الفقاع الفقاعي الفقاعي.

الفقاع الفقاعي الشبيه بالفقاع (مرادفات: الفقاع، الفقاع المُصاحب للفقاع، الفقاع الشيخوخي، التهاب الجلد الهربسي الشيخوخي) هو مرض مناعي ذاتي يصيب عادةً الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا، بما في ذلك حالات نظيرة الفقاع. قد يصيب الأطفال. الفقاع الفقاعي مرض حميد مزمن، تشبه صورته السريرية إلى حد كبير الفقاع الشائع ، كما أن صورته النسيجية مشابهة لالتهاب الجلد الهربسي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أسباب وتطور الفقاع الفقاعي

في السنوات الأخيرة، أظهرت الدراسات أن العمليات المناعية الذاتية تلعب دورًا هامًا في التسبب في الأمراض الجلدية. لدى مرضى الفقاع الفقاعي، وُجدت أجسام مضادة من نوع IgG وIgA للغشاء القاعدي، وترسب IgG، وفي حالات نادرة IgA، ومكون C3 من المتمم في الغشاء القاعدي لكل من الجلد والغشاء المخاطي، في مصل الدم وسائل البثور. وُجد أن عيار الأجسام المضادة والمعقدات المناعية المنتشرة في الفقاع الفقاعي يرتبط بنشاط المرض.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

الشكل المرضي للفقاع الفقاعي

في بداية العملية، تتشكل فجوات عديدة بين العمليات السيتوبلازمية للخلايا القاعدية، والتي تندمج بعد ذلك لتشكل بثورًا تحت البشرة أكبر على خلفية وذمة حادة في الأدمة. غطاء البثور هو بشرة غير متغيرة، تتمدد خلاياها، لكن الجسور بين الخلايا غير متضررة. بعد ذلك، يحدث نخر في خلايا البشرة. البشرة المتجددة، التي تتقدم من حواف البثرة، تلتقط قاعها تدريجيًا، ونتيجة لذلك تصبح البثرة داخل البشرة، وأحيانًا تحت الكيراتينية. يتم التعبير عن الظواهر الالتهابية في الأدمة بطرق مختلفة. إذا تطورت البثور على جلد غير متغير، فإن التسللات تقع حول الأوعية الدموية. إذا تشكلت البثور على خلفية عملية التهابية، فإن التسللات في الأدمة تكون ضخمة جدًا. تكوين التسلل متعدد الأشكال، ولكن بشكل رئيسي الخلايا الليمفاوية مع خليط من العدلات وخاصة الحمضات، والتي يمكن العثور عليها أيضًا في محتويات البثرة بين خيوط الفيبرين، هي السائدة. خلال دراسة مناعية مورفولوجية للتسللات، وجد MS Nester وآخرون (1987) عددًا كبيرًا من الخلايا الليمفاوية التائية في الآفات، بما في ذلك الخلايا التائية المساعدة والمثبطة للتائية والبلعميات والبلعميات داخل البشرة. يشير هذا التكوين للتسلل إلى دور الاستجابات المناعية الخلوية في تكوين البثور مع إشراك البلاعم في هذه العملية. أظهرت الدراسة المجهرية الإلكترونية للآفات في مراحل مختلفة من العملية أنه في المراحل المبكرة، يُلاحظ وذمة في الأدمة العليا، وتتشكل فجوات صغيرة بين الخلايا القاعدية داخل منطقة الغشاء القاعدي. لاحقًا، تتمدد المساحة بين الغشاء البلازمي للخلايا القاعدية والصفيحة القاعدية، وهي قاعدة البثرة. ثم تتكاثف جزئيًا وتنهار. تتلامس عمليات الخلايا القاعدية مع خلايا ترشيح الأدمة، وتخترق الخلايا الحبيبية اليوزينية البشرة وتموت فيها. في 40٪ من الحالات، يُلاحظ الإسفنج اليوزيني مع وجود عامل كيميائي في السائل الحويصلي. في 50٪ من الحالات، يتم الكشف عن أجسام كروية في منطقة الغشاء القاعدي، والتي لا تختلف نسيجيًا وبنيويًا ومناعيًا عن تلك الموجودة في الحزاز المسطح والذئبة الحمامية والتهاب الجلد والعضلات والأمراض الجلدية الأخرى. باستخدام طريقة التألق المناعي المباشر، J. Horiguchi et al. (1985) وجدوا فيها الغلوبولينات المناعية G وM، وC3، وهي مكونات من المتمم والفيبرين. وتُشارك الخلايا الظهارية المتغيرة بشكل مدمر في غطاء المثانة في تكوين هذه الأجسام.

ليس من الصعب تمييز هذا المرض عن الفقاع الشائع حتى مع وجود البثور داخل البشرة. يتميز الفقاع بتغيرات أولية في البشرة، حيث تتشكل بثور تحللية، بينما في الفقاع الشبيه بالفقاع، لا يوجد انحلال للشعيرات، وتكون التغيرات في البشرة ثانوية. من الصعب جدًا، وغالبًا ما يكون من المستحيل، التمييز بين الفقاع الفقاعي والأمراض التي تتواجد فيها البثور تحت البشرة. قد لا تحتوي البثور التي تتطور على أساس غير التهابي على حبيبات حمضية، ومن ثم يصعب تمييزها عن البثور في انحلال البشرة الفقاعي أو البورفيريا الجلدية المتأخرة. يصعب جدًا التمييز بين البثور التي تتطور على أساس التهابي والبثور في الفقاع الحميد في الأغشية المخاطية والتهاب الجلد الهربسي. في الفقاع الحميد في الأغشية المخاطية، يُلاحظ طفح جلدي أكثر كثافة من البثور عليه مما هو عليه في الفقاع. بخلاف التهاب الجلد الحلئي الشكل، لا يُسبب الفقاع الفقاعي خراجات حليمية مجهرية تُشكل لاحقًا بثورًا متعددة الحجرات. يختلف الفقاع الفقاعي عن الحمامي النضحية متعددة الأشكال بغياب الحبيبات الحمضية المحيطة بالأوعية الدموية بالقرب من الحليمات الجلدية، وبطبيعة التسلل وحيدة النواة بالقرب من الوصلة الجلدية البشروية، وبتغيرات بشروية مبكرة على شكل إسفنجية، وإخراج خلوي، ونخرية. في جميع الحالات الصعبة، يلزم إجراء تشخيص مناعي فلوري.

تكوين نسيج الفقاع الفقاعي

الفقاع الشبيه بالفقاع، مثل الفقاع ، هو مرض جلدي مناعي ذاتي. تُوجَّه الأجسام المضادة في هذا المرض ضد مستضدين: BPAg1 وBPAg2. يقع مستضد BPAg1 في مواقع ارتباط الهيميدسموسومات في الخلايا الكيراتينية للطبقة القاعدية، بينما يقع مستضد BPAg2 أيضًا في منطقة الهيميدسموسومات، ويُفترض أنه مُكوَّن من الكولاجين من النوع الثاني عشر.

أظهرت دراسة مجهرية مناعية إلكترونية باستخدام طريقة بيروكسيديز-مضاد بيروكسيديز توطين مكونات IgG وC3 وC4 للمكمل في الصفيحة الصافية للغشاء القاعدي والسطح السفلي للخلايا الظهارية القاعدية. بالإضافة إلى ذلك، يوجد مكون C3 للمكمل على الجانب الآخر من الغشاء القاعدي - في الأجزاء العلوية من الأدمة. في بعض الحالات، توجد رواسب IgM. لوحظت الأجسام المضادة الدائرية ضد منطقة الغشاء القاعدي في 70-80٪ من الحالات، وهي علامة مرضية للفقاع. هناك عدد من الأعمال التي توضح ديناميكيات التغيرات المناعية الشكلية في الجلد في مواقع تكوين البثور. وهكذا، اكتشف آي. كارلو وآخرون (1979) من خلال دراسة الجلد بالقرب من الآفة، بيتا1-لوبولين، وهو بروتين بلازمي ينظم النشاط البيولوجي لمكون C3 للمكمل؛ في منطقة الغشاء القاعدي، جنبًا إلى جنب مع مكون C3 من المتمم، حددوا الغلوبولين المناعي GT. وجد نيشيكاوا وآخرون (1980) أجسامًا مضادة ضد الخلايا القاعدية في الفراغات بين الخلايا.

تلعب الإنزيمات التي تفرزها الخلايا المتسللة دورًا أيضًا في تكوين أنسجة المثانة. وقد وُجد أن الخلايا الحمضية والبلعميات تتراكم بالقرب من الغشاء القاعدي، ثم تهاجر عبره، وتتراكم في الصفيحة الشفافة والفراغات بين الخلايا القاعدية ومنطقة الغشاء القاعدي. بالإضافة إلى ذلك، يحدث تحلل ملحوظ للخلايا البدينة استجابةً لتنشيط المُتمم. تُسبب الإنزيمات التي تفرزها هذه الخلايا تحلل الأنسجة، وبالتالي تُشارك في تكوين المثانة.

علم الأمراض النسيجي

نسيجيًا، تنفصل البشرة عن الأدمة، مُشكّلةً بثرة تحت البشرة. لا يُلاحظ انحلال الأشواك. نتيجةً للتجدد المُبكر لقاع البثرة ومحيطها، تُصبح البثرة تحت البشرة داخل البشرة. تتكون محتويات البثرة من الخلايا النسيجية، والخلايا الليمفاوية، مع مزيج من الحمضات.

يُغطى قاع الفقاعة بطبقة سميكة من الكريات البيضاء والفيبرين. الأدمة مُتَوَذِّمة، مُتَسَرِّخة بشكل مُنْتَشَر، وتتألف من عناصر نسيجية وخلايا لمفاوية، ويتفاوت عدد الخلايا الحمضية.

الأوعية الدموية متوسعة، وبطانتها متورمة. بسبب عدم وجود انحلال الأشواك، تغيب خلايا تزانك في بصمات اللطاخات. يُلاحظ وجود IgG والمكون C3 للمتممة على طول الغشاء القاعدي.

أعراض الفقاع الفقاعي

يصيب هذا المرض عادةً الأفراد من كلا الجنسين فوق سن الستين، ولكن يمكن ملاحظته في أي عمر. تتمثل العلامة السريرية الرئيسية في ظهور بثور متوترة على خلفية حمامية وذمية، ونادرًا ما تظهر على الجلد غير المتغير، وتتمركز غالبًا على البطن والأطراف وفي طيات الجلد، وفي ثلث الحالات على الغشاء المخاطي للفم. تُلاحظ بؤر موضعية. أعراض نيكولسكي سلبية، ولا تُكتشف خلايا تزانك. في بعض الحالات، يمكن ملاحظة تعدد أشكال الطفح الجلدي والتندب، خاصةً في الفقاع الحميد للأغشية المخاطية وفي الفقاع الندبي الموضعي. هناك ملاحظات على مجموعة من التغيرات الندبية والطفح الجلدي الفقاعي الواسع النطاق لدى الأطفال الذين يعانون من ترسب IgA في المنطقة الأدمية الظهارية على خلفية انخفاض عيار الأجسام المضادة IgA ضد الغشاء القاعدي، والذي يتم تفسيره على أنه فقاع ندبة طفولية مع رواسب IgA خطية، إذا تم استبعاد مجموعات من هذه العملية مع أمراض أخرى. يبدأ المرض بظهور بثور على بقع حمامية أو حمامية شروية، ونادرًا ما يكون على جلد غير متغير ظاهريًا. توجد البثور عادةً بشكل متماثل، ونادرًا ما تُلاحظ طفح جلدي هربسي الشكل. يكون للبثور التي يتراوح حجمها من 1 إلى 3 سم شكل دائري أو نصف كروي، مليئة بمحتويات مصلية شفافة، والتي يمكن أن تتحول بعد ذلك إلى قيحية أو نزفية. بسبب الغطاء الكثيف، فهي مقاومة جدًا للصدمات وتشبه سريريًا التهاب الجلد الهربسي الشكل. أحيانًا تكون البثور الكبيرة أقل حدة وتشبه ظاهريًا إلى حد كبير تلك الموجودة في الفقاع الشائع. بالتزامن مع ظهور البثور، تظهر طفح جلدي شروي صغير وكبير بلون وردي-أحمر أو أحمر راكد. يُلاحظ هذا بشكل خاص في لحظة انتشار العملية، عندما تتراجع الظواهر الحمامية حول البثور أو يمكن أن تختفي تمامًا. بعد فتح البثور، تتشكل تآكلات وردية-حمراء رطبة قليلاً، والتي تتحول بسرعة إلى ظهارة، وأحيانًا لا يتوفر للقشور على سطحها الوقت الكافي للتشكل. لا يُلاحظ زيادة في حجم التآكلات، كقاعدة عامة، ولكن يُلاحظ نموها الطرفي في بعض الأحيان. الأماكن المفضلة لتوطين البثور هي طيات الجلد والساعدين والسطح الداخلي للكتفين والجذع والسطح الداخلي للفخذين. يعد تلف الأغشية المخاطية غير طبيعي، ولكن التآكلات التي تتشكل على الغشاء المخاطي في تجويف الفم أو المهبل تشبه سريريًا التآكلات في الفقاع الشائع.

بشكل عام، يصاحب الطفح الجلدي حكة خفيفة، ونادرًا حكة وألم وحمى. في الحالات الشديدة المنتشرة، وكذلك لدى كبار السن والمرضى الهزيلين، يُلاحظ فقدان الشهية، وضعف عام، وفقدان الوزن، وأحيانًا الوفاة. يستمر المرض لفترة طويلة، وتتخلله فترات هدوء مع فترات انتكاس.

يعتبر مسار المرض مزمنًا، والتشخيص أكثر ملاءمة بكثير من الفقاع.

التشخيص التفريقي

يجب التمييز بين الفقاع الفقاعي والفقاع الحقيقي، والتهاب الجلد الحلئي الشكل لدوهرينغ، والحمامي المتعددة الأشكال النضحية، وما إلى ذلك.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

علاج الفقاع الفقاعي

يعتمد العلاج على شدة الحالة وانتشارها. يجب أن يكون العلاج شاملاً وفردياً. العامل العلاجي الرئيسي هو الجلوكورتيكوستيرويدات، والتي تُوصف بمعدل 40-80 ملغ من بريدنيزولون يومياً مع تخفيض تدريجي للجرعة. يمكن وصف جرعات أعلى من الدواء. تُلاحظ نتائج مشجعة مع استخدام مثبطات المناعة (سيكلوسبورين أ) ومضادات الخلايا (ميثوتريكسات، آزاثيوبرين، سيكلوفوسفاميد). هناك تقارير عن فعالية علاجية عالية عند الجمع بين الجلوكورتيكوستيرويدات والميثوتريكسات أو الآزاثيوبرين أو فصادة البلازما. لزيادة فعالية العلاج، تُوصف الكورتيكوستيرويدات بالتزامن مع الإنزيمات الجهازية (فلوجينزيم، ووبنزيم). تعتمد الجرعة على شدة المرض، وتبلغ في المتوسط قرصين مرتين إلى ثلاث مرات يومياً. تُستخدم أصباغ الأنيلين والكريمات والمراهم التي تحتوي على الجلوكورتيكوستيرويدات خارجياً.