سكارلاتينا البلعوم: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الحمى القرمزية هي مرض معدي حاد يتميز بمسار دوري وتسمم عام والتهاب الحلق وطفح جلدي صغير وميل إلى المضاعفات القيحية الإنتانية.

في نهاية القرن السابع عشر، أطلق ت. سايدنهام على هذا المرض اسم "سكارلاتينا"، وكان أول من قدم وصفًا سريريًا دقيقًا له. في القرنين الثامن عشر والتاسع عشر، وضع الطبيبان الفرنسيان أ. تروسو وب. بريتونو، استنادًا إلى ملاحظاتهما خلال الأوبئة التي اجتاحت جميع الدول الأوروبية، وصفًا سريريًا مفصلاً للحمى القرمزية وتشخيصًا تفريقيًا لها عن الحصبة والدفتيريا.

وبائيات الحمى القرمزية في الحلق. الحمى القرمزية شائعة في جميع دول العالم. مصدر العامل المُعدي هم مرضى الحمى القرمزية، والتهاب اللوزتين العقدي، والتهاب البلعوم الأنفي (المُعدي طوال فترة المرض)، وحاملو العقديات الانحلالية من المجموعة أ. يؤدي استخدام البنسلين بعد 7-10 أيام إلى التخلص من العقديات، ويصبح المريض آمنًا للآخرين. في حال حدوث مضاعفات، تطول فترة العدوى. يُشكل المرضى المصابون بأشكال خفيفة وغير نمطية من الحمى القرمزية غير المُشخصة خطرًا وبائيًا كبيرًا. الطريق الرئيسي لانتقال العدوى هو الهواء. لا يمكن أن تحدث العدوى إلا على مسافة قريبة نسبيًا من المريض، على سبيل المثال، عند البقاء معه في نفس الغرفة (الجناح)، لأن العقديات، على الرغم من قدرتها على البقاء في الظروف الخارجية، تفقد بسرعة قدرتها الإمراضية والعدوى خارج الجسم. كما يمكن أن تنتقل العدوى من خلال الأدوات المنزلية المشتركة مع المريض. تُلاحظ الحمى القرمزية غالبًا لدى الأطفال في سن ما قبل المدرسة والمدرسة الثانوية. وتُسجل أعلى نسبة إصابة في فصلي الخريف والشتاء.

تتميز المناعة ضد الحمى القرمزية بتأثيرها المضاد للسموم والميكروبات، وتتطور نتيجةً للمرض، وكذلك خلال ما يُسمى بالتحصين المنزلي، الناتج عن عدوى متكررة بالمكورات العقدية، والتي تظهر بشكل خفيف وغالبًا ما يكون دون أعراض سريرية. مع ضعف المناعة، تحدث حالات متكررة من الحمى القرمزية، وقد ازدادت وتيرة حدوثها في نهاية القرن العشرين.

سبب الحمى القرمزية في البلعوم. العامل المسبب للحمى القرمزية هو العقدية بيتا الانحلالية المُولدة للسم من المجموعة أ. وقد أثبت باجينسكي وسومرفيلد وجودها المستمر في بلعوم مرضى الحمى القرمزية عام ١٩٠٠. واكتشف إي جي سافتشينكو (١٩٠٥) سم العقديات (الحمى القرمزية المُوجهة للكريات الحمراء). وفي عامي ١٩٢٣ و١٩٣٨، درس الزوجان ديك (جي. ديك وجي. ديك) أنماط استجابة الجسم لدخول سم الحمى القرمزية، وعلى أساسها طورا ما يُسمى بتفاعل ديك، الذي لعب دورًا هامًا في تشخيص الحمى القرمزية. وتتمثل نتائج هذين الباحثين فيما يلي:

1. يؤدي إدخال السموم الخارجية للحمى القرمزية إلى الأفراد الذين لم يصابوا بالحمى القرمزية إلى ظهور أعراض مميزة للفترة الأولى من الحمى القرمزية؛
2. يؤدي إعطاء السم عن طريق الجلد إلى حدوث رد فعل موضعي لدى الأفراد المعرضين للإصابة بالحمى القرمزية؛
3. في الأفراد الذين لديهم مناعة ضد الحمى القرمزية، يكون هذا التفاعل سلبيا، حيث يتم تحييد السم بواسطة مضاد سم محدد موجود في الدم.

آلية التسبب في الحمى القرمزية في البلعوم. يُعد الغشاء المخاطي للوزتين نقطة دخول مسببات الأمراض في حالات الذبحة الصدرية المرتبطة بالحمى القرمزية. يدخل العامل الممرض، عبر الأوعية اللمفاوية والدموية، إلى العقد اللمفاوية الإقليمية، مسببًا التهابها. يتسبب سم العامل الممرض، الذي يخترق الدم، في ظهور أعراض سامة واضحة (حمى، طفح جلدي، صداع، إلخ) خلال أول يومين إلى أربعة أيام. في الوقت نفسه، تزداد حساسية الجسم للمكون البروتيني للكائن الدقيق، والتي قد تظهر بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع على شكل ما يسمى بموجات الحساسية (الشرى، تورم الوجه، فرط الحمضات، إلخ)، والتي تكون أكثر وضوحًا لدى الأطفال الذين يعانون من حساسية سابقة لأمراض العقديات، وغالبًا ما تحدث في الأيام الأولى من المرض.

التشريح المرضي. يُطلق على موقع الاختراق الأولي لمُمرض الحمى القرمزية، وفقًا لك. بيركيه، اسم "الإصابة الأولية للحمى القرمزية"، وموقعه الأساسي هو اللوزتان الحنكيتان (وفقًا لـ م. أ. سكفورتسوف، 1946، في 97% من الحالات). تبدأ العملية في خبايا اللوزتين، حيث يوجد إفراز وتراكم للمكورات العقدية. ثم، في النسيج الحشوي المحيط بالخبايا، تتشكل منطقة نخرية تحتوي على عدد كبير من مسببات الأمراض التي تخترق الأنسجة السليمة وتسبب المزيد من تدمير اللوزتين. إذا توقفت عملية النخر، يتشكل عمود كريات بيضاء تفاعلي (التنسج النخاعي للنسيج اللمفي الغدي للوزة) على حدوده، مما يمنع انتشار العدوى. في الأيام الأولى من المرض، تظهر وذمة تفاعلية وانصباب ليفي في الأنسجة المحيطة بالإصابة الأولية، بالإضافة إلى دخول البكتيريا إلى الدم والأوعية اللمفاوية والعقد. تُلاحظ التغيرات نفسها التي تظهر في الإصابة الأولية في العقد اللمفاوية الإقليمية: نخر، وذمة، وانصباب ليفي، وتَنَسُّج نخاعي. نادرًا ما يكون للإصابة الأولية طابع التهاب زُكاميّ، مما يُخفي المرض الحقيقي، مما يزيد من خطورته الوبائية بشكل حاد. الطفح الجلدي، المميز للحمى القرمزية، ليس نسيجيًا (بؤر احتقان، وارتشاح حول الأوعية الدموية، ووذمة التهابية طفيفة).

أعراض الحمى القرمزية في الحلق. تتراوح فترة الحضانة من يوم إلى ١٢ يومًا (عادةً من يومين إلى سبعة أيام). في الحالات النموذجية متوسطة الشدة، يبدأ المرض غالبًا بارتفاع سريع في درجة حرارة الجسم إلى ٣٩-٤٠ درجة مئوية، مصحوبًا بغثيان وقيء، وغالبًا قشعريرة وألم عند البلع. تتفاقم الحالة العامة بشكل ملحوظ في الساعات الأولى من المرض. يكون الجلد نظيفًا في أول ١٠-١٢ ساعة، ولكنه جاف وساخن. يظهر الطفح الجلدي عليه في نهاية اليوم الأول أو بداية اليوم الثاني. عادةً ما يبدأ الطفح الجلدي من الرقبة، وينتشر إلى أعلى الصدر والظهر، ثم ينتشر بسرعة في جميع أنحاء الجسم. يظهر بشكل أوضح على الأسطح الداخلية للذراعين والفخذين، وفي طيات الفخذ وأسفل البطن. يُلاحظ انتشار أكثر وضوحًا في أماكن طيات الجلد الطبيعية، حيث غالبًا ما تُلاحظ بقع حمراء داكنة عديدة، تُشكل خطوطًا حمراء داكنة لا تختفي عند الضغط عليها (أعراض باستيا). تتميز الحمى القرمزية أيضًا بظاهرة معاكسة، وهي غياب الطفح الجلدي في منتصف الوجه والأنف والشفتين والذقن. وهنا، تُلاحظ علامة مميزة للحمى القرمزية، وهي مثلث فيلاتوف (شحوب هذه التشكيلات مقارنةً ببقية الوجه المُصابة بفرط الدم). كما يُميز ظهور النمشات النزفية، خاصةً في طيات الجلد ومناطق احتكاكه. وينتج ظهور النمشات النزفية عن هشاشة الشعيرات الدموية السامة، والتي يمكن اكتشافها بقرص الجلد أو وضع عاصبة على الكتف (أعراض كونشالوفسكي-رومبل-ليد).

في الدم، لا تُلاحظ أي تغيرات ملحوظة في عدد كريات الدم الحمراء والهيموغلوبين. تتميز الفترة الأولية من الحمى القرمزية بزيادة عدد كريات الدم البيضاء (10-30) × 109 ^/ لتر، وزيادة العدلات (70-90%) مع انحراف واضح في تركيبة كريات الدم البيضاء إلى اليسار، وزيادة سرعة ترسيب كريات الدم (30-60 مم/ساعة). في بداية المرض، ينخفض عدد الحمضات، ثم مع تطور التحسس لبروتين العقديات (بين اليوم السادس والتاسع من المرض)، يرتفع إلى 15% فأكثر.

يستمر الطفح الجلدي عادةً من 3 إلى 7 أيام، ثم يختفي دون أن يترك أي تصبغ. يبدأ تقشير الجلد عادةً في الأسبوع الثاني من المرض، وفي وقت أبكر في حالة الطفح الجلدي الغزير، وأحيانًا حتى قبل اختفائه. تنخفض درجة حرارة الجسم مع انحلال قصير، ثم تعود إلى طبيعتها في الفترة من اليوم الثالث إلى العاشر من المرض. يبدأ اللسان بالتخلص من اللويحة ابتداءً من اليوم الثاني من المرض، ويصبح، كما ذُكر سابقًا، أحمر فاتحًا مع تضخم الحليمات (لسان "توت العليق")، ويحتفظ بمظهره لمدة 10 إلى 12 يومًا.

إن الأعراض المميزة والأكثر ثباتًا للحمى القرمزية هي التهاب اللوزتين، والتي تتزايد أعراضها بسرعة كبيرة، على عكس التهاب اللوزتين الشائع، وتتميز بصعوبة البلع الواضحة وإحساس حارق في البلعوم. يحدث التهاب اللوزتين في بداية المرض في مرحلة الغزو ويتجلى في احتقان ساطع (التهاب اللوزتين الحمامي) مع حدود محددة بوضوح. في بداية المرض، يكون اللسان شاحبًا مع احتقان في الطرف وعلى طول الحواف؛ ثم في غضون أسبوع يصبح أحمر تمامًا، ويكتسب لونًا قرمزيًا. مع الحمى القرمزية المعتدلة، يتطور التهاب اللوزتين النزلي مع نخر سطحي للغشاء المخاطي. يتطور التهاب اللوزتين النخري، الذي يُلاحظ في الأشكال الأكثر شدة من الحمى القرمزية، في موعد لا يتجاوز اليوم الثاني إلى الرابع من المرض. يتم تحديد انتشار وعمق النخر من خلال شدة العملية. في الحالات الشديدة، وهي نادرة للغاية حاليًا، تنتشر خارج اللوزتين، إلى أقواس الحنك، والحنك الرخو، واللهاة، وغالبًا، وخاصةً عند الأطفال الصغار، إلى البلعوم الأنفي. تُمثل لويحات الحمى القرمزية نخرًا في أنسجة التخثر، وعلى عكس لويحات الخناق، لا ترتفع فوق مستوى الغشاء المخاطي. يستمر التهاب اللوزتين من 4 إلى 10 أيام (مع نخر). ويستمر تضخم الغدد الليمفاوية الإقليمية لفترة أطول.

إلى جانب الحمى القرمزية المعتدلة النموذجية، توجد أيضًا أشكال غير نمطية - الحمى القرمزية الكامنة، والحمى القرمزية شديدة السمية، والحمى القرمزية خارج الخدين. في الشكل الكامن، تكون جميع أعراض المرض ضعيفة، وتكون درجة حرارة الجسم طبيعية أو مرتفعة قليلاً لمدة يوم أو يومين، ولا تتأثر الحالة العامة، وفي بعض الحالات، قد لا يظهر طفح جلدي أو تغيرات في اللسان. ومع ذلك، تظل العدوى في مثل هذه الأشكال ضعيفة التمايز عند مستوى مرتفع نسبيًا، ونظرًا لأن هذه الأنواع من الحمى القرمزية تظل غير ملحوظة تقريبًا، فإن خطر انتشار العدوى يكون أعلى. تتميز الحمى القرمزية شديدة السمية بزيادة سريعة في التسمم، تصل إلى مستوى حرج في اليوم الأول، مما قد يؤدي إلى وفاة المريض (الوفاة على عتبة المرض)، عندما لا تكون المظاهر المورفولوجية الرئيسية قد تلقت تطورًا كافيًا بعد. تحدث الحمى القرمزية خارج الخدين عندما يصاب جرح أو حرق في أي جزء من الجسم بالمكورات العقدية الانحلالية. فترة الحضانة هي 1-2 يوم، ويحدث التهاب العقد اللمفاوية الإقليمية بالقرب من موقع العدوى، ويكون التهاب الحلق غائبًا أو خفيفًا.

يمكن أن تحدث مضاعفات الحمى القرمزية في أي شدة للمرض. وهي تنقسم إلى مبكرة ومتأخرة. تشمل المضاعفات المبكرة التي تحدث في الفترة الأولى من الحمى القرمزية التهابًا واضحًا في العقد اللمفاوية، مصحوبًا أحيانًا بتقيح في العقد اللمفاوية، والتهاب الأذن المصحوب بتدمير واضح لهياكل الأذن الوسطى، والتهاب الخشاء، والتهاب الجيوب الأنفية، والتهاب الغشاء الزليلي للمفاصل الصغيرة، وغيرها. تحدث المضاعفات المتأخرة عادةً في الأسبوع الثالث إلى الخامس من بداية المرض، وتتجلى في التهاب عضلة القلب التحسسي، والتهاب كبيبات الكلى المنتشر، والتهاب المفاصل المصلي المتعدد، والمضاعفات القيحية. في الأسبوع الثالث إلى الرابع من المرض، من المحتمل حدوث انتكاسات للحمى القرمزية، بسبب العدوى المتكررة (المجموعة أ 3- العقدية الانحلالية من نمط مصلي آخر).

يعتمد التشخيص على البيانات الوبائية (الاتصال بمريض مصاب بالحمى القرمزية)، وبيانات الفحص السريري والمخبري، ومراعاة الأعراض المميزة للحمى القرمزية (الطفح الجلدي، ولسان "توت العليق"، والتهاب الحلق، وتقشر الجلد). تتميز الحمى القرمزية بتغيرات في الدم: زيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء، وزيادة عدد كريات الدم البيضاء، وزيادة العدلات مع تحول في تركيبة كريات الدم البيضاء إلى اليسار، وزيادة الحمضات التي تحدث بين اليوم الرابع والتاسع من المرض، وفي الحالات الشديدة، تكوّن فجوات وتحبب العدلات. غالبًا ما تظهر آثار من البروتين وكريات الدم الحمراء الطازجة في البول. تنشأ صعوبات تشخيصية في حالات الحمى القرمزية الكامنة وخارج الخدي. في بعض الحالات، تُستخدم طرق التشخيص البكتريولوجية والمناعية.

في التشخيص التفريقي، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار أن ظهور طفح "الحمى القرمزية" ممكن في الفترة المبكرة من الحصبة، وجدري الماء، وكذلك مع العدوى بالمكورات العنقودية.

يكون التشخيص في معظم الحالات إيجابيًا إذا تم اكتشاف الحمى القرمزية في الوقت المناسب وعولجت بشكل صحيح. أما في الشكل المفرط السمية من الحمى القرمزية والتهاب اللوزتين النخري الغنغريني، فيكون التشخيص حذرًا أو حتى مشكوكًا فيه.

علاج الحمى القرمزية في البلعوم. لا يُقبل دخول المرضى المصابين بحالات خفيفة من الحمى القرمزية، غير مصحوبة بمضاعفات، والذين يُعزلون في المنزل إن أمكن، إلى المستشفى. في حالات أخرى، يُنصح بدخول قسم الأمراض المعدية. في الحالات الخفيفة، يُنصح بالراحة في الفراش لمدة 5-7 أيام، وفي الحالات الشديدة لمدة تصل إلى 3 أسابيع. يُوصف المضمضة الموضعية بمحاليل بيكربونات الصوديوم، والفوراسيلين (1:5000)، ومحلول وردي ضعيف من برمنجنات البوتاسيوم، ومغلي المريمية، والبابونج، وغيرها. يُعطى البنسلين عضليًا بجرعة تتراوح بين 500,000 و1,000,000 وحدة دولية يوميًا لمدة 8 أيام، أو جرعة واحدة من البيسيلين-3 (5)، أو فينوكسي ميثيل بنسلين عن طريق الفم. في حالة عدم تحمل أدوية البنسلين، يُستخدم الإريثروميسين، والأولياندوميسين، ومضادات حيوية أخرى فعالة ضد العقديات. في حالة حدوث مضاعفات كلوية، يُنصح بتجنب السلفوناميدات. يُنصح باستخدام علاج مضاد للتحسس، ومضاد للهيستامين، وعلاج إزالة السموم عند الحاجة. في حالة التهاب عضلة القلب التسممي، أو التهاب المفاصل، أو التهاب الكلية، يُنصح باستشارة الأخصائيين المختصين.

يحتاج المريض إلى نظام غذائي متكامل غني بالفيتامينات. في حالة وجود بيلة ألبومينية، يُنصح باتباع نظام غذائي قليل الملح، وشرب كميات كبيرة من الشاي بالليمون، وعصائر الفواكه الطازجة.

بعد الشفاء، يعد إجراء فحوصات الدم والبول أمرًا إلزاميًا.

تشمل الوقاية في مؤسسات الأطفال التهوية المنتظمة للمباني، والتنظيف الرطب، وتطهير الألعاب، ومعالجة الأطباق، وغلي الحليب قبل الاستخدام، وفحص المتقدمين والموظفين للكشف عن وجود العقدية بيتا الانحلالية. يستمر عزل المريض لمدة 10 أيام على الأقل، وبعدها يُعزل أطفال دور الحضانة والصفين الأولين من المدرسة عن المجموعة لمدة 12 يومًا أخرى. يُمنع البالغون المصابون بالحمى القرمزية من العمل في دور الحضانة والصفين الأولين من المدرسة، وأقسام الجراحة والولادة، ومطابخ الألبان، ومستشفيات وعيادات الأطفال لمدة 12 يومًا بعد انتهاء فترة العزل. يُجرى تطهير روتيني في منطقة تفشي المرض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]