علاج اضطرابات النمو الجنسي

يتألف علاج التشوهات الخلقية في النمو الجنسي من عدة جوانب. ويتمثل الهدف الرئيسي في تحديد الجنس الطبيعي للمريض، بما يتناسب مع بياناته البيولوجية والوظيفية، مع مراعاة إمكانية استمرار الحياة الجنسية.

في حالات الأعضاء التناسلية غير المتطورة المقابلة لجنس معين، أو غياب الغدد التناسلية أو إزالتها جراحيًا، بالإضافة إلى اضطرابات النمو، من الضروري إجراء تصحيح هرموني للتطور، وتشكيل نمط ظاهري يقترب من القاعدة وضمان مستوى طبيعي من الهرمونات الجنسية.

تتضمن عملية إعادة تحديد الجنس جراحيًا تكوين أعضاء تناسلية خارجية بناءً على الجنس المختار (إعادة بناء تأنيثية أو تذكيرية)، بالإضافة إلى اتخاذ قرار بشأن مصير الغدد التناسلية (إزالتها، أو إخراجها من تجويف البطن، أو إنزال الخصيتين في كيس الصفن). عند اختيار الجنس الذكري للمرضى الذين يعانون من خلل تكوّن الخصية، من وجهة نظرنا، لا يلزم إزالة الرحم البدائي، لأن وجوده لا يسبب أي مضاعفات مستقبلية. يحتاج بعض المرضى الذين يعانون من متلازمة الذكورة غير المكتملة وتأنيث الخصية إلى تركيب مهبل اصطناعي.

يعتمد اختيار جنس الذكر، كما هو الحال في جميع حالات الخنوثة، على درجة ذكورة الأعضاء التناسلية الخارجية وقدرة الخصيتين على إنتاج الأندروجين. ونظرًا لانخفاض حساسية الأنسجة للأندروجينات، لا يُعطي العلاج التعويضي للأندروجين دائمًا التأثير المطلوب. يُسهّل التصحيح الجراحي في الاتجاه الذكوري وجود الخصيتين غالبًا خارج البطن، ما يُغني عن فتح البطن. وتُعدّ خزعة الخصيتين ضرورية ليس فقط لتشخيص الأورام، بل أيضًا للتنبؤ بقدراتهما الوظيفية.

يُعقّد ضعف وظيفة المهبل جراحيًا لدى النساء: فبالإضافة إلى جراحة تجميل الأعضاء التناسلية الخارجية المؤنثة وإزالة الخصيتين، غالبًا ما يتطلب الأمر إجراء عملية جراحية لإنشاء مهبل اصطناعي. وقد أثبتت الأبحاث الحديثة جدوى الإجراءات الجراحية التصحيحية ذات المرحلة الواحدة في مرحلة الطفولة. وباستخدام طريقة تثبيت المهبل السيني، أثبتت فعاليتها ليس فقط من حيث القدرات الوظيفية للحياة الجنسية في المستقبل، بل أيضًا من حيث الأهمية الأخلاقية الكبيرة للتصحيح المبكر الكامل.

الأساليب المتبعة في علاج الخصيتين قبل البلوغ موحدة: في حال عدم وجود أي تغيرات ورمية، تُثبّت الخصيتان من البطن. خلال البلوغ، قد تُظهر الخصيتان نشاطًا أندروجينيًا غير مرغوب فيه، مما يُسبب خشونة الصوت وظهور الشعر الزائد. بعد ذلك، تُزالان من تحت جلد البطن، حيث ثُبّتا.

التصحيح الهرموني عند اختيار اتجاه النمو الأنثوي هو تصحيح بديل، ولكنه يختلف عن التصحيح في الأمراض الخلقية للنمو الجنسي مع الحفاظ على مشتقات مشتقات مولر. نظرًا لغياب الرحم، لا يمكن تعويض وظيفة الدورة الشهرية، لذا لا حاجة للإعطاء الدوري للهرمونات الجنسية الأنثوية؛ إذ تُعطى باستمرار يوميًا طوال فترة الخصوبة. وهذا يُحقق نمو الخصائص الجنسية الثانوية الأنثوية، مُكملًا إعادة التأهيل الجراحي.

العلاج الهرموني للمريضات

في حالة عدم التخلق أو عند اختيار الجنس الأنثوي في حالات الخنوثة الخصوية، وعند الحاجة إلى استئصال الخصيتين لأسباب سرطانية أو لتجنب الأندروجين غير المرغوب فيه، يلزم العلاج بالهرمونات الجنسية الأنثوية. هذا العلاج ذو طبيعة تعويضية (يعوض نقص هرمون الإستروجين الداخلي). لذلك، يستمر العلاج منذ البلوغ طوال فترة سن الإنجاب. يهدف العلاج بالهرمونات الجنسية الأنثوية إلى تعزيز التكوين السليم للنمط الظاهري الأنثوي، وتطور الخصائص الجنسية الثانوية والأعضاء التناسلية الأنثوية، ومنع ظهور متلازمة الإخصاء. في المرضى الذين يعانون من غياب الغدد التناسلية، يرتفع مستوى الجونادوتروبينات بشكل حاد منذ البلوغ، مما يعكس حالة إجهاد مفرط للجهاز تحت المهاد النخامي. دليل على فعالية العلاج التعويضي بالهرمونات الجنسية الأنثوية هو انخفاض مستوى الجونادوتروبينات في الدم إلى مستواه الطبيعي.

بالنسبة للمرضى الذين يُدخلون للمراقبة في سن ما قبل البلوغ، يُنصح ببدء العلاج بالإستروجين في موعد لا يتجاوز الفترة المقابلة للبلوغ الفسيولوجي، مع مراعاة نمو الطفل ودرجة تأخر عمر العظام عن عمره الحقيقي. في حالة طول القامة وتأخر عمر العظام بشكل حاد (وهو أمر شائع في حالة عدم تكوّن الغدد التناسلية "الخالص" ومتلازمة الذكورة غير المكتملة (الخصي)، يجب بدء العلاج بالإستروجين في عمر 11-12 عامًا. يُعزز هذا نضوج الهيكل العظمي بشكل أسرع ويمنع تطور تضخم العظام (العملقة) ونسب الجسم الخصوي. في حالة قصر القامة (الأشكال "التورنرويدية") وتأخر عمر العظام بشكل طفيف عن عمره الحقيقي، يُفضل بدء العلاج في عمر 14-16 عامًا، بحيث يتم إغلاق "مناطق النمو" في أقرب وقت ممكن.

نظراً لأن العلاج طويل الأمد، يُفضّل وصف الأدوية الفموية. فقط في الحالات التي يكون فيها استخدامها غير مرغوب فيه لسبب ما (ضعف التحمّل، انخفاض الفعالية)، يُلجأ إلى إعطاء أدوية إستروجينية ممتدة المفعول (مثل إستراديول ديبروبيونات، إستراديول بنزوات، إلخ) عن طريق الحقن. عادةً، خلال العلاج بالإستروجين، تُحاكى هذه الأدوية الزيادة التدريجية في مستواها خلال فترة البلوغ. يمكن بدء العلاج إما فوراً وفقاً لنظام دوري (متقطع)، أو بشكل مستمر في البداية حتى حدوث الدورة الشهرية المُستحثة. نفضل العلاج المستمر في بداية العلاج بالإستروجين، لأن نزيفاً شبيهاً بالدورة الشهرية يظهر عادةً في هذه الخلفية، وهو ما يعكس، في رأينا، دورات الوطاء الخاصة بالمريضة. بالتكيف مع الدورات المُحددة، يمكن إجراء المزيد من العلاج وفقاً لنظام دوري من الدورة الخامسة إلى الدورة السادسة والعشرين. بطبيعة الحال، لا يُحتمل حدوث نزول حيض مُستحث إلا لدى المريضات اللاتي لديهن مشتقات مولر محفوظة، أي المصابات بعدم تكوّن الغدد التناسلية ومتلازمة خلل تكوّن الخصية. أما لدى مريضات أخريات، فلا داعي للانتقال إلى هذا النظام العلاجي.

يُجرى العلاج الحيوي الهرموني بالإستروجينات والبروجيستاجينات لاحقًا، عندما يصبح نمو الأعضاء المستهدفة المعتمدة على الإستروجين (الغدد الثديية، والأعضاء التناسلية الخارجية والداخلية) كافيًا، وتُحاكي الدورات الطبيعية ثنائية الطور. ونظرًا للحالة النفسية للمريضات اللاتي يُجبرن على الخضوع للعلاج لسنوات طويلة، ينبغي تبسيط الخطط قدر الإمكان. ويتحقق أفضل تأثير من خلال العلاج التعويضي بأدوية الإستروجين-البروجيستاجين الهرمونية الحيوية، المستخدمة على نطاق واسع لدى النساء الأصحاء لمنع الحمل (إنفيكوندين، وبيسيكورين، ونون-أوفلون، وغيرها). يكفي محتوى الإستروجين فيها لتحفيز الدورة الشهرية وتطور الخصائص الجنسية الثانوية. ويمنع مكون البروجيستاجين المظاهر المرضية لفرط الإستروجين النسبي (عمليات فرط التنسج في بطانة الرحم والغدد الثديية).

لاحظنا تأثيرًا جيدًا من الجمع بين الإستروجينات الاصطناعية مع إعطاء محلول أوكسي بروجسترون كابرونات بتركيز 12.5%، بجرعة 1 مل عضليًا في اليوم السابع عشر من الدورة المُستحثة. نعتبر أن انقطاع العلاج التعويضي بالهرمونات الجنسية الأنثوية لدى المريضات اللاتي يعانين من عدم تكوّن الغدد التناسلية وبعد الإخصاء موانعًا قاطعة: إذ يؤدي إيقاف العلاج الهرموني فورًا إلى زيادة النشاط المُوجِّه للغدد التناسلية في الغدة النخامية، وفقًا لنوع متلازمة ما بعد الإخصاء، ويساهم في حدوث اضطرابات تبادل الغدد الصماء والأوعية الدموية المُميزة لها. يمكن أن يُحفِّز ارتفاع مستوى مُوجِّهات الغدد التناسلية حدوث نقائل أورام الغدد التناسلية. في الوقت نفسه، فإن العلاج التعويضي بالإستروجين في عدم تكوين الغدد التناسلية والإخصاء، على النقيض من استخدام هذه الهرمونات مع المبايض المحفوظة (على سبيل المثال، كموانع للحمل أو في اضطرابات سن اليأس)، لا يؤدي إلى خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم أو سرطان الثدي، حيث أن جرعات أدوية الإستروجين لا يتم دمجها مع هرمونات الإستروجين الذاتية ولا توفر تشبعًا عاليًا للجسم بهذه الهرمونات.

في حالة عدم نمو شعر العانة بشكل كافٍ، يُبرَّر في بعض الحالات إعطاء جرعات إضافية من الأندروجينات، مثل ميثيل تستوستيرون (5-10 ملغ تحت اللسان لمدة 3-4 أشهر من الدورة الخامسة إلى السادسة والعشرين، مُحاكيًا بمستحضرات الإستروجين). مع الحفاظ على الحساسية للأندروجينات، ينمو الشعر الجنسي بشكل كافٍ خلال هذه الفترة، على الرغم من احتمال تثبيط نمو الغدد الثديية. استمرت ملاحظاتنا لهذه المجموعة حوالي 30 عامًا، وتشمل مئات المرضى الذين يعانون من أشكال مختلفة من غياب المبايض قبل البلوغ وفي حالات ما بعد الإخصاء.

تُشير النتائج المُحصّلة إلى فعالية عالية لمبدأ العلاج البديل باستخدام مستحضرات الهرمونات الجنسية الأنثوية التي اخترناها. وكقاعدة عامة، يتم تحقيق تأنيث كامل للنمط الظاهري: تُزال الاضطرابات الخضرية المُميزة لمتلازمة الإخصاء؛ ويختفي الشعور بالنقص الناتج عن غياب النمو الجنسي؛ ويُمكن للمريضة تكوين أسرة.

موانع العلاج البديل بمثل هذه الأدوية في هذه المجموعة من المرضى محدودة للغاية: عدم تحمل الفرد وأمراض الكبد الشديدة.

بعد استئصال الغدد التناسلية بسبب ورم الغدد التناسلية (gonocytoma) أو ورم الخلايا الجرثومية (dysgerminoma)، لا توجد موانع للعلاج التعويضي بالهرمونات الجنسية الأنثوية بعد الجراحة. بل على العكس، تُعدّ هذه الحالات أساسًا لتعزيز العلاج، لأن أورام الغدد التناسلية تعتمد على الهرمونات، وزيادة نشاط الغدد التناسلية بعد الإخصاء غير مرغوب فيها.

اقتصرت مضاعفات العلاج بالهرمونات البديلة على عدم تحمل الدواء، مما استلزم استبداله أو الانتقال إلى إعطاء الإستروجينات عن طريق الحقن. ولوحظت حالات نادرة من فرط الإستروجين النسبي (اعتلال الثدي، غزارة الطمث المطولة). وكقاعدة عامة، أدت إضافة البروجسترون إلى القضاء على هذه الحالات.

العلاج الهرموني للمرضى ذوي الجنس الذكوري الطبيعي. إذا اختار المرضى المصابون بأنواع مختلفة من الخنوثة الجنس الذكوري، وكان نمو الخصائص الجنسية الثانوية الذكرية بطيئًا أو غير كافٍ، وكان هناك تأخر في "العمر العظمي" عن العمر الحقيقي، وكان هناك خطر الإصابة بالخصاء واضطرابات مثل متلازمة الإخصاء، وكانت هناك شكاوى من الضعف الجنسي، فمن الضروري اللجوء إلى العلاج بالأدوية الأندروجينية.

بخلاف المرضى الذين يعانون من خلل تنسج الغدد التناسلية ذو النمط الظاهري الأنثوي، والذين يحتاجون إلى علاج تعويضي مستمر بالإستروجين بسبب غياب الغدد التناسلية، عادةً ما يُختار الجنس الذكري في الحالات التي يُحتمل فيها وجود نشاط أندروجيني في خصيتيهم. لا يقتصر العلاج لدى هؤلاء المرضى على الاستبدال فحسب، بل قد يكون من الضروري أحيانًا تحفيز وظيفة الغدد التناسلية لديهم باستخدام الجونادوتروبينات. تجدر الإشارة إلى أن العلاج الأندروجيني المفرط النشاط قد يُسبب تثبيطًا غير مرغوب فيه للنشاط الموجه للغدد التناسلية الداخلي، وبالتالي انخفاضًا في وظيفة الخصيتين المصابتين أصلًا. لذلك، يُفضل الاقتصار على الحد الأدنى من جرعات الأندروجينات لكل مريض، وإعطائها على فترات متقطعة. في بعض الحالات، يكون العلاج بالتناوب بين الأندروجينات ومستحضرات الجونادوتروبينات مبررًا. وفقًا للأدبيات وملاحظاتنا، لا يقتصر دور موجهة الغدد التناسلية المشيمية على تحفيز خلايا لايديغ فحسب، بل يزيد أيضًا من حساسية الأنسجة المستهدفة لتأثير الأندروجينات. ومع ذلك، قد تُسهم الجرعات العالية من موجهة الغدد التناسلية في تطور تَشَكُّل الزجاج في الأنابيب المنوية.

مخططات تقريبية للعلاج الهرموني.

• العلاج البديل المستمر (للنمط الظاهري الأنثوي):
  • أ) سينسترول 0.001 جرام (قرص واحد) يوميًا لمدة 3-6-12 شهرًا؛
  • ب) ميكروفولين فورت 0.05 ملغ (قرص واحد) يوميًا بشكل مستمر؛
  • ج) ميكروفولين فورت 0.05 ملغ (1 قرص) يوميا بشكل مستمر، محلول 12.5٪ من أوكسي بروجسترون كابرونات 1 مل في العضل كل 10 أيام لمدة 3-6 أشهر (إذا حدث اعتلال الثدي في المرضى الذين لا يعانون من هياكل مولر المشتقة).
• العلاج التعويضي الدوري (للنمط الظاهري الأنثوي):
  • أ) ميكروفولين فورت 0.05 ملغ (قرص واحد) يوميًا من اليوم الأول إلى اليوم العشرين من كل شهر أو من اليوم الخامس إلى اليوم السادس والعشرين من الدورة؛
  • ب) ميكروفولين فورت 0.05 ملغ (قرص واحد) يوميًا من اليوم الأول إلى اليوم الخامس عشر من كل شهر أو من اليوم الخامس إلى اليوم العشرين من الدورة، حامل 0.01 غرام (قرص واحد) 3 مرات يوميًا تحت اللسان من اليوم السادس عشر إلى اليوم الحادي والعشرين أو من اليوم الحادي والعشرين إلى اليوم السادس والعشرين من الدورة؛
  • ج) إنفيكوندين (بيسيكورين، نون أوفلون، إلخ)، قرص واحد يوميًا من اليوم الأول إلى اليوم الحادي والعشرين من كل شهر أو من اليوم الخامس إلى اليوم السادس والعشرين من الدورة؛
  • د) إنفيكوندين (بيسيكورين، غير أوفلون)، قرص واحد يوميًا من اليوم الأول إلى اليوم الحادي والعشرين من كل شهر أو من اليوم الخامس إلى اليوم السادس والعشرين من الدورة، محلول 12.5% من أوكسي بروجسترون كابرونات، 1 مل عضليًا في اليوم السادس عشر من تناول إنفيكوندين؛
  • د) ميثيل تستوستيرون 0.005 جرام 1-2 مرة يوميا من اليوم الأول إلى اليوم الحادي والعشرين أو من اليوم الخامس إلى اليوم السادس والعشرين من الدورة لمدة 3-4 أشهر تحت اللسان (لتنمية نمو الشعر الثانوي).
• الأندروجينية (في النمط الظاهري الذكري):
  • أ) ميثيل تستوستيرون ٠.٠٠٥-٠.٠١ غ، ٢-٣ مرات يوميًا تحت اللسان لمدة شهر. فترات راحة بين الدورات: ٢-٤ أسابيع.
  • ب) موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية (الكوريوجونين) 500-1500 وحدة دولية عن طريق العضل 2-3 مرات في الأسبوع، لمدة 10-20 حقنة، 2-3 دورات في السنة؛
  • ج) سوستانون-250 (أومنادرين-250) 1 مل في العضل مرة واحدة شهريًا، بشكل مستمر (في حالة قصور الخصية الشديد كعلاج بديل)؛
  • د) محلول تستينات 10%، 1 مل في العضل مرة واحدة كل 10-15 يوما بشكل مستمر (العلاج التعويضي).

يُعد الفحص الطبي للمرضى الذين يعانون من أمراض خلقية في النمو الجنسي شرطًا أساسيًا للعلاج. في سن ما قبل البلوغ، لا يجوز أن تتجاوز زيارات الطبيب مرة واحدة سنويًا. تكتسب المراقبة الطبية أهمية خاصة في مرحلتي ما قبل البلوغ والبلوغ، عندما تُطرح مسألة التصحيح الهرموني للنمو البدني والجنسي. بدءًا من سن 7-8 سنوات، يُعد التصوير الشعاعي السنوي لليدين والمعصمين ضروريًا لتقييم ديناميكيات نضج الهيكل العظمي. إذا كان عمر العظام أقل بكثير من العمر الفعلي، فيجب بدء العلاج الهرموني مبكرًا. تكتسب ديناميكيات عمر العظام أهمية خاصة لدى المرضى الذين يعانون من تأخر النمو والذين يتلقون أدوية بنائية أو جنسية: مع النضج السريع للهيكل العظمي، يلزم تقليل الجرعة أو إيقاف العلاج. على خلفية تناول الهرمونات الجنسية في سن البلوغ، يجب فحص المرضى 3-4 مرات على الأقل سنويًا، وفي مرحلة ما بعد البلوغ والبلوغ - 2-3 مرات سنويًا.

تلعب المراقبة النفسية والجنسية دورًا هامًا في مراقبة الصيدليات. يواجه هؤلاء المرضى صعوبة في تغيير الأطباء والتواصل مع أخصائيين آخرين. ويُعد التواصل السري مع طبيبهم المعالج أمرًا بالغ الأهمية بالنسبة لهم. ويجب التأكيد على ضرورة الحفاظ على السرية الطبية التامة للتشخيص، إذ قد يؤدي الكشف غير الطوعي عنه إلى تجاوزات خطيرة من جانب المرضى، بما في ذلك الانتحار.

يجب أن يتم إجراء المراقبة الخارجية من قبل طبيب الغدد الصماء بمشاركة طبيب أمراض النساء وطبيب المسالك البولية وطبيب الأمراض العصبية والنفسية.

إن توقعات الحياة مواتية، ومن حيث التكيف الاجتماعي، يتحدد ذلك من خلال صحة اختيار الجنس (في الحالات الخنثوية)، ومدى كفاية العلاج الهرموني التعويضي و/أو المحفز، الذي يضمن تطور النمط الظاهري المطابق للجنس المختار، وإمكانية التكيف الاجتماعي، والحياة الجنسية الطبيعية، وتكوين أسرة. أما توقعات تحفيز الخصوبة لدى الغالبية العظمى من المرضى فهي غير مواتية. ويُعدّ المرضى الذين يحافظون على خصوبتهم استثناءً نادرًا.

لا شك أن قدرة المرضى المصابين بعيوب خلقية في النمو الجنسي على العمل محدودة بسبب القصور المطلق أو النسبي في التأثير الابتنائي للهرمونات الجنسية. ومع العلاج المنهجي المناسب، تتحسن هذه القدرة. وتُلاحظ أحيانًا قيود أكثر أهمية في أمراض الكروموسومات، مثل متلازمتي شيريشيفسكي-تيرنر وكلاينفلتر ، ومتلازمة خلل تكون الخصية "التورنرويدية". يعاني بعض هؤلاء المرضى من عيوب ليس فقط في النمو الجسدي، بل أيضًا في النمو العقلي، مما يتطلب اختيار تخصص يناسب قدراتهم. ومع ذلك، فإن الانضباط والاجتهاد والضمير، وهي سمات مميزة لمعظم هؤلاء المرضى، تضمن عادةً تكيفهم مع العمل. يُنقل المرضى بشكل فردي فقط، نظرًا لخصائص حالتهم العقلية، إلى قسم الإعاقة.