الذبحة الصدرية المتغيرة (ذبحة برينزميتال)

تحدث الذبحة الصدرية نتيجةً لزيادة طلب عضلة القلب على الأكسجين ("الذبحة الصدرية الثانوية"). في هذه الحالة، تعجز الشرايين التاجية المصابة عن توفير زيادة كافية في تدفق الدم التاجي. تحدث الذبحة الصدرية التلقائية في حالة الراحة، دون زيادة في معدل ضربات القلب وضغط الدم. سبب الذبحة الصدرية التلقائية هو انخفاض أولي في تدفق الدم التاجي بسبب تشنج الشريان التاجي. لذلك، تُسمى غالبًا بالذبحة الصدرية "التشنجية الوعائية". من مرادفات الذبحة الصدرية التلقائية: "الذبحة الصدرية المتغيرة"، "نوع خاص من الذبحة الصدرية".

يُعد تشخيص الذبحة الصدرية التلقائية أصعب بكثير من تشخيص الذبحة الصدرية الناتجة عن الجهد. إذ لا توجد العلامة الأهم، وهي ارتباطها بالجهد البدني. ويبقى فقط مراعاة طبيعة النوبات وموقعها ومدتها، ووجود أعراض سريرية أخرى أو عوامل خطر لأمراض القلب التاجية. ويُعد التأثير المُخفف والوقائي للنترات ومضادات الكالسيوم ذا أهمية تشخيصية بالغة.

لتشخيص الذبحة الصدرية التلقائية، يُعد تسجيل تخطيط القلب الكهربائي أثناء النوبة أمرًا بالغ الأهمية. العلامة التقليدية للذبحة الصدرية التلقائية هي ارتفاع مؤقت في القطعة ST في تخطيط القلب الكهربائي. كما أن تسجيل أي تغيرات مؤقتة في تخطيط القلب الكهربائي أثناء نوبة الذبحة الصدرية في وضع الراحة يزيد من موثوقية تشخيص الذبحة الصدرية التلقائية. في حال عدم وجود تغيرات في تخطيط القلب الكهربائي أثناء النوبة، يبقى تشخيص الذبحة الصدرية التلقائية افتراضيًا أو حتى مشكوكًا فيه.

الشكل التقليدي للذبحة الصدرية التلقائية هو ذبحة برنزميتال (الذبحة الصدرية المتغيرة). في مرضى الذبحة الصدرية التي وصفها برنزميتال (1959)، حدثت نوبات الذبحة الصدرية في حالة الراحة، ولم تكن مصحوبة بذبحة صدرية مجهدة. كانت لديهم ذبحة صدرية تلقائية "معزولة". عادةً ما تحدث نوبات ذبحة برنزميتال ليلاً أو في الصباح الباكر، في نفس الوقت (من الساعة 1 صباحًا إلى 8 صباحًا)، وعادةً ما تكون النوبات أطول من الذبحة الصدرية المجهدة (غالبًا من 5 إلى 15 دقيقة). أثناء النوبات، يسجل تخطيط القلب الكهربائي زيادة في القطعة ST.

أثناء نوبة الذبحة الصدرية، يُلاحظ ارتفاع حاد في القطعة ST في المسارات II وIII وaVF. في المسارات I وaVL وV1-V4، يُلاحظ انخفاض متبادل في القطعة ST.

وفقًا لمعايير صارمة، تشمل الذبحة الصدرية المتغيرة فقط حالات الذبحة الصدرية في حالة الراحة المصحوبة بارتفاع القطعة ST. بالإضافة إلى ارتفاع القطعة ST، يعاني بعض المرضى من اضطرابات نظمية ملحوظة، وتضخم في موجات R، وموجات Q عابرة أثناء النوبة.

الذبحة الصدرية المتغيرة هي الذبحة الصدرية التي تحدث نتيجة لتشنج الشرايين (ذبحة برنزميتال).

أسباب الذبحة الصدرية المتغيرة

كان برينزميتال أول من اقترح أن الذبحة الصدرية التلقائية ناجمة عن تشنج الشريان التاجي، وقد تأكد ذلك في دراسات لاحقة. يُصوَّر تطور تشنج الشريان التاجي بتصوير الأوعية التاجية. سبب التشنجات هو خلل وظيفي موضعي في بطانة الأوعية الدموية مع زيادة الحساسية لتأثيرات مضيق الأوعية. 70-90% من مرضى الذبحة الصدرية التلقائية هم من الرجال. وقد لوحظ وجود العديد من المدخنين الشرهين بين مرضى الذبحة الصدرية التلقائية.

أظهرت دراسات لاحقة عديدة أن حالات الذبحة الصدرية العفوية المعزولة ("الخالصة") نادرة جدًا، وتمثل أقل من 5% من إجمالي حالات الذبحة الصدرية. قد تعمل لأكثر من 10 سنوات دون أن تجد مريضًا واحدًا مصابًا بذبحة برينزميتال. في اليابان فقط، سُجلت نسبة عالية جدًا من الذبحة الصدرية العفوية - ما يصل إلى 20-30%. ومع ذلك، انخفض معدل حدوث الذبحة الصدرية العفوية حتى في اليابان - إلى 9% من إجمالي حالات الذبحة الصدرية.

في أغلب الأحيان (في 50-75% من الحالات) يُصاب مرضى الذبحة الصدرية التلقائية بذبحة صدرية مصاحبة (ما يُسمى "الذبحة الصدرية المختلطة")، ويكشف تصوير الأوعية التاجية عن تضيقات ملحوظة في الشرايين التاجية على بُعد سنتيمتر واحد تقريبًا من موضع التشنج لدى 75% من المرضى. حتى لدى المرضى الذين لم تتغير شرايينهم التاجية أثناء تصوير الأوعية التاجية، يُكشف عن تصلب الشرايين غير التضيقي في منطقة التشنج باستخدام الموجات فوق الصوتية داخل الشريان التاجي.

يعاني معظم المرضى من تضيق كبير في الشريان التاجي الرئيسي القريب واحد على الأقل. يحدث التشنج عادةً على بُعد سنتيمتر واحد من الانسداد (غالبًا ما يرتبط باضطراب نظم القلب البطيني).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

أعراض الذبحة الصدرية المتغيرة

تشمل أعراض الذبحة الصدرية المتغيرة انزعاجًا في الصدر يحدث غالبًا أثناء الراحة، ونادرًا جدًا وبشكل متقطع أثناء بذل المجهود (ما لم يكن هناك انسداد كبير في الشريان التاجي). وتميل النوبات إلى الحدوث بانتظام في نفس الوقت.

تشخيص الذبحة الصدرية المتغيرة

يُجرى تشخيصٌ افتراضيٌّ إذا حدث ارتفاعٌ في القطعة ST أثناء نوبةٍ قلبية. بين نوبات الذبحة الصدرية، قد تكون بيانات تخطيط القلب طبيعيةً أو تظهر تغيراتٌ مستمرة. يُمكن تأكيد التشخيص بإجراء اختبارٍ استفزازيٍّ باستخدام الإرغونوفين أو الأستيل كولين، والذي قد يُثير تشنجًا في الشريان التاجي مع تأكيد ارتفاعٍ واضحٍ في القطعة ST أو تشنجٍ عكسيٍّ أثناء قسطرة القلب. يُجرى الاختبار في أغلب الأحيان في مختبر القسطرة، وفي حالاتٍ أقل في قسم أمراض القلب.

يعتمد تشخيص الذبحة الصدرية التلقائية على تسجيل تخطيط كهربية القلب أثناء النوبة، حيث يُلاحظ ارتفاع القطعة ST لدى 70-90% من المرضى. في 10-30% من المرضى، لا يُلاحظ ارتفاع القطعة ST في تخطيط كهربية القلب أثناء النوبة، ولكن يُسجل انخفاض القطعة ST أو "التطبيع الكاذب" لموجة T السلبية. يزداد احتمال تسجيل الذبحة الصدرية التلقائية بشكل ملحوظ مع مراقبة تخطيط كهربية القلب يوميًا. يمكن تشخيص الذبحة الصدرية التلقائية باستخدام اختبارات استفزازية. الطريقة الأكثر فعالية لإثارة التشنج هي إعطاء الإرغونوفين عن طريق الوريد. ومع ذلك، فإن هذا الاختبار خطير.

يُستخدم أيضًا إعطاء الإرجونوفين أو الأستيل كولين داخل الشريان التاجي. لدى بعض المرضى، يحدث تشنج الشريان التاجي أثناء اختبار فرط التنفس. تجدر الإشارة إلى أن هناك مرضى يُصابون بتشنج نتيجة إعطاء الإرجونوفين أو الأستيل كولين داخل الشريان التاجي، ولكن دون ارتفاع القطعة ST، والعكس صحيح، حيث يرتفع الجزء ST استجابةً للإرجونوفين دون تشنج الشريان التاجي. في الحالة الأخيرة، يُفترض أن سبب ارتفاع القطعة ST هو تضيق الشرايين التاجية الصغيرة البعيدة.

تتميز الذبحة الصدرية التلقائية بتغيرات مؤقتة في نشاط المرض - فترات من التفاقم والهدوء. لدى حوالي 30% من المرضى، يُلاحظ حدوث ذبحة صدرية تلقائية وارتفاع في القطعة ST أثناء المجهود البدني (خاصةً إذا أُجري اختبار الإجهاد صباحًا).

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

تشخيص وعلاج الذبحة الصدرية المتغيرة

يبلغ متوسط معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات ما بين 89 إلى 97%، ولكن خطر الوفاة أعلى لدى المرضى المصابين بكلا النوعين من الذبحة الصدرية وانسداد الشرايين التصلبية.

في 40-50% من مرضى الذبحة الصدرية التلقائية، يُلاحظ هدوء في غضون شهر ونصف تقريبًا من بدء نوبات الذبحة الصدرية التلقائية. وفي سياق تناول مضادات الكالسيوم، يُلاحظ هدوء في 70-90% من المرضى (مع فترة مراقبة تتراوح بين سنة وخمس سنوات). وفي كثير من المرضى، لا تتكرر نوبات الذبحة الصدرية التلقائية (ولا تُستثار بالإعطاء الوريدي للإرجونوفين) حتى بعد التوقف عن تناول مضادات الكالسيوم.

عادةً ما يُخفِّف النتروجليسرين تحت اللسان أعراض الذبحة الصدرية المتغيرة بسرعة. ويمكن لحاصرات قنوات الكالسيوم أن تمنع النوبة بفعالية. نظريًا، قد يزيد استخدام حاصرات بيتا من التشنج عن طريق التسبب في تضيق الأوعية الدموية ألفا الأدرينالية، ولكن لم يُثبَت هذا التأثير سريريًا. الأدوية الأكثر شيوعًا الموصوفة للإعطاء عن طريق الفم هي:

• ديلتيازيم ممتد المفعول بجرعة تتراوح من 120 إلى 540 ملغ مرة واحدة يوميًا؛
• إطالة أمد تناول فيراباميل من 120 إلى 480 ملغ مرة واحدة يوميًا (يجب تقليل الجرعة في المرضى الذين يعانون من قصور كلوي أو كبدي)؛
• أملوديبين 15-20 ملغ مرة واحدة يوميا (يجب تقليل الجرعة عند كبار السن والمرضى الذين يعانون من فشل الكبد).

في الحالات المستعصية، قد يُعطى الأميودارون. مع أن هذه الأدوية تُخفف الأعراض، إلا أنها على الأرجح لا تُغير التشخيص.