علاج الالتهاب الرئوي

يجب أن يهدف العلاج المعقد للالتهاب الرئوي إلى قمع العدوى، واستعادة المقاومة الرئوية العامة، وتحسين وظيفة تصريف الشعب الهوائية، والقضاء على مضاعفات المرض.

دواعي الاستشفاء

أول سؤال يجب على الطبيب الإجابة عليه هو أين يُعالج مريض الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع: في المستشفى أم في المنزل؟ وفقًا للمفاهيم الحديثة، يُمكن علاج معظم مرضى الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع غير المعقد في المنزل.

اقرأ أيضاً: الالتهاب الرئوي - نظام العلاج والتغذية الأدوية المضادة للبكتيريا لعلاج الالتهاب الرئوي العلاج المرضي للالتهاب الرئوي العلاج العرضي للالتهاب الرئوي مكافحة مضاعفات الالتهاب الرئوي الحاد العلاج الطبيعي، العلاج بالتمارين الرياضية، تمارين التنفس للالتهاب الرئوي مصحة ومنتجع علاج وإعادة تأهيل مرضى الالتهاب الرئوي

مؤشرات دخول المرضى المصابين بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع إلى المستشفى (الجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي، 1997)

• صدمة إنتانية
• PaO2 < 60 مم زئبق أو PaCO2 _> 50 مم زئبق عند استنشاق _{هواء الغرفة}
• نقص الكريات البيض < 4 × 70 ⁹ / لتر أو زيادة عدد الكريات البيضاء > 20 × 10 ⁹ / لتر
• فقر الدم (الهيموجلوبين < 90 جم / لتر أو الهيماتوكريت < 30٪)
• الفشل الكلوي (اليوريا > 7 مليمول/لتر)
• المؤشرات الاجتماعية (عدم القدرة على رعاية المريض في المنزل)

العوامل الرئيسية التي تُحدد قرار علاج مريض الالتهاب الرئوي هي شدة المرض، ووجود مضاعفات، بالإضافة إلى عوامل خطر تطور المرض بشكل غير مُرضٍ والوفاة. مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن القرار النهائي بشأن دخول المستشفى قد يتأثر بعوامل اجتماعية وشخصية، مثل استحالة رعاية المريض في المنزل.

في حالات الالتهاب الرئوي الشديدة، والتي ترتبط بارتفاع معدل الوفيات، يجب إدخال المريض إلى وحدة العناية المركزة أو وحدة الإنعاش. حاليًا، تُعتبر المؤشرات الرئيسية لإدخال المريض إلى وحدة العناية المركزة هي:

• معدل التنفس > 30؛
• الحاجة إلى التهوية الاصطناعية؛
• العلامات الشعاعية للتقدم السريع للالتهاب الرئوي (زيادة في حجم التسلل الرئوي > 50٪ في غضون 48 ساعة)؛
• صدمة إنتانية (مؤشر مطلق)؛
• الحاجة إلى إعطاء أدوية مضيقات الأوعية الدموية للحفاظ على ضغط الشرايين الجهازية؛
• فشل تنفسي حاد، وخاصة نسبة توتر الأكسجين الشرياني إلى جزء الأكسجين في خليط الغاز المستنشق (PaO2/PCO2) < 250 (أو < 200 في مرض الانسداد الرئوي المزمن) وعلامات إجهاد عضلات الجهاز التنفسي؛
• الفشل الكلوي الحاد؛
• إدرار البول < 30 مل/ساعة؛
• المضاعفات الأخرى للالتهاب الرئوي، بما في ذلك متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، والتهاب السحايا، وما إلى ذلك.

العلاج المسبب للالتهاب الرئوي

تُعدّ الأدوية المضادة للبكتيريا أساس علاج الالتهاب الرئوي. ويعتمد اختيار الدواء الأكثر فعالية على عوامل عديدة، أبرزها دقة تحديد مسببات الالتهاب الرئوي، وحساسيتها للمضادات الحيوية، والبدء المبكر في العلاج المناسب بالمضادات الحيوية. ومع ذلك، حتى مع وجود مختبر ميكروبيولوجي مجهز تجهيزًا جيدًا، لا يُمكن تحديد مسببات الالتهاب الرئوي إلا في 50-60% من الحالات. علاوة على ذلك، يستغرق الحصول على نتائج التحليل الميكروبيولوجي ما لا يقل عن 24-48 ساعة، بينما يُوصف العلاج بالمضادات الحيوية للالتهاب الرئوي فور تشخيصه.

يجب أيضًا مراعاة أن الالتهاب الرئوي في 10-20% من الحالات يكون ناتجًا عن ارتباطات بكتيرية (عدوى مختلطة)، على سبيل المثال، مسببات الأمراض "النمطية" و"غير النمطية" (داخل الخلايا) (الميكوبلازما، والكلاميديا، والليجيونيلا، إلخ). ومن المعروف أن هذه الأخيرة لا يمكن اكتشافها بالطرق التقليدية للبحث الميكروبيولوجي، مما يُصعّب اختيار العلاج المُسبب للمرض.

وفي هذا الصدد، عادة ما يكون الاختيار الأولي للمضاد الحيوي تجريبيًا بطبيعته ويستند إلى تحليل الوضع السريري والوبائي المحدد الذي أصيب فيه مريض معين بالالتهاب الرئوي، مع الأخذ في الاعتبار العوامل التي تزيد من خطر الإصابة بمسببات الأمراض معينة.

اختيار المضاد الحيوي للعلاج التجريبي للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع

دعونا نتذكر أن مسببات الأمراض الأكثر شيوعًا للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع هي:

• المكورات الرئوية (المكورات العقدية الرئوية)؛
• المستدمية النزلية؛
• موراكسيلا (موراكسيلا كاتاراليس)
• الميكوبلازما (Mycoplasma spp.)؛
• الكلاميديا (الكلاميديا أو الكلاميديا الرئوية)،
• الليجيونيلا (Legionella spp.)

علاوة على ذلك، تُمثل عدوى المكورات الرئوية أكثر من نصف حالات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، وتُسبب 25% أخرى من حالات الالتهاب الرئوي المستدمية النزلية أو الموراكسيلا أو الكائنات الدقيقة داخل الخلايا. وفي حالات أقل شيوعًا (5-15% من الحالات)، تكون بعض البكتيريا سالبة الجرام من عائلة المعوية، والمكورات العنقودية الذهبية، والبكتيريا اللاهوائية، والزائفة الزنجارية، وغيرها، هي العوامل المسببة للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع. تجدر الإشارة إلى أنه في السنوات الأخيرة، ازداد عدد سلالات المكورات الرئوية المقاومة للأدوية ومسببات الأمراض الأخرى بشكل ملحوظ، مما يُعقّد بشكل كبير اختيار مضاد حيوي مناسب للعلاج المُسبب للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع.

يقدم الجدول أهم العوامل المعدلة التي تزيد من خطر الإصابة بسلالات المكورات الرئوية المقاومة للمضادات الحيوية والبكتيريا سلبية الجرام والزائفة الزنجارية.

العوامل المعدلة التي تزيد من خطر الإصابة ببعض مسببات الأمراض (وفقًا لـ H. Cossiere et al.، 2000)

مسببات الأمراض الخبيثة	عوامل التعديل
المكورات الرئوية المقاومة للبنسلين والمقاومة للأدوية	العمر فوق 65 سنة وصف المضادات الحيوية بيتا لاكتام خلال الأشهر الثلاثة الماضية إدمان الكحول الحالات والأمراض المثبطة للمناعة (بما في ذلك العلاج بالجلوكوكورتيكويد) وجود العديد من الأمراض المصاحبة الأطفال الذين يذهبون إلى الحضانات/رياض الأطفال
البكتيريا المعوية سلبية الجرام	سكان دور رعاية المسنين الأمراض المصاحبة للرئتين والقلب وجود العديد من الأمراض المصاحبة العلاج بالمضادات الحيوية الحديثة للالتهاب الرئوي
الزائفة الزنجارية	الأمراض التي تسبب تغيرات في بنية الرئتين (على سبيل المثال، توسع القصبات الهوائية) العلاج بالكورتيكوستيرويد (أكثر من 10 ملغ بريدنيزولون يوميًا) تناول مضاد حيوي واسع الطيف لمدة تزيد عن 7 أيام في الشهر الماضي سوء التغذية

في الوقت الحاضر، تم اقتراح عدد كبير من أنظمة العلاج التجريبية للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، والتي يتم فيها إعطاء الأفضلية لبعض الأدوية المضادة للبكتيريا.

وفقًا للتوصيات المحلية ومعظم التوصيات الأوروبية، فإن الأدوية المفضلة لعلاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، من خفيف إلى متوسط الشدة، هي الأمينوبنسلينات (أموكسيسيلين، أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك، أموكسيسيلين) والماكروليدات الحديثة (كلاريثروميسين، أزيثروميسين، روكسيثروميسين، سبيراميسين، إلخ). في المرضى الذين يعانون من عوامل خطر، يُنصح بوصف علاج مشترك للالتهاب الرئوي باستخدام بيتا لاكتامات (سيفالوسبورينات من الجيلين الثاني والثالث، أموكسيسيلين، إلخ) مع الماكروليدات "الجديدة". كما يُمكن استخدام علاج أحادي باستخدام الفلوروكينولونات "التنفسية" من الجيلين الثالث والرابع (ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين).

أموكسيسيلين دواء حديث من مجموعة الأمينوبيبتيك سيليب. يمتد تأثيره على البكتيريا موجبة الجرام وسالبة الجرام (العقديات، المكورات الرئوية، المستدمية النزلية، الموراكسيلا، الإشريكية القولونية، البروتيوس، الفيلقية، الملوية البوابية، إلخ). الزائفة الزنجارية، الكليبسيلا، الأمعائية، إلخ، ليست حساسة للأموكسيسيلين.

الأموكسيسيلين مشتق من الأمبيسلين، ولكنه يتفوق عليه بشكل ملحوظ في خصائصه الحركية الدوائية، وهو أكثر فعالية ضد المكورات الرئوية. بفضل توافره الحيوي العالي (حوالي 85-90%)، يُعتبر الأموكسيسيلين أفضل مضاد حيوي فموي عالميًا. الجرعة المعتادة للبالغين، عند تناوله عن طريق الفم، تتراوح بين 0.5 و1.0 غرام 3 مرات يوميًا، وعند إعطائه عن طريق الحقن (وريديًا أو عضليًا)، غرام واحد كل 8-12 ساعة.

أموكسيسيلين/كلافولانات (أموكسيلوف، أوغمنتين) دواءٌ مركبٌ من الأموكسيسيلين وPA وحمض الكلافولانيك، وهو مثبطٌ لإنزيمات بيتا لاكتاماز التي تُنتجها العديد من السلالات الحديثة من المكورات العنقودية، والبكتيريا سالبة الجرام، وبعض اللاهوائيات، ويدمر حلقة بيتا لاكتاماز البيبيسيلينات، والسيفالوسبورينات، والمونوباكتامات. ونظرًا لقدرة حمض الكلافولانيك على تثبيط التأثير السلبي لإنزيمات بيتا لاكتاماز البكتيرية، يتسع نطاق تأثيره بشكل ملحوظ، ويزداد نشاط الأموكسيسيلين ضد معظم المكورات العنقودية، والبكتيريا سالبة الجرام، واللاهوائيات غير المُكوِّنة للأبواغ، وبعض سلالات الكلبسيلة والإشريكية القولونية بشكل ملحوظ.

لا يختلف نشاط أموكسيكلاف ضد المكورات الرئوية عن نشاط الأموكسيسيلين (بدون كلافولانات)، لأن المكورات الرئوية لا تفرز بيتا لاكتاماز. ومثل الأموكسيسيلين، لا يُعد الأموكسيكلاف فعالاً في علاج الالتهابات التي تسببها الزائفة الزنجارية. يُوصف الأموكسيكلاف عن طريق الفم بجرعة 375-625 ملغ (بدلاً من الأموكسيسيلين) 3 مرات يوميًا على شكل أقراص أو مسحوق معلق. يُعطى الدواء عن طريق الحقن بجرعة 1.2 غرام كل 6-8 ساعات.

ينتمي الأمبيسلين أيضًا إلى مجموعة الأمينوبيسيلين، ويشبه الأموكسيسيلين في طيف تأثيره، حيث يؤثر على البكتيريا موجبة الجرام، وبدرجة أقل، على البكتيريا سالبة الجرام، بما في ذلك العقديات، والمكورات الرئوية، والإشريكية القولونية، والبروتيوس، والموراكسيلا، وغيرها. يُعد هذا الدواء أقل فعالية من الأموكسيسيلين، ولكنه جيد التحمل، ونادرًا ما يُسبب استخدامه ردود فعل سامة، حتى مع الاستخدام المطول بجرعات عالية من الدواء. يُوصف الأمبيسلين عن طريق الحقن بجرعة يومية تتراوح بين 2 و4 غرامات، مقسمة على 3-4 جرعات. معظم سلالات المكورات العنقودية الذهبية غير حساسة للأمبيسلين. ومع ذلك، عند استخدام الأمبيسلين "المحمي" (أمبيسلين/سولباكتام)، يتسع طيف تأثيره ويصبح فعالًا ضد العديد من سلالات المكورات العنقودية الذهبية والمكورات العنقودية البشروية.

في الممارسة الطبية، انتشر على نطاق واسع دواء أمبيوكس المركب بنسبة ثابتة من الأمبيسلين والأوكساسيلين (2:1 للإعطاء عن طريق الحقن). نظريًا، يمتلك الأمبيوكس خصائص كامنة في كلا المكونين. يُعرف أوكساسيلين بأنه أحد الأدوية الفعالة المضادة للمكورات العنقودية، حيث يُظهر نشاطًا ضد المكورات العنقودية المقاومة للبنسلين (PRSA)، المقاومة للأمبيسلين وغيره من الأمينوبنسلينات "غير المحمية". في الوقت نفسه، يُعد نشاط أوكساسيلين ضد المكورات الرئوية والعقديات منخفضًا نسبيًا. الدواء غير فعال ضد جميع البكتيريا الهوائية سالبة الجرام، والمكورات المعوية، وجميع اللاهوائية، ومسببات الأمراض داخل الخلايا.

مع ذلك، تُعتبر إحدى الخصائص المهمة للأوكساسيلين، وهو جزء من الأمبيوكس، قدرته على الارتباط ببنسليناز (بيتا لاكتاماز) البكتيريا سالبة الجرام، وبالتالي منعها من تدمير حلقة بيتا لاكتام الأمبيسيلين. مع ذلك، تبدو هذه الخاصية الإيجابية للأوكساسيلين موضع شك كبير حاليًا، لأن معظم الكائنات الحية الدقيقة سالبة الجرام تُنتج بيتا لاكتاماز، والتي في الواقع تُدمر كلا مكوني الأمبيوكس. بمعنى آخر، فعالية الأمبيوكس ضد مسببات الأمراض سالبة الجرام في معظم الحالات ليست عالية. بالإضافة إلى ذلك، من الواضح أن محتوى الأوكساسيلين في الأمبيوكس (ثلث الدواء المركب فقط) غير كافٍ لفعالية ضد المكورات العنقودية.

لذا، يبدو حاليًا الجمع بين الأمبيسلين والأوكساسيلين في الأمبيوكس غير مبرر تمامًا وقديم. يُعد استخدام الأمبيسلين/السولباكتام أو الأموكسيسلاف "المحمي" أكثر فعالية، ويمكن دمجه، عند الضرورة، مع إعطاء جرعات مناسبة من الأوكساسيلين "الخالص" أو الأمينوغليكوزيدات (جنتاميسين، أميكاسين) أو غيرها من الأدوية المضادة للمكورات العنقودية.

الماكروليدات هي مجموعة من المضادات الحيوية شديدة الفعالية ضد المكورات موجبة الجرام (العقديات، والمكورات الرئوية، والمكورات العنقودية الذهبية، والمكورات العنقودية البشروية)، وبعض البكتيريا سالبة الجرام (المستدمية النزلية)، وبعض اللاهوائيات (ب./راجيليس، وكلوستريديا، وغيرها)، ومسببات الأمراض داخل الخلايا (الكلاميديا، والميكوبلازما، والليجيونيلا، والعطيفة، والريكتسيا، وغيرها). أما الماكروليدات، فهي غير فعالة ضد البكتيريا سالبة الجرام من عائلة الإشريكية القولونية، والزائفة الزنجارية، والمكورات المعوية، وغيرها.

في الوقت الحاضر، يتم استخدام ما يسمى بالماكروليدات "الجديدة" من الجيل الثالث والرابع بشكل رئيسي لعلاج الالتهاب الرئوي:

• كلاريثروميسين؛
• روكسيثروميسين؛
• أزيثروميسين؛
• سبيراميسين.

لا يُنصح بالإعطاء الفموي للماكروليدات "القديمة" (مثل الإريثروميسين، أولياندوميسين) نظرًا لنقص المعلومات الموثوقة حول فعالية مستحضرات الإريثروميسين المتوفرة تجاريًا وتوافرها الحيوي. عند الضرورة، يمكن استخدام الإريثروميسين عن طريق الحقن، والذي يُعطى وريديًا عن طريق تيار نفاث أو عن طريق التسريب الوريدي بجرعة تتراوح بين 0.2 و0.5 غرام 4 مرات يوميًا. يوضح الجدول 3.19 الجرعات اليومية التقريبية للماكروليدات "الجديدة" الموصى بها لعلاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع.

جرعات الماكروليدات "الجديدة" في علاج الالتهاب الرئوي لدى البالغين (وفقًا لـ Yu.B. Belousov و SM Shotunov، 2001)

دواء الماكروليد	الجرعات
	عند تناوله عن طريق الفم	عند إعطائه عن طريق الوريد
سبيراميسين	6-9 مليون وحدة دولية (2-3 جرام) يوميًا في جرعتين مقسمتين، بغض النظر عن الوجبات	4.5-9 مليون وحدة دولية يوميًا على جرعتين
روكسيثروميسين	0.15-0.3 مرتين يوميا قبل الوجبات	-
كلاريثروميسين	0.25-0.5 مرتين يوميًا، بغض النظر عن تناول الطعام	500 ملغ يوميا لمدة 5 أيام، ثم عن طريق الفم لمدة 5 أيام أخرى
إيثروميسين	0.5-1.0 جرام مرة واحدة يوميًا بعد ساعة أو ساعتين من تناول الوجبات
	دورة مدتها 5 أيام: اليوم الأول - 0.5-1 جرام مرة واحدة يوميًا؛ الأيام التالية: 0.25-0.5 جرام يوميًا
	دورة لمدة 3 أيام: يوميًا 0.5-1 جرام مرة واحدة يوميًا

تنتمي السيفالوسبورينات أيضًا إلى مجموعة بيتا لاكتام، وتتميز بتأثيرها المضاد للبكتيريا واسع الطيف، حيث تؤثر على البكتيريا سالبة الجرام وموجبة الجرام، وتُسبب ردود فعل تحسسية أقل بنسبة 5-10 مرات. في حالات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، تُستخدم عادةً السيفالوسبورينات من الجيلين الثاني والثالث.

في حالات الالتهاب الرئوي الخفيفة، وخاصةً عند علاج المرضى في المنزل، يُنصح باستخدام دواء سيفوروكسيم الفموي من الجيل الثاني (كيتوسيف، زيناسيف)، الذي يتميز بفعالية عالية ضد المكورات الرئوية وبعض البكتيريا سالبة الجرام - المستدمية النزلية، والموراكسيلا النزلية، والإشريكية القولونية، وغيرها. يُؤخذ الدواء بجرعة تتراوح بين 250 و500 ملغ مرتين يوميًا بعد الوجبات. في الحالات الأكثر شدة، يُعطى سيفوروكسيم وريديًا أو عضليًا بجرعة تتراوح بين 750 و1500 ملغ ثلاث مرات يوميًا.

في السنوات الأخيرة، عندما يكون إعطاء السيفالوسبورينات عن طريق الحقن ضروريًا، ازداد استخدام أدوية الجيل الثالث - سيفوتاكسيم وسيفترياكسون. يتفوق هذان الدواءان على المضادات الحيوية الأخرى من هذه المجموعة من حيث شدة تأثيرهما على معظم مسببات الأمراض سلبية الغرام والمكورات العقدية. يتميز سيفترياكسون (روسيفي، لينداسين) بنشاط عالٍ بشكل خاص ضد المستدمية النزلية والمكورات الرئوية. وقد رُشِّح هذا الدواء في السنوات الأخيرة نظرًا لطول عمره النصفي، حيث يُمكن إعطاؤه مرة واحدة يوميًا بجرعة تتراوح بين 1-2 غرام. أما سيفوتاكسيم، فهو أقل فعالية من سيفترياكسون إلى حد ما في تأثيره على البكتيريا إيجابية الغرام وسالبة الغرام، حيث يُعطى بجرعة تتراوح بين 3 و6 غرامات يوميًا على 3 جرعات.

تشمل السيفالوسبورينات من الجيل الرابع السيفيبيم والسيفبيروم. تتميز هذه الأدوية بفعالية عالية ضد البكتيريا سالبة الجرام، بما في ذلك السلالات المقاومة للسيفالوسبورينات الأخرى، كما أنها تؤثر على الزائفة الزنجارية. كما أنها فعالة للغاية ضد البكتيريا موجبة الجرام، بما في ذلك العقديات والمكورات العنقودية. تتميز السيفالوسبورينات من الجيل الرابع بفعالية عالية ضد المستدمية النزلية، والنيسرية، والموراكسيلا، واللاهوائية. يُعطى السيفيبيم عضليًا أو وريديًا بجرعة غرام واحد مرتين يوميًا، ويُعطى السيفبيروم وريديًا بجرعة غرام إلى غرامين كل 12 ساعة. يُنصح باستخدام السيفالوسبورينات من الجيل الرابع فقط في الحالات الشديدة من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، أو في حال وجود أمراض مصاحبة وعوامل خطر أخرى تزيد من احتمالية حدوث مضاعفات للمرض.

الفلوروكينولونات هي مجموعة من المضادات الحيوية ذات تأثير قاتل للجراثيم واضح على البكتيريا سالبة الجرام وموجبة الجرام. مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن السيبروفلوكساسين (فلوروكينولونات من الجيل الثاني)، المستخدم على نطاق واسع في الممارسة السريرية، يُظهر فعالية منخفضة نسبيًا ضد المكورات الرئوية والميكوبلازما والكلاميديا.

يُنصح حاليًا، لعلاج الالتهاب الرئوي، باستخدام ما يُسمى بالفلوروكينولونات "التنفسية" من الجيلين الثالث والرابع (ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين، إلخ)، والتي تتميز بفعالية عالية جدًا ضد المكورات الرئوية، والكلاميديا، والميكوبلازما، ومسببات الأمراض سلبية الغرام. كما يُظهر الموكسيفلوكساسين فعالية ضد اللاهوائيات غير المُكوِّنة للأبواغ (ب. فراجيلس، إلخ).

ليفوفلوكساسين (تافانيك) - دواء من الجيل الثالث - يُستخدم بجرعة تتراوح بين 250 و500 ملغ، مرة واحدة يوميًا عند تناوله عن طريق الفم، و0.5-1.0 غرام يوميًا عند إعطائه عن طريق الوريد. أما موكسيفلوكساسين - دواء من الجيل الرابع - فيُؤخذ عن طريق الفم بجرعة 400 ملغ مرة واحدة يوميًا.

تجدر الإشارة إلى أن بعض المضادات الحيوية، التي لا تزال تُستخدم على نطاق واسع في الممارسة الطبية لعلاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (جنتاميسين، أميكاسين، كوتريموكسازول، إلخ)، على الرغم من فعاليتها العالية كمضادات للميكروبات، إلا أن نطاق تأثيرها ضيق نسبيًا، ويستهدف بشكل رئيسي البكتيريا سلبية الغرام، واللاهوائية، والمكورات العنقودية، إلخ. وكقاعدة عامة، يكون تأثيرها منخفضًا جدًا ضد المكورات الرئوية، والمستدمية النزلية، ومسببات الأمراض داخل الخلايا، أي ضد أكثر العوامل المسببة شيوعًا للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع. ويُنصح باستخدام هذه الأدوية فقط في الحالات الشديدة من الالتهاب الرئوي، أو في حال وجود أمراض مصاحبة وعوامل خطر تُفاقم من تشخيص المرض، وهي مرتبطة بالبكتيريا سلبية الغرام واللاهوائية. في الحالات الخفيفة والمتوسطة من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، فإن استخدام هذه الأدوية في معظم الحالات يكون بلا جدوى وحتى ضارًا، لأنه يزيد من خطر الإصابة بالآثار الجانبية غير المرغوب فيها ومضاعفات مثل هذا العلاج (ردود الفعل التحسسية المتكررة، التهاب القولون الغشائي الكاذب، متلازمة ستيفنز جونسون، متلازمة لايل، إلخ).

كما ذكر أعلاه، في معظم الحالات، يشمل العلاج التجريبي للالتهاب الرئوي استخدام أحد المضادات الحيوية الفعالة المذكورة (العلاج الأحادي بالأموكسيسيلين، والماكروليدات الحديثة، والسيفالوسبورينات من الجيل الثاني والثالث، والفلوروكينولونات "التنفسية").

في الحالات الخفيفة من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، والتي لا تتطلب دخول المريض إلى المستشفى (العلاج المنزلي)، وفي حال عدم وجود عوامل خطر، يُسمح بتناول الأموكسيسيلين أو الأموكسيكلاف أو الماكروليدات الحديثة عن طريق الفم. عند الضرورة، تُوصف أدوية فموية بديلة (أموكسيكلاف، سيفوروكسيم، ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين).

ينبغي البدء بعلاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع ذي الشدة المتوسطة والمرضى الذين يعانون من عوامل خطر متفاقمة في المستشفى (أو في المنزل، إن أمكن)، وذلك بإعطاء أمينوبنسلينات "محمية" أو ماكروليدات حديثة عن طريق الحقن الوريدي (وريديًا أو عضليًا)، مع دمجها معًا عند الضرورة. إذا لم يُجدِ هذا العلاج نفعًا، تُوصف أدوية بديلة:

• السيفالوسبورينات من الجيل الثاني والثالث (سيفوروكسيم، سيفترياكسون أو سيفوتاكسيم عن طريق الحقن)، ويفضل بالاشتراك مع الماكروليدات الحديثة؛
• العلاج الأحادي باستخدام الفلوروكينولونات "التنفسية" من الأجيال الثالثة والرابعة (ليفوفلوكساسين عن طريق الوريد).

تجدر الإشارة إلى أن فعالية العلاج بالمضادات الحيوية للالتهاب الرئوي تُقيّم أساسًا بناءً على الحالة السريرية للمريض ونتائج بعض التحاليل المخبرية، والتي يُتوقع أن تتحسن خلال 48-72 ساعة القادمة عند اختيار العلاج المناسب. خلال هذه الفترة، يُعدّ تغيير علاج الالتهاب الرئوي بالمضادات الحيوية، بما في ذلك وصف أدوية بديلة، غير مناسب في معظم حالات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، حيث ثبت أنه حتى مع العلاج المناسب، قد تستمر الحمى لمدة 2-4 أيام، وكريات الدم البيضاء لمدة 4-5 أيام. تُستثنى الحالات التي تتدهور فيها حالة المريض بشكل واضح وسريع: ارتفاع درجة الحرارة والتسمم، وتفاقم فشل الجهاز التنفسي، وزيادة علامات الالتهاب الرئوي السمعية والشعاعية، وزيادة كريات الدم البيضاء والانزياح النووي إلى اليسار. في هذه الحالات، من الضروري إجراء فحص إضافي شامل (تصوير شعاعي متكرر للصدر، تنظير القصبات مع أخذ عينة من الجهاز التنفسي السفلي، تصوير مقطعي محوسب، إلخ)، مما يساعد على تصوير مناطق تلف أنسجة الرئة الناشئة، والانصباب الجنبي، والتغيرات المرضية الأخرى التي لم تُلاحظ خلال الفحص الأولي. يمكن للفحص الميكروبيولوجي للبلغم وعينات العينة المأخوذة أثناء تنظير القصبات الكشف عن مسببات الأمراض المقاومة للمضادات الحيوية أو غير العادية، مثل المتفطرة السلية والفطريات، إلخ.

عادةً ما يتطلب المسار الحاد للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، ووجود عوامل خطر تُفاقم تشخيص المرض، وصف علاج مُركّب للالتهاب الرئوي، يُركّز في المقام الأول على الارتباطات متعددة الميكروبات بمسببات الأمراض التي تُكتشف غالبًا في هذه الحالات. وتُستخدم عادةً أنظمة العلاج التالية:

• أموكسيكلاف عن طريق الحقن مع الماكروليدات الوريدية (سبيراميسين، كلاريثروميسين، إريثروميسين)؛
• السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (سيفوتاكسيم أو سيفترياكسون) بالاشتراك مع الماكروليدات الوريدية؛
• السيفالوسبورينات من الجيل الرابع (سيفيبيم) بالاشتراك مع الماكروليدات؛
• العلاج الأحادي باستخدام الفلوروكينولونات "التنفسية" (الليفوفلوكساسين الوريدي).

يُعزز الجمع بين السيفالوسبورينات والماكروليدات تأثيرها المضاد للمكورات الرئوية. يغطي هذا الجمع تقريبًا كامل طيف مسببات الأمراض المحتملة للالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع. ولا يقل فعالية العلاج الأحادي بالفلوروكينولونات "التنفسية" عن طريق الحقن، مع زيادة نشاطها المضاد للمكورات الرئوية. تجدر الإشارة إلى أن استخدام الفلوروكينولونات "القديمة" (سيبروفلوكساسين) لا يُقدم ميزة تُذكر على المضادات الحيوية بيتا لاكتام.

يمكن استخدام الحقن الوريدي للكاربابينيمات (إيميبيميم، ميروبينيم)، بما في ذلك بالاشتراك مع الماكروليدات الحديثة، كأدوية بديلة لعلاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع الشديد.

الكاربابينيمات هي مضادات حيوية من مجموعة بيتا لاكتام، ذات طيف تأثير واسع للغاية. تُظهر فعالية عالية ضد البكتيريا الهوائية واللاهوائية موجبة وسالبة الجرام، بما في ذلك الزائفة الزنجارية، والأسيبيتوباكتر، والأنتيروباكتير، والإشريكية القولونية، والكلبسيلا، والبروتيوس، والسالمونيلا، والمستدمية النزلية، والمكورات المعوية، والمكورات العنقودية، والليستيريا، والميكوباكتيريا، وغيرها. يُعد الإيميبيبيم (التينام) أكثر فعالية ضد مسببات الأمراض موجبة الجرام. بينما يُظهر الميروبيبيم فعالية أعلى ضد مسببات الأمراض سالبة الجرام، وخاصةً الأنتيروباكتير، والمستدمية النزلية، والزويفة الزنجارية، والأسيبيتوباكتر، وغيرها.

الكاربابينيمات غير فعالة ضد المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (S. aureus، S. epidermalis)، وبعض سلالات المعوية البرازية، ومسببات الأمراض داخل الخلايا. وهذا يُبرز الحاجة إلى مزيج من الكاربابينيمات مع الماكروليدات الحديثة عن طريق الحقن.

يجب إيلاء اهتمام خاص لعلاج الالتهاب الرئوي الخراجي، والذي تكون مسبباته عادةً عبارة عن نباتات مختلطة - مزيج من اللاهوائيات (عادةً Prevotella melaninogenlca) مع الهوائية (عادةً Staphylococcus aureus، وفي حالات أقل - البكتيريا سلبية الغرام، بما في ذلك Pseudomonas aeruginosa).

في حال الاشتباه بدور البكتيريا سلبية الغرام، بما في ذلك الزائفة الزنجارية، في نشوء الالتهاب الرئوي الخراجي، يُنصح باستخدام ما يُسمى بالمضادات الحيوية بيتا لاكتام المضادة للزوائف (سيفازديم، سيفيبيم، إيميبيبيم، ميروبينيم) مع الماكروليدات الوريدية والسيبروفلوكساسين. في علاج الالتهاب الرئوي الخراجي، غالبًا ما تُستخدم توليفات من المضاد الحيوي اللاهوائي (ميترونيدازول) مع الأدوية ذات التأثير المضاد للمكورات العنقودية (الجيل الأول من السيفالوسبورينات). كما يُعد العلاج الأحادي بالفلوروكينولونات الوريدية من الجيلين الثالث والرابع فعالًا أيضًا. يجب أن يقتصر استخدام المضادات الحيوية في الالتهاب الرئوي الخراجي على الحقن، وفي معظم الحالات يستمر لمدة 6-8 أسابيع على الأقل.

يوضح الجدول متوسط مدة العلاج بالمضادات الحيوية لمرضى الالتهاب الرئوي، وذلك حسب العامل الممرض. في معظم الحالات، مع اختيار مناسب من المضادات الحيوية، تكفي مدة 7-10 أيام. في حالة الالتهاب الرئوي الناتج عن مسببات أمراض غير نمطية، تزيد مدة العلاج المثلى إلى 14 يومًا، وفي حالة عدوى الليجيونيلا أو العنقوديات، تصل إلى 21 يومًا. أما في حالة الالتهاب الرئوي الناتج عن البكتيريا المعوية سلبية الغرام أو الزائفة الزنجارية، فيجب أن تتراوح مدة العلاج بين 21 و42 يومًا على الأقل.

متوسط مدة العلاج بالمضادات الحيوية حسب العامل المسبب للالتهاب الرئوي (وفقًا لـ Yu.K. Novikov)

المثير	مدة العلاج
المكورات الرئوية	3 أيام بعد تطبيع درجة الحرارة (5-7 أيام على الأقل)
البكتيريا المعوية والزائفة الزنجارية	21-42 يومًا
المكورات العنقودية	21 يومًا
المتكيسة الرئوية	14-21 يومًا
الليجيونيلا	21 يومًا
الالتهاب الرئوي المعقد بتكوين الخراج	42-56 يومًا

إن أكثر الإرشادات موثوقية لإيقاف المضادات الحيوية، بالإضافة إلى الديناميكيات الإيجابية للصورة السريرية للمرض، هي عودة صورة الأشعة السينية، وصورة الدم، والبلغم إلى طبيعتها. تجدر الإشارة إلى أنه لدى معظم مرضى الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية، يحدث "التعافي الكامل بالأشعة السينية" في غضون 4-5 أسابيع، على الرغم من أنه قد يتأخر لدى بعض المرضى لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر. في حالات الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية المصحوب بتجرثم الدم، يُلاحظ التعافي الكامل للتسلل الرئوي في غضون 8 أسابيع لدى 70% فقط من المرضى، ولدى بقية المرضى - خلال 14-18 أسبوعًا فقط. يتأثر توقيت التعافي بالأشعة السينية من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع بشكل كبير بمعدل انتشار التسلل الرئوي، وطبيعة العامل الممرض، وعمر المرضى.

يتميز الالتهاب الرئوي البطيء الشفاء (الممتد) بتطور عكسي بطيء للتغيرات الشعاعية (انخفاض في حجم التسلل الرئوي بنسبة أقل من 50% على مدى 4 أسابيع). لا ينبغي الخلط بين الالتهاب الرئوي الممتد وحالات المرض المقاومة لعلاج الالتهاب الرئوي. عوامل الخطر الرئيسية للالتهاب الرئوي الممتد هي:

• عمر أكثر من 55 عامًا؛
• إدمان الكحول المزمن؛
• الأمراض المصاحبة (مرض الانسداد الرئوي المزمن، قصور القلب الاحتقاني، الفشل الكلوي، الأورام الخبيثة، مرض السكري)؛
• الالتهاب الرئوي الحاد؛
• تسلل رئوي متعدد الفصوص؛
• الالتهاب الرئوي الناجم عن مسببات الأمراض شديدة الضراوة (الليجيونيلا، والمكورات العنقودية، والبكتيريا المعوية سلبية الجرام، وما إلى ذلك)؛
• تدخين؛
• بكتيريا الدم.

اختيار المضاد الحيوي للعلاج التجريبي للالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى.

يُعرف الالتهاب الرئوي في المستشفيات (الالتهاب الرئوي المُستشفى) بأنه الأكثر شدةً وأعلى معدل وفيات، حيث يصل في المتوسط إلى 10-20%، وفي حالة الإصابة بالزائفة الزنجارية (Pseudomonas aeruginosa) يصل إلى 70-80%. تجدر الإشارة إلى أن العوامل المسببة الرئيسية للالتهاب الرئوي المُستشفى هي:

• المكورات الرئوية {العقدية الرئوية)؛
• المكورات العنقودية الذهبية؛
• الكلبسيلة الرئوية؛
• الإشريكية القولونية؛
• بروتيوس (بروتيوس فولغاريس)؛
• الزائفة الزنجارية؛
• الليجيونيلا (Legionella pneumophila)]
• البكتيريا اللاهوائية (Fusohacterium spp.، Bacteroides spp.، Peptostreptococcus spp.)

وبالتالي، من بين مسببات الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات، تُعدّ نسبة البكتيريا سالبة الجرام والمكورات العنقودية والبكتيريا اللاهوائية عالية جدًا. لا يرتبط الالتهاب الرئوي في المستشفيات باستخدام التنبيب أو الرباط داخل القصبة الهوائية. أكثر مسببات الالتهاب الرئوي شيوعًا في المستشفيات، والتي لا يرتبط نشوؤها باستخدام أنبوب الرغامي أو التهوية الاصطناعية، هي المستدمية النزلية، والكلبسيلة، والمكورات المعوية سالبة الجرام، والمكورات الرئوية، والمكورات العنقودية الذهبية. في هذه الحالات، يبدأ العلاج التجريبي للالتهاب الرئوي المعتدل بإعطاء المضادات الحيوية التالية عن طريق الحقن:

• الأمينوبنسلينات "المحمية" (أموكسيسلاف، أمبيسيلين/سولباكتام)؛
• السيفالوسبورينات من الأجيال الثانية إلى الرابعة (سيفوروكسيم، سيفوتاكسيم، سيفترياكسون، سيفبيروم، سيفيبيم)؛
• الفلوروكينولونات "التنفسية" (ليفوفلوكساسين).

إذا لم يكن هناك أي تأثير أو كانت الالتهاب الرئوي شديدًا، فمن المستحسن استخدام أحد أنظمة العلاج المركبة التالية:

• مزيج من الأمينوبنسلينات "المحمية" (أموكسيسلاف، أمبيسيلين/سولباكتام) مع الأمينوغليكوزيدات من الجيل الثاني والثالث (أميكاسين، جنتاميسين)؛
• مزيج من السيفالوسبورينات من الأجيال II-IV (سيفوروكسيم، سيفوتاكسيم، سيفترياكسون، سيفبيروم، سيفيبيم) مع أميكاسين أو جنتاميسين؛
• مزيج من اليوريدوبنسلينات "المحمية" (البنسلينات المضادة للزائفة الزنجارية) مع الأمينوغليكوزيدات من الجيلين الثاني والثالث؛
• مزيج من الفلوروكينولونات "التنفسية" (ليفوفلوكساسين) مع الأمينوغليكوزيدات من الجيل الثاني والثالث.

في جميع الخطط المذكورة أعلاه، يشمل العلاج المركب للالتهاب الرئوي بالمضادات الحيوية الأمينوغليكوزيدات من الجيلين الثاني والثالث. ويرجع ذلك إلى فعالية الأمينوغليكوزيدات الحديثة (جنتاميسين، أميكاسين، إلخ) في علاج الالتهابات الشديدة. تتميز الأمينوغليكوزيدات بفاعلية عالية ضد بعض مسببات الأمراض موجبة الجرام (المكورات العنقودية والبرازية) ومعظم مسببات الأمراض سالبة الجرام، بما في ذلك عائلة المكورات المعوية (الإشريكية القولونية، الكلبسيلة، البروتيوس، الأمعائية، إلخ). يتميز الجنتاميسين والأميكاسين بفاعلية عالية ضد المستدمية النزلية، والميكوبلازما، والزائفة الزنجارية. لذلك، يُعدّ استخدامهما الرئيسي هو التهاب الرئة في المستشفيات، بينما يُعدّ استخدامهما غير مناسب في حالات التهاب الرئة المكتسب من المجتمع من خفيفة إلى متوسطة الشدة.

تجدر الإشارة إلى أن للأميكاسين طيف تأثير أوسع نسبيًا من الجنتاميسين التقليدي. يُوصف الجنتاميسين بجرعة تتراوح بين 1.0 و2.5 ملغ/ساعة كل 8-12 ساعة، والأميكاسين بجرعة 500 ملغ كل 8-12 ساعة.

في حال عدم وجود تأثير، يُنصح بالعلاج الأحادي بالكاربابيبيمات. ويمكن دمجها مع الأمينوغليكوزيدات من الجيلين الثاني والثالث.

إذا زاد احتمال الإصابة بالعدوى اللاهوائية لدى مرضى الالتهاب الرئوي في المستشفيات، يُنصح بمزيج من السيفالوسبورينات من الجيلين الثاني والثالث مع الماكروليدات الحديثة، أو مزيج من الأمينوغليكوزيدات مع السيبروفلوكساسين أو الفلوروكينولونات التنفسية. كما يُمكن استخدام مزيج من مضاد حيوي واسع الطيف مع الميترونيدازول.

على سبيل المثال، في المرضى الذين يعانون من OHMC، والمرضى بعد العمليات الصدرية البطنية أو مع أنبوب أنفي معدي، عندما يكون العامل الممرض الرئيسي في تطور الالتهاب الرئوي الإيوزكومي هو شفط البكتيريا الدقيقة البلعومية الفموية، فإن العوامل المسببة للالتهاب الرئوي في المستشفى هي الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp.، Fusohacterium nucleatum، Prevotella spp.)، Staphylococcus aureus (غالبًا سلالات مقاومة للمضادات الحيوية)، والبكتيريا المعوية سلبية الجرام (Klebsiella pneumoniae، Escherichiae coli)، بالإضافة إلى Pseudomonas aeruginosa وProteus vulgaris. في هذه الحالات، يتم استخدام الأمينوبنسلينات "المحمية"، والسيفالوسبورينات من الجيل الثاني والثالث، والكاربابينيمات، ومزيج من الميترونيدازول مع الفلوروكينولونات.

في المرضى الذين يعانون من مرض السكري، وإدمان الكحول المزمن، حيث يكون الالتهاب الرئوي في أغلب الأحيان بسبب البكتيريا سلبية الجرام (كلبسيلا، المستدمية النزلية، الفيلقية، إلخ)، فإن الأدوية المفضلة هي:

• الفلوروكينولونات "التنفسية"؛
• مزيج من السيفالوسبورينات من الجيل الثاني والثالث مع الماكروليدات الحديثة. الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى المرتبط بجهاز التنفس الصناعي (BAII).

تتميز الالتهابات الرئوية المكتسبة من المستشفيات، والتي تصيب المرضى الذين يستخدمون أجهزة التنفس الصناعي، والمعروفة باسم الالتهابات الرئوية المرتبطة بأجهزة التنفس الصناعي (VAP)، بمسار شديد الخطورة وارتفاع معدل الوفيات. العوامل المسببة للالتهاب الرئوي المكتسب من أجهزة التنفس الصناعي في مراحله المبكرة هي غالبًا المكورات الرئوية، والمستدمية النزلية، والمكورات العنقودية الذهبية، والبكتيريا اللاهوائية. أما العوامل المسببة للالتهاب الرئوي المكتسب من أجهزة التنفس الصناعي في مراحله المتأخرة فهي سلالات مقاومة للأدوية من البكتيريا المعوية، مثل الزائفة الزنجارية، والكلبسيلة، والبروتيوس، وأنواع الأسينيتوباكتر، وسلالات مقاومة للميثيسيلين من المكورات العنقودية الذهبية (MRSA).

في هذه الحالات الأخيرة، من المستحسن وصف المضادات الحيوية ذات النشاط العالي ضد البكتيريا الزائفة الزنجارية:

• مجموعات من السيفالوسبورينات المضادة للزائفة الزنجارية (سيفنازيديم) مع الأمينوغليكوزيدات من الجيل الثالث (أميكاسين)؛
• مجموعات من السيفنازيديم مع الفلوروكينولونات "التنفسية"؛
• مزيج من اليوريدوبنسيلينات "المحمية" المضادة للزائفة الزنجارية (حمض تيكارسيلين/كلافولانيك، بيبيراسيلين/تازوباكتام) مع أميكاسين؛
• العلاج الأحادي لأورام السيفالوسبورنيوم من الجيل الرابع (سيفيبيم)؛
• العلاج الأحادي بالكاربانينيمات (إيميبيبيم، ميروبيم)؛
• التركيبات: سيفنازيديم، سيفيبيم، ميروبيبيم أو إيميبيبيم
• + الفلوروكينولونات من الجيل الثاني (سيبروفلوكساسين)
• + الماكروليدات الحديثة.

الالتهاب الرئوي المدمر بالمكورات العنقودية. في حال الاشتباه بالالتهاب الرئوي المدمر بالمكورات العنقودية، قد تكون أنظمة العلاج التالية عن طريق الحقن فعالة:

• أوكساسيلين بالجرعات القصوى المسموح بها (لا تستخدم "أمبيوكس"!)؛
• الأمينوبنسلينات "المحمية" (أموكسيسلاف، أمبيسيلين/سولباكتام)؛
• السيفالوسبورينات من الجيل الأول والثاني والرابع (سيفازولين، سيفوروكسيم، سيفيبيم)؛ السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (سيفوتاكسيم، سيفترياكسون، سيفتازيديم، إلخ) ليست فعالة ضد عدوى المكورات العنقودية الذهبية.
• كاربابيبيم؛
• اللينكوساميدات (الكليندامايسين)؛
• حمض الفيوسيديك؛
• الفلوروكينولونات "التنفسية".

يوصى أيضًا بالعلاج المركب للالتهاب الرئوي:

• مزيج من بيتا لاكتامز مع الأمينوغليكوزيدات من الجيل الثالث (أميكاسين)؛
• مزيج من الكليندامايسين أو اللينكومايسين مع الأميكاسين؛
• مزيج من بيتا لاكتامز مع ريفامبيسين؛
• مزيج من بيتا لاكتامز مع حمض الفيوسيديك؛
• مزيج من حمض الفيوسيديك مع ريفامبيسين.

إذا لم يكن العلاج فعالاً، يُنصح باستخدام جليكوببتيد فانكومايسين، وهو فعال ضد جميع أنواع المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين والأوكساسيلين. ومن الممكن استخدام توليفات فعالة من فانكومايسين مع بيتا لاكتام، وأمينوغليكوزيدات من الجيلين الثاني والثالث، وريفامبيسين، أو ليفوفلوكساسين.

عند التأكد من مسببات الالتهاب الرئوي ميكروبيولوجيًا، يُعدّل العلاج الوقائي المسبب للالتهاب الرئوي مع مراعاة حساسية كل مريض للمضادات الحيوية. يُقدّم الجدول قائمة تقريبية بالأدوية المضادة للبكتيريا الفعّالة ضد مسببات الالتهاب الرئوي. يُسلّط الضوء بشكل منفصل على الأدوية المضادة للميكروبات منخفضة الفعالية وغير الفعالة.

نشاط الأدوية المضادة للبكتيريا ضد العوامل المسببة الأكثر احتمالا للالتهاب الرئوي

المستدمية النزلية

الزائفة الزنجارية

الأدوية المضادة للبكتيريا ذات النشاط العالي	الأدوية غير الفعالة ومنخفضة الكفاءة
المكورات الرئوية
الأمينوبنسلينات (أموكسيسيلين، أموكسيسلاف، أمبيسيلين/سولباكتام، إلخ.)	الفلوروكينولونات "القديمة" (أوفلوكساسين، سيبروفلوكساسين)
الماكروليدات الحديثة (كلاريثروميسين، روكسيثروميسين، أزيثروميسين، سبيراميسين)	الأمينوغليكوزيدات (جنتاميسين، أميكاسين)
السيفالوسبورينات من الأجيال الأولى إلى الرابعة (سيفازولين، سيفوروكسيم، سيفوتاكسيم، سيفترياكسون، سيفازديم، سيفليم، إلخ.)
الفلوروكينولونات التنفسية (ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين)
الكاربابينيمات (إيميبينيم، ميروبينيم)
فانكومايسين
يوريدوبنسيلينات "محمية" (بيكارسيلين/كلافولانات، بيبيراسيلين/تازوباكتام)
اللينكوساميدات (الكليندامايسين، لينكومايسين)
أمينوبنسلينات (أموكسيسيلين، أموكسيسلاف، أمبيسيلين/سولباكتام)	السيفالوسبورينات من الجيل الأول (سيفازولين)
السيفالوسبورينات من الأجيال II-IV (سيفوروكسيم، سيفوتاكسيم، سيفترياكسون، سيفازديم، سيفيبيم، إلخ.)	لينكوساميدات (لينكومايسين، كلاريثروميسين)
الفلوروكينولونات التنفسية (ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين)
الماكروليدات الحديثة (أزيثروميسين، كلاريثروميسين، سبيراميسين، روكسيثروميسين)
موراكسيلا
أمينوبنسلينات (أموكسيسيلين، أموكسيسلاف، أمبيسيلين/سولباكتام)	لينكوساميدات
السيفالوسبورينات من الجيل الثاني (سيفوروكسيم، إلخ.)
الفلوروكينولونات
الماكروليدات
المكورات العنقودية (الذهبية، البشروية، الخ)
أوكساسيلين	السيفالوسبورينات الفموية من الجيل الثالث (سيفوتاكسيم، سيفترياكسون، إلخ.)
الأمينوبنسلينات "المحمية" (أموكسيسلاف، أمبيسيلين/سولباكتام، إلخ.)	أموكسيسيلين (أمينوبنسلين 'غير محمي')
الأمينوغليكوزيدات من الجيلين الثاني والثالث (جنتاميسين، أميكاسين)
السيفالوسبورينات من الأجيال الأول والثاني والرابع
الفلوروكينولونات
الماكروليدات
جبيكوببتيدات (فانكومايسين)
كوتريموكسازول
لينكوساميدات (لينكومايسين، كلاريثروميسين)
دوكسيسيكلين
الكاربابينيمات
حمض الفوسيديك
المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين
جليكوليبتيدات (فانكومايسين)	جميع بيتا لاكتامز
الأجيال الثالثة والرابعة من الفلوروكينونات	لينكوساميدات
حمض الفوسيديك
كوتريموكسازول
مسببات الأمراض داخل الخلايا (الميكوبلازما، الكلاميديا، الليجيونيلا)
الماكروليدات (كلاريثروميسين، روكسيثروميسين، أزيثروميسين، سبيراميسين)	أمينوبنسلينات
دوكسيسيكلين	السيفالوسبورينات من 1 إلى 4 أجيال
الفلوروكينولونات "الجديدة"	سيبروفلوكساسين
ريفامبيسين	الأمينوغليكوزيدات
	يوريدوبنسلين
المكورات المعوية سلبية الجرام (المجموعة المعوية)
السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والرابع (سيفترياكسون، سيفوتاكسيم، سيفيبيم)	الأمينوبنسلينات "غير المحمية"
الكاربابينيمات	الماكروليدات
الفلوروكينولونات	أقلام السيفالوسبورين 1 و2
الأمينوبنسلينات "المحمية" (أموكسيسلاف، أمبيسبين/سوباكتام، إلخ.)	لينكوساميدات
كوتريموكسازول
الأمينوغليكوزيدات من الجيلين الثاني والثالث (أميكاسين، جنتاميسين)
اللاهوائيات
أجيال السيفالوسبورينات III-IV (سيفوتاكسيم، سيفيبيم)	الأمينوغليكوزيدات من 11 إلى 111 جيلاً
الماكروليدات
يوريدوبنسلين
لينكوساميدات
سيفتازيديم
الأمينوغليكوزيدات (أميكاسين)
السيفالوسبورينات الوريدية (سيفيبيم)
الكاربابينيمات (إيميبينيم، ميروبينيم)
الفلوروكينولونات
يوريدوبنسيلينات "محمية" (مضادة للزائفة الزنجارية) (تيكارسيلين/كلافولانات، بيبيراسيلين/تازوباكتام)

تجدر الإشارة إلى أنه عند اختيار علاج مُسبب للالتهاب الرئوي، ينبغي، كلما أمكن، السعي إلى وصف علاج أحادي بأحد المضادات الحيوية الفعالة. في هذه الحالات، يتم تقليل التأثير المضاد للبكتيريا، والسمية المحتملة، وتكلفة العلاج إلى أدنى حد.

[ 1 ]، [ 2 ]

تحسين وظيفة تصريف القصبات الهوائية

يُعد تحسين وظيفة تصريف الشعب الهوائية من أهم شروط العلاج الفعال للالتهاب الرئوي. ويحدث ضعف سالكية الشعب الهوائية في هذا المرض نتيجة عدة آليات:

• حجم كبير من الإفرازات القيحية اللزجة القادمة من الحويصلات الهوائية إلى الشعب الهوائية؛
• وذمة التهابية في الغشاء المخاطي للشعب الهوائية تستنزف موقع الالتهاب في أنسجة الرئة؛
• تلف الظهارة الهدبية في الغشاء المخاطي للشعب الهوائية وتعطيل آلية النقل المخاطي الهدبي؛
• زيادة في إنتاج الإفرازات القصبية بسبب تورط الغشاء المخاطي القصبي في العملية الالتهابية (فرط الإفراز)؛
• زيادة كبيرة في لزوجة البلغم (عسر النطق)؛
• زيادة توتر العضلات الملساء في الشعب الهوائية الصغيرة والميل إلى التشنج القصبي، مما يجعل فصل البلغم أكثر صعوبة.

وبالتالي، فإن انسداد الشعب الهوائية لدى مرضى الالتهاب الرئوي لا يرتبط فقط بالتصريف الطبيعي لمكان الالتهاب ودخول الإفرازات السنخية اللزجة إلى الشعب الهوائية، بل يرتبط أيضًا بتكرار انخراط الشعب الهوائية نفسها في العملية الالتهابية. تكتسب هذه الآلية أهمية خاصة لدى مرضى الالتهاب الرئوي القصبي من أصول مختلفة، وكذلك لدى المرضى الذين يعانون من أمراض قصبية مزمنة مصاحبة (التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن، توسع القصبات، التليف الكيسي، إلخ).

يُسهم تدهور سالكية القصبات الهوائية، المُلاحظ لدى بعض مرضى الالتهاب الرئوي على الأقل، في تفاقم اضطراب عمليات الدفاع المحلية، بما في ذلك المناعية، وإعادة نمو الشعب الهوائية، ويمنع التئام بؤرة الالتهاب في أنسجة الرئة واستعادة التهوية الرئوية. يُسهم انخفاض سالكية القصبات الهوائية في تفاقم علاقة التهوية والتروية في الرئتين، وتفاقم الفشل التنفسي. لذلك، يشمل العلاج المُعقد لمرضى الالتهاب الرئوي الإعطاء الإلزامي لأدوية ذات تأثيرات طاردة للبلغم ومذيبة للبلغم وموسعة للقصبات.

من المعروف أن البلغم الموجود في تجويف الشعب الهوائية لدى مرضى الالتهاب الرئوي يتكون من طبقتين: الطبقة العليا، وهي أكثر لزوجة وكثافة (هلام)، وتقع فوق الأهداب، والطبقة السفلية السائلة (سول)، حيث تبدو الأهداب وكأنها تطفو وتنقبض. يتكون الجل من جزيئات كبيرة من الجليكوبروتين مرتبطة ببعضها البعض بواسطة روابط ثاني كبريتيد وهيدروجين، مما يمنحه خصائص لزجة ومرنة. مع انخفاض محتوى الماء في الجل، تزداد لزوجة البلغم وتتباطأ حركة الإفرازات القصبية نحو البلعوم الفموي أو حتى تتوقف. تصبح سرعة هذه الحركة أبطأ إذا أصبحت طبقة السائل (سول)، التي تمنع إلى حد ما التصاق البلغم بجدران الشعب الهوائية، أرق. نتيجة لذلك، تتكون سدادات مخاطية وقيحية مخاطية في تجويف الشعب الهوائية الصغيرة، والتي يتم إزالتها بصعوبة كبيرة فقط عن طريق تدفق هواء زفير قوي أثناء نوبات السعال المبرح والمتقطع.

وبالتالي، فإن القدرة على إزالة البلغم من الجهاز التنفسي دون عوائق تتحدد أساسًا بخصائصه الريولوجية، ومحتوى الماء في مرحلتي إفراز الشعب الهوائية (الهلام والمحلول)، بالإضافة إلى شدة وتنسيق نشاط أهداب الظهارة الهدبية. ويهدف استخدام العوامل المُذيبة للبلغم والمنظمّة له إلى استعادة نسبة المحلول والهلام، وتسييل البلغم، وإعادة ترطيبه، وتحفيز نشاط أهداب الظهارة الهدبية.

الالتهاب الرئوي: العلاج بالطرق غير الدوائية

تشكل الطرق غير الدوائية لتحسين وظيفة تصريف الشعب الهوائية عنصراً إلزامياً في العلاج المعقد للمرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي.

شرب كميات كبيرة من السوائل الدافئة (مثل المياه المعدنية القلوية، والحليب المضاف إليه كمية قليلة من بيكربونات الصوديوم، والعسل، وغيرها) يساعد على زيادة نسبة الماء في طبقة الهلام، وبالتالي تقليل لزوجة البلغم. كما أن إعادة ترطيب محتويات الشعب الهوائية طبيعيًا يؤدي إلى زيادة طفيفة في سماكة الطبقة السائلة للسائل، مما يُسهّل حركة الأهداب وحركة البلغم في تجويف الشعب الهوائية.

يُستخدم أيضًا تدليك الصدر (بالقرع، والاهتزاز، والشفط) لتحسين وظيفة تصريف القصبات الهوائية. يُجرى التدليك بالقرع بحافة راحة اليد، مع النقر على جدار صدر المريض بتردد 40-60 مرة في الدقيقة. يستمر التدليك، حسب حالة المريض، من 10 إلى 20 دقيقة، على دورات مدتها دقيقة إلى دقيقتين، ثم يتوقف المريض ويُطلب منه السعال.

يتم إجراء التدليك الاهتزازي باستخدام أجهزة تدليك اهتزازية خاصة ذات تردد قابل للتعديل وسعة اهتزاز.

لم يفقد تدليك الصدر بالشفط (الحجامة) أهميته، فهو يجمع بين عناصر التحفيز الميكانيكي والانعكاسي، ويحسّن تدفق الدم الرئوي، ويشكل نوعًا من العلاج الذاتي بالدم الناتج عن تكوّن النزيف الخلالي. في الوقت نفسه، يُسهّل تصريف الرئتين، ويُخفّف من حدة التغيرات الالتهابية في أنسجة الرئة.

يجب أن نتذكر أن أي نوع من أنواع تدليك الصدر هو بطلان في حالة وجود خطر النزيف الرئوي أو تكوين الخراج أو صدمة الصدر أو الاشتباه في وجود عملية ورم في الرئتين.

تمارين التنفس وسيلة فعّالة لاستعادة وظيفة تصريف الهواء في القصبات الهوائية. تُحفّز حركات التنفس العميق منعكس السعال، كما أن التنفس مع خلق مقاومة اصطناعية أثناء الزفير (باستخدام شفاه مغلقة، أو نفخات خاصة، أو أجهزة أخرى) يمنع انهيار القصبات الهوائية الصغيرة أثناء الزفير وتشكل انخماص الرئة الدقيق.

ينبغي إجراء تمارين التنفس بحذر إذا كان هناك خطر حدوث استرواح الصدر التلقائي.

مقشعات

المقشعات، بالمعنى الضيق للكلمة، هي مجموعة من المواد الطبية التي تؤثر على الخواص الرومولوجية للبلغم وتُسهّل تصريفه. تُقسّم المقشعات عادةً إلى مجموعتين:

1. عوامل مقشعّة:
   • أدوية التأثير المنعكس؛
   • الأدوية الماصة.
2. العوامل المحللة للبلغم والمنظمة لنشاط البلغم.

تزيد المواد المقشعة من نشاط الظهارة الهدبية والحركات التمعجية للقصيبات الهوائية، مما يُسهّل انتقال البلغم إلى الجهاز التنفسي العلوي. بالإضافة إلى ذلك، يُلاحظ تحت تأثير هذه الأدوية زيادة في إفراز الغدد القصبية وانخفاض طفيف في لزوجة البلغم.

المقشعات ذات التأثير المنعكس القيئي (مثل عشبة الثيرموبسيس، جذر عرق الذهب، هيدرات التربين، جذر الليكوبرسيكوم، إلخ) تُحدث عند تناولها عن طريق الفم تأثيرًا مهيجًا خفيفًا على مستقبلات الغشاء المخاطي في المعدة، مما يؤدي إلى زيادة نشاط مراكز العصب المبهم. ونتيجة لذلك، تزداد الانقباضات التمعجية للعضلات الملساء في الشعب الهوائية، ويزداد إفراز الغدد القصبية، وتزداد كمية الإفرازات القصبية السائلة. ويصاحب انخفاض لزوجة البلغم سهولة إخراجه.

من آثار الفعل الانعكاسي لهذه الأدوية على العصب المبهم الغثيان والقيء. لذلك، يجب تناول هذه الأدوية بجرعات صغيرة ومحددة لكل حالة على حدة، 5-6 مرات يوميًا على الأقل.

تُعزز المقشعات ذات التأثير الامتصاصي (يوديد البوتاسيوم، إلخ) أيضًا إفرازات الغدد القصبية، ولكن ليس عن طريق المنعكس، بل عن طريق إفرازها عبر الغشاء المخاطي للجهاز التنفسي بعد تناولها عن طريق الفم. ويصاحب تحفيز إفراز الغدد القصبية تسييل البلغم وتحسين تصريفه.

تُوصف مُذيبات البلغم والأدوية المُنظِّمة له في المقام الأول لتحسين الخواص الرومولوجية للبلغم، مما يُسهِّل فصله. وتُعتبر حاليًا أكثر مُذيبات البلغم فعاليةً هي الأسيتيل سيستئين، والميسيو، والبرومهيكسين، والأمبروكسول.

الأسيتيل سيستئين (ACC، فلوموسيل) هو مشتق من الحمض الأميني الطبيعي L-سيستين. يحتوي تركيبه الجزيئي على مجموعة سلفهيدريل حرة SH، تُفكك روابط ثنائي الكبريتيد في جزيئات سكريات البلغم الكبيرة، مما يُقلل لزوجته ويزيد حجمه بشكل ملحوظ. بالإضافة إلى ذلك، يتميز الأسيتيل سيستئين بخصائص مضادة للأكسدة مميزة.

يُستخدم الأسيتيل سيستئين لعلاج المرضى الذين يعانون من أمراض تنفسية مختلفة مصحوبة ببلغم صديدي ذي لزوجة عالية (التهاب الشعب الهوائية الحاد والمزمن، والالتهاب الرئوي، وتوسع القصبات، والتليف الكيسي، وغيرها). يُستخدم الأسيتيل سيستئين على شكل استنشاق، 2-5 مل من محلول 20%، عادةً مع كمية معادلة من محلول بيكربونات الصوديوم 2%، وأحيانًا يُخلط مع جرعة قياسية من موسّع الشعب الهوائية. مدة الاستنشاق 15-20 دقيقة. عند استخدام طريقة الاستنشاق، يجب الحذر من حدوث سعال صديدي، والذي قد يؤدي إلى عواقب وخيمة إذا كان لدى المريض رد فعل سعال منخفض (إي بي زاموتاييف).

في المرضى المصابين بأمراض خطيرة مع فشل الجهاز التنفسي في العناية المركزة، يمكن استخدام الأسيتيل سيستئين في شكل حقن داخل القصبة الهوائية بمقدار 1 مل من محلول 10٪، وكذلك لغسل القصبات الهوائية أثناء التنظير القصبي العلاجي.

عند الحاجة، يُعطى الدواء عن طريق الحقن الوريدي: ٥-١٠ مل من محلول ١٠٪، أو عضليًا ١-٢ مل من محلول ١٠٪، مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا. يبدأ مفعول الدواء بعد ٣٠-٩٠ دقيقة، ويستمر لمدة ساعتين إلى أربع ساعات تقريبًا.

يتم تناول الأسيتيل سيستئين عن طريق الفم على شكل كبسولات أو أقراص، 200 ملغ 3 مرات يوميًا.

يعتبر الدواء جيد التحمل، ولكن استخدامه يتطلب الحذر لدى المرضى المعرضين لتشنج القصبات الهوائية أو النزيف الرئوي.

يتميز المسنا (ميستابرون) بتأثير مذيب للبلغم يشبه الأسيتيل سيستئين، حيث يعمل على تخفيف المخاط وتسهيل فصله.

يُستخدم الدواء على شكل استنشاق 3-6 مل من محلول 20%، مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا. يبدأ مفعوله بعد 30-60 دقيقة ويستمر من ساعتين إلى أربع ساعات.

هيدروكلوريد البرومهيكسين (بيسولفون) له تأثير مُذيب للبلغم ومُقشع، ويرتبط بتفكك وتدمير البروتينات المخاطية والسكريات المخاطية المتعددة التي تُشكل هلام المخاط القصبي. بالإضافة إلى ذلك، يُحفز البرومهيكسين تكوين المواد الخافضة للتوتر السطحي بواسطة الخلايا السنخية من النوع الثاني.

عند تناوله عن طريق الفم، يظهر تأثيره المقشع لدى البالغين بعد 24-48 ساعة من بدء العلاج، ويتحقق بتناول جرعة 8-16 ملغ من البرومهيكسين 3 مرات يوميًا. في الحالات الخفيفة، يمكن تقليل الجرعة اليومية إلى 8 ملغ 3 مرات يوميًا، وللأطفال دون سن 6 سنوات إلى 4 ملغ 3 مرات يوميًا.

يُتحمل الدواء بشكل عام بشكل جيد. من الممكن أحيانًا حدوث انزعاج بسيط في المعدة.

هيدروكلوريد أمبروكسول (لازولفان) هو مُستقلب فعال للبرومهيكسين. يختلف قليلاً عن البرومهيكسين من حيث خصائصه الدوائية وآلية عمله. يُحفز أمبروكسول تكوين إفرازات قصبية قصبية منخفضة اللزوجة نتيجةً لتدمير عديدات السكاريد المخاطية في البلغم. يُحسّن الدواء النقل المخاطي الهدبي من خلال تحفيز نشاط الجهاز الهدبي. ومن أهم خصائص لازولفان تحفيز تخليق المواد الخافضة للتوتر السطحي.

يوصف الدواء للبالغين بجرعة 30 ملغ (قرص واحد) 3 مرات يوميًا لمدة 3 أيام الأولى، ثم 30 ملغ مرتين يوميًا.

وهكذا، فإن الأمبروكسول والبروميكسين لا يمتلكان خصائص مقشعّة فحسب، بل يمتلكان أيضًا خصائص تنظيمية مهمة للمخاط.

[ 3 ]

موسعات الشعب الهوائية

يُنصح باستخدام موسعات الشعب الهوائية لدى بعض مرضى الالتهاب الرئوي، وخاصةً المرضى الذين يعانون من أمراض حادة أو المعرضين لمتلازمة التشنج القصبي. ويُفضل استخدام أشكال الاستنشاق من منبهات بيتا 2 الأدرينالية (بيروتيك، بيرودوال، إلخ)، ومضادات الكولين (أتروفينت)، والحقن الوريدي من محلول يوفيلين 2.4%.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

علاج إزالة السموم

في حالات الالتهاب الرئوي الشديدة، يُجرى علاج إزالة السموم. تُعطى المحاليل الملحية عن طريق الوريد بالتنقيط (على سبيل المثال، محلول الصوديوم متساوي التوتر حتى 1-2 لتر يوميًا)، ومحلول الجلوكوز 5% 400-800 مل يوميًا، وبولي فينيل بيروليدون 400 مل يوميًا، وألبومين 100-200 مل يوميًا.

تُعطى جميع المحاليل تحت مراقبة دقيقة لضغط الدم الشرياني الجهازي، وضغط الوريد المركزي (CVP)، وإدرار البول. في حالة المرضى الذين يعانون من أمراض قلبية وعائية مصاحبة وقصور في القلب، يجب إعطاء السوائل بحذر شديد، ويفضل أن يكون ذلك تحت مراقبة ضغط الدم الشرياني الجهازي (PAWP) وضغط الوريد المركزي (CVP).

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

العلاج بالهيبارين

يُعد الهيبارين أحد الوسائل الفعالة لعلاج الالتهاب الرئوي. وهو عديد سكاريد مخاطي غني بالكبريت، وله شحنة سالبة كبيرة، وقادر على التفاعل مع مختلف المواد القاعدية والأمفوتيرية. وتُعد قدرة الهيبارين على التكتل مسؤولة عن تنوع خصائصه الدوائية.

يؤثر الهيبارين إيجابًا على نظام تخثر الدم، إذ يُحسّن تدفق الدم في الأوعية الدموية الدقيقة في الرئتين، مما يُقلل من تورم الغشاء المخاطي للقصبات الهوائية، ويُحسّن وظيفتها التصريفية. كما يُحسّن الهيبارين الخواص الريولوجية للبلغم، مُعطيًا تأثيرًا مُذيبًا للبلغم. وفي الوقت نفسه، يُؤثر على العامل القابل للعكس في انسداد القصبات الهوائية، وذلك بفضل ارتباطه المُضاد للتكامل بأيونات الكالسيوم، وتثبيته لأغشية الليزوزومات، وحصاره لمستقبلات ثلاثي فوسفات الإينوزيتول.

في حالة حدوث مضاعفات الالتهاب الرئوي مع فشل الجهاز التنفسي، فإن الهيبارين له تأثيرات مضادة لنقص الأكسجين، ومضادة للسيروتونين، ومضادة للألدوستيرون ومدرة للبول.

وأخيرًا، أظهرت دراسات حديثة تأثير الهيبارين على العملية الالتهابية النشطة. ويُفسَّر هذا التأثير بتثبيط التجاذب الكيميائي للعدلات، وزيادة نشاط الخلايا البلعمية، وتثبيط الهيستامين والسيروتونين، وزيادة النشاط المضاد للبكتيريا لعوامل العلاج الكيميائي، وانخفاض الآثار السامة.

في حالات الالتهاب الرئوي الشديد، يُوصف الهيبارين بجرعة 5000-10000 وحدة دولية، أربع مرات يوميًا، تحت الجلد. ويُفضّل استخدام الهيبارينات الحديثة منخفضة الوزن الجزيئي.

العلاج المناعي التصحيحي والاستبدالي للالتهاب الرئوي

يشمل علاج الالتهاب الرئوي إعطاء بلازما عالية المناعة وريديًا (4-6 مل/كجم) وجرعات حيوية من الغلوبولين المناعي 3 عضليًا يوميًا خلال الأيام السبعة إلى العشرة الأولى من المرض. تُوصف مُعدّلات المناعة (ميثيل يوراسيل، نوكليينات الصوديوم، تي-أكتيفين، ثيمالين، ديكاريس، إلخ) طوال فترة المرض. كما يُمكن إعطاء حقن وريدي بالتنقيط من البلازما الطبيعية و/أو الطازجة المجمدة (1000-2000 مل على مدى 3 أيام) أو الغلوبولين المناعي الوريدي بجرعة 6-10 غرام يوميًا مرة واحدة.