما يكون ذلك ممكنا جرعة زائدة من نعاس، نوبات الصرع، QT استطالة الفاصل وتوسيع QRS معقدة، انخفاض ضغط الدم، واضطرابات خارج هرمية. يتم وصف الوفيات الناجمة عن جرعة زائدة من ريسبيريدون.

العلاج مع olanzapine

يستخدم أولانزيبين لعلاج الشيزوفرينيا منذ عام 1996. بواسطة الطيف العمل الدوائي أنها قريبة جدا من كلوزابين - الأولانزابين فعال في منع دوبامين (كما D1، وD2)، والسيروتونين (5-HT2A، 5 HT2C، 5 HT6) مستقبلات ألفا مستقبلات 1 الأدرينالية، الهيستامين (H1) و مستقبلات المسكارينية (M1). ولكن، على عكس كلوزابين، بل هو تأثير ضعيف نسبيا على مستقبلات السيروتونين، وكذلك مستقبلات هرمون التوتر alpha2 وباقي مستقبلات كوليني. كما كلوزابين، الريسبيريدون وغيرها من مضادات الذهان غير النمطية، الأولانزابين لها قابلية أعلى للمستقبلات 5-HT2A من لالدوبامين D2 مستقبلات. مثل كلوزابين، فإنه يمنع الاستقطاب من الخلايا العصبية الدوبامين المجموعة A10، ولكن ليس مجموعة A9. يسبب الوخز العضلي و خلل التوتر في الحيوانات التجريبية جرعات عالية فقط من الدواء.

نظرا لخصائصه الدوائية ، فإن olanzapine ، حتى عندما يستخدم في جرعات عالية ، أقل عرضة للتسبب في آثار جانبية خارج الهرمية من مضادات الذهان التقليدية. بالإضافة إلى ذلك ، لا يؤثر olanzapine فعليًا على مستويات البرولاكتين في الدم ، وعلى ما يبدو ، لا يسبب أي آثار جانبية من نظام القلب والأوعية الدموية ، بما في ذلك عدم انتظام دقات القلب. ومع ذلك ، يمكن أن يسبب olanzapine النعاس ، والدوخة ، جفاف الفم ، والإمساك ، وزيادة الوزن بشكل معتدل.

في حالة الجرعة الزائدة ، من الممكن حدوث تأثير مهدئ ، عمل كولي كولي (بما في ذلك عدم انتظام دقات القلب والهذيان) ، نوبات صرعية ، انخفاض ضغط الدم الشرياني ، اضطرابات خارج السبيل الهرمي. حتى الآن ، لا توجد بيانات كافية لتقييم خطر الوفاة في الجرعة الزائدة.

العلاج مع coutnapine 

كيوتيابين ضعيفة كتل الدوبامين D2 D1- ومستقبلات، والسيروتونين 5-HT2A و 5 NT1s المستقبلات، لكن التقارب من أجل مستقبلات 5-HT2A أعلى من ذلك لالدوبامين D2 مستقبلات. وبالإضافة إلى ذلك، أنها قادرة على منع المستقبلات الأدرينالية ألفا 1 و alfa2-، ولكن لا يحمل خصائص مضادات الكولين. لا يؤدي كيوتيابين إلى تفعيل ج-مكتب الإحصاء الاتحادي في المخطط الظهرية وفي الجرعات العلاجية لا تسبب الجمدة وخلل التوتر في حيوانات التجارب. لا يظهر كيوتيابين اضطرابات خارج هرمية كبيرة، بما في ذلك تعذر الجلوس. ولكن في الوقت نفسه يمكن أن تسبب النعاس والصداع وزيادة عابرة في الترانساميناسات الكبد، وزيادة في وزن الجسم. Quetiapine لا يسبب زيادة في مستوى البرولاكتين في البلازما.

العلاج مع ziprasidone

Ziprasidone لديه لمحة فريدة من العمل الدوائي. كونه خصم قوي من 5 NT2a- ومستقبلات D2-الدوبامين، زيبراسيدون هو أيضا المانع من امكانات وامتصاص السيروتونين والنورادرينالين. على الرغم من أن ziprasidone يحجب الاستقطاب ليس فقط من A9- ، ولكن من الخلايا العصبية الدوبامين A10 ، في الحيوانات التجريبية أنها قادرة على إنتاج فقط من الجرعات الكبيرة في الجرعات. على خلفية ziprasidone ، لم تكن هناك آثار جانبية خارج هرمية.

حاليا ، في مرحلة مبكرة من التطوير لا يزال هناك عدد من مضادات الذهان الجديدة. فإن الجيل المقبل من العقاقير ربما يكون آلية عمل مختلفة (على سبيل المثال، هي منبهات جزئية في موقع الجلايسين مجمع NMDA مستقبلات)، وسوف تكون قادرة على التأثير على مختلف مظاهر الفصام، بما في ذلك أعراض سلبية.

علاج أول حلقة ذهانية

في أول حالة ذهانية ، وأيضاً في حالة عدم معالجة العلاج لأكثر من عام واحد ، من المناسب البدء بمضادات الذهان للجيل الجديد. حتى الآن ، تشمل الأدوية المفضلة ريسبيريدون وأولانزيبين وكويتيابين وسيرندول. ينصح ريسبيريدون بتعيين جرعة من 1-4 مجم مرة في اليوم (قبل وقت النوم) ، وتكون الجرعة القصوى 6 ملغ / يوم. يجب أن يبدأ العلاج بالأولانزابين بجرعة 10 ملغ مرة في اليوم (قبل النوم) ، ثم إذا لزم الأمر ، يتم زيادته إلى 20-25 ملغ / يوم خلال أسبوع. يوصف في البداية Sertindole بجرعة 12 ملغ مرة واحدة في اليوم ، ثم يتم زيادته إلى 20-24 ملغ (يتم أخذ الجرعة بالكامل مرة واحدة فقط قبل النوم). يبدأ العلاج باستخدام الكسيتابيني بجرعة 75 مجم ، ثم يزداد إلى 150-300 مجم مرتين في اليوم (الجرعة اليومية هي 300-600 ملغ / يوم).

المرحلة الأولية من العلاج تستمر لمدة ثلاثة أسابيع. مع استجابة جيدة للعلاج وفي غياب المضاعفات ، يستمر تناول الدواء بجرعة فعالة لمدة 6-12 شهرًا. في هذه المرحلة ، ينبغي تقييم الحاجة إلى مزيد من العلاج بمضادات الذهان. خلال هذا الوقت في الحالات التي ظهرت حديثا ، يمكن توضيح التشخيص. في المسار المزمن لمرض الشيزوفرينيا ، من المرجح أن العلاج بالصيانة على المدى الطويل سيكون مطلوبًا.

إذا سبق أن وصفت للمريض مضادات الذهان النموذجية التي كانت فعالة وجيدة التحمل ، فيجب استئناف الدواء. من مضادات الذهان التقليدية ، غالبا ما تستخدم هالوبيريدول (5-15 ملغ / يوم) و فلوفينازين (4-15 ملغ / يوم) ، والتي في هذه الجرعات ، كقاعدة عامة ، لا تسبب آثار جانبية خطيرة. المرضى الذين تم مساعدتهم من قبل مع أدوية ذات تأثير مضاد للذهان ضعيف (على سبيل المثال ، perphenazine أو الكلوربرومازين) ، يمكنك إعادة تعيين هذه العلاجات نفسها. نظرا لارتفاع مخاطر الآثار الجانبية خارج هرمية ، لا تعتبر حاليا neuroleptics نموذجي كأدوية الخيار الأول في المرضى الذين يعانون من مرض انفصام الشخصية حديثا.

علاج الانفعالات والأرق

في كثير من الأحيان على الفور بعد العلاج في المستشفى ، لاحظت المرضى للإثارة والعداء. يمكن تخفيف الإثارة عادة عن طريق وضع المريض في بيئة هادئة ومسيطر عليها. بالإضافة إلى تهدئة المريض ، يمكن وصف lorazepam (0.5-2 ملغ) مع عمل مزيل للقلق ومنوم. يستخدم لورازيبام عادة لفترة قصيرة ، وهو ضروري لتطبيع سلوك المريض. يستجيب معظم المرضى بشكل إيجابي إلى حالة هادئة ومقيسة ، يتم الحفاظ على الحاجة إلى لورازيبام فقط لمدة 1-2 أيام. إذا تم بطلان والبنزوديازيبينات قصير المفعول، يتم استخدام مضادات الذهان بجرعات عالية نسبيا لقمع الإثارة - على سبيل المثال، هالوبيريدول (5.1 ملغ عن طريق الفم أو عن طريق الحقن العضلي 1-2 ملغ) أو دروبيريدول (2.1 ملغ i.m.). يجب أن يشار إلى هذه العقاقير كأدوية احتياطية بسبب إمكانية تطوير اضطرابات خارج الهرمية ، بما في ذلك خلل التوتر العضلي. ينبغي أن تدار الدروبيريدول فقط وفقا للشروط لتصحيح عاجل لضعف القلب والأوعية الدموية ممكن، لأن هذا الدواء، وإن كان نادرا، ولكن يمكن أن يسبب انهيار تهدد الحياة. تماما مثل lorazepam ، توصف هذه الأدوية لفترة محدودة (أول 1-2 أيام من دخول المستشفى).

المضاعفات الثانية لحادثة ذهانية حادة ، والتي تتطلب تصحيحًا غالبًا ، هي اضطراب النوم. الدواء المفضل في هذه الحالة هو البنزوديازيبينات (على سبيل المثال ، لورازيبام). إذا لم يتم استعمالها ، يمكن استخدام ديفينيل هيدرامين أو هيدرات الكلورال كمنوم. يجب أيضًا أن يكون استخدام الحبوب المنومة محدودًا في الوقت المناسب ، حيث إنه في غضون أسبوع إلى أسبوعين بعد بداية الإصابة بحالات ذهانية حادة ، عادة ما يكون الوضع الطبيعي في حالة طبيعية.

علاج الاضطرابات خارج السبيل الهرمي

الاضطرابات خارج هرمية هي واحدة من أخطر المضاعفات للعلاج بالذهان. ويمكن تمثيلها بأعراض الشلل الرعاش ، والاكتشافية ، وخلل التوتر ، والتي تظهر بسرعة أو بشكل تدريجي. مع استخدام مضادات الذهان للجيل الجديد ، فإن احتمالية تطوير باركينونية المخدرات يتم التقليل منها. ومع ذلك ، فإن كلوزابين فقط ، كونه مضادًا للذهان فعالًا ، لا يسبب أبدًا مرض باركنسون. ومع ذلك ، بسبب خطر كثرة ندرة المحببات ، لا ينصح باستخدامه كدواء من الخيار الأول. مضادات الذهان غير النمطية الأخرى (الريسبيريدون، الأولانزابين، كيوتيابين، والسرتيندول)، على الرغم من أن أقل احتمالا للتسبب اضطرابات خارج هرمية من مضادات الذهان النمطية، ولكن يمكن أن تسبب مرض باركنسون، وخاصة في الجرعات العالية. لذلك ، عند استخدام هذه الأدوية ، من المهم عدم تجاوز الجرعة الموصى بها عادة ومراقبة حالة المرضى بانتظام.

واحدة من أهم المزايا من مضادات الذهان غير التقليدية هي أن أعراض باركنسون المخدرات يمكن القضاء عليها عن طريق خفض جرعة الدواء دون التضحية تأثير مضاد للذهان. إذا كانت الأعراض المتعاظمة لمرض باركنسون تحد بشكل كبير من النشاط الحيوي للمريض ، فعندئذ يجب أن يتم تعيين تصحيح عقاقير مضادة للأعصاب عالية السرعة ، على سبيل المثال ، ديفينهيدرامين أو بنزوتروبين. كما يقلل استخدامها من احتمالية حدوث تفاعل حاد. ومع ذلك ، فإن الطريقة الرئيسية لتصحيح أعراض الشلل الرعاش في مريض يتناول مضادات الذهان غير النمطية هي تقليل جرعة الدواء ، ويتم وصف علاج مضاد للصرامة فقط لفترة محدودة.

الشلل الرعاش ، الذي تطور على خلفية أخذ مضادات الذهان التقليدية ، عادة ما يكون أكثر وضوحا واستمرارا. في هذه الحالة ، فإن الطريقة الرئيسية لتصحيحها هي أيضا انخفاض في جرعة من مضادات الذهان ، والتي في معظم الحالات يجلب التأثير الضروري. قد يكون دواء مضاد للعصبي مفيدًا ، ولكن ، إن أمكن ، يجب استخدامه فقط في الحالات الحادة. إذا تطورت باركنسون أو أي تأثير جانبي آخر خارج الهرمي على خلفية إدارة طويلة الأمد لمضاد عصبي نموذجي ولا تنقص مع انخفاض في الجرعة ، فمن الضروري أن تتحول إلى مضادات الذهان غير التقليدية. إذا تطورت باركنسون المستمرة في علاج مضادات الذهان غير التقليدية ، فعندئذ يجب أن تتحول إلى تناول دواء آخر من نفس المجموعة. إذا ثبت أن هذه التدابير غير فعالة ، فعندئذ يمكنك تعيين كلوزابين.

علاج اكاتيسيا

يمكن الجمع بين Akathisia مع متلازمات خارج هرمية أخرى. سبب Akathisia من قبل كل من neuroleptics غير نمطية ونموذجية. يتم تصحيح هذا التعقد من خلال خفض جرعة من مضادات الذهان وتعيين إضافية من حاصرات بيتا. في بعض الحالات ، من الضروري تغيير الدواء إلى مضادات الذهان من فئة أخرى. كلوزابين يمكن أن تقلل من الاكتهاضي ، ومقاومة لأساليب العلاج الأخرى.

العلاج الداعم لمرض الشيزوفرينيا

بعد تراجع الأعراض واستقرار حالة المريض ، يتم إجراء علاج صيانة طويل الأمد من أجل منع تكثيف الأعراض أو تطوير تفاقم جديد. يتم إجراء العلاج في هذه المرحلة عادةً على أساس العيادات الخارجية ، لذا من المهم تقليل الآثار الجانبية وتحقيق متابعة دقيقة لتوصيات علاج المرضى. في هذه المرحلة من العلاج ، تكتسي جوانب مثل نوعية الحياة والفعالية الاقتصادية للمعالجة أهمية خاصة. لا يمكن تحقيق هذه الأهداف إلا في حالة إعادة التأهيل النفسي-الاجتماعي الفعال ، مع العلاج الدوائي.

منذ فترة طويلة العلاج المضاد للذهان على المدى الطويل معترف به باعتباره النهج الأمثل لعلاج معظم المرضى الذين يعانون من مرض انفصام الشخصية. تظهر الدراسات التي تسيطر عليها أنه مع استخدام مضادات الذهان ، وتطور التفاقم ثلاث مرات أقل في كثير من الأحيان مع الدواء الوهمي. لسنوات عديدة ، تم استخدام جرعات عالية من مضادات الذهان (ما يعادل 600-1200 ملغ من الكلوربرومازين) لعلاج الصيانة. على خلفية هذا النهج ، انخفض معدل الانتكاس وإعادة الاستشفاء في 60-80 من القرن الماضي ، ولكن ظلت كبيرة جدا. تم محاولة تحسين فعالية العلاج عن طريق وصف جرعات عالية جدا. ومع ذلك ، أظهرت الدراسات التي تسيطر عليها عدم وجود مزايا هذا التكتيك. بالإضافة إلى ذلك ، أدى تعيين الجرعات العالية إلى زيادة تواتر خلل الحركة المتأخر ، كما انخفض استعداد المرضى للتعاون (الامتثال).

ولتحسين الامتثال ، تم إنتاج مستحضرات الفلوفينازين وال هالوبيريدول طويلة المفعول ، حيث تم ربط المادة الفعالة مع ديكانوات الدهون. تدار المخدرات في العضل. يوفر حقنة واحدة مستوى ثابت من الدواء في الدم لمدة 4 أسابيع. في التجارب السريرية ، قدمت مستودعات المستودعات مستوى أعلى من الوقاية من الانتكاس من العوامل الفموية (Davis et al.، 1993). في هذا الصدد ، يعتقد العديد من الخبراء أن الاستعدادات المستودعات لا تستخدم على نطاق واسع في الولايات المتحدة.

وجد أنه إذا كانت جرعة من مضادات الذهان تتجاوز قيمة تعادل 375 ملغم من الكلوربرومازين ، فعندئذ لا تزيد فعالية علاج الصيانة. في حوالي نصف المرضى ، يعادل الحد الأدنى للجرعة الفعالة ما يقرب من 50-150 ملغ من الكلوربرومازين. ووفقًا للتوصيات الحالية ، يجب أن تكون جرعة الصيانة القياسية مساوية لـ 300-600 ملجم من الكلوربرومازين.

في العقد الماضي ، تم محاولة أساليب مختلفة لتغيير نسبة المخاطر إلى الفائدة من العلاج الصيانة بطريقة أكثر ملاءمة. اتضح أنه مع انخفاض كبير في جرعة الصيانة ، يمكنك تقليل مخاطر الآثار الجانبية ، وتحسين الامتثال وفي الوقت نفسه الحفاظ على تأثير علاجي على معظم المعلمات. أثارت نتائج هذه الدراسات اهتماما واسع النطاق وأدت إلى تغييرات في ممارسة العلاج. إدارة مزمنة جرعة للذهان هي 10٪ من مستوى، وزيادة معدل الانتكاس، ولكن مدى التكيف الاجتماعي للمريض العالي وخطر الآثار الجانبية - أدناه. عندما كانت الجرعة 20 ٪ من المعيار ، كان تواتر التفاقم أعلى أيضا ، لكنها كانت أقل وضوحا. ويمكن علاج هذه التفاقم خارج المريض ، بالإضافة إلى تعيين الدواء في الداخل. وفي الوقت نفسه ، انخفضت أيضًا مظاهر أخرى للمرض ، بما في ذلك الأعراض السلبية.

تم الحصول على نتائج مماثلة في الحالة التي لم يخضع فيها المرضى للعلاج والصيانة فقط مع الأعراض الأولى من الانتكاس بدأ العلاج المكثف لمضادات الذهان. ومع ذلك، أثبتت هذه الخطة أن تكون أكثر عبئا لكل من المرضى والأطباء النفسيين، والنتائج - بشكل عام لم يكن مقنعا كما هو الحال في العلاج الصيانة مع الجرعات المنخفضة. في دراسة واحدة، حيث مقارنة مباشرة فعالية العلاج صيانة جرعات والعلاج نفذت فقط في ظهور الأعراض العادية والمنخفضة، فقد تبين أن بجرعة مجموع جرعة منخفضة ثابتة (في فترة الدراسة) هو أصغر، وأعراض ذهانية معدل تكرار أدناه ، من عند علاج التفاقم فقط. ومع ذلك ، فإن كل من هذه الأنظمة قللت من تأثير مضادات الذهان على المريض وشدة الأعراض السلبية مقارنة مع العلاج الصيانة مع الجرعات القياسية. ومع ذلك، وبحلول نهاية فترة الدراسة لمدة عامين، وكان من وتيرة التفاقم في مجموعات مع النهج البديلة أعلى مما كانت عليه في المرضى الذين كانوا على العلاج الصيانة مع الجرعات القياسية، ولكن لم يكن هناك اختلاف كبير في شدة الأعراض الذهانية.

البيانات المذكورة أعلاه تسمح لنا بصياغة التوصيات التالية.

1. بالنسبة لغالبية المرضى ، فإن علاج الصيانة طويل الأمد مع جرعات مستمرة من مضادات الذهان هو الأمثل.
2. يجب أن تكون جرعات مضادات الذهان التقليدية أقل بكثير من تلك التي أخذت في وقت سابق (600-1000 مجم كلوربرومازين). حاليا ، يتم قبول الجرعات من 200-400 ملغ ، وفي العديد من المرضى جرعات من 150-300 ملغ (في ما يعادل الكلوربرومازين) فعالة.
3. تعمل المستحضرات الخاصة بمستودعات المستودعات على تحسين التزام المرضى الذين يوافقون على هذا النوع من العلاج. تم الحصول على أعظم تجربة علاج الصيانة بجرعات منخفضة باستخدام مستحضرات المستودعات. إذا كان ذلك ممكنا، والرصد المنتظم لمرضى ديكانوات فلوفينازين 12.5 ملغ تدار مرة واحدة كل 2-3 أسابيع و25-50 ملغ من هالوبيريدول ديكانوات - مرة واحدة كل 4 أسابيع، resperidon (CONSTA) 25-75 ملغ - مرة واحدة في 2 أسابيع . هذه الجرعات توفر التأثير الضروري في معظم المرضى. مع تفاقم دوري للذهان ، يمكن الوصفة الإضافية لمضاد الذهان لعدة أسابيع.
4. في المرضى الذين يرفضون تعاطي مضادات الذهان على المدى الطويل ، وكذلك مع مغفرة طويلة بعد حلقة ذهانية واحدة ، يتم تنفيذ العلاج فقط مع تفاقم.
5. الآثار الجانبية الثابتة هي مؤشر على تخفيض الجرعة.
6. ظهور أول أعراض خلل الحركة المتأخر - دلالة إلغاء لعلاج الصيانة (استئناف يتلقى ذهان فقط خلال الذهان تفاقم)، وانخفاض كبير في جرعة من كلوزابين الذهان أو الاستعاضة عنها.

يمكن مراجعة هذه التوصيات بعد ظهور نتائج دراسات العلاج الداعم مع مضادات الذهان للجيل الجديد. بالفعل هناك دليل على فعالية أعلى من كلوزابين في منع التفاقم في المرضى المزمنين المقاومين للميكروبات التقليدية. الخطر النسبي للآثار الجانبية خارج الهرمية يجعل من الممكن توقع أن المرضى سيتبعون توصيات الطبيب بشكل أفضل ، وهذا سيحسن من فعالية العلاج. ومع ذلك ، فيما يتعلق بمضادات الذهان للجيل الجديد ، من غير الواضح ما إذا كان تخفيض الجرعة يسمح لهم بتحسين نسبة فعالية المخاطر. من ناحية أخرى ، من المهم مقارنة نتائج العلاج الصيانة مع مضادات الذهان غير التقليدية والجرعات المنخفضة من neuroleptics النموذجية. العلاج مع risperidone بجرعة 4 ملغ / يوم سيكون لها مزايا لا شك فيها على تعيين haloperidol بجرعة 15-20 ملغ / يوم. ولكن يبقى من غير الواضح ما إذا كانت هذه المزايا ستستمر إذا أجريت مقارنة مع هالوبيريدول بجرعة تتراوح بين 4-6 ملغ / يوم أو ديكانوات فلوفينازين بجرعة 12.5 مجم مرة واحدة كل ثلاثة أسابيع. يظهر اختيار الدواء ، بطبيعة الحال ، ونسبة التكلفة والفعالية.

المقاومة لعلاج مرض انفصام الشخصية

يعد العلاج الجزئي أو غير الكافي من أكثر المشاكل صعوبة في العلاج الدوائي لمرض الشيزوفرينيا. في الماضي ، للتغلب على مقاومة العلاج ، كانت الجرعة متنوعة أو تم وصف أدوية إضافية مثل أملاح الليثيوم أو مضادات الاختلاج أو البنزوديازيبينات. مع ظهور كلوزابين ، بدأ استخدام جيل جديد من مضادات الذهان على نطاق أوسع في علاج هؤلاء المرضى. هذا يرجع إلى حقيقة أن مضادات الذهان غير التقليدية هي أكثر فعالية أو أقل احتمالا لتسبب آثار جانبية من الأدوية التقليدية.

من خلال مقاومة العلاج يفهم الحفاظ على أعراض ذهانية (تصور مشوهة للواقع وعدم تنظيم السلوك) والاضطرابات المرتبطة بها ، على الرغم من العلاج الدوائي المناسب.

مضادات الذهان النموذجية

ظلت مضادات الذهان التقليدية لفترة طويلة من الأدوية المفضلة لعلاج مرض انفصام الشخصية. من خلال فعاليتها ، فهي تعتبر متكافئة. وجدت واحدة فقط من أكثر من 100 دراسة مقارنة اختلافات في الفعالية. في التجارب التي تسيطر عليها، وأقل من 5٪ من المرضى مقاومة لأحد مضادات الذهان النمطية، وتمكنت من النجاح من خلال تغيير لالمخدرات التقليدية الأخرى. تم توجيه اختيار الدواء بشكل رئيسي بالرغبة في الحد من مخاطر الآثار الجانبية والقدرة على تغيير الجرعة. أدوات عالية الجودة مثل kakgaloperidoli فلوفينازين، من المرجح أن تتسبب في آثار جانبية خارج هرمية، ولكن هم أقل عرضة للتسبب النعاس وانخفاض ضغط الدم الانتصابي من وكلاء المنخفض إمكانات مثل الكلوربرومازين وثيوريدازين. هالوبيريدول وفلوفينازين - فقط الذهان، الموجودة في شكل مستحضر مستودع للإدارة الوريدية. أنها تسمح لتحسين الامتثال وأحيانا - للحصول على تأثير أكثر وضوحا.

يعتمد اختيار مضادات الذهان لمريض معين على فعالية ومقبولية الأدوية التي تم وصفها له في وقت سابق. في غياب التحسن السريري بعد ثلاثة أسابيع من العلاج ، من الضروري التحقق مما إذا كان المريض يجب أن يتبع نظام العلاج الموصوف عن طريق قياس مستوى الدواء في الدم. إذا كان المريض يأخذ ضمير الدواء ، ثم في حالة عدم وجود تحسن ملحوظ بعد 4-8 أسابيع يجب التفكير في تغيير الدواء.

شاذة neroleptiki

مع عدم فعالية مضادات الذهان التقليدية ، فإن الأدوية المفضلة هي مضادات الذهان غير التقليدية. من هذه المجموعة ، يتم استخدام أربعة أدوية الأكثر شيوعًا: كلوزابين ، ريسبيريدون ، أولانزيبين وكويتيابين.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

كلوزابين

يُنصح باستخدامه عندما يكون من المستحيل ، بمساعدة مضادات الذهان التقليدية ، تحقيق التأثير المرغوب ، إما بسبب انخفاض فعالية الدواء ، أو بسبب الآثار الجانبية الشديدة. لا يزال عقار كلوزابين هو الدواء الوحيد الذي ثبتت قدرته على التغلب على مقاومة علاج الفصام ، والتي تم تحديدها وفقًا لمعايير صارمة.

على الرغم من الفعالية السريرية الهامة لكلوزابين ، لا يستخدمه جميع المرضى لتحسين التكيف الاجتماعي وخفض تكلفة الحفاظ على المرضى ، خاصة في السنة الأولى من العلاج. جزء من هذا يمكن تفسيره بحقيقة أن كلوزابين يوصف عادة للمرضى الذين يصعب علاجهم ويقضون وقتا طويلا في مستشفيات الأمراض النفسية. بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدامه من قبل دائرة محدودة من الأطباء النفسيين الذين اعتادوا على العمل معها. وتظهر دراسات أخرى أن المعالجة المطولة بالكلوزابين فعالة من حيث التكلفة من حيث الفعالية من حيث التكلفة.

الإستراتيجية المثلى لتطبيق كلوزابين هي زيادة تدريجية في الجرعة. يمكن توقع التأثير عند تناول الدواء بجرعة 200-600 ملغ / يوم. فقط مع التحمل الجيد لجرعة الدواء يمكن زيادته فوق 600 ملغم / يوم. لا ينصح بزيادة جرعة كلوزابين مع ظهور الوخز العضلي ، والتي يمكن أن تكون بمثابة سلائف لنوبات الصرع. في المرضى الذين يستجيبون لكلوزابين ، يحدث التحسن عادة في غضون 8 أسابيع بعد الوصول إلى الجرعة المثلى.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

الريسبيريدون

ريسبيريدون بفعالية قمع الأعراض الإيجابية لمرض انفصام الشخصية. بالإضافة إلى ذلك ، عند وصف الدواء بجرعة تصل إلى 6 ملغ / يوم ، فإن خطر الإصابة باضطرابات خارج السبيل الهرمي ليس أعلى من الدواء الوهمي. ومع ذلك ، في جرعة من 10 ملغ / يوم أو أكثر ، يسبب المخدرات اضطرابات خارج هرمية ، وهذا التأثير الجانبي يعتمد على الجرعة. وبالتالي ، يمكن أن الجرعات المنخفضة والعالية من risperidone لها تأثير سريري مختلف. لا يوجد دليل على أن الجرعات العالية من risperidone (8 ملغ / يوم أو أكثر) هي أكثر فعالية ، لذلك بالنسبة لمعظم المرضى ، تعتبر جرعة من 2 إلى 6 ملغ / يوم أمثل.

على الرغم من وجود دليل على أن الريسبيريدون أكثر فاعلية من الهالوبيريدول ، يبقى السؤال ما إذا كان يتمتع بمزايا أكثر من مضادات الذهان التقليدية في مقاومة الفصام إلى العلاج المحدد وفقًا لمعايير واضحة. على الرغم من وجود تقارير عن حالات تحسن فيها ريسبيريدون حالة المرضى الذين لم يستجيبوا من قبل بشكل جيد للعلاج ، فإن هذه الدراسات كانت مفتوحة أو استرجاعية ولم يتم رصدها.

في واحدة من هذه الدراسات تبين أنه في علاج المرضى المزمنين risperidone ليس أقل شأنا في فعالية كلوزابين. ومع ذلك ، في هذا العمل ، لم يتم تقسيم المرضى على أساس مقاومة العلاج ، وعلاوة على ذلك ، لم تكن الدراسة واسعة بما فيه الكفاية لمقارنة فعالية الدواءين بشكل صحيح.

ثبت راسخا أن risperidone غير فعالة في المرضى الذين يقاومون كلوزابين. ولكن هناك تقارير عن قدرته على تحسين نوعية الحياة وتقليل مدة الاستشفاء في المرضى الذين يعانون من مقاومة للعلاج. لأن risperidone هو أكثر أمانا من كلوزابين وأفضل تحملا من مضادات الذهان التقليدية ، ينصح المرضى المقاومة لوصف risperidone قبل التحول إلى كلوزابين.

الأولانزابين

على مقربة من كلوزابين للعمل الدوائي وفعالة في مرض انفصام الشخصية ، قابلة للعلاج مع neuroleptics. نادرا ما يسبب اضطرابات خارج الهرمية من مضادات الذهان التقليدية ، و akathisia عند التعامل مع المخدرات يحدث في نفس التردد كما هو الحال مع الدواء الوهمي. في تجربة سريرية مفتوحة ، كان olanzapine فعالاً في نسبة من المرضى الذين كانوا مقاولين بشكل موثوق للعلاج بمضادات الذهان. ومع ذلك ، في دراسة مزدوجة التعمية ، لا يمكن تأكيد هذه النتيجة ؛ لم يكن هناك سوى انخفاض في مستوى القلق والاكتئاب. في الجرعة الأكثر فعالية (15-25 ملغ / يوم) ، يتحمل الأولانزابين أفضل بكثير من الكلوربرومازين. يمكن إعطاء أولانزيبين للمرضى الذين يعانون من مضادات الذهان التقليدية ، ولكن من غير المحتمل أن يحسن بشكل كبير حالة المرضى المقاومين لريسبيريدون.

Kvetianin

لديه تقارب أعلى للسيروتونين (5-HT1A) مقارنة بمستقبلات الدوبامين. وهو مضاد للذهان مع نشاط منخفض نسبيا. أكبر تأثير هو في جرعة من 300-450 ملغ / يوم ، مثل كلوزابين. الدواء أكثر أمنا من مضادات الذهان التقليدية ، واحتمال تطوير اضطرابات خارج هرمية (بما في ذلك akathisia) عندما يتم استخدامه ليس أعلى من ذلك من الدواء الوهمي.

في حالة Vvedepin ، المرضى الذين يقاومون العلاج ، يجب مراعاة النقاط التالية.

1. يتم تحديد مقاومة العلاج من خلال وجود اضطرابات نفسية مستمرة أو غيرها من المظاهر النفسية الصعبة للسيطرة.
2. المقاومة للعلاج هي مجموعة من الحالات ، والمرضى الذين لديهم مقاومة شديدة (صهر) للعلاج يشكلون الجزء الأعظم من هذا الطيف.
3. كلوزابين هو أكثر الأدوية المضادة للذهان فعالية في المرضى المقاومين للعلاج.
4. على الرغم من أن مضادات الذهان للجيل الجديد أكثر أمانًا من كلوزابين ومضادات الذهان التقليدية ، فإن فعاليتها في المرضى المقاومين للعلاج لا يتم تحديدها بشكل نهائي.

علاج مرض انفصام الشخصية بطرق بديلة

إذا لم يكن العلاج التقليدي لمرض انفصام الشخصية ناجحًا ، فيجب معالجته بعلاجات بديلة. وتشمل هذه الأدوية المساعدة ، و reserpine والعلاج electroconvulsive (ECT). وبما أن فعالية هذه الطرق لا يمكن اعتبارها مجربة ، فلا يمكن استخدامها إلا في حالات معينة.

الاستعدادات الليثيوم

إضافة إعداد الليثيوم يسمح لبعض المرضى الذين يعانون من الفصام للتغلب على المقاومة للعلاج. لتقييم فعالية الليثيوم ، فإن دورة تجريبية لمدة 4 أسابيع كافية. على الرغم من أن الليثيوم أكثر فعالية في المرضى الذين يعانون من اضطرابات عاطفية ، إلا أن غرضه يعطي نتائج إيجابية أيضًا في الفئات الأخرى من المرضى. وفقا لبعض المصادر ، يقلل الليثيوم من العداء لدى المرضى المقاومين ويمكن أن يكون مفيدا بشكل خاص في التحفيز.

على الرغم من الدراسات على فعالية الليثيوم (كعقار مساعد) في المرضى الذين يعانون من مرض انفصام الشخصية المقاومة قد أسفرت عن نتائج إيجابية ، أجريت في مجموعات صغيرة من المرضى. لذلك ، لا يمكن اعتبار فعالية الليثيوم مجربة. كن حذرا من استخدام مزيج من الليثيوم مع مضادات الذهان أو كلوزابين نموذجي بسبب خطر الهذيان والتهاب الدماغ.

مضادات الاختلاج

Carbamazepine وحمض valproic فعالة في الاضطراب العاطفي ثنائي القطب مع مظاهر ذهانية. ومع ذلك ، غالبا ما تستخدم كوسيلة مساعدة في مرض انفصام الشخصية. وقد أثبتت العديد من الدراسات التي تسيطر عليها فعالية لا شك من كاربامازيبين كمساعد في المرضى الذين يعانون من مرض انفصام الشخصية ، ولكن تم تضمين عدد قليل من المرضى في هذه الدراسات. كانت التغييرات الإيجابية ، بشكل عام ، مناطق معتدلة وأكثر اهتماما مثل السلوك والقدرة على التكيف الاجتماعي. لا يمكن أن يعمل كاربامازيبين كبدائل للمضادات الذهانية ، لأنه لا يمكن أن يمنع عودة الفصام.

يجب استخدام كاربامازيبين بحذر ، لأنه يمكن أن يسبب التوهان ، وترنح وندرة المحببات. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن للكاربامازبين أن يقلل تركيز هالوبيريدول في الدم بنسبة 50٪ تقريبًا. في ضوء خطر التهاب الكبد السام ، يجب توخي الحذر عند إعطاء حمض الفالبرويك.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

البنزوديازيبين

هناك عدة تقارير عن استخدام البنزوديازيبينات كمساعد في الفصام المقاوم للعلاج. تم الحصول على نتائج متفاوتة: في بعض الدراسات مع التحكم المزدوج التعمية ، أظهر التأثير الإيجابي للبنزوديازيبينات ، في حالات أخرى كان استخدامها غير فعال. بما أن مرضى الفُصام غالباً ما يعانون من التهيج والقلق ، فليس من المستغرب أن يتم وصفهم غالباً بنزودنازيبينات. ولكن ينبغي توخي الحذر عند وصف هذه الأدوية ، لأن استخدامها يمكن أن يؤدي إلى النعاس الدائم ، والتعب ، وترنح ، واعتماد على المخدرات ، والتخلص من السلوك السلوكي. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن للبنزودنازبينات أن تحفز التأثير السام لكلوزابين. يتم استخدام مضادات القلق في الفصام في المقام الأول لوقف الإثارة أو علاج الأعراض البادرية (أعراض الانتكاس المبكر) في المرضى الذين يرفضون تناول مضادات الذهان.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

مضادات الاكتئاب

في كثير من المرضى المصابين بالفصام خلال حلقة حادة ، هناك مظاهر للاكتئاب ، وفي المرحلة المزمنة غالبا ما تكون معنوية. مضادات الذهان يمكن أن تفاقم أعراض الاكتئاب. في الماضي ، نادرا ما كانت تستخدم مضادات الاكتئاب في الفصام ، خوفا من أنها يمكن أن تثير الذهان. احتمال هذا ، على ما يبدو ، غير مهم. بشكل عام ، فعالية مضادات الاكتئاب في معظم المرضى المصابين بالفصام معتدلة جدا ، فهي لا تقضي على حالة الإحباط. ومع ذلك ، ينبغي وصف المرضى الذين يعانون من اكتئاب مستمر أو نوبة اكتئابية تنشأ بشكل منفصل عن الاضطرابات الذهانية مضادات الاكتئاب في الجرعات الأقل فعالية. هناك أدلة على قدرة كلوزابين على التأثير إيجابيا على المزاج المكتئب والحد من خطر الانتحار.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]

علاجات أخرى لمرض انفصام الشخصية

على الرغم من أن العديد من الدراسات التي أجريت في السنوات السابقة أظهرت تأثير إيجابي من حاصرات بيتا و reserpine في الفصام المقاوم للعلاج ، لم يتم إجراء تجارب للرقابة من هذه الأدوية باستخدام معايير التشخيص الحديثة. وبالتالي ، لا يوجد دليل عملي على فعالية العلاج طويل الأمد مع واحد على الأقل من هذه الأدوية.

كما لم تجر التجارب المحكومة على العلاج بالصدمات الكهربائية في مرض انفصام الشخصية المقاوم للعلاج. قبل إدخال كلوزابين ، أجريت العديد من الدراسات على العلاج بالصدمات الكهربائية ، والتي أظهرت أنه يمكن أن يكون فعالا في المرضى الذين يعانون من العلاج بالعقاقير ، على الرغم من أن هذا التأثير كان أكثر وضوحا في المرضى الذين يعانون من وصفة طبية صغيرة من هذا المرض. وقد أظهرت دراستان مفتوحتان أن العلاج بالصدمات الكهربائية يمكن أن يكون له بعض التأثير الإيجابي في المرضى الذين يعانون من cllozapine. ومع ذلك ، لم يتم الإبلاغ عن استقرار النتيجة التي تم الحصول عليها والفعالية على المدى الطويل من العلاج بالصدمات الكهربائية.

لزيادة فعالية العلاج الدوائي المضادة للذهان ، ينبغي اتباع المبادئ التالية.

1. تعريف دقيق للهدف العلاجي - الأعراض ، سيتم توجيه التصحيح إلى العلاج. تعتبر مضادات الذهان أكثر فعالية في علاج الأعراض الإيجابية لمرض الشيزوفرينيا ، والتي تشمل الهلوسة والأوهام واضطرابات التفكير والسلوك غير الكافي. يمكن أن تؤثر أدوية الجيل الجديد أيضًا على الأعراض السلبية ، مثل العزلة الاجتماعية والعزلة وإضعاف التأثير ، خاصةً إذا كانت ناجمة عن مضادات الذهان التقليدية. كلوزابين فعال بشكل خاص في علاج المرضى العدائيين العدوانيين المصابين بالذهان. اختيار الهدف العلاجي يجعل من الممكن تقييم فعالية الدواء بشكل أكثر وضوحا.
2. تقييم فعالية مضاد للذهان غير ممكن إلا بعد تعيينه في الجرعات المثلى لفترة طويلة بما فيه الكفاية. هذه القاعدة مهمة بشكل خاص للامتثال لإدراجها في نظام العلاج من الأدوية المساعدة. خلاف ذلك ، في المستقبل ، قد تكون هناك صعوبات لا يمكن التغلب عليها في اختيار العلاج الأمثل. غالبًا ما توصف مضادات الذهان التقليدية بجرعات عالية جدًا ، مما يؤثر سلبًا على فعالية العلاج (حتى مع الذهان الحاد) بسبب الآثار الجانبية وانخفاض مستوى امتثال المرضى.
3. يجب ألا يغيب عن بالنا أن سبب المقاومة الواضحة للعلاج قد يكون ضعف تحمل الدواء ، وعدم الامتثال لنظام العلاج (عدم الامتثال). يمكن أن يؤدي الدعم الاجتماعي غير الكافي أو الافتقار إلى الرعاية النفسية إلى ظهور مظهر المقاومة للعلاج. لذلك ، قبل الاعتراف بعقار معين غير فعال ، يجب عليك استبعاد هذه العوامل. على الرغم من أن مجموعة الجرعات العلاجية لمعظم مضادات الذهان غير محددة بدقة ، إلا أن قياس تركيز الدواء في الدم يمكن أن يكون مفيدًا ، لأنه يساعد على التحقق مما إذا كان المريض يتناول الدواء بانتظام.
4. من الضروري إجراء تقييم دقيق لفعالية العلاج الأحادي مع دواء واحد أو آخر قبل الشروع في توليفة من الأدوية. يحاول الطبيب في كثير من الأحيان (في بعض الأحيان تحت ضغط خارجي) التقاط مثل هذا العلاج ، والذي من شأنه أن ينقذ المريض بسرعة من جميع مظاهره النفسية. ولكن ينبغي أن نتذكر أن القدرة على تعزيز فعالية العلاج بالذهان لم يثبت لأي من المساعدات. يمكن أن يكون العداء ، والتهيج ، والأرق ، والعزلة نتيجة للذهان ويمكن أن يتراجع فقط على خلفية العلاج المضاد للذهان الناجح.
5. يتم اختيار الدواء مع الأخذ في الاعتبار خطر الآثار الجانبية خارج هرمية. مضادات الذهان للجيل الجديد فعالة في الجرعات التي لا تسبب مضاعفات خارج السبيل الهرمي في معظم المرضى. هذا يتجنب الآثار الجانبية المستمرة ، والتي هي السبب في انخفاض فعالية العلاج.
6. من المهم الحفاظ على موقف علاجي إيجابي. كل عام ، أصبح اختيار مضادات الذهان أكثر انتشارًا. من الضروري دعم المريض اعتقادا بأنه حتى مع أكثر الأمراض العقلية حدة ، سيتم العثور على علاج فعال.
7. وينبغي إيلاء أقصى قدر من الاهتمام للعوامل الاجتماعية والنفسية ، وحماية المريض من الإجهاد ، والمساهمة في فهم كاف للمرض وطبيعة عائلته للمرض - وهذا يزيد بشكل كبير من فعالية العلاج.

تحتوي مضادات الذهان غير النمطية على آلية عمل مختلفة عن الأدوية النموذجية ، لذلك يجب على الأطباء الاستفادة القصوى من التأثيرات الخاصة للمجموعات المختلفة من الأدوية ، في محاولة لمساعدة المرضى الذين يقاومون العلاج. حتى الآن ، كلوزابين - الدواء الوحيد الذي يمكن التغلب على المقاومة العلاجية. تحديد فعالية أدوية الجيل الجديد الأخرى في علاج مرض انفصام الشخصية ، ومقاومة للعلاج ، يجب أن يكون في دراسات مخططة جيدا مع السيطرة مزدوجة التعمية وتطبيق معايير واضحة لاختيار المرضى.

القضاء على الأعراض السلبية للفصام

على الرغم من أن التركيز في معظم حالات المقاومة العلاجية هو استمرار الأعراض الإيجابية ، إلا أن أهمية المشكلات المرتبطة بالأعراض السلبية المستمرة يتم التعرف عليها بشكل متزايد. في مزدوجة التعمية وقد أظهرت الدراسات أن كلوزابين وغيرها من مضادات الذهان من الجيل الجديد (الريسبيريدون، الأولانزابين، كيوتيابين) هي أكثر فعالية على الأعراض السلبية من مضادات الذهان التقليدية. ولكن يبقى من غير الواضح ما إذا كانت هذه الأدوية تؤثر بشكل مباشر على الأعراض السلبية الأولية لمرض انفصام الشخصية ، أو ما إذا كان هذا التأثير يرجع إلى ضعف الأعراض الأخرى.

[68], [69], [70], [71], [72], [73]

علاج الحالات المرضية

كآبة

العديد من مرضى الفصام ، الذين يعالجون بمضادات عصبية نموذجية ، يصابون بأعراض مستمرة للاكتئاب بعد الخروج من التفاقم. في هذه الحالات ، تحتاج إلى محاولة تحديد الآثار الجانبية خارج هرمية المريض ، وتقييم شدة الأعراض السلبية وفعالية العلاج. إذا تم استبعاد هذه الأسباب من مزاج الاكتئاب ، ثم تشخيص "اكتئاب ما بعد التخثر" ويصف مضادات الاكتئاب. المخدرات الاختيار في هذه الحالات هي مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية (SSRI)، منذ ذلك الحين، على عكس مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، فإنها تفتقر holinoliticheskogo الذي يمكن أن يعقد الانتعاش المريض والرعاية. بالإضافة إلى ذلك ، مع جرعة زائدة من مثبطات SSRIs ، يكون خطر الموت أقل من خطر مضادات الاكتئاب التقليدية.

[74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]

إدمان

كثير من الأشخاص المصابين بالفصام على المدى الطويل أو الذهان الشيزوفريني يشبه الإدمان. يحتاج هؤلاء المرضى إلى التعرف عليهم ومعالجتهم في الوقت المناسب. كثير منهم لديهم برنامج "خطوات 12" فعالة. من المهم دمجها مع استخدام مضادات الذهان ، والتي تساعد على الحفاظ على مغفرة المرضى. بما أن تعاطي المواد المخدرة يزيد من خطر الإصابة بخلل الحركة المتأخر ، يجب أن يصف هؤلاء المرضى مضادات الذهان غير التقليدية كلما أمكن ذلك.

[81], [82]

Neopypsy نفسية المنشأ

المرضى الذين يعانون من الذهان المزمن غالبًا ما يعانون من عطاشة نفسية المنشأ. يبدو أن هذا الاضطراب ينشأ مرة ثانية ، بسبب خلل في الدماغ في الآليات التي تقمع الشعور بالعطش ، وغالبا ما لا يصلح للعلاج السلوكي. مضادات الاكتئاب النفسي هي مضاعفات خطيرة محتملة ، لأنها يمكن أن تؤدي إلى اختلال وظائف القلب والكلى. في هذه الحالة ، فإن الدواء المفضل هو مضادات الذهان مع الحد الأدنى من الإجراء cholinolytic ، على سبيل المثال ، risperidone أو sertindole. في حالة عدم وجود تأثير ، فإن إعطاء كلوزابين ، الذي يمكن أن يكون مفيدا في عطاشة النفس المزمنة النفسية ، ممكن ، ويقلل من ناحية الأعراض الذهانية ، ومن ناحية أخرى ، استهلاك المياه.

عدم الامتثال مع وصفة طبية من الطبيب (عدم كفاءة المرضى)

المرضى الذين يعانون من الفصام على المدى الطويل والذهان الشيزوفرينيا تشبه صعوبة في اتباع تعليمات الطبيب. نظرًا لأن العديد منهم غير قادرين على تقييم حالتهم بشكل كافٍ ، فإنهم في كثير من الأحيان يتوقفون عن أداء تعيينات الطبيب. قد يكون سبب عدم الامتثال مع الوصفات الطبية آثار جانبية وغياب تأثير علاجي واضح للمريض. إذا كان هناك شك في أن المريض قد توقف عن الالتزام بنظام العلاج ، فمن الضروري إخضاعه لفحص شامل للكشف حتى عن الحد الأدنى من مظاهر الاضطرابات خارج السبيل الهرمي والاكاتيسيا. في كثير من الأحيان ، هذه الأعراض ، والتي لا يمكن ملاحظتها أثناء الفحص ، يمكن أن تزعج المريض. العلاج النشط يزيد من الامتثال بشكل ملحوظ. لتجنب تطور الاضطرابات خارج السبيل الهرمي ، قد يكون من الضروري إجراء تصحيح حذر لجرعة مضادات الذهان ، مما يسمح بالحفاظ على التأثير المضاد للذهان ، ولكنه يقلل من الآثار الجانبية. من بين أدوية الجيل الجديد ، فإن أقل خطر للمضاعفات خارج الهرمية ، بالإضافة إلى كلوزابين ، هو سمة من سمات sertindole و quetiapine. يمكن أن يسبب Olanzapine و risperidone اضطرابات خارج السبيل الهرمي (على الرغم من أنه إلى حد أقل من مضادات الذهان التقليدية) ، الأمر الذي يتطلب مراقبة منتظمة لحالة المرضى. على وجه الخصوص ، فإن احتمال تطوير مضاعفات خارج هرمية عند استخدام risperidone يصبح كبيرا إذا تجاوز الجرعة 8 ملغ / يوم.

إذا لم يتبع المرضى التوصيات ، على الرغم من عدم وجود آثار جانبية ، فمن المستحسن وصف مستودع الأدوية. حاليا ، يتم استخدام اثنين من هذه الأدوية: ديكانوات هالوبيريدول وديكانواتي فلوفينازين. ديكانوات هالوبيريدول يوصف في جرعة من 25-100 ملغ في العضل مرة واحدة كل 4 أسابيع. على الرغم من أن العلاج يبدأ أحيانًا بجرعة أعلى ، إلا أن تحمل الدواء أعلى إذا لم تتجاوز الجرعة 100 ملغ. Decoinate فلوفينازين يوصف في جرعة من 25-50 ملغ في العضل مرة واحدة كل 3-4 أسابيع. عند استخدام المستحضرات المستودع ، من الضروري فحص المريض بعناية للاضطرابات خارج الهرمية ومحاولة العثور على الحد الأدنى من الجرعة الفعالة (Schooler ، 1996).

آثار جانبية ثابتة

إذا كان المريض يعاني من بُرْدِيّة الحركة أو صلابة عضلية ، فإن جرعة الذِهان تبدو عالية للغاية ويجب تخفيضها. إذا استمرت هذه الأعراض بعد تخفيض الجرعة ، يجب استبدال الدواء الذي يأخذه المريض بذهان من فئة أخرى. إذا كان المريض يعالج بمضادات الذهان التقليدية ، فإنه يوصي بالتحول إلى أحد الأدوية غير النمطية. يمكن Bradykinesia وصعوبة العضلات التراجع في غضون بضعة أشهر بعد انسحاب من مضادات الذهان النموذجية ، لأن الدواء يستمر في الإفراج ببطء من "مستودع". لذلك ، من المهم أن نوضح للمريض أنه بعد التحول إلى دواء جديد ، لا يمكن توقع التحسينات إلا بعد بضعة أسابيع.

وبالمثل ، مع استمرار اكاتيسيا ، يجب عليك محاولة الحد من جرعة من مضادات الذهان التي اتخذت ، ولكن من قبل - لمعرفة ما إذا كان لا يتجاوز الحد الأدنى للجرعة الفعالة. إذا استمرت حالة akathisia ، قد تساعد إضافة propranolol أو مانع بيتا آخر. في بعض الأحيان يكون من المنطقي التحول إلى دواء مضاد للذهان لفئة أخرى ، بما في ذلك من مضادات الذهان غير النمطية إلى أخرى. إذا كان الأمر كذلك ، فليس من الممكن تصحيح إكتاثيا ، فمن المستحسن إدارة كلوزابين.

المرضى الذين يتناولون مضادات الذهان غالبا ما يعانون من مشاكل في المجال الجنسي ، على سبيل المثال ، لديهم نقص في التشحيم أو العجز الجنسي. قد تعاني النساء من انقطاع الطمث أو عسر الطمث ؛ في الرجال ، وكذلك في النساء ، سكر اللبن ، الرقة وتورم الغدد الثديية ممكنة. انخفاض الانتصاب وانتهاك التشحيم، قد يكون الجماع مؤلما الواجبة وتعاطي المخدرات مع النشاط holinoliticheskoy شديد - مع هذه المضاعفات لا يمكن التعامل عن طريق خفض الجرعة أو يصف الحد الأدنى من النشاط holinoliticheskoy. يمكن أن تسبب العقاقير ذات الخصائص الشديدة في الغدة الكظرية أيضًا اضطرابات في منطقة الأعضاء التناسلية. لذلك ، أفيد عن انتهاك القذف على خلفية العلاج مع الثيوريدازين. ربما يمكن أن يكون هو نفسه بسبب مضادات الذهان الأخرى. في مثل هذه الحالات ، يظهر أيضا انخفاض في جرعة الدواء ، وإذا كان هذا الإجراء غير فعال ، يتم تغيير الدواء. تورم والحنان الثدي، قد تترافق مع اضطرابات الدورة الشهرية وزيادة مستويات البرولاكتين، والذي كان سببه تلقي ذهان، ومنع بشكل فعال مستقبلات الدوبامين. ولوحظت مضاعفات مماثلة عند استخدام مضادات الذهان التقليدية ، وخاصة الأدوية ذات الإمكانات العالية ، وعند تناول الريسبيريدون. على الرغم من أنه في هذه الحالة ، قد يساعد انخفاض جرعة الدواء ، وغالباً ما يتضح أنه من الضروري التحول إلى فئة مختلفة من الدواء.