الساركوما العضلية الرهيبية

الساركوما العضلية المخططة هي ورم خبيث ينشأ في العضلات الهيكلية (المخططة).

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

• C48. ورم خبيث في منطقة خلف الصفاق والبريتوني.
• C49. ورم خبيث في الأنسجة الضامة والأنسجة الرخوة الأخرى.

علم الأوبئة

يُمثل الورم العضلي المخطط حوالي نصف حالات ساركوما الأنسجة الرخوة لدى الأطفال، ويمثل 10% من جميع حالات الأورام في مرحلة الطفولة. هناك ذروتين عمريتين للإصابة بهذا الورم: الأولى عند عمر 1-7 سنوات والثانية عند عمر 15-20 سنة. تتزامن الأولى مع فترة ظهور الأورام الخبيثة الخلقية في مرحلة الطفولة - الورم الأرومي العصبي والورم الأرومي الكلوي، والثانية مع العمر النموذجي لتشخيص أورام العظام الخبيثة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

ساركوما العضلات المخططة والمتلازمات الوراثية

في حوالي ثلث الحالات، يصاحب الساركوما العضلية المخططة تشوهات مختلفة: الجهاز البولي التناسلي (8%)، الجهاز العصبي المركزي (8%)، الجهاز الهضمي (5%)، الجهاز القلبي الوعائي (4%). في 4% من الحالات، يُكتشف طحال إضافي، وفي 1% - تضخم نصفي. يمكن العثور على الساركوما العضلية المخططة في المتلازمات التي توفر استعدادًا لتطور الأورام الخبيثة - متلازمة بيكويث-وندرمانيا، متلازمة لي-فراوميني (تحدد ارتفاع وتيرة الأورام الخبيثة في أفراد العائلة: مرتبطة بطفرة في جين p53)، متلازمة ريكليكهاوزن، متلازمة روبنشتاين-تايبي (مزيج من التقزم والتخلف العقلي مع فرط تباعد العينين، وعدم تناسق الوجه، وأنف على شكل منقار، وعضة غير طبيعية، ومد البصر، والاستجماتيزم، وقصر وسماكة مميزين في أصابع الإبهام والقدم، وغالبًا مع تشوهات أخرى في الهيكل العظمي والأعضاء الداخلية).

أعراض ساركوما العضلات المخططة

يمكن أن ينتشر الورم العضلي المخطط في أي منطقة من الجسم، بما في ذلك المناطق التي تفتقر إلى العضلات الهيكلية (مثل المثانة والقنوات الصفراوية). يتميز هذا الورم بانتشاره اللمفاوي والدموي (إلى الرئتين والعظام ونخاع العظم).

يتم اكتشاف توطين ساركوما العضلات المخططة في منطقة الرأس والرقبة وفي الجهاز البولي التناسلي في كثير من الأحيان عند الأطفال دون سن 10 سنوات، في حين أن الأورام في الأطراف والجذع وأورام العضلات المخططة حول الخصية هي نموذجية للمراهقين.

تصنيف ساركوما العضلات المخططة

التركيب النسيجي والتصلب النسيجي

يتطور ساركوما العضلات المخططة في الأنسجة العضلية المخططة، وكذلك في الهياكل التشريحية العضلية الملساء مثل المثانة والمهبل والبروستاتا والحبل المنوي. مصدر نمو ساركوما العضلات المخططة ليس العضلات الهيكلية الناضجة، بل النسيج المتوسطي غير الناضج، وهو سلفها. تنشأ ظروف تطور ساركوما العضلات المخططة، على سبيل المثال، في منطقة مثلث المثانة نتيجة اختلاط أنسجة الأديم المتوسط والأديم الظاهر في هذه المنطقة، أو في منطقة الرأس والرقبة، حيث تحدث تشوهات في نمو مشتقات القوس الخيشومي. هناك عدة أنواع نسيجية من ساركوما العضلات المخططة.

• يشبه ساركوما العضلات المخططة الجنينية (57% من جميع ساركوما العضلات المخططة) نسيجيًا بنية العضلات الهيكلية لجنين في الأسبوع السابع إلى العاشر. يتميز بفقدان التماثل الجيني للجين 11p15، مما يؤدي إلى فقدان المعلومات الجينية الأمومية وتكرار المادة الجينية الأبوية. يُصادف هذا النوع بشكل رئيسي لدى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 3 و12 عامًا. يصيب ساركوما العضلات المخططة الرأس والرقبة، ومحجر العين، والجهاز البولي التناسلي.
• يتميز النوع البوتريويدي (6%) من ساركوما العضلات المخططة الجنينية بوجود كتل سليلة أو "عنقودية الشكل" متمركزة داخل أعضاء مغطاة بأغشية مخاطية وفي تجاويف الجسم. يُصادف هذا الورم في عمر يصل إلى 8 سنوات، ويتمركز في المثانة والمهبل والبلعوم الأنفي.
• الساركوما العضلية السنخية (9%) تشبه نسيجيًا خلايا العضلات الهيكلية للجنين في الأسبوع العاشر إلى الحادي والعشرين من الحمل. وتتميز بانتقال t(2؛ 13) (q3S؛ ql4). عادةً ما يصيب هذا الورم الأطراف والجذع، وفي المراهقين منطقة العجان. يحدث في عمر 5 إلى 21 عامًا.
• الورم العضلي المخطط متعدد الأشكال (1%) يختلف نسيجيًا عن أنسجة العضلات الجنينية، ويؤثر على الجذع والأطراف، ونادرًا ما يوجد عند الأطفال.
• ينشأ الورم العضلي المخطط غير المتمايز (10%) من الخلايا المتوسطة دون علامات التمايز، ويتمركز في الأطراف والجذع، ويحدث عند الأطفال دون سن سنة واحدة.
• تُمثل أورام العضلات المخططة، التي لا يُمكن نسبها إلى أيٍّ من المتغيرات المذكورة أعلاه، 7% من الحالات. نسيجيًا، تُعد هذه الأورام غير متجانسة، حيث تتمركز في الأطراف والجذع، وتُوجد لدى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و21 عامًا.

في ساركوما العضلات المخططة، تُكتشف أيضًا تشوهات كروموسومية مثل 5q+: 9q+: 16p+: 12p+: del(l): وفرط ازدواج الصبغيات مع نسخ متعددة من 2،6، 8، 12، 13، 18، 20، 21. في الوقت نفسه، يكون تشخيص الأورام ثنائية الصبغيات أسوأ مقارنةً بالأورام ثنائية الصبغيات.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

التدريج السريري

بالنسبة لساركوما العضلات المخططة وأورام الأنسجة الرخوة الأخرى، يتم استخدام تصنيف المراحل وفقًا لنظام TNM في مرحلة ما قبل الجراحة (الجدول 66-20).

لا ينص تصنيف TNM على تقسيم الأورام إلى فئتين T3 وT4. ويُعتبر وجود أكثر من ورم واحد ورمًا أوليًا ونقائله البعيدة. في البروتوكولات الحديثة لعلاج ساركوما الأنسجة الرخوة، يُستخدم تصنيف دراسة ساركوما العضلات المخططة بين المجموعات (IRS) وتصنيف pT بعد الجراحة لتحديد مرحلة الورم بعد الجراحة الجذرية أو الخزعة.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

تشخيص ساركوما العضلات المخططة

تعتمد أعراض ساركوما العضلات المخططة وأورام الأنسجة الرخوة الأخرى إلى حد كبير على موقعها.

• عندما يقع الورم في الأطراف، يُلاحظ وجود ورم واضح، مما يُسبب تشوهًا في الطرف واضطرابًا في وظائفه. عادةً ما يكون الورم كثيفًا جدًا، ولا يُسبب جسه ألمًا ملحوظًا.
• عندما يتم توطين الورم في الحيز خلف الصفاق، يحدث ألم في البطن، وتضخم وعدم تناسق، وأعراض ضغط على الأمعاء والمسالك البولية.
• في حالة وجود الورم في منطقة الجذع أو الرأس أو الرقبة، يمكن اكتشافه أثناء الفحص السريري: تشوه في الجزء المصاب من الجسم، وتقييد في الحركة في هذه المنطقة. في هذه الحالة، قد يصاحب ساركوما العضلات المخططة في الرقبة خشونة في الصوت وعسر البلع، وأورام البلعوم الأنفي - ألم موضعي، ونزيف من الأنف، وعسر البلع، وأورام الجيوب الأنفية - ألم موضعي ووذمة، والتهاب الجيوب الأنفية، وإفرازات أحادية الجانب ونزيف من الممرات الأنفية، وساركوما العضلات المخططة في الأذن الوسطى - التهاب الأذن المزمن مع إفرازات قيحية ونزفية، ووجود كتل متعددة البرك في القناة السمعية الخارجية، وشلل محيطي في العصب الوجهي، وساركوما العضلات المخططة في محجر العين - تدلي الجفون، والحول، وانخفاض حدة البصر.
• تترافق أورام المناطق المجاورة للسحايا مع شلل الأعصاب الوجهية وعلامات السحايا وفشل الجهاز التنفسي بسبب غزو الورم لجذع الدماغ.
• تصاحب أورام الحوض الصغير انسداد الأمعاء والجهاز البولي التناسلي. في حالة أورام المسالك البولية، يُلاحظ اضطراب في مرور البول، يصل إلى حد احتباسه الحاد؛ ويمكن جسُّ تكوين كثيف فوق العانة. في حالة أورام المثانة والبروستاتا، يحدث في بعض الحالات بيلة دموية كبيرة. يُعدّ النزيف المهبلي ووجود كتل ورمية تشبه حبات العنب في المهبل من السمات المميزة لأورام المهبل والرحم. في حالة أورام البربخ، يُلاحظ تضخمه وألمه. وقد أظهرت الدراسات المخبرية والأدواتية أن البربخ متضخم ومؤلم.

يعتمد تشخيص ساركوما الأنسجة الرخوة على التحقق المورفولوجي من التشخيص. ومع ذلك، قبل إجراء التشخيص، من الضروري تقييم بؤرة الورم الأولية ومواقع النقائل المحتملة. عند تشخيص بؤرة الورم الأولية، تتضمن الخطة التشخيصية فحوصات تنطبق على موقع معين من ساركوما العضلات المخططة: التصوير الشعاعي، والموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي، وتصوير المسالك البولية الإخراجي، والتصوير النسيجي، وغيرها. يُجرى تشخيص النقائل المحتملة وفقًا لخطة معيارية، بناءً على مواقع النقائل المميزة لساركوما الأنسجة الرخوة. يُجرى التصوير الشعاعي والتصوير المقطعي المحوسب للصدر، ودراسة النظائر المشعة للهيكل العظمي، ودراسة تصوير النخاع. كما يُجرى تصوير بالموجات فوق الصوتية للعقد اللمفاوية الإقليمية.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

الدراسات الإلزامية والإضافية للمرضى المصابين بأورام خبيثة في الأنسجة الرخوة

الاختبارات التشخيصية الإلزامية

• الفحص البدني الكامل مع تقييم الحالة المحلية
• فحص الدم السريري
• تحليل البول السريري
• الكيمياء الحيوية للدم (الإلكتروليتات، البروتين الكلي، اختبارات وظائف الكبد، الكرياتين، اليوريا، لاكتات ديهيدروجينيز، الفوسفات القلوي، أيض الفوسفور والكالسيوم)
• مخطط تخثر الدم
• الموجات فوق الصوتية للمنطقة المصابة
• أشعة سينية لأعضاء الصدر في خمسة إسقاطات (مستقيمة، اثنتان جانبيتان، اثنتان مائلتان)
• الموجات فوق الصوتية على أعضاء البطن والحيز خلف الصفاق
• وخز نخاع العظم من نقطتين
• التصوير الومضاني (RID) للجهاز العظمي
• تخطيط كهربية القلب
• تخطيط صدى القلب
• المرحلة الأخيرة هي الخزعة (أو الاستئصال الكامل) للتحقق من التشخيص المعدي. يُنصح بأخذ بصمات من الخزعة للفحص الخلوي.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

اختبارات تشخيصية إضافية

• إذا كان هناك اشتباه في وجود نقائل في الرئتين
• التصوير المقطعي المحوسب لأعضاء الصدر
• في حالة وجود اشتباه في تورط هياكل العظام في العملية، يتم إجراء تصوير شعاعي لعظام هذه المنطقة التشريحية في إسقاطين (مباشر وجانبي، بما في ذلك المفاصل الموجودة أعلاه وأسفله)
• إذا تم الكشف عن نقائل إلى عظام أخرى وفقًا للبيانات
• التصوير الشعاعي المستهدف RID للمناطق المصابة أو التصوير المقطعي المحوسب للمناطق المحددة
• في حالة الاشتباه في وجود نقائل في المخ - فحص صدى القلب والتصوير المقطعي المحوسب للدماغ
• الموجات فوق الصوتية على الغدد الليمفاوية الإقليمية في حالة الاشتباه في وجود آفات نقيلية
• تصوير الكلى في حالات اكتشاف خلل في وظائف الكلى
• إذا كان الساركوما العضلية المخططة موضعيًا في الأنسجة الرخوة للطرف - التصوير بالرنين المغناطيسي للطرف المصاب
• فحص الأوعية الدموية بالموجات فوق الصوتية الملونة المزدوجة لأوعية الطرف المصاب
• تصوير الأوعية الدموية للأطراف (كما هو موضح)
• عندما يكون موضعيا في المثانة:
  • تنظير المثانة مع إمكانية أخذ خزعة؛
  • تصوير المسالك البولية الإخراجية؛
  • قياس تدفق البول
• في التوطينات السحائية:
  • فحص الأنف والأذن والحنجرة؛
  • الفحص العيني؛
  • الفحص الخلوي للسائل النخاعي؛
  • التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

علاج ساركوما العضلات المخططة

علاج الساركوما العضلية المخططة معقد، ويشمل العلاج الكيميائي والجراحة الجذرية والعلاج الإشعاعي. تتضمن برامج العلاج الكيميائي الحديثة استخدام عوامل تثبيط الخلايا، مثل عوامل الألكلة (إيفوسفاميد، سيكلوفوسفاميد)، وقلويدات فينكا (فينكريستين)، والمضادات الحيوية من مجموعة الأنثرانيلين (دوكسوروبيسين)، والأكتينوميسين-د، ومثبطات توبويسكيريز (إيتوبوسيد)، ومستحضرات البلاتين (كاربوبلاتين).

يجب إجراء العلاج الجراحي للساركوما العضلية المخططة وفقًا للمبدأ العام للجذرية الجراحية. في حالة الأورام غير القابلة للاستئصال في البداية، تكون الخزعة هي المرحلة الأولى. يسمح هذا لاحقًا بتجنب النمو الموضعي المتكرر للورم من بقاياه الكبيرة أو المجهرية، وهو أمر بالغ الأهمية بشكل خاص في حالات الأورام في الرأس والرقبة ومحجر العين. في بعض الحالات، حتى بعد العلاج الكيميائي المتعدد الفعال، قد تبقى الساركوما العضلية المخططة غير قابلة للاستئصال (أورام البلعوم الأنفي، أورام السحايا). في هذه الحالة، لا يُنصح بالعلاج الجراحي، بل تُجرى السيطرة الموضعية عن طريق العلاج الكيميائي الإشعاعي المحافظ.

عندما يكون الورم متمركزًا في الأنسجة الرخوة للأطراف، فمن المحتمل حدوث ضرر كبير وتأثر الحزمة الوعائية العصبية في الورم. في مثل هذه الحالات، ورغم عدم وجود علامات على انتشار الورم الخبيث إلى هياكل العظام، فإن الخيار الجذري الوحيد هو إجراء عملية جراحية للحفاظ على الأعضاء. تُجرى عمليات الحفاظ على الأطراف إما بعد تقليل حجم الورم نتيجة العلاج الكيميائي، أو في البداية للأورام الصغيرة التي تظهر حدودها بوضوح في الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي.

في حالة إصابة ساركوما العضلات المخططة المعزولة في قاع المثانة (مع خلوّ الأجزاء الأخرى من الورم) مع استجابة جيدة للعلاج الكيميائي، يُمكن استئصال جدار المثانة. في معظم الحالات، إما أن تُصاب المثانة بالكامل، أو أن الساركوما العضلية المخططة متمركزة في منطقة المثلث المثاني، لذا يلزم استئصال المثانة مع إعادة بناء مجرى البول جراحيًا. يُفضّل في طب أورام الأطفال استخدام فغر الحالب السيني كأسلوب علاجي جراحي من مرحلة واحدة، بدلًا من فغر الحالب الجلدي وتكوين خزانات بولية اصطناعية معقدة من أجزاء مختلفة من القناة المعوية على مرحلة واحدة. في الحالة الأولى، مع العلاج الكيميائي، يرتفع خطر الإصابة بعدوى بولية صاعدة مع تطور التهاب الحويضة والكلية الثنائي، وفي الحالة الثانية، فشل الخزان المُشكّل بسبب انخفاض قدرة الأنسجة على التجدد بفعل تأثير العوامل المُثبّطة للخلايا. وبدلاً من ذلك، من الممكن اتباع تكتيك يتضمن إجراء عملية أولية لاستئصال الحالب والجلد، ثم مرحلة لاحقة (بعد عدة أشهر من نهاية العلاج الكيميائي والإشعاعي) لتكوين خزان بولي اصطناعي.

تُزال الأورام المحيطة بالخصية مع الخصية والحبل المنوي من المدخل الإربي (استئصال الحبل المنوي). في حالة ساركوما الرحم العضلية المخططة، يُنصح باستئصالها، وفي حالة الورم المهبلي، يُنصح باستئصال المهبل. أما في حالة الأورام التي تصيب كلا العضوين، فيُزال الرحم والمهبل ككتلة واحدة مع الورم.

إذا كانت نقائل الرئة قابلة للاستئصال، فهي قابلة للإزالة الجراحية. أما نقائل العظام، نظرًا لخطورتها، فلا ينبغي إزالتها لتحديد التشخيص.

يُجرى العلاج الإشعاعي لساركوما العضلات المخططة وفقًا للمعايير التي يحددها برنامج العلاج المُخصص. وتعتمد جرعة الإشعاع على موقع النقائل.

يتم وصف العلاج الكيميائي بجرعة عالية مع زراعة نخاع العظم للمرضى المصابين بأورام العضلات المخططة من المجموعة عالية الخطورة: في المرحلة الرابعة.

ما هو تشخيص ساركوما العضلات المخططة؟

يرتبط ساركوما العضلات المخططة بتشخيص إيجابي نسبيًا: في المرحلة الأولى، يصل معدل البقاء على قيد الحياة إلى 80% من المرضى، وفي المرحلة الثانية - يصل إلى 65%، وفي المرحلة الثالثة - يصل إلى 40%. ترتبط المرحلة الرابعة، كقاعدة عامة، بتشخيص مميت. يكون التشخيص أفضل للنوع الجنيني (حتى 70%) مقارنةً بالأنواع السنخية والأنواع الأخرى (50-60%). يزداد التشخيص سوءًا مع زيادة حجم الورم في وقت التشخيص (عادةً ما يؤخذ في الاعتبار: أكثر أو أقل من 5 سم هو حجم الورم في أكبر بُعد). اعتمادًا على موقع ساركوما العضلات المخططة، يتم التمييز بين المواضع الإيجابية والسلبية. يكون تشخيص المواضع غير الإيجابية أسوأ من المواضع الإيجابية؛ ومع ذلك، فهو ليس مميتًا. تشمل المواضع الإيجابية محجر العين، والمنطقة المحيطة بالخصية، والمناطق السطحية من الرأس والرقبة، والفرج، والمهبل، والرحم. تشمل المناطق غير المُواتية الجذع، والأطراف، والمثانة، والبروستاتا، والصدر، وتجويف البطن، والمناطق العميقة من الرأس والرقبة. وتُلاحظ نتائج أفضل لدى الأطفال دون سن السابعة مقارنةً بالأطفال الأكبر سنًا. ويرتبط ذلك بانخفاض معدل الإصابة بالنوع الجنيني من ساركوما العضلات المخططة، وزيادة معدل الإصابة بالأشكال الشائعة مع تقدم عمر المرضى. وعادةً ما يكون تشخيص الانتكاس الموضعي بعد العلاج المُبرمج، بما في ذلك بعد الجراحة الجذرية، مميتًا.