الحويصلات الحقيقية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الفقاع الحقيقي (الفقاع) (مرادف: الفقاع الأشواكي) هو مرض مناعي ذاتي شديد ومزمن ومتكرر يصيب الجلد والأغشية المخاطية، ويعتمد أساسه الشكلي على عملية انحلال الأشواك - وهي انتهاك للوصلات بين خلايا البشرة. تظهر البثور نتيجة انحلال الأشواك. لم تُحدد آلية الاضطرابات المناعية بشكل كامل.

يصيب الفقاع الناس من جميع الجنسيات، ولكنه أكثر شيوعًا بين اليهود. كما يُسجل المرض بكثرة بين شعوب البحر الأبيض المتوسط (اليونانيين، والعرب، والإيطاليين، وغيرهم) في شرق الهند. ويُعزى هذا الانتشار المتكرر للفقاع إلى زواج الأقارب، وهو أمر مسموح به في بعض الجنسيات. وتشير معظم الدراسات العلمية المتخصصة في مشكلة الفقاع إلى انتشار هذا المرض الجلدي بين النساء.

أسباب وتطور الفقاع الحقيقي

على الرغم من الدراسات العديدة، لا يزال سبب الفقاع وكيفية تطوره مجهولين. هناك نظريات عديدة تفسر أصل المرض: نظرية احتباس الكلوريد، ونظرية المنشأ السام، ونظرية الشذوذ الخلوي، ونظرية المنشأ العصبي، ونظرية الغدد الصماء، ونظرية المنشأ الإنزيمي، ونظرية المنشأ المناعي الذاتي، وغيرها. إلا أن العديد من النظريات الحالية عفا عليها الزمن، ولا تحمل سوى أهمية تاريخية.

بناءً على البيانات المناعية المتاحة حاليًا، يُعدّ الفقاع مرضًا مناعيًا ذاتيًا، إلا أن أسباب خلل وظائف الجهاز المناعي في هذا المرض لا تزال غير واضحة. من المحتمل أن يتغير الجهاز المناعي بتأثير عوامل خارجية في حال وجود سمات وراثية له.

بيانات دراسات المناعة الخلوية متباينة، وتُظهر زيادةً في IgG والأجسام المضادة الذاتية في مصل الدم، وانخفاضًا في مناعة الخلايا التائية، وانخفاضًا في الاستجابة التكاثرية لمولدات الخلايا التائية، مثل كونكانافالين أ وفيتوهيماغلوتينين. ومع ذلك، فإن البيانات المُستقاة لا تتوفر إلا لدى المرضى الذين يعانون من عملية شديدة ومنتشرة.

هناك اختلاف في إنتاج أنواع مختلفة من IgG لدى المرضى في المرحلة الحادة من المرض وفي مرحلة الهدأة. يهيمن IgG1 وIgG4 لدى المرضى الذين يعانون من نوبات تفاقم. وُجد أن الأجسام المضادة للفقاع IgG تُثبّت مكونات المتممة المبكرة (Clq، C3 C4) والمتأخرة (C3-C9). يمكن للمتممات المبكرة أن تتراكم مسبقًا في غشاء الخلايا الكيراتينية، مما يؤدي إلى تنشيط المتممات المتأخرة تحت تأثير IgG الفقاعي. في هذه الحالة، يتشكل مُركّب يُعطّل نفاذية أغشية الخلايا الكيراتينية.

يتم توجيه الأجسام المضادة الذاتية الموجودة في مصل الدم لدى المرضى المصابين بالفقاع إلى مستضدات المادة اللاصقة بين الخلايا (الديسموسومات) في الظهارة الحرشفية الطبقية، والتي ترتبط بنشاط المرض.

حاليًا، يُعرف ثلاثة ممثلين لفئة الديسموجلين (Dcr). وهي: ديسموجلين-1 (Dcr1)، وديسموجلين-2 (Dcr2)، وديسموجلين-3 (Dcr3). جميعها مُشفّرة بواسطة جينات تقع على الكروموسوم 18، مما يؤكد علاقتها. أظهرت دراسات المجهر الإلكتروني تموضع كلٍّ من Dcr1 وDcr3 في الديسموسومات. يُمثَّل كلا الديسموجلينين جيدًا في الظهارة الحرشفية الطبقية، ويرتبطان بروابط ثنائية الكبريتيد مع البلاكوغلوبولينات، وهي بروتينات لويحات الديسموسومات. يُعد Dcr2 أكثر بروتينات الديسموسومات شيوعًا، ويتموضع في ديسموسومات الخلايا غير الظهارية.

أظهرت الدراسات المناعية النسيجية أن Dcr1 مستضد للفقاع الورقي، وأن Dcr3 مستضد للفقاع الشائع. هذا النهج في دراسة آلية الفقاع يسمح لنا بالقول بشكل قاطع إن هناك شكلين فقط: الفقاع الشائع والفقاع الورقي (السطحي). جميع الأشكال الأخرى هي أشكال مختلفة منهما.

أعراض الفقاع الحقيقي

سريريًا، ينقسم الفقاع الشوكي إلى فقاع عادي، ونباتي، وورقي، وأحمر (متلازمة دهني، أو متلازمة سينير-أوشر).

يتميز الفقاع الشائع بطفح جلدي من بثور مترهلة، تظهر عادةً على الجلد والأغشية المخاطية غير المتغيرة، وتكون محتوياتها شفافة. تنفتح البثور بسرعة مسببةً تآكلات مؤلمة ذات سطح أحمر ورطب، وتزداد حدتها حتى مع التعرض لصدمة خفيفة. مع الاحتكاك، قد تظهر التآكلات أيضًا على الجلد غير المتغير ظاهريًا، وخاصةً بالقرب من البثور (أعراض نيكولسكي). يمكن أن يظهر الطفح الجلدي على أي منطقة من الجلد، ولكن غالبًا ما يصيب الأغشية المخاطية، وطيات الجلد، والمناطق المعرضة للصدمات. في حوالي 60% من المرضى، تبدأ العملية في تجويف الفم، وقد تقتصر لفترة طويلة على هذه المنطقة، مما يُشبه التهاب الفم. قد تظهر على الجلد أيضًا آفات معزولة، مصحوبة أحيانًا بنباتات، وفرط التقرن، وخاصةً لدى الأطفال، وغالبًا ما تتشابه أعراضها بشكل كبير مع القوباء، والتهاب الجلد الدهني، والحزاز الوردي، والحمامي الفقاعي متعدد الأشكال النضحي، وأمراض جلدية أخرى. لأغراض التشخيص، تُفحص بصمات مسحات من الأسطح التآكلية للكشف عن الخلايا الشائكة، وتُجرى دراسة مناعية مورفولوجية لتحديد المركبات المناعية في البشرة.

وُصفت أشكال مختلطة بخصائص الفقاع والفقاع الشبيه بالفقاع، بالإضافة إلى متغيرات مشابهة لالتهاب الجلد الحلئي الشكل لدوهرينغ. يتطور المرض في منتصف العمر وكبار السن، مع أنه قد يُلاحظ أيضًا لدى الأطفال.

الفقاع الشائع (الشائع) عادةً ما يكون حادًا، ويبدأ لدى معظم المرضى (أكثر من 60% من الحالات) بآفات في الغشاء المخاطي للفم، وهو العرض الوحيد للمرض لفترة طويلة. من الممكن أن يبدأ المرض بآفات في الغشاء المخاطي للأعضاء التناسلية والحنجرة والقصبة الهوائية. في البداية، تظهر بثور مفردة أو قليلة، غالبًا ما تقع في المنطقة خلف الوجنتين، على السطح الجانبي للسان. تحت تأثير الطعام أو الأسنان، ينفتح الغطاء الرقيق والمترهل للبثور بسرعة، وتظهر تآكلات حمراء زاهية، ويمكن أحيانًا رؤية أجزاء من أغلفة البثور على محيطها. المناطق المتآكلة من الغشاء المخاطي للفم مؤلمة للغاية: لا يستطيع المرضى مضغ الطعام وبلعه، ويلاحظ إفراز لعاب واضح، وشقوق عميقة في زوايا الفم تمنعه من الفتح. يستشير المرضى المصابون بآفات في الغشاء المخاطي للفم طبيب أسنان أحيانًا، ويتلقون علاجًا طويل الأمد لالتهاب الفم. بعد 3-6 أشهر، تظهر بثور معزولة على الجلد، ومع تقدم العملية، يبدأ تعميم العملية. يتميز الفقاع بظهور بثور مترهلة (طفح جلدي أحادي الشكل) على جلد يبدو أنه لم يتغير، ونادرًا ما يكون أحمر اللون. يمكن أن تكون البثور صغيرة أو كبيرة، ذات محتويات مصلية، وبعد مرور بعض الوقت - غائمة، وأحيانًا نزيفية. بمرور الوقت، تميل البثور إلى النمو محيطيًا، وتندمج مع بعضها البعض لتشكل بؤرًا صدفية كبيرة. بعد مرور بعض الوقت، تجف محتويات البثور، وتشكل قشورًا صفراء، تتساقط، تاركة بقعًا ثانوية مفرطة التصبغ. في حالة تلف غطاء البثرة، تتشكل تآكلات مؤلمة حمراء زاهية ذات قاع أحمر كثير العصارة، تفصل إفرازات سميكة، على طول محيطها توجد شظايا من غطاء البثرة. خلال هذه الفترة، تكون أعراض نيكولسكي إيجابية في أغلب الأحيان (ليس فقط في المنطقة المجاورة مباشرةً للآفة، بل أيضًا في مناطق الجلد غير المتغيرة ظاهريًا). جوهر هذه الظاهرة هو انفصال البشرة غير المتغيرة سريريًا مع ضغط انزلاقي على سطحها. ومن تعديلات أعراض نيكولسكي ظاهرة أسبو-هانسن: عند الضغط بإصبع على غطاء نفطة غير مفتوحة، تزداد مساحتها بسبب انحلال الأشواك.

وصف ن. د. شيكلاكوف (1961) ظاهرة "الكمثرى": تحت وطأة السائل المتراكم في المثانة مع انحلال الأشواك الحاد، تزداد مساحة قاعدتها وتتخذ شكل الكمثرى. وتكون حركة المرضى محدودة بسبب ألم التآكل.

قد تظهر البثور على خلفية متورمة وحُمامية، وتميل إلى التجمع. يُعتقد أن البثور في الفقاع الشائع تظهر على جلد غير متغير، وتشبه صورتها السريرية التهاب الجلد الحلئي الشكل لدوهرينغ. في مثل هذه الحالات، نتحدث عن الفقاع الحلئي الشكل. تُقدم الدراسات المعايير السريرية والنسيجية والمناعية التالية للفقاع الحلئي الشكل كنوع من الفقاع الشائع:

• طبيعة الطفح الجلدي الحلئي الشكل، مصحوبة بالحرق والحكة؛
• انحلال الخلايا الشحمية فوق القاعدية وتحت القرنية مع تكوين بثور داخل البشرة؛
• الكشف عن IgG في الفراغ بين الخلايا في البشرة.

وفي وقت لاحق، إلى جانب الطفح الجلدي الحلئي، يصاب المرضى بشكل متزايد ببثور مترهلة كبيرة الحجم على الجلد الذي لم يتغير ظاهريًا، وتتخذ الصورة السريرية السمات الكلاسيكية المميزة للفقاع الشائع.

تتكوّن التآكلات ببطء، وبعد شفاء البؤر على الأغشية المخاطية والملتحمة، لا تترك أي ندوب. في حالة العدوى الثانوية أو إصابة الغشاء القاعدي في العملية المرضية، تتشكل مناطق ضمور ندبي أو ندوب في موقع الآفات السابقة. غالبًا ما يصاحب تعميم العملية تدهور الحالة العامة للمرضى، والشعور بالضيق، والضعف، والأرق، وارتفاع درجة حرارة الجسم، وأحيانًا الحمى. في حال عدم تلقي العلاج، يموت المرضى بسبب العدوى الثانوية أو الهزال.

علم الأمراض النسيجي. تُظهر الآفات فقدان الجسور بين الخلايا، وتَشَوُّكًا، وتشكُّل تجاويف داخل البشرة في الطبقات العميقة من البشرة. تحتوي البثور على خلايا تزانك مستديرة مُحَلِّلة للأشواك. تُكتَشَف أجسام مضادة من النوع IgG في الفراغات بين الخلايا في البشرة.

تكوين الأنسجة. يعتمد انحلال الأكانثول على تغيرات في المادة الرابطة، التي تكون على تماس مباشر مع الطبقة الخارجية من الغشاء البلازمي للخلايا الظهارية، وبكميات أكبر في الديسموسومات. وقد ثبت أن الاضطرابات المناعية تلعب دورًا رئيسيًا في الضرر الأولي للمادة الرابطة. كشف الفحص المناعي الفلوري المباشر عن أجسام مضادة من نوع IgG في الجلد، متمركزة في الفراغات بين الخلايا في البشرة. أما الفحص المناعي الفلوري غير المباشر، فقد كشف عن أجسام مضادة لمكونات المادة الرابطة بين الخلايا في البشرة عند معالجتها بمصل بشري مضيء مضاد لـ IgG. كما تم الكشف عن المكون C3 من المتمم، مما يسمح لنا بتصنيف هذا المرض كمرض مناعي معقد.

لم تُحدد بعد آليات الاضطرابات المناعية في الفقاع. يُعتقد أن الدور الممرض الرئيسي يعود إلى مستضد الديسموجلين الثالث المنتشر في الدم، وهو بروتين سكري مرتبط بالبلاكوغلوبين، ويُعدّ وسيطًا للالتصاق الخلوي في منطقة الديسموسوم. يُفترض أن بداية تفاعل المستضد والجسم المضاد، الذي يُعزز انحلال الأكانثول، يسبقه تنشيط البروتياز ومنشط البلازمينوجين. من خلال التحليل الكيميائي المناعي لمستضدات البشرة، حدّد إي بي ماتوشيفسكايا (1996) مستضدًا لم يُدرس سابقًا - وهو غلوبيولين الجلد القابل للذوبان في الماء a2-BGK. بالإضافة إلى ذلك، عُثر في سائل البثور على بروتينين محددين a2-GPVP-130 وa2-GPLP-160، مرتبطين بالشكلين الشائع والورقي للفقاع، على التوالي. يُشار إلى تلف الجهاز المناعي على مستويات مختلفة، بما في ذلك الغدة الزعترية والجلد، والدور المحتمل للعوامل الوراثية التي تُشير إليها الحالات العائلية للمرض، وبيانات عن زيادة الكشف عن بعض مستضدات توافق الأنسجة. وعلى وجه الخصوص، ثبت وجود ارتباط بين المرض والجينات HLA-A10 وHLA-A26 وHLA-DRW6 وHLA-DRW4 وBW38. ويُعتقد أن حاملي النمط المصلي DRw6 لديهم خطر إصابة أكبر بمقدار 2.5 مرة بالمرض، ويرتبط الاستعداد للإصابة بالفقاع باختلال التوازن الارتباطي مع أليلات DQw3 وDQwl لموضع DQ. وقد اكتُشف أليل جديد (PV6beta) من نفس الموضع، واقتُرحت اختبارات باستخدام أوليجونوكليوتيد PV6beta - وهو أليل خاص بالأليل - لتشخيص المرض في المراحل المبكرة أو في الحالات غير النمطية. ولم يُثبت دور العدوى الفيروسية. تحدث تغيرات في مناعة الخلايا البائية بشكل رئيسي، ولكن مع استمرار المرض لفترة طويلة، يتطور أيضًا خلل في الخلايا التائية. وقد تم الكشف عن قصور في تخليق الإنترلوكين-2. يتميز الفقاع النباتي بوجود نمو حليمي ثؤلولي في منطقة التآكلات، متمركز بشكل رئيسي في طيات الجلد وحولها. في بعض المرضى، قد تتشابه الآفات مع تلك الموجودة في تقيح الجلد النباتي بسبب ظهور نمو نباتي مع عناصر بثرية (فقاع هالوبو النباتي). تتمثل العلامة التشخيصية التفريقية في مثل هذه الحالات في الكشف عن IgG عن طريق التألق المناعي المباشر، والذي يشكل معقدات مناعية مع المستضد في البشرة. يتطور الفقاع النباتي من هذا النوع بشكل أفضل من متغير نيومان الكلاسيكي.

الشكل المرضي. تَشَوُّكٌ مَع استطالة في النتوءات البشروية والحُليمات الجلدية وتكاثر خلايا الحبل الظهاري. في منطقة النتوءات الثؤلولية، يُلاحظ تَشَوُّكٌ، ووَرَمٌ حُليمي، وخراجات داخل البشرة تحتوي على حبيبات حمضية. يُعد وجود هذه الخراجات سمةً مميزةً للفقاع الخضري. في نمط هالوبو، يُلاحظ انحلال الأَشْواك في بؤر تُمثل بثورًا، مع تكوّن شقوق صغيرة فوق قاعدية حول البثور. تمتلئ التجاويف بالحبيبات الحمضية والخلايا المُحلِّلة للأَشْواك.

لضمان التشخيص الصحيح، من الضروري أخذ خزعة من الجلد من الآفة التي تحتوي على بثور حديثة، ويفضل أن تكون صغيرة. العلامات المبكرة للفقاع هي الوذمة بين الخلايا في البشرة وتدمير الجسور بين الخلايا (الديسموسومات) في الأجزاء السفلية من طبقة مالبيغي. نتيجة لفقدان الاتصال بين الخلايا الظهارية (انحلال الأكانثول)، تتكون أولاً شقوق، ثم بثور، موضعية بشكل رئيسي فوق الطبقة القاعدية. الخلايا الأنفية، على الرغم من فقدان الاتصال فيما بينها، تبقى ملتصقة بالغشاء القاعدي. يحتوي تجويف الفقاعة، كقاعدة عامة، على خلايا انحلال الأكانثول المستديرة ذات النوى المفرطة اللون والسيتوبلازم الشاحب. يمكن أيضًا ملاحظة انحلال الأكانثول في الأغلفة الظهارية لبصيلات الشعر، حيث تتشكل، كما هو الحال في البشرة، شقوق، بشكل رئيسي فوق الطبقة القاعدية. في البثور القديمة، يحدث ما يلي: تجدّد البشرة، حيث تُغطى قاعدتها بعدة طبقات من الخلايا الظهارية. في أماكن رفض غطاء المثانة، يُبطّن قاعها بخلايا الطبقة القاعدية. أثناء عملية الشفاء، يُلاحظ تكاثر الحليمات الجلدية واستطالة، قد تكون ملحوظة، للزوائد الجلدية. في هذه الحالات، تُشبه الصورة النسيجية الفقاع الخضري. قد تظهر تغيرات التهابية واضحة في الأدمة. يتكون التسلل من الخلايا الحبيبية الحمضية، وخلايا البلازما، والخلايا الليمفاوية.

تُلاحظ تغيرات مماثلة على الأغشية المخاطية. عند إصابة الغشاء المخاطي للفم، يصعب استئصال البثرة بأكملها، لذا تُستخدم بصمات اللطاخات للتشخيص. بعد التلوين بطريقة رومانوفسكي-جيمسا، تُكتشف خلايا تحلل الأشواك (اختبار تزانك). مع ذلك، يُكمل هذا الاختبار الفحص النسيجي، ولكنه لا يحل محله بأي حال. كشف الفحص المجهري الإلكتروني للجلد في منطقة البثرة وفي المناطق غير المتغيرة سريريًا منها عن تغيرات كبيرة في منطقة التماس بين الخلايا. في المراحل الأولى من تحلل الأشواك، اكتُشفت تغيرات في المادة بين الخلايا على طول طبقة ملبيغي بالكامل تقريبًا، مما يؤدي إلى فقدان القدرة على تكوين روابط دسموسومية. تصبح الخلايا التي فقدت اتصالها ببعضها مستديرة، ويقل عدد الخيوط اللونية فيها. تتركز حول النواة، ثم تخضع للتحلل وتختفي.

التكوين النسيجي لهذا النوع من الفقاع هو نفس التكوين النسيجي للفقاع الشائع.

يتميز الفقاع الورقي بظهور بثور سطحية، ما يجعلها بالكاد ملحوظة سريريًا، وسرعان ما تُغطى بقشور متقشرة، وغالبًا ما تكون متعددة الطبقات نتيجة لتكرار تكون البثور تحتها. عادةً ما تكون هذه العملية معممة، وعلى عكس الفقاع العادي، يحدث مصحوبًا برد فعل التهابي، مما يُشبه الآفات مع الاحمرار الجلدي التقشري، والصدفية، والتهاب الجلد الدهني، وغيرها من الأمراض الجلدية. نادرًا ما تتأثر الأغشية المخاطية. أعراض نيكولسكي إيجابية بشكل حاد، مع حدوث صدمات، وظهور أسطح تآكلية واسعة. تشخيص هذا النوع أقل إيجابية من تشخيص الفقاع العادي.

الشكل المرضي. في الآفات الحديثة، يحدث انحلال الأكانثول عادةً في الطبقة الحبيبية أو تحتها مباشرةً مع تكوّن بثور تحت القرنية. قد يحدث انحلال الأكانثول في كلٍّ من قاعدة البثرة وسقفها. في بعض الأحيان، نتيجةً لانحلال الأكانثول، قد تنفصل الطبقات القرنية والحبيبية جزئيًا دون تكوّن بثرة. في محيط الشق، لا تحتوي الخلايا البشروية على ديسموسومات وتميل إلى الانفصال، ونتيجةً لذلك قد تتشكل شقوق أيضًا في الأجزاء الوسطى من البشرة. من الممكن انفصال البشرة بأكملها فوق الطبقة القاعدية. في الآفات القديمة، ذات المسار الأكثر حميدة للمرض، عادةً ما يُلاحظ انحلال الأكانثول والورم الحليمي وفرط التقرن، مع ظهور سدادات مفرطة التقرن أحيانًا في فوهات بصيلات الشعر. في مناطق فرط التقرن، قد يُلاحظ تصلب الجلد مع تغاير لون الخلايا الفردية، يشبه "الحبوب" في المظهر في مرض داريير؛ في الأدمة، يوجد تسلل واضح بشكل معتدل، وفي بعض الأحيان مع وجود الخلايا الحبيبية الحمضية.

تكوين الأنسجة. يعتمد تكوّن البثور في الفقاع الورقي أيضًا على انحلال الأشواك، والذي يحدث نتيجة تفاعل مرضي بين المستضد والجسم المضاد، إلا أن الأجسام المضادة الذاتية تُوجَّه ضد مستضد مختلف عن المستضد الموجود في أنواع الفقاع المذكورة أعلاه، وهو الديسموجلين I، وهو مُكوِّن بروتيني مهم آخر من الديسموسومات، مرتبط ببلاكوغلوبين I. بالإضافة إلى ذلك، يُمكن أن يلعب ما يُسمى بالإسفنجية اليوزينية، والتي تُكتشف في البشرة في المراحل الأولى من العملية المرضية، وأحيانًا قبل تطور انحلال الأشواك، والتي تُشبه شكليًا التهاب الجلد الحلئي الشكل لدوهرينغ، دورًا في تكوّن البثور. يكشف المجهر الإلكتروني في هذه الفترة من المرض عن ذوبان الأسمنت بين الخلايا وانخفاض عدد الديسموسومات. تقع الخيوط اللدنة حول النواة، كما هو الحال في خلل التقرن. في هذا النوع من الفقاع، يتم الكشف عن الأجسام المضادة الذاتية المماثلة لتلك الموجودة في الفقاع الشائع في الفراغات بين الخلايا في البشرة.

نعتبر الفقاع الحمامي نوعًا محدودًا من الفقاع الورقي، ولكن يُعتقد أنه شكل مستقل من الفقاع أو مزيج من الفقاع والذئبة الحمامية. يُستدل على ذلك من خلال العلامات السريرية والشكلية المميزة لكلا المرضين. تقع الآفات بشكل رئيسي على الظهر والصدر ومنطقة ما بين الكتفين. وتظهر عليها علامات سريرية للفقاع (بثور)، والذئبة الحمامية (احمرار، وأحيانًا ضمور)، والتهاب الجلد الدهني (تكوّن قشور متقشرة)، وقد تُشبه أيضًا القوباء والصدفية النضحية. أعراض نيكولسكي إيجابية، وغالبًا ما تُلاحظ تغيرات في الأغشية المخاطية.

الشكل المرضي. تتشابه التغيرات مع الفقاع الورقي. في الحالات القديمة، يُلاحظ فرط التقرن الجريبي مع انحلال الأشواك وخلل التقرن في الطبقة الحبيبية. مع التشابه السريري، يُميز الذئبة الحمامية عن الفقاع الحمامي نسيجيًا فقط. انحلال الأشواك ووجود البثرة في الطبقة الحبيبية من البشرة، بالإضافة إلى ارتشاحات التهابية طفيفة في الأدمة في الفقاع الحمامي، يُميزانه عن الذئبة الحمامية.

تكوين الأنسجة. تُشبه التغيرات في البشرة التي يكشفها المجهر الإلكتروني تلك الموجودة في الفقاع الورقي، وكذلك الحالة المناعية الذاتية. ومع ذلك، في هذا المرض، يكشف أسلوب التألق المناعي المباشر عن تلألؤ الغشاء القاعدي نتيجة ترسب الغلوبولين المناعي ج فيه، بالإضافة إلى الأجسام المضادة للنواة، وهو أمر شائع في أمراض المناعة الذاتية عمومًا. ث. فان جوست وآخرون (1984)، الذين أجروا دراسة مناعية مورفولوجية على الفقاع الدهني، وجدوا أن مسببات هذا المرض تعود إلى خلل أولي في وظيفة مثبطات التائيين، والذي يُعبر عنه بفرط إنتاج الأجسام المضادة الذاتية.

التشخيص التفريقي. يجب التمييز بين الفقاع الشائع والأشكال الأخرى من الفقاع الحقيقي، والفقاع الشبيه بالفقاع، وداء دوهرينغ، وأمراض البثور الأخرى.

في المسار السريري للفقاع الخضري، يتم التمييز بين الأشكال الكلاسيكية (نوع نيومان) والأشكال الحميدة (نوع جالوبو).

الأعراض. في حالة نيومان، تظهر بثور مترهلة فجأة، كما في الشكل الشائع، ينفتح غلافها بسرعة، كاشفةً عن تآكلات حمراء زاهية الشكل، بيضاوية أو دائرية أو غير منتظمة، تميل إلى النمو محيطيًا. غالبًا ما تظهر الطفحات حول الفتحات الطبيعية وفي الطيات (الإربية الفخذية، بين الألوية، الإبطية، تحت الغدد الثديية، في منطقة السرة). مع مرور الوقت (في اليومين الخامس والسادس)، تتكون نباتات صغيرة حمراء زاهية، عصارية، مع إفرازات كريهة الرائحة على سطح التآكلات. يزداد عدد وحجم التآكلات الخضرية. قد تظهر بثور على طول محيط التآكل. تكون أعراض نيكولسكي إيجابية لدى معظم المرضى.

في الفقاع الخضري الحميد (من نوع غالوبيو)، تنتشر الآفات بشكل رئيسي في المناطق بين الثنيات الجلدية، وبصورة أقل شيوعًا على الأغشية المخاطية للفم. يكون مسار المرض أكثر ملاءمة. يصاحب هذا الشكل دائمًا اندماج عناصر بثرية وجريبية في لويحات متسللة مع نباتات.

علم الأمراض النسيجي. في المراحل المبكرة من المرض، تتشابه الصورة النسيجية في منطقة البثور والتآكلات مع تلك المُلاحظة في الفقاع الشائع. تتميز الأورام الحليمية والثؤلولية بالتهاب الحليمات والشواك مع خراجات داخل البشرة تتكون من حبيبات حمضية. تكشف الدراسات المناعية الشكلية في الفراغات بين الخلايا في بشرة المرضى عن رواسب من نوع IgG.

التشخيص التفريقي. يجب التمييز بين فقاع نيومان النباتي والفقاع الشائع، والزهري المتكرر الثانوي، وتسمم الجلد الناتج عن الأدوية (اليودوديرما، البروموديرما)، والشكل الخضري من خلل التقرن الجريبي دارير، والفقاع الحميد العائلي المزمن هايلي-هايلي.

الفقاع الورقي أقل شيوعًا بكثير من النوع الشائع.

الأعراض. يتميز الفقاع الورقي بخصائص مميزة: ظهور بثور سطحية مترهلة ذات غطاء رقيق على جلد غير متغير أو شديد الحساسية. يتمزق هذا الغطاء بسرعة حتى مع لمسة خفيفة أو تحت ضغط سائل الفقاعة. في هذه الحالة، تظهر تآكلات حمراء زاهية وعصارية مع إفرازات، سرعان ما تجف متحولة إلى قشور متقشرة متعددة الطبقات. تشبه المناطق المتآكلة الواسعة المغطاة بقشور متعددة الطبقات الاحمرار الجلدي التقشري. من العلامات السريرية المهمة للفقاع الورقي ظهور بثور سطحية متكررة، وأحيانًا مستمرة، تحت القشور في موقع التآكلات السابقة.

تظهر أعراض نيكولسكي (التي وُصفت لأول مرة في شكل ورقة) بوضوح بالقرب من الآفات وفي مناطق بعيدة من الجلد. وكما هو الحال في الأشكال الأخرى، تتدهور الحالة العامة للمرضى (ارتفاع درجة حرارة الجسم، وإصابة ثانوية، وهزال).

علم الأمراض النسيجي. نسيجيًا، يُظهر الفقاع الورقي انحلالًا شوكيًا، عادةً في الطبقة الحبيبية أو تحتها (الشقوق تحت القرنية)، ويكون الانحلال الشوكيّ واضحًا. يوجد تسلل التهابي واضح في الأدمة. تُكتشف أجسام مضادة من نوع IgG في الفراغات بين الخلايا في البشرة.

التشخيص التفريقي. يجب التمييز بين الفقاع الورقي والاحمرار الجلدي ذي الأصول المختلفة (الاحمرار الجلدي الثانوي، والتسمم الجلدي)، والفقاع الشائع، والتهاب الجلد الحلئي الشكل لدوهرينغ (الشكل البثوري)، وانحلال البشرة السمي للفقاع الحمامي (الدهني)، وما إلى ذلك.

الفقاع الحمامي (الدهني) (متلازمة سينير-أوشر) هو أحد أشكال الفقاع الحقيقي، كما يتضح من الحالات المتكررة لانتقاله إلى الفقاع الشائع أو الورقي.

الأعراض: الفقاع الحمامي له أعراض مثل هذه الأمراض الجلدية مثل الذئبة الحمامية، الفقاع، والتهاب الجلد الدهني.

كقاعدة عامة، تظهر الطفح الجلدي المبكر على فروة الرأس، وجلد الوجه (في منطقة الخد أو على جسر الأنف مع الانتقال إلى المناطق المجاورة من الخدين والجبهة)، وتظهر الآفات اللاحقة على الجذع. تُلاحظ آفات حمامية ذات حدود واضحة، وعلى سطحها قشور رمادية رقيقة أو فضفاضة متقشرة. في حالة البكاء، تُغطى الآفات بقشور صفراء رمادية أو بنية. تظهر القشور نتيجة جفاف إفرازات البثور، والتي تتشكل على الآفات أو المناطق المجاورة من الجلد. غالبًا ما تكون البثور التي تظهر غير ملحوظة للمريض أو الطبيب، لأنها رقيقة ومترهلة. تنفتح بسرعة وتصبح مغطاة بقشور كثيفة أو فضفاضة، ويمكن أن تندمج مع بعضها البعض أو تبقى معزولة لفترة طويلة. تكون أعراض نيكولسكي إيجابية لدى معظم المرضى.

على فروة الرأس، قد يشبه الطفح الجلدي التهاب الجلد الدهني.

تُصاب الأغشية المخاطية لدى حوالي ثلث المرضى. مسار المرض طويل، مع فترات هدوء.

علم الأمراض النسيجي. يكشف علم الأمراض النسيجي عن شقوق أو فقاعات تحت الطبقة القرنية أو الحبيبية من البشرة، كما هو الحال في الفقاع الورقي. غالبًا ما يكون فرط التقرن الجريبي علامةً مميزةً للفقاع الحمامي.

باستخدام طريقة المناعة الفلورية المباشرة، يتم الكشف عن IgG الثابت في الفراغ بين الخلايا في البشرة عند المرضى المصابين بالفقاع الحمامي.

التشخيص التفريقي. يجب التمييز بين الفقاع الحمامي (الدهني) والذئبة الحمامية، والأكزيما الدهنية، والفقاع البرازيلي الشائع، وداء سنيدون-ويلكينسون الجلدي البثري تحت القرنية.

علاج الفقاع

بما أن الفقاع مرض مناعي ذاتي، فإن علاجه يجب أن يكون مسببًا للمرض حصرًا. وفي هذا الصدد، يُجرى العلاج الحديث لمرضى الفقاع باستخدام أدوية هرمونية كورتيكوستيرويدية، ويتكون من مرحلتين:

1. تحقيق نتائج مثالية (التوقف التام للطفح الجلدي الجديد، وحل العناصر المورفولوجية) في بيئة المستشفى؛
2. العلاج الخارجي طويل الأمد مع جرعات صيانة تحت إشراف دقيق من الصيدلية.

تُوصف الكورتيكوستيرويدات بجرعات صادمة كبيرة، وذلك حسب شدة الحالة وانتشارها ووزن المريض. ووفقًا للعديد من الباحثين، تتراوح الجرعة بين 1 و2 ملغم/كغم من وزن المريض. ولخفض جرعة الكورتيكوستيرويدات وآثارها الجانبية، ولزيادة فعالية العلاج، يُجمع الجلوكوكورتيكويد مع الميثوتريكسات.

يُعطى العلاج المركب وفقًا لخطط علاجية مختلفة. يوصي بعض الباحثين بوصف مثبطات المناعة بعد تحقيق التأثير العلاجي للكورتيكوستيرويدات. ويصف آخرون الميثوتريكسات في بداية العلاج مرة أسبوعيًا بجرعة 10-15 ملغ.

مثبطات المناعة، وخاصةً الميثوتركسيت، تُثبط تخليق الأجسام المضادة، وتُبطئ العمليات التحسسية، ولها تأثير مضاد للالتهابات غير محدد. يتميز الميثوتركسيت (EBEWE) بأفضل نسبة فعالية وتحمل مقارنةً بمضادات الخلايا الأخرى.

يُعدّ السيكلوسبورين أ (سانديمون-نيورال) فعالاً في علاج الفقاع. الجرعة الأولية من السيكلوسبورين هي 2.5 ملغ لكل كيلوغرام من الوزن. تزداد فعاليته بدمج السيكلوسبورين مع الكورتيكوستيرويدات.

لتعزيز التأثير العلاجي للكورتيكوستيرويدات، تُضاف إلى العلاج إنزيمات جهازية (فلوجينزيم، ووبنزيم). تعتمد الجرعة على شدة المرض، وتتراوح بين 2 و3 أقراص، ثلاث مرات يوميًا.

لاستعادة التمثيل الغذائي المضطرب للبروتينات والكربوهيدرات والدهون، وزيادة نشاط العمليات المناعية الحيوية، وتقليل إزالة الكالسيوم، يُضاف هرمون ريتابوليل الابتنائي إلى العلاج بالكورتيكوستيرويدات. كما يُحفز ريتابوليل تخليق البروتين في الجسم.

يتم استخدام الأصباغ الأنيلينية والكريمات والمراهم التي تحتوي على الجلوكوكورتيكوستيرويدات والمضادات الحيوية والعوامل التي تعزز التظهار خارجيًا.

لتحسين العمليات الأيضية والدورة الدموية الدقيقة والظهارة في المناطق المصابة، يضيف بعض المؤلفين العلاج بالليزر إلى العلاج الأساسي.

نظرًا لأن مصل الدم لدى المرضى المصابين بالفقاع النشط يحتوي على أجسام مضادة للمادة بين الخلايا في البشرة والمجمعات المناعية الدائرية، يتم استخدام طرق البلازمافيريسيس وامتصاص البلازما وامتصاص الدم لإزالة هذه المواد من الأوعية الدموية.