الذبحة المتغيرة (الذبحة الصدرية من نوع Prinzmetal)

تضيق التوتر الناجم عن زيادة في الطلب على الأوكسجين عضلة القلب ("الذبحة الثانوية"). في هذه الحالة ، فإن الشرايين التاجية المصابة غير قادرة على توفير زيادة كافية في تدفق الدم التاجي. تحدث الذبحة العفوية في حالة من الراحة ، دون زيادة معدل ضربات القلب وضغط الدم. سبب الذبحة الصدرية العفوية هو الانخفاض الأساسي في تدفق الدم التاجي بسبب تشنج الشريان التاجي. لذلك ، غالباً ما يطلق عليه "الذبحة الصدرية الوعائية". المرادفات الأخرى للذبحة الصدرية العفوية هي: "الذبحة المتباينة" ، "شكل خاص من الذبحة الصدرية".

تشخيص الذبحة الصدرية العفوية أصعب بكثير من تشخيص الذبحة الصدرية. لا توجد أهم علامة - العلاقة مع النشاط البدني. يبقى فقط لحساب طبيعة وموقع ومدة النوبات ، وجود مظاهر سريرية أخرى أو عوامل الخطر ل IHD. قيمة تشخيصية مهمة جدا هي التوقف والتأثير الوقائي للنترات ومضادات الكالسيوم.

لتشخيص الذبحة الصدرية العفوية ، من المهم للغاية تسجيل تخطيط القلب خلال الهجوم. العلامة الكلاسيكية للذبحة الصدرية العفوية هي الارتفاع العابر لجزء ST على ECG. كما أن تسجيل أي تغيرات في تخطيط القلب الكهربائي أثناء نوبة الذبحة أثناء الراحة يزيد أيضًا من موثوقية تشخيص الذبحة الصدرية العفوية. في غياب تغييرات ECG أثناء النوبات ، يبقى تشخيص الذبحة الصدرية العفوية مشكوكًا فيه أو حتى موضع شك.

البديل الكلاسيكي للذبحة الصدرية العفوية هو الذبحة الصدرية من نوع Prinzmetal (الذبحة المتباينة). في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية وصفها Princemetal (1959) ، وقعت هجمات الذبحة الصدرية في الراحة ، لم يكن لديهم الذبحة الصدرية. كان لديهم ذبحة عفوية "معزولة". تحدث هجمات الذبحة الصدرية برنزميتال، وعادة في الليل أو في الصباح الباكر، في نفس الوقت (1:00 حتي 8:00 في الصباح)، وعادة الهجمات هي الأكثر إلحاحا هي مع الذبحة الصدرية (في كثير من الأحيان 5-15 دقائق). على ECG خلال النوبات ، يتم تسجيل صعود شريحة ST.

خلال هجوم من الذبحة الصدرية ، هناك ارتفاع واضح في الجزء ST في يؤدي الثاني والثالث ، aVF. في الخيوط I ، aVL ، V1-V4 ، يوجد انخفاض مماثل في جزء ST.

وفقا لمعايير صارمة ، يتم تضمين فقط حالات stenocardia في الراحة ، يرافقه ارتفاع شريحة ST ، في الذبحة الصدرية مختلفة. بالإضافة إلى ارتفاع الجزء ST ، في بعض المرضى ، في وقت الهجوم ، لاحظت اضطرابات إيقاع ملحوظ ، زيادة في موجة R ، وظهور أسنان Q عابرة.

الذبحة الصدرية المتنوعة هي الذبحة الصدرية بسبب تشنج الشريان (الذبحة الصدرية).

أسباب المتنوعة الذبحة الصدرية

اقترح برينزميتال لأول مرة أن سبب الذبحة الصدرية العفوية هو تشنج في الشريان التاجي ، وفي دراسات لاحقة تم تأكيد ذلك. يتم تصور تطور تشنج الشريان التاجي في تصوير الأوعية التاجية. سبب التشنجات هو خلل موضعي للبطانة مع زيادة في الحساسية لتأثيرات مضيق للأوعية. 70-90 ٪ من المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية العفوية هم من الرجال. من الملاحظ أنه بين المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية العفوية هناك الكثير من المدخنين الخبيثة.

في العديد من الدراسات اللاحقة ، وجد أيضا أن المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية العفوية ("النظيفة") نادرة جدا وتمثل أقل من 5 ٪ من جميع المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية. يمكنك العمل لأكثر من 10 سنوات وعدم الالتقاء بمريض واحد مصاب بخلل في وظائف مثل برينزميتال. سجلت فقط في اليابان نسبة عالية جدا من الذبحة الصدرية العفوية - ما يصل إلى 20-30 ٪. ومع ذلك ، في الوقت الحاضر ، انخفض حدوث الذبحة الصدرية العفوية حتى في اليابان - ما يصل إلى 9 ٪ من جميع حالات الذبحة الصدرية.

في كثير من الأحيان (في 50-75٪ من الحالات) المرضى الذين يعانون من هجمات الذبحة الصدرية العفوية من الذبحة الصدرية المصاحبة (ما يسمى ب "الذبحة الصدرية المختلطة") وبنسبة 75٪ من مرضى الشريان التاجي للكشف التضيق الشريان التاجي كبيرة الدورة الدموية في حوالي 1 سم من موقع تشنج . حتى في المرضى الذين يعانون من دون تغيير خلال الشرايين التاجية تصوير الأوعية التاجية باستخدام الموجات فوق الصوتية داخل التاجي في تشنج nestenoziruyuschy تحديد تصلب الشرايين.

يظهر معظم المرضى تضيقًا قريبًا مهمًا لشريان تاجي رئيسي واحد على الأقل. يحدث التقلص عادةً في 1 سم من موقع الانسداد (غالباً ما يكون مصحوبًا بعدم انتظام ضربات القلب البطيني).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

أعراض الذبحة الصدرية المختلفة

تشمل أعراض الذبحة المتباينة عدم الارتياح في الصدر ، وينشأ ذلك بشكل رئيسي عند الراحة ، ونادراً جداً وليس بشكل ثابت أثناء التمرين (باستثناء عندما يكون هناك أيضاً انسداد حاد في الشريان التاجي). تميل الهجمات إلى الظهور بانتظام في نفس الوقت.

تشخيص الذبحة الصدرية المختلفة

يتم إجراء التشخيص المفترض في حالة حدوث ارتفاع شريحة ST أثناء الهجوم . بين هجمات الذبحة الصدرية ، يمكن أن تكون بيانات تخطيط القلب طبيعية أو لديها تغييرات مستمرة. تأكيد التشخيص هو ممكن عن طريق إجراء اختبار استفزازي مع إرغونوفين أو أستيل كولين، التي يمكن أن تؤدي إلى تشنج الشرايين التاجية مع تأكيد) عن شريحة ارتفاع ST أو تشنج عكسها خلال قسطرة القلب. يتم إجراء الاختبار في معظم الأحيان في مختبر القسطرة ، في كثير من الأحيان في وحدة أمراض القلب.

الأساس لتشخيص الذبحة الصدرية العفوية هو تسجيل تخطيط القلب خلال الهجوم - يتم ترميز 70-90 ٪ من شريحة ST. في 10-30٪ من المرضى خلال الهجمات على ECG لا ارتفاع شريحة ST، وST شريحة الاكتئاب تسجيل أو "pseudonormalization" سلبي T موجة احتمال الكشف عن زيادات الذبحة الصدرية العفوية بشكل ملحوظ خلال رصد ECG اليومي. يمكن تشخيص الذبحة العفجية بعينات استفزازية. للاستفزاز من التشنج ، والإدارة الأكثر فعالية في الوريد من الإرغونوفين. ومع ذلك ، هذا الاختبار خطير.

يستخدم أيضا إدارة داخل الرحم من ergonovine أو الأستيل كولين. في بعض المرضى ، يحدث تشنج الشريان التاجي عندما يتم تنفيذ عينة مع فرط التنفس. وتجدر الإشارة إلى أن هناك مرضى الذين يعانون من تشنج التعريفي في الإدارة داخل التاجي للأستيل كولين أو إرغونوفين، ولكن من دون رفع شريحة ST، والعكس بالعكس، ST قطعة ارتفاع ردا على إرغونوفين دون تشنج الشريان التاجي. في الحالة الأخيرة ، يقترح أن سبب ارتفاع ST هو انقباض الشرايين التاجية البعيدة الصغيرة.

للذبحة الصدرية العفوية تتميز بتغيرات عابرة في نشاط المرض - فترات التفاقم ومغفرة. في ما يقرب من 30 ٪ من المرضى ، لوحظت الذبحة الصدرية العفوية وارتفاع ST- خلال المجهود البدني خلال تكثيف ردود الفعل التشنجي (وخاصة إذا تم تنفيذ التمارين في الصباح).

[8], [9], [10],

تشخيص وعلاج الذبحة الصدرية المتنوعة

متوسط معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات هو 89 إلى 97 ٪ ، ولكن خطر الوفيات أكبر في المرضى الذين يعانون من كل من المتغيرات الذبحة الصدرية وانسداد الشريان تصلب الشرايين.

في 40-50 ٪ من المرضى الذين يعانون من مغفرة الذبحة العفوية لوحظ في غضون حوالي 1.5 أشهر من بداية هجمات الذبحة العفوية. على خلفية مضادات الكالسيوم ، لوحظ مغفرة في 70-90 ٪ من المرضى (مع مدة الملاحظة من 1 إلى 5 سنوات). في العديد من المرضى ، لا تستأنف نوبات الذبحة العفوية (ولا يتم استفزازها من قبل / في إدارة الإرغونوفين) حتى بعد التخلص من مضادات الكالسيوم.

وعادة ما يقلل تناول النتروجليسرين تحت اللسان بسرعة من مظاهر الذبحة المتنوعة. يمكن لحاصرات قنوات الكالسيوم منع أي هجوم بفعالية. من الناحية النظرية ، قد يؤدي استخدام b-adrenoblockers إلى زيادة التشنج ، مما يسبب تضيق الأوعية a adrenergic ، ولكن هذا التأثير لم يثبت سريريًا. الأدوية الأكثر شيوعًا للإعطاء عن طريق الفم هي:

• دلتيازيم لفترة طويلة بجرعة 120 إلى 540 مجم مرة في اليوم ؛
• فيراباميل لفترات طويلة 120-480 ملغ مرة واحدة في اليوم (يجب تقليل الجرعة عند مرضى القصور الكلوي أو الكبدي) ؛
• أملوديبين 15-20 ملغ مرة واحدة في اليوم (يجب تقليل الجرعة عند كبار السن والمرضى الذين يعانون من قصور كبدي).

في الحالات الحرارية ، يمكنك تعيين أميودارون. على الرغم من حقيقة أن هذه الأدوية تقلل من الأعراض ، فإنها على الأرجح لا تغير التشخيص.